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문제 정의
- 본 증례에는 장애 환자에서 치과진정법과 전신마취를 동반한 보철치료를 통해 만족할 만한 결과를 얻었기에 이를 보고하는 바이다.
- 보철수복 후에 환자의 정기검진을 시행하였으나, 협조가 어려워 구강 내 보철물의 교합관계나 치태관리 상태를 확인할 수 없었다. 환자의 보호자에게 환자가 잇솔질을 습관화 할 수 있도록 관심을 가지고 노력할 것과 장애 환자에서 치태관리의 중요성과 양치질 방법에 대한 교육을 시행하였다.
제안 방법
- 장착 1주일까지는 국소의치 장착이 매우 어렵고 힘들었지만, 장착 후 2주경과 후에는 의치를 착탈하는 과정에서는 구토반사가 심하게 나타나지만 국소의치를 구강 내에 장착한 상태에서는 이전과 다르게 많이 적응이 되었다고 하였다. 가철성 임시수복물과 임시치관 사용하는 동안 구강내의 의치관리와 치태관리가 적절하게 이루어졌기 때문에 최종보철 수복을 진행하기로 하였다. 의치의 사용 중에 구토반사는 현저히 감소하였으나, 치료과정 중에서 치료용 기구들이 구강 내에 들어올 경우 환자의 구토반사는 변함이 없었기 때문에 지대치 삭제의 마무리와 최종인상채득과정은 정맥 내 진정마취 하에서 진행하기로 하였고, 환자와 보호자에게 진정법에 대한 설명을 시행하고 사전에 서면으로 동의서를 받았다.
- 다수의 치아에 대한 지대치 형성과 인상채득, 임시치관제작, 교합채득이 시행되었으므로 환자의 개구 시간이 길어지기 때문에 입술 주위에 바셀린과 같은 윤활제를 도포하여 건조해지지 않도록 하였다. 또한 마취 시간이 길어지면서 근육이완이 일어나며 구강 내 연조직이 이완되면서 늘어지기 때문에 지대치 형성 시에 연조직에 손상이 발생하지 않도록 하였다(Fig.
- 다수의 치아에 대한 지대치 형성과 인상채득, 임시치관제작, 교합채득이 시행되었으므로 환자의 개구 시간이 길어지기 때문에 입술 주위에 바셀린과 같은 윤활제를 도포하여 건조해지지 않도록 하였다. 또한 마취 시간이 길어지면서 근육이완이 일어나며 구강 내 연조직이 이완되면서 늘어지기 때문에 지대치 형성 시에 연조직에 손상이 발생하지 않도록 하였다(Fig. 7). 인상채득과정에서는 과잉의 인상재가 기도로 넘어가지 않도록 주의하여 인상을 채득하였다.
- 보철치료를 위한 예비인상 채득부터 지대치의 삭제, 인상 채득, 교합관계 채득, 임시치관의 제작과 임시합착을 마무리하는데 총 시술시간은 6시간 15분, 전신마취는 7시간 10분이 소요되었다. 시술 종료 후 100% 산소로 호흡시킨 후 완전히 자가 호흡이 돌아오고 자발적으로 눈을 뜨며, 사지를 움직일 수 있는 상태에서 발관하였다.
- 환자와 대화가 불가능할 정도로 협조도가 좋지 않으면 환자가 호소하는 증상을 파악하기 어렵고, 신체검사에도 거부감을 보일 뿐 아니라, 혈액검사, 흉부 방사선 촬영, 그리고 심전도 등의 검사는 불가능한 경우도 많아 만족스러운 환자평가를 시행하지 못하는 경우가 종종 발생한다[22]. 본 증례에서 환자의 협조가 이루어지지 않았기 때문에 초진 시에 일반적인 구강검진과 치과방사선 사진의 촬영조차도 시행하지 못하였고, 치료과정은 전신마취 하에서 시행되었다. 또한, 진료실에서 환자와의 정상적인 대화가 불가능하므로 수복과정 후에 적절한 평가를 시행하지 못하였다.
- 프로포폴은 GABA에 의해 중재되는 억제성 신경 전달을 촉진시키고, 짧은작용 발현시간과 제거 반감기를 가지며, 심혈관계에 대한 주요작용은 동맥압을 감소시키는 것이고 호흡계에 대한 억제작용도 있다[13]. 본 증례에서는 미다졸람 2.5 mg을 정주로 긴정을 유도하고, 시술 중 환자의 상태를 보며 추가로 미다졸람 2.5 mg(1.5 mg + 1 mg)을 사용하면서 프로포폴 40 mg으로 깊은 진정의 의식수준을 유지하도록 하였다.
