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문제 정의
- 6,7) 이에 본 연구에서는 한국 아동에서 ADHD 발현과 관련 있는 임신-주산기 요인 및 초기 발달력 상의 심리-사회적 환경요인을 포괄적으로 조사하고자 한다.
가설 설정
- 발달초기에 부정적 사건에 대한 노출이 뇌의 도파민 활성의 신경화학적 변화와 성인의 행동들을 변화시킬 수 있다는 것을 지적하였고, 도파민 시스템의 발달이 초기 스트레서의 노출에 의한 교란에 매우 민감하다는 것을 제안했다.20)여러 신경생화학 연구들에서 ADHD의 원인으로, 주로 도파민의 감소와 관련이 있다고 하였는데, 산모의 스트레스가 도파민 시스템 발달에 영향을 줄 수 있다는 점에서 ADHD 발병과 연관성을 설명할 수 있겠다.
- 6,23)초기 영아기에 산모의 우울증으로 충분한 자극을 받지 못할 경우, 영아의 내적 동기화(internal motivation)를 위한 신경기질의 발달이 이루어지지 못하고, 이 경우 자신의 정서-행동을 조절할 수 있는 능력을 제대로 습득할 수 없고, 타인에게 공감하거나 타인을 통해 학습할 수 있는 능력을 잃어 버려, ADHD를 비롯한 다양한 발달장애가 나타날 수 있다는 주장을 하고 있다.24)또 다른 기전으로는 산모의 우울증이 유전적인 영향을 가질 경우 이것이 아동의 정서-행동 문제에 부정적인 영향을 주었을 가능성도 생각해 볼 수 있을 것이다.5,25)
제안 방법
- 각 주산기 및 발달요인과 ADHD 진단 간의 관련성을 알아보기 위해, 성별과 연령을 통제한 후, 각 주산기 및 발달요인을 독립변수로 ADHD 진단여부를 종속변수로 한 이분형 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 다음 단계로는, 상기 이분형 로지스틱 회귀분석에서 alpha 수준 0.1 이하로 ADHD 진단과 연관성을 보인 독립변수들 및 성별, 연령을 동시에 독립변수로 포함시키고, ADHD 진단여부를 종속변수로 한 후방단계적 회귀분석(backward stepwise logistic regression analysis)을 시행하여, 다른 변인들이 통제된 상태에서도 ADHD 진단과 유의한 연관성을 보이는 주산기 및 발달요인을 찾고자 하였다. 통계프로그램은 Window용 SPSS 19.
- 임신시 부 연령, 임신시 모 연령, 원하던 임신 여부, 산전검진 여부, 임신시 산모의 물질 사용 여부 및 내용, 임신시 산모의 심각한 스트레스 유무. 본 연구에서 임신시 산모가 사용한 물질로는 커피, 술, 담배가 있었으며 이들 물질 각각의 사용여부를 분류하였다.
- 걷기 시작한 개월 수, 의미있는 첫 단어를 시작한 개월 수, 첫 문장(의미있는 두 단어 잇기)을 시작한 개월 수, 배변훈련을 완료한 개월 수. 본 연구에서는 각 발달사항에 대해 정상과 지연으로 나누어 재분류하였다.
- 연구에 동의한 아동의 어머니에게는 본 연구팀에서 개발한 ‘주산기·발달력 설문지’를 작성케 하였고, 소아정신장애 진단면접도구(Diagnostic Interview Schedule for Children version-IV, DISC-IV)8)의 주의력결핍 과잉행동장애 모듈을 시행하였다.
대상 데이터
- ‘환경성 신경행동 발달장애에 대한 실태파악과 관리방안’ 연구에서 모집된 아동들은 지역사회에 거주하는 8-11세 아동으로, 서울, 성남, 인천, 울산, 연천 다섯 지역에서 모집되었다.
