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문제 정의
- 이런 식품 환경이 미생물을 검출하는 데 어려운 부분이므로 한 가지 방법으로 해결하기는 어렵다고 판단된다. 본 연구에서는 병원성 대장균 역학조사 보고서를 분석한 결과를 토대로 다음과 같은 개선방안을 제안하고자 한다.
- 최근 2010년 우리나라 통계에서 가장 문제가 되고 있는 최다 발생 식중독으로 노로바이러스 식중독이 31건, 1994명 환자, 병원성 대장균이 28건, 1926명의 환자가 발생하였다. 세균성 식중독인 병원성 대장균의 특성을 살펴보기 위하여 본 연구에서는 우리나라에서 2009년, 2010년 작성된 병원성대장균 역학조사 보고서에 수록된 68건의 병원성 대장균 식중독의 정보를 수집, 리뷰, 분석하여 우리나라 병원성 대장균의 특성을 파악하고자 하였다.
- 또한, 현재 우리나라 병원성 대장균 식중독의 경우 역학조사 결과, 환자에서의 규명비율은 높은 반면에 식품에서 원인 규명이 상당히 낮은 것이 문제점으로 지적되고 있다. 이런 문제점의 원인을 파악하기 위해서 본 연구에서 병원성대장균 식중독 역학조사보고서를 수집, 리뷰, 현황 분석 연구를 실시하여 최근 우리나라 병원성 대장균 식중독의 위해요인별로 요인분석을 실시하고 시스템을 통한 개선방안을 모색하고자 하였다.
제안 방법
- 첫째, 현장에 대한 조치로는 급식 급수 중지, 조리시설소독, 매점폐쇄 및 학원 휴원, 살균 소독작업 및 방역 소독 실시, 확진환자 자택 격리, 주방 음용수 사용중지, 정수기 사용중단, 보존식 시작, 농수산물 종사자 전염병 검사 실시, 조리종사자 건강 검진과 같이 설비, 사람, 환경에 대한 조치를 실시하였다. 두 번째로 교육 중심의 조치로는 개인위생 예방교육, 손 씻기 교육, 홍보자료 배포, 음용수 끓이기 사용지도편달, 보건교육 실시를 하였다. 마지막으로 예방적 조치로 추가환자 모니터링, 감시체계 강화와 같은 조치가 실시되었다.
- 이들 두 가지 문제는 한편으로 식중독 발생 후 신고까지 오랜 시간이 걸리기 때문에 보존식이 남아있기 어렵게 하는 인과관계에 놓인 경우도 있었다. 따라서 이들 신고에서 오랜 시간이 소요되는 경우와 보존식이 남아있지 않은 경우를 전체 식중독 건수에서 살펴보았다. 2009년 전체 41건 중 보존식이 남아있던 26건에서 신고까지 7일 이상 소요된 경우는 3건 있었다.
- 예를 들어 음식점에서 주 메뉴로 고기를 먹었는데 고기가 없고 반찬 일부만 수거한 경우나 뷔페 등에서 환자가 먹은 음식이 없어서 그날 남아있던 음식만 수거한 경우는 보존식이 확보된 건수에서 제외하였다. 또한 급식과 음식점 발생으로 나누어 분류하였다.
- 두 번째로 교육 중심의 조치로는 개인위생 예방교육, 손 씻기 교육, 홍보자료 배포, 음용수 끓이기 사용지도편달, 보건교육 실시를 하였다. 마지막으로 예방적 조치로 추가환자 모니터링, 감시체계 강화와 같은 조치가 실시되었다.
- 지역별로는 발생 장소를 시도 및 시군구로 구분하여 기술하였다. 발생 시기는 월별로 구분하여 월별 발생 건수를 상대비교 하였다. 환자 발생률은 환자발생인원을 섭취 인원으로 나눈 후 백분율로 표기하였다.