- 5 ℃였으며 맥박 산소 포화도는 100%였다. 비강 캐뉼라를 통해 산소 3 L/min을 환자에게 공급한 후 불안을 감소 시키기 위해 미다졸람(도미컴주, 한국로슈, 한국) 2.5 mg을 1분 동안 서서히 정맥 주입하였다. 시술 중 환자의 상태를 보며 추가로 미다졸람 2.
- 5). 수복이 완료된 후 3개월, 6개월에 정기적인 구강검진을 시행하였으며, 지대치에 대한 치태관리의 중요성과 지속적인 관리의 중요성에 대하여 교육을 시행하였다.
- 환자의 협조도가 불량하여 예비 인상 채득하는 것이 불가능하였으므로, 전신마취가 이루어진 후, 알지네이트를 이용하여 상하악의 예비인상을 채득하였다. 수술실에서 보철치료가 진행되는 동안 채득된 인상체로 2조의 진단모형을 제작하여, 하나의 모형은 교합기에 부착하여 최종 보철물제작 시에 교합관계의 확인과정에 사용하였고, 다른 모형은 교합기에 부착하여 기공실에서 임시치관을 제작하였다.
- 5 mg을 1분 동안 서서히 정맥 주입하였다. 시술 중 환자의 상태를 보며 추가로 미다졸람 2.5 mg (1.5 mg + 1 mg)과 프로포폴 40 mg (1-1.5 mg/kg/hr)을 지속적 약물 주입기를 통해 주입하였다. 지대치 형성 도중에 3회의 구토반사가 발생하였으며, 구토반사가 나타날 때마다 약간의 쉬는 시간을 두고난 후 다시 시행하였다.
- 처음 내원 시에 간단한 상담을 시행하고, 진료실에 익숙해질 수 있도록 하였다. 이 후 조절 가능한 범위 내에서 진료에 시간이 오래 걸리지 않는 간단한 수복 치료, 단순 발치와 같은 치료부터 시작하였고, 진료 단계별로 치료방법에 대한 설명과 소요되는 시간에 대해서 미리 환자에게 설명하여 환자의 불안감을 경감시킬 수 있도록 하였다. 환자도 어렵지만 치료에 협조하기 위해 노력하였다.
- 임시의치를 사용하면서 의치 장착 시에 발생하는 구토반사와 의치에 대한 적응력, 저작기능 회복을 평가하기로 하였다(Fig. 4). 임시의치의 불완전한 후방변연폐쇄는 구토반사를 증가 시킬 수 있으므로, 시적과정에서 상악 연구개부위에서 의치와 연조직의 적합도를 충분하게 확인하였다.
- 제작된 보철물의 시적과 장착과정은 교합관계를 확인해야 하기 때문에, 환자의 협조가 필요하여 정주진정을 시행하지 않은 상태에서 진행하였다. 구치부의 치관 장착 시에 구토가 유발되었으나, 전치부 시적과정에서는 큰 문제가 없었다.
- 5 mg/kg/hr)을 지속적 약물 주입기를 통해 주입하였다. 지대치 형성 도중에 3회의 구토반사가 발생하였으며, 구토반사가 나타날 때마다 약간의 쉬는 시간을 두고난 후 다시 시행하였다. 1회의 실제 구토가 발생하였는데, 시술을 즉각적으로 중단하고 환자의 머리와 몸을 술자의 반대편으로 돌려 구토물이 다시 기도로 흡인되는 것을 방지하였다.
- 환자와의 의사소통은 불가능하였고, 치과치료에 대한 심한 거부로 인해 그 동안 외래에서 통상적인 치과치료는 받지 못한 상태였다. 치과치료의 필요성을 보호자도 알고 있기 때문에 입원상태에서 전신 마취하에 보철치료를 계획하였다.
- 치료 당일 금식을 하도록 하였고, 미다졸람 7.5 mg을 술 전에 경구로 투약하였다. 투약 후 환자는 독립적으로 분리되어 있는 진료실에서 안정을 취하도록 하였다.