- ‘환경성 신경행동 발달장애에 대한 실태파악과 관리방안’ 연구에서 모집된 아동들은 지역사회에 거주하는 8-11세 아동으로, 서울, 성남, 인천, 울산, 연천 다섯 지역에서 모집되었다. 각 지역으로부터 2-3학교를 선정해 총 13개 학교가 선정되었고, 각 학교의 3-4학년 아동과 그들의 부모에게 연구의 목적과 방법에 대해 충분히 설명한 후 서면으로 동의서를 작성케 하였다. 연구에 동의한 아동의 어머니에게는 본 연구팀에서 개발한 ‘주산기·발달력 설문지’를 작성케 하였고, 소아정신장애 진단면접도구(Diagnostic Interview Schedule for Children version-IV, DISC-IV)8)의 주의력결핍 과잉행동장애 모듈을 시행하였다.
- 본 연구에 참여한 924명의 아동 중 753명은 대조군, 171명은 ADHD 군으로 분류되었다. ADHD 군에서 대조군에 비해 유의하게 남아가 많았고(80.
- 연구 참여 아동의 어머니에게는 ‘주산기·발달력 설문지’를 작성케 하였고, 한국판 Korean Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Present and Lifetime version(K-SADS-PL)10)을 사용하여 아동 동 및 보호자와의 진단적 면담을 실시하여, ADHD 진단과 연구의 배제기준에 해당되지 않음을 확인하였다. 이렇게 모집된 129명의 ADHD아동은 환경성 신경행동 발달장애에 대한 실태파악과 관리방안연구에서 ADHD로 진단받은 42명의 아동과 함께 ADHD 군으로 분류되었다.
데이터처리
- ADHD 군과 대조군 간의 성별 분포의 차이를 알아보기 위해 χ2-test를 실시하였고, 양 군 간 평균 연령의 차이를 알아보기 위해 t 검증을 시행하였다.
- -test를 실시하였고, 양 군 간 평균 연령의 차이를 알아보기 위해 t 검증을 시행하였다. 각 주산기 및 발달요인과 ADHD 진단 간의 관련성을 알아보기 위해, 성별과 연령을 통제한 후, 각 주산기 및 발달요인을 독립변수로 ADHD 진단여부를 종속변수로 한 이분형 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 다음 단계로는, 상기 이분형 로지스틱 회귀분석에서 alpha 수준 0.
성능/효과
- 1) ADHD는 나이에 맞지 않는 과잉행동, 충동성, 부주의 문제로 특징 지워지며,2) ADHD의 유병률은 전세계적으로 학령기 아동의 5% 정도이다.3)
- Table 3은 다양한 가족 및 양육 요인들(주양육자, 발달초기 주양육자의 변화, 모유수유 여부, 산후 우울증의 심각도, 가정 연소득)과 ADHD 진단과의 관련성을 보여준다. 대조군과 비교시 ADHD로 진단받은 환아에서 주양육자가 모가 아닌 다른 사람인 경우가 유의미하게 높았으며(OR 1.57, p=.034), 발달 초기 주양육자의 변화가 있는 경우가 유의미하게 많았다(OR 3.03, p＜.001). 또한 산모가 산후 우울증이 있는 경우 경도에서 중등도(OR 1.
- 001). 또한 산모가 산후 우울증이 있는 경우 경도에서 중등도(OR 1.66, p=.021) 및 중증(OR 4.01, p＜.001)인 경우 모두에서 대조군과 비교시 ADHD로 진단받은 군에서 의미 있게 높은 비율을 보였다.
- 18,19)또한 임신기간에 모의 스트레스와 ADHD와의 관련성을 뒷받침하는 근거로 도파민 신경전달과 연관성을 시사하는 많은 동물연구와 인간을 대상으로 한 후향적인 연구들이 있다. 발달초기에 부정적 사건에 대한 노출이 뇌의 도파민 활성의 신경화학적 변화와 성인의 행동들을 변화시킬 수 있다는 것을 지적하였고, 도파민 시스템의 발달이 초기 스트레서의 노출에 의한 교란에 매우 민감하다는 것을 제안했다.20)여러 신경생화학 연구들에서 ADHD의 원인으로, 주로 도파민의 감소와 관련이 있다고 하였는데, 산모의 스트레스가 도파민 시스템 발달에 영향을 줄 수 있다는 점에서 ADHD 발병과 연관성을 설명할 수 있겠다.