- 보존식이 존재 유무 및 발생일 음식 확보 유무를 파악하여 실제 병원성 대장균 식중독이 발생하였을 때 음식물을 통하여 추적할 수 있는 비율을 산출하고자 보존식에서 환자들 섭취 메뉴가 빠지지 않고 확보가 된 건수를 확인하였다. 환자와 식품에서 동일 원인균이 규명된 건수를 분석하였으며 이때 최종 원인식품을 확인, 기술하였다.
- 이는 단체급식의 경우에는 보존식이 남아있지만 음식점에서 소비된 경우에는 음식을 섭취한날 증상이 발생해서 역학 조사가 당일에 이루어지는 상황을 제외하고는 음식이 당일 소진되기 때문에 음식점 발생 식중독의 경우 환자 섭취 식품인 원인식품 확보가 어렵다. 본 연구에서는 전체 68건의 역학조사 보고서 분석 건수 중에서 환자가 섭취한 음식이 보존식 등의 형태로 남아있던 건수가 몇 건이 있는지 확인하였다 (Table 6). 예를 들어 음식점에서 주 메뉴로 고기를 먹었는데 고기가 없고 반찬 일부만 수거한 경우나 뷔페 등에서 환자가 먹은 음식이 없어서 그날 남아있던 음식만 수거한 경우는 보존식이 확보된 건수에서 제외하였다.
- 식중독 발생 후 역학조사반이 작성한 조사내용 보고서 총 68건을 각 식중독 사건마다 요소별 세부분류한 후 (병원성 대장균 식중독의 증상 발생일자, 신고일자, 역학조사 실시일자, 발생 지역, 발생장소, 섭취인원, 식중독 발생인원, 환자의 증상, 환자에서 원인균 분리 여부, 원인균 종류(EAEC, EHEC, EPEC, ETEC), 섭취식품 목록, 보존식 확보 유무, 역학조사반 최종 식중독 원인 추정식품, 음용수 및 조리도구 등 물품 확보 여부, 식품에서 병원성 대장균 분리 유무, 환자, 환경 및 식품에서 분리균의 유전적 분석 실행 유무, 조치를 취한 역학반의 의견, 역학조사 방법, 역학조사반명) 엑셀 프로그램에 분류 기재하였다.
- 식중독 보고 지연에 관한 영향을 알아보고자 환자들에 증상 발생일과 식중독 신고일자와의 시간차이를 계산하였다. 즉 역학조사보고에 기재된 식중독 신고일자에서 증상 최초 보고일자의 차이를 구해서 그 사이의 시간을 파악하였다.
- 역학조사 보고서에 기재된 세부 내역들을 정리한 후 환자에 증상 발생일시부터 신고일시까지 소요시간을 신고일자-증상발생일자로 가감하여 계산하였다. 역학조사 실시일자-증상발생일자를 산출하여 실제 환자의 증상 발생일로부터 역학조사까지 소요되는 시간(일)을 계산하였다.
- 역학조사 보고서에 기재된 세부 내역들을 정리한 후 환자에 증상 발생일시부터 신고일시까지 소요시간을 신고일자-증상발생일자로 가감하여 계산하였다. 역학조사 실시일자-증상발생일자를 산출하여 실제 환자의 증상 발생일로부터 역학조사까지 소요되는 시간(일)을 계산하였다.
- 역학조사반은 식중독 발생 이후 조치로 크게 세 가지로 나눠 실시하였다. 첫째, 현장에 대한 조치로는 급식 급수 중지, 조리시설소독, 매점폐쇄 및 학원 휴원, 살균 소독작업 및 방역 소독 실시, 확진환자 자택 격리, 주방 음용수 사용중지, 정수기 사용중단, 보존식 시작, 농수산물 종사자 전염병 검사 실시, 조리종사자 건강 검진과 같이 설비, 사람, 환경에 대한 조치를 실시하였다.
- 역학조사반이 실시한 조사 방법론이 환자-대조군 연구, 후향적 코호트 연구, 사례군 연구 등 다양한데 이를 엑셀에 구분하였으며 역학조사반이 역학조사를 실시하면서 도출한 애로사항을 정리기재하였고 역학조사반 최종 추정 식품도 엑셀파일로 정리하였다. 확보된 균을 PFGE와 같은 유전자 분석 실시 여부, 역학조사 시 수거품 내역, 그리고 최종 역학조사반의 조치를 기술하였다.