- 경구진정에 대하여 환자와 보호자 모두 만족해하였다. 환자가 유학중인 관계로 방학 중에 치아우식과 치주질환을 차단하는 보존적 처치와 수복 가능한 지대치와 임플란트 상부 보철수복을 시행함으로써 일차적인 치료를 종료하였다(Fig 2).
- 치과치료의 전체적인 치료계획과 발생 가능한 합병증 및 후유증에 대하여 설명하였고 보호자로부터 마취동의서를 받았다. 환자는 전신마취 당일 8시간 이상의 금식이 시행되었는지, 감기에 걸리는 등 건강상의 문제는 없는지 확인 후 전신마취가 진행되었다. 환자의 심한 거부행동으로 인해 정상적으로 정맥주사로를 확보할 수 없었다.
- 환자에게 불수의적인 운동을 보이는 틱장애를 제외하고 의학적인 문제는 없었고, 이전의 치과치료에서 어느 정도 협조가 되었으므로, 지대치 형성과 인상채득을 시행하는 보철치료 과정에서 미다졸람(도미컴정, 한국로슈, 한국)을 이용한 경구진정을 시행하기로 계획하였다.
- 두 번째 증례의 환자는 과도한 구토반사로 인해서 그 동안 보호자와 함께 여러 개인병원을 다녔고, 치료에 어려움 때문에 수차례의 치료중단을 경험하였다. 환자의 인지기능은 정상이었고 협조도 양호하였으므로 임시의치를 제작하는 과정 중에는 경화가 빠른 알지네이트를 사용한 예비인상채득 과정과 하이핸드피스를 사용할 경우 짧은 시간을 사용한 후, 쉬는 시간을 가지는 진료를 시행하였다. 임시치관과 임시의치를 장착하는 과정을 진행하였으나 환자와 술자모두에게 긴 진료시간은 어려운 시간이었다.
- 환자의 협조도가 불량하여 예비 인상 채득하는 것이 불가능하였으므로, 전신마취가 이루어진 후, 알지네이트를 이용하여 상하악의 예비인상을 채득하였다. 수술실에서 보철치료가 진행되는 동안 채득된 인상체로 2조의 진단모형을 제작하여, 하나의 모형은 교합기에 부착하여 최종 보철물제작 시에 교합관계의 확인과정에 사용하였고, 다른 모형은 교합기에 부착하여 기공실에서 임시치관을 제작하였다.
- 시술 종료 후 100% 산소로 호흡시킨 후 완전히 자가 호흡이 돌아오고 자발적으로 눈을 뜨며, 사지를 움직일 수 있는 상태에서 발관하였다. 회복실에서 안정을 위해 보호자를 만날 수 있도록 하였고, 침대에서 1시간 동안 환자의 생징후와 상태를 지켜본 후 별다른 합병증을 보이지 않아 병실로 이동시키고, 5시간 후 보호자에게 집에 가서 유의할 점과 알아둬야 할 점 등을 주지시킨 후 퇴원하도록 하였다.
대상 데이터
- 체중 55 kg, 키 173 cm의 17세 남자 환자는 자폐성 장애가 있었다. 구강 내 다발성 우식증으로 내원하였다. 다수의 잔존치근이 존재하였고, 전반적인 보철수복이 필요한 상태였다(Fig.
- 치과치료 시 뇌성마비 환자들은 체위조절, 개구유지, 반사에 대응하는 행동조절 등이 고려되어야 한다[12]. 두 번째 증례의 환자는 과도한 구토반사로 인해서 그 동안 보호자와 함께 여러 개인병원을 다녔고, 치료에 어려움 때문에 수차례의 치료중단을 경험하였다. 환자의 인지기능은 정상이었고 협조도 양호하였으므로 임시의치를 제작하는 과정 중에는 경화가 빠른 알지네이트를 사용한 예비인상채득 과정과 하이핸드피스를 사용할 경우 짧은 시간을 사용한 후, 쉬는 시간을 가지는 진료를 시행하였다.
- 두 번째 증례의 환자는 뇌성마비의 장애가 있었다. 뇌성마비는 뇌의 비진행성 신경근육성 장애의 현상의 하나로 질환은 아니다.