- 본 연구는 구조적 면담으로 진단받은 ADHD 아동청소년의 주산기 요인과 발달력상 위험요인을 포괄적으로 규명한 연구로, 임신 중 산모의 스트레스, 조산, 모의 산후 우울증의 심각도, 발달 초기에 주양육자 변화 및 첫 문장 말하기의 지연이 다른 인구학적, 발달학적 변수들을 보정한 후에도 유의한 ADHD의 위험요인으로 나타났다.
- 본 연구에서 걷기, 첫 단어, 특히 첫 문장의 지연이 ADHD의 관련인자로 나타났는데, 이는 ADHD 발병의 조기 발달상 위험인자로 언어 발달의 지연을 보고한 기존 연구와 일치하는 결과이다.26) 조기 발달 지연을 보이는 향후 주의력 문제에 대한 평가가 필요하고, 적절한 교육적 의학적 도움이 제공되어져야 할 것이다.
- 본 연구에서 발달초기 주양육자의 변화가 ADHD로 진단받은 군에서 통계적으로 유의미하게 높게 나타났다. Rutter 등21)은 ADHD의 위험인자로 작용하는 여섯 가지 가족 환경의 특성(심각한 부부불화, 낮은 사회적 계층, 대가족, 모의 정신장애, 위탁 양육) 을 규명하였다.
- 본 연구에서 임신시 산모의 스트레스와 ADHD 진단이 관련성이 높은 것으로 나타났다. 여러 국내 및 해외연구에서 ADHD 아동들에서 임신시 산모의 스트레스가 대조군과 비교시 유의하게 높았다는 결과들을 보고하였다.
- Rutter 등21)은 ADHD의 위험인자로 작용하는 여섯 가지 가족 환경의 특성(심각한 부부불화, 낮은 사회적 계층, 대가족, 모의 정신장애, 위탁 양육) 을 규명하였다. 본 연구에서 주양육자의 변화가 통계적으로 유의미한 ADHD 위험인자로 나왔는데, 이는 초기 발달상 부정적인 환경과 ADHD 발병과 연관성을 시사한다. 하지만 주양육자의 변화가 ADHD의 발병에 어떻게 작용하는지에 관한 더 포괄적인 연구가 필요하겠다.
- 출생체중, 재태주수, 출생 후 중환자실 이용여부, 출생 직후 치료가 필요한 신체적 문제 여부(예, 황달, 호흡곤란, 탈장). 본 연구에서 출생체중은 정상체중과 저체중(＜2.5kg)으로, 재태주수는 정상과 조산(＜37주)으로 재분류되었다.
- 두 번째로 단면적 연구 디자인으로 인해 주양육자의 변화 등 발달상 위험인자들이 ADHD 발병과 원인적 연관성이 있는지를 평가하기 어렵다는 제한점이 있다. 셋째, 지역사회에서 진단받은 42명의 ADHD 아동과 병원을 방문하여 진단받은 129명의 ADHD 아동의 진단도구나 배제기준이 서로 달라 ADHD집단의 균질성에 의문을 제기할 수 있겠다. 마지막으로, 부모의 지능과 정신병리 및 가족의 정신과적 병력 등 혼란변수로 작용할 수 있는 변수들에 대한 정보가 빠져있다는 제한점이 있다.