- 환자 발생률은 환자발생인원을 섭취 인원으로 나눈 후 백분율로 표기하였다. 원인균은 EAEC, EHEC, EPEC, ETEC로 구분하고 환자로부터 두 가지군 이상 분리된 건수 비율을 산출하였다. 장소별 구분을 학교, 기업체, 기타 급식 (학원, 유아시설, 합숙시설, 수련원 등), 음식점, 가정집, 장소불명으로 구분하였다.
- 원인균은 EAEC, EHEC, EPEC, ETEC로 구분하고 환자로부터 두 가지군 이상 분리된 건수 비율을 산출하였다. 장소별 구분을 학교, 기업체, 기타 급식 (학원, 유아시설, 합숙시설, 수련원 등), 음식점, 가정집, 장소불명으로 구분하였다. 보고서 제목은 장소 불명으로 표기되었으나 실제 보존식, 음용수 환경검체를 추정되는 곳으로부터 확보한 경우에는 임의로 검체 확보한 장소를 발생장소로 기재하였다.
- 식중독 보고 지연에 관한 영향을 알아보고자 환자들에 증상 발생일과 식중독 신고일자와의 시간차이를 계산하였다. 즉 역학조사보고에 기재된 식중독 신고일자에서 증상 최초 보고일자의 차이를 구해서 그 사이의 시간을 파악하였다. 평균적으로 2009년에는 3.
- 지역별로는 발생 장소를 시도 및 시군구로 구분하여 기술하였다. 발생 시기는 월별로 구분하여 월별 발생 건수를 상대비교 하였다.
- 역학조사반은 식중독 발생 이후 조치로 크게 세 가지로 나눠 실시하였다. 첫째, 현장에 대한 조치로는 급식 급수 중지, 조리시설소독, 매점폐쇄 및 학원 휴원, 살균 소독작업 및 방역 소독 실시, 확진환자 자택 격리, 주방 음용수 사용중지, 정수기 사용중단, 보존식 시작, 농수산물 종사자 전염병 검사 실시, 조리종사자 건강 검진과 같이 설비, 사람, 환경에 대한 조치를 실시하였다. 두 번째로 교육 중심의 조치로는 개인위생 예방교육, 손 씻기 교육, 홍보자료 배포, 음용수 끓이기 사용지도편달, 보건교육 실시를 하였다.
- 역학조사반이 실시한 조사 방법론이 환자-대조군 연구, 후향적 코호트 연구, 사례군 연구 등 다양한데 이를 엑셀에 구분하였으며 역학조사반이 역학조사를 실시하면서 도출한 애로사항을 정리기재하였고 역학조사반 최종 추정 식품도 엑셀파일로 정리하였다. 확보된 균을 PFGE와 같은 유전자 분석 실시 여부, 역학조사 시 수거품 내역, 그리고 최종 역학조사반의 조치를 기술하였다.
- 보존식이 존재 유무 및 발생일 음식 확보 유무를 파악하여 실제 병원성 대장균 식중독이 발생하였을 때 음식물을 통하여 추적할 수 있는 비율을 산출하고자 보존식에서 환자들 섭취 메뉴가 빠지지 않고 확보가 된 건수를 확인하였다. 환자와 식품에서 동일 원인균이 규명된 건수를 분석하였으며 이때 최종 원인식품을 확인, 기술하였다.
대상 데이터
- 우리나라 질병관리본부 홈페이지 역학조사 보고서 사이트9)에서 키워드 검색방식으로 병원성 대장균, 대장균, 장 병원성대장균으로 검색한 후 2009년 2010년 식중독 역학보고서를 수집하고 2009년 역학보고서 41건, 2010년 역학보고서 27건, 총 68건10-77)의 내용을 검토하여 자료를 분석에 이용하였다.