- 환자의 심한 거부행동으로 인해 정상적으로 정맥주사로를 확보할 수 없었다. 미다졸람 7.5 mg (도미컴정, 한국로슈, 한국)을 경구투여한 후 1시간이 경과하였으나 행동조절이 되지 않아 보호자의 동의하에 물리적으로 속박하여 환자의 좌측 팔에 22 G 정맥주사로를 확보하였다. 수술준비실에서 thiopental sodium 350 mg을 정주하여 마취유도한 후 수술실로 이동하였다.
- 미다졸람은 경구투여시 위장에서의 흡수상태에 따라 약효의 발현, 회복 등의 차이가 크고 원하는 정도의 적절한 진정 상태를 유지하기가 어려운 경우가 많으므로 협조가 가능한 가벼운 수준의 진정이 요구될 때 적용될 수 있는 방법이다[9]. 첫번째 환자는 틱 장애(tic disorder)를 가지고 있었다. 틱 장애는 뚜렷한 목적 없이 특정한 근육에 일어나는 갑작스럽고, 빠르며, 반복적인 근육의 움직임이나 소리를 내는 장애이다.
- 체중 45 kg, 키 160 cm 인 22세의 여자 환자는 틱장애가 있었다. 환자는 외국에서 유학중 이었고 하악 우측 제1대구치 부위에 임플란트 고정체를 외국에서 식립한 상태였다.
- 체중 55 kg, 키 173 cm의 17세 남자 환자는 자폐성 장애가 있었다. 구강 내 다발성 우식증으로 내원하였다.
- 체중 60 kg, 키 165 cm인 40세의 남자 환자는 뇌성마비로 인한 장애를 가지고 있었다. 환자와 보호자는 치과치료에 대해서 이해하고 있었고 치료에 대해 최대한 협조를 하고 싶어 했다.
- 체중 45 kg, 키 160 cm 인 22세의 여자 환자는 틱장애가 있었다. 환자는 외국에서 유학중 이었고 하악 우측 제1대구치 부위에 임플란트 고정체를 외국에서 식립한 상태였다. 임플란트 수술 시에 너무나 고통스러운 경험을 하였기 때문에, 이후의 치료는 방학동안 국내에서 치료받기를 원하였다(Fig.
성능/효과
- 환자의 인지 기능은 정상이었고 협조도 양호하였으나, 문제는 환자가 치과에서 치료받는 동안 혹시 구토를 할지 모른다는 불안과 걱정으로 평상시보다 치과치료 시에 틱 장애의 빈도와 강도가 증가하는 것이었다. 불안과 걱정을 감소시키기 위한 목적으로 미다졸람 7.5 mg을 경구 투여하였고, 투약 후 환자는 불안과 공포가 감소된 최소 진정 상태로 유도되었으며 기존에 심리적인 행동조절방법을 사용할 때 보다 긴 시간의 진료가 가능하였다.
- 환자는 1시간의 시술 동안 혈압 120/80 mmHg, 맥박수 80 beats/min, 맥박 산소 포화도 100%로 일정하게 유지되었다. 시술이 끝나고 20분 후 의식을 회복하였고, 1시간 30분 후 특별한 문제없이 보호자와 퇴원하였다.
- 1회의 실제 구토가 발생하였는데, 시술을 즉각적으로 중단하고 환자의 머리와 몸을 술자의 반대편으로 돌려 구토물이 다시 기도로 흡인되는 것을 방지하였다. 환자는 1시간의 시술 동안 혈압 120/80 mmHg, 맥박수 80 beats/min, 맥박 산소 포화도 100%로 일정하게 유지되었다. 시술이 끝나고 20분 후 의식을 회복하였고, 1시간 30분 후 특별한 문제없이 보호자와 퇴원하였다.
후속연구
- 세 번째 증례의 환자는 자폐성 장애가 있으며 치과치료에 대해 전혀 협조가 이루어 지지 않았다. 자폐증은 보편적으로 생후 초기 3년 내에 나타나며, 두뇌의 기능에 영향을 미치는 신경학적 손상의 결과로 의사소통과 사회적 상호작용, 이해 능력에 저하를 일으키는 것으로 알려져 있다[16].
- 또한 장애 환자의 보철수복에서 중요한 점은 적절한 치료과정도 중요하지만 수복 상태를 유지할 수 있어야 한다. 환자의 협조도에 따라 치면 세마나 스케일링, 불소 바니쉬 도포 등 예방관리에 중점을 두고, 환자와 보호자의 지속적인 관심과 적절한 치태관리를 통한 계속적인 관리가 필요할 것으로 사료된다.
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