- 아동기 ADHD와 관련되는 주산기 및 초기 발달요인에 대해 조사한 결과, 조산, 임신기 모의 스트레스, 주양육자의 변화, 산후 우울증, 첫 문장 지연이 통계적으로 유의미한 위험요인으로 나타났다. 이러한 결과는 고위험군에서 임신기 모의 스트레스를 줄이려는 노력, 산후 우울증의 예방과 조기발견 및 치료가 아동의 ADHD 예방을 위한 목표가 될 수 있음을 시사한다.
- 연구 참여 아동의 어머니에게는 ‘주산기·발달력 설문지’를 작성케 하였고, 한국판 Korean Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Present and Lifetime version(K-SADS-PL)10)을 사용하여 아동 동 및 보호자와의 진단적 면담을 실시하여, ADHD 진단과 연구의 배제기준에 해당되지 않음을 확인하였다.
- 001)가 통계적으로 유의미한 위험요인으로 나왔다. 임신기 동안 모의 알코올 복용(OR 4.29, p=.083) 및 흡연(OR 4.29, p=.060)의 경우, 통계적으로 유의한 수준은 아니었으나, ADHD 환아에서 높은 경향성을 보였다.
- 후방단계적 회귀분석상 조산[adjusted odd ratio(AOR) 3.67, p=.041], 임신 중 산모의 스트레스(AOR 2.17, p=.026), 초기 발달시기에 주양육자 변화(OR 4.60, p＜.001), 모의 산후우울증의 심각도(AOR 1.26, p=.066), 첫 문장 말하기의 지연(AOR 2.76, p=.013)이 대조군과 비교하여 ADHD 군에서 통계적으로 유의미한 위험요인으로 나타났다.
후속연구
- 26) 조기 발달 지연을 보이는 향후 주의력 문제에 대한 평가가 필요하고, 적절한 교육적 의학적 도움이 제공되어져야 할 것이다.
- 병원기록이나 발달노트 등을 참조한 정확한 임신·분만·발달에 대한 기록이 아니라는 점에서 그 정확도에 의문을 제기할 수 있겠다. 두 번째로 단면적 연구 디자인으로 인해 주양육자의 변화 등 발달상 위험인자들이 ADHD 발병과 원인적 연관성이 있는지를 평가하기 어렵다는 제한점이 있다. 셋째, 지역사회에서 진단받은 42명의 ADHD 아동과 병원을 방문하여 진단받은 129명의 ADHD 아동의 진단도구나 배제기준이 서로 달라 ADHD집단의 균질성에 의문을 제기할 수 있겠다.
- 셋째, 지역사회에서 진단받은 42명의 ADHD 아동과 병원을 방문하여 진단받은 129명의 ADHD 아동의 진단도구나 배제기준이 서로 달라 ADHD집단의 균질성에 의문을 제기할 수 있겠다. 마지막으로, 부모의 지능과 정신병리 및 가족의 정신과적 병력 등 혼란변수로 작용할 수 있는 변수들에 대한 정보가 빠져있다는 제한점이 있다.
- 이 연구의 제한점을 살펴보면, 첫째, 조사된 주산기 및 발달학적 요인들이 환아 어머니의 회상에 근거한 것이라는 것이다. 병원기록이나 발달노트 등을 참조한 정확한 임신·분만·발달에 대한 기록이 아니라는 점에서 그 정확도에 의문을 제기할 수 있겠다.
- 본 연구에서 주양육자의 변화가 통계적으로 유의미한 ADHD 위험인자로 나왔는데, 이는 초기 발달상 부정적인 환경과 ADHD 발병과 연관성을 시사한다. 하지만 주양육자의 변화가 ADHD의 발병에 어떻게 작용하는지에 관한 더 포괄적인 연구가 필요하겠다.
- 이러한 결과는 고위험군에서 임신기 모의 스트레스를 줄이려는 노력, 산후 우울증의 예방과 조기발견 및 치료가 아동의 ADHD 예방을 위한 목표가 될 수 있음을 시사한다. 향후 상기 요인들과 ADHD 간의 인과관계를 규명하기 위한, 전향적 추적관찰 연구가 필요하겠다.
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