성능/효과
- 2009년과 2010년에 섭취인구대비 발생인원비율로 나타낸 발생률은 대략 33.6 ± 30.5%로 산출되었다.
- 병원성 대장균 원인식품을 규명하기 위해 우리나라에서 실시한 연구들을 종합해보면 다음과 같다. 국내 강원도와 경기도 지역의 도축, 도계장에서 1997년 3월부터 7월까지 소 188건, 돼지 240건, 닭 95건의 시료에 대해 E. coli의 오염도를 확인한 결과 소 38.8%, 돼지 40.0%, 닭 69.5%에서 대장균 오염을 확인하였다. 이들 대장균이 있는 샘플 중 각각 소 6.
- 전체 건수 중에서 일부는 두개의 군이 함께 나타나서 2010년에 EAEC-ETEC, EPECETEC, EAEC-EPEC의 총 세 건이 있었고, 2009년에는 EPEC-ETEC 4건, EAEC-EPEC 1건의 총 다섯 건 있었다. 그래서 전체 68건 중에서 단일균으로 규명된 것이 모두 59건, 두 가지 타입이 혼재된 건이 8건, 그리고 최종 균의 타입이 동정되지 못한 건수가 1건 있었다.
- 2010년에는 보존식이 남아있었던 12건 중에서 발생-신고까지 7일 이상 소요된 경우가 3건 있었다. 따라서 전체 27건 발생건수 중에서 보존식 존재한 12건에서 신고까지 7일 이상 경과한 3건을 제외한 9건 즉 33.3%만이 기본 요건 (7일 이내 신고-보존식 존재)을 충족하였다. 이를 통하여 2009년과 2010년 2년간 자료를 종합한 결과 전체 68건 중 32건, 즉 47.
- 특히 급식시설의 경우, 보존식이 남아있다고 해도 이미 보존식은 보존 의무기간을 넘긴 상태가 되어서 식중독 발생 당일의 보존식이 남아있지 않는 문제점이 발생한다. 따라서 환자의 증상 발생부터 식중독 발생 신고가 늦게 되는 것이 식품에서 식중독 원인규명을 어렵게 하는 요소임을 확인 할 수 있었다. 본 조사 결과 식중독 발생일에서 신고일까지 7일 이상 경과된 병원성 대장균 식중독 건수만도 2009년에 6건(14.
- 따라서 환자의 증상 발생부터 식중독 발생 신고가 늦게 되는 것이 식품에서 식중독 원인규명을 어렵게 하는 요소임을 확인 할 수 있었다. 본 조사 결과 식중독 발생일에서 신고일까지 7일 이상 경과된 병원성 대장균 식중독 건수만도 2009년에 6건(14.6%), 2010년에 5건(18.5%)에 이르렀다. 실제 잠복기를 고려하지 않은 상황에서도 이렇게 오랜 기간이 지난 경우가 있는데, 식품 섭취 후 증상 발생까지의 잠복기를 고려한다면 원인 식품이 남아있을 확률이 더 낮아진다고 볼 수 있다.
- 3% (212/2066)에서 대장균을 검출하였다. 분리된 계절별로 보면 4월-6월이 10%에 근접하게 상승하다가 7월 8월 9월은 20-40%수준으로 상승하였고 어류 7%, 패류 12.8%, 갑각류 8.7%, 연체류 11.0%의 검출률을 보였다. 인천과 전북지역이 비교적 오염률이 높게 나왔으며 최종 16주에서 O혈청형이 동정되었다6).
- 섭취인구에 따라 다양한 질병 발생률을 보여 평균적으로 33.6 ± 30.5%의 발생률을 나타냈고 주 증상은 설사, 복통, 구토, 발열이 대부분이었다.
- 이것은 정확한 값이라기보다는 역학조사 방법에 기인한 즉 후향적 코호트 연구, 환자-대조군 연구, 사례군 연구에 따라서 섭취인원 대상이 달라지고 확보된 환자가 제한적인 경우 등 여러 사례가 혼재되어 있어서 정확한 발생률이라고 보기에는 어렵다. 섭취인구에 비하여 발생한 인원에 관한 발생률(%)은 소규모일 경우에는 높고 대규모 인원의 섭취한 경우에는 비교적 낮게 나타나서 표준편차가 크게 나타났다. 2009년과 2010년에 섭취인구대비 발생인원비율로 나타낸 발생률은 대략 33.
- 식품에서 병원성 대장균이 검출된 사례는 두건으로 햄버거를 섭취한 경우 냉동햄버거 패티에서 병원성 대장균이 검출된 사례와 급식에서 오징어야채무침에서 검출된 건수가 있어서 식품에서 검출률이 낮았지만 쇠고기와 수산물 혹은 야채류에서 관리가 필요함을 알 수 있었다. 식품에서 병원성 대장균 검출이 어렵게 되는 원인으로 분석된 것은 식중독 발생에서 신고까지 지연 (7일 이상 소요된 건수가 14.6-18.5%), 원인 식품 수거 어려움 (음식점에서 식중독 때 섭취 식품 수거율 17.6%)과 같이 제도적 부분에서 개선이 필요하며 이들 주요 애로 사항이외에도 역학조사반의 어려움으로는 발생기관과 환자의 비협조 및 환자들 샘플채취 미흡, 대조군 확보의 어려움, 유전자 분석의 보완과 같은 부분으로 나타났다. 결론적으로 우리나라 병원성 대장균 식중독은 서구국가와 같이 EHEC과 같은 부분이 아니라 급식 및 외식시설에서 EPEC, ETEC가 주요 원인균인 만큼 향후 대응도 원인균 유입경로 추적 및 분석기술 개발, 역학조사의 제도적 보완과 범 정부부처간의 시스템적인 지원이 필요하다.
- 식품에서 병원성 대장균이 검출된 사례는 두건으로 햄버거를 섭취한 경우 냉동햄버거 패티에서 병원성 대장균이 검출된 사례와 급식에서 오징어야채무침에서 검출된 건수가 있어서 식품에서 검출률이 낮았지만 쇠고기와 수산물 혹은 야채류에서 관리가 필요함을 알 수 있었다. 식품에서 병원성 대장균 검출이 어렵게 되는 원인으로 분석된 것은 식중독 발생에서 신고까지 지연 (7일 이상 소요된 건수가 14.
- 5%)에서 발생률이 약 90%에 해당하였다. 우리나라 발생 병원성 대장균 식중독 원인균의 대부분은 EPEC가 44.7%과 ETEC 가 34.2%를 차지하여 이들이 전체의 78.9% 가량 대다수를 차지하였고 EAEC와 EHEC는 각각 10.5와 9.2%에 해당하였다. 전체 68건 사례 중에서 이들이 단일균으로 규명된 것이 모두 59건, 두 가지 타입이 혼재된 건이 8건, 그리고 최종 균의 타입이 동정되지 못한 건수가 1건 있어 오염경로 추적의 어려움을 알 수 있었다.
- 3%만이 기본 요건 (7일 이내 신고-보존식 존재)을 충족하였다. 이를 통하여 2009년과 2010년 2년간 자료를 종합한 결과 전체 68건 중 32건, 즉 47.1%만이 7일 이내 신고가 되고 온전히 보존식이 남아있었다는 것을 의미한다(Table 6). 잠복기를 제외한 상태에서 증상 발생일로부터 단순 계산하였음에도 낮은 비율의 식품이 확보되었는데, 만일 식품섭취에서 증상발생까지 잠복기를 고려한다면 이 수치는 더 낮아질 수 있다.
- 2%에 해당하였다. 전체 68건 사례 중에서 이들이 단일균으로 규명된 것이 모두 59건, 두 가지 타입이 혼재된 건이 8건, 그리고 최종 균의 타입이 동정되지 못한 건수가 1건 있어 오염경로 추적의 어려움을 알 수 있었다. 섭취인구에 따라 다양한 질병 발생률을 보여 평균적으로 33.
- 원인균으로 보고된 병원성 대장균은 총 4가지 종류로 나타났다. 지난 2년간 우리나라 발생 병원성 대장균 식중독 원인균의 대부분은 EPEC와 ETEC로 전체의 78.9% 가량 대다수를 차지하고 있으며 이중 EPEC가 44.7%로 가장 높은 비율을, 그 다음에는 ETEC가 34.2%를 차지하였다 (Table 3). 한편, EAEC와 EHEC는 상대적으로 낮은 각각 10.
후속연구
- 6%)과 같이 제도적 부분에서 개선이 필요하며 이들 주요 애로 사항이외에도 역학조사반의 어려움으로는 발생기관과 환자의 비협조 및 환자들 샘플채취 미흡, 대조군 확보의 어려움, 유전자 분석의 보완과 같은 부분으로 나타났다. 결론적으로 우리나라 병원성 대장균 식중독은 서구국가와 같이 EHEC과 같은 부분이 아니라 급식 및 외식시설에서 EPEC, ETEC가 주요 원인균인 만큼 향후 대응도 원인균 유입경로 추적 및 분석기술 개발, 역학조사의 제도적 보완과 범 정부부처간의 시스템적인 지원이 필요하다.
- 넷째, 식품에서 원인분석에 관한 방법을 검토하여 현재 분석법에서 개선할 부분이 있는지 검토가 필요하다. 기존의 살모넬라, 장염비브리오, 포도상구균등에 대해서는 시스템이 정립되어 있어 식중독 건수 및 환자수가 감소하고 있지만1) 병원성 대장균의 경우 다양한 군이 존재하여 분석이 더욱 까다로운 특징81)이 있다.
- 둘째, 급식처럼 외식에서도 원인식품 확보할 수 있는 방안 마련이 필요하다. 우리나라에 병원성 대장균에 관한 risk profile79-80)이 작성되어 있다.
- 잠복기를 제외한 상태에서 증상 발생일로부터 단순 계산하였음에도 낮은 비율의 식품이 확보되었는데, 만일 식품섭취에서 증상발생까지 잠복기를 고려한다면 이 수치는 더 낮아질 수 있다. 따라서 보존식의 확보와 신속한 식중독 신고가 식품에서 역학조사 원인균 규명에 향후 개선할 부분으로 사료된다.
- 마지막으로 병원성 대장균의 원인 파악에 식약청, 질병 관리본부, 시도 보건환경연구원, 보건소간의 긴밀한 협조와, 향후 역학조사에 필요한 현장 인력 및 기술 개발 등 현장의 애로사항을 수렴하고 개선할 수 있도록 지원방안도 함께 마련하는 등 신종위해세균의 출현 및 대응에 적극 대처할 필요가 있다.
- 셋째, EPEC의 경우에는 외국에서는 여행자 설사증(travelers' diarrhea)80)으로 불리는 만큼 취급자 및 섭취자(환자 및 보균자)의 위생 부분도 살펴볼 필요가 있고 이를 통해 취급자 위생을 개선하기 위한 가이드 마련이 필요하겠다.
- 첫째, 역학조사 원인식품 확보를 위해서는 식중독 보고체계에서 환자의 증상 발생부터 식중독 신고까지 신속히 식중독 보고가 될 수 있도록 환자발생에서 신고까지 시간을 단축시킬 수 있는 정책 방안 마련이 필요하다.
- 병원성대장균의 오염경로를 규명할 때까지는 가급적 주재료인 경우 조리이전 원재료에서도 분석을 실시할 필요가 있다고 사료된다. 현재까지 역학조사 보고서에 나타난 급식, 외식에서 냉동 햄버거 패티, 오징어 야채무침 같은 곳에서 병원성 대장균이 검출된 바 있으므로 이들 원재료 (육류, 야채류, 일부 익히지 않은 수산물)까지 가급적 확보하여 역학조사에서 주요오염경로를 밝힐 수 있을 때까지 한시적으로라도 함께 분석할 필요가 있다고 사료된다.
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