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가설 설정
- This shows ruptured graft (*) at Achilles tendon-bone junction. (B) Metal interference screw head (arrowhead) is visible in femoral tunnel.
제안 방법
- 수술 직후부터 등척성 근력 강화 운동을 시행하였다. 그 후 후방십자인대 보호 보조기를 착용하여 부분 체중 부하 보행을 약 3개월 시행하였다. 관절 운동은 수술 후 3개월에 완전 운동범위를 목표로 수술 후 약 4주에 시작하여 점차 증가시켰다.
- 임상적인 평가로는 Lysholm 점수, Tegner 활동 지수, International Knee Documentation Committee (IKDC) 등급을 수술 전과 후로 비교하였다. 또한 긴장 방사선 검사로 후방 전위 정도를 비교하였다. 통계 방법은 paired t-test를 사용하였고, 유의 수준은 95% 이내로 하였다.
- 또한 잔여 후방십자인대에 의해서 후방 안정성도 호전될 것으로 사료된다. 본 증례 모두 후방십자인대 잔여물이 남아 있었으며 최대한 보존하면서 수술을 시행하였다.
- 수술 방법은 단일 다발, 경경골터널 방법을 이용하였으며대퇴터널, 경골터널의 직경은 10 mm로 하였다. 대퇴터널은 11시 또는 1시 방향에서 관절연골 변연부에서부터 약 6 mm 뒤에서 만들었다.
- 수술 후 재활은 수술 후 슬관절을 완전 신전 시킨 상태로 경골 근위부에 경골이 후방으로 전위되는 것을 방지하기 위한 경골 후방 지지대를 사용하여 약 4주간 장하지 석고 부목 고정을 하였다. 수술 직후부터 등척성 근력 강화 운동을 시행하였다. 그 후 후방십자인대 보호 보조기를 착용하여 부분 체중 부하 보행을 약 3개월 시행하였다.
- 수술 후 재활은 수술 후 슬관절을 완전 신전 시킨 상태로 경골 근위부에 경골이 후방으로 전위되는 것을 방지하기 위한 경골 후방 지지대를 사용하여 약 4주간 장하지 석고 부목 고정을 하였다. 수술 직후부터 등척성 근력 강화 운동을 시행하였다.
- 사용된 아킬레스 신선 동결 동종건의 경우 골편이 있는 부분을 직경 10 mm, 길이 25 mm 정도로 만들어 대퇴골에 금속 간섭 나사를 고정하였다. 이때 초기 10예에 대하여 inside-out 방법으로 하였으며(Fig. 1A), 4예는 modified outside-in 방법으로 전외측 삽입구를 통하여 대퇴 내과의 후방십자인대 부착부에서 피질골까지 대퇴터널을 만든 후 간섭 나사 지시자(guide pin)를 관절 내에서 밖으로 빼낸 후 약 5 mm의 절개를 가하여 지시자를 따라 관절 밖에서 안으로 간섭 나사를 고정한다(Fig. 1B-C). 건 부분은 경골에 와셔/나사 및 흡수성 간섭 나사로 보강하여 고정하였다.
- 이에 저자들은 후방십자인대 파열 환자 중에서 남아 있는 후방십자인대를 최대한 보존하면서 아킬레스건 및 전경골건 동종건을 이용하여 후방십자인대 재건술을 시행 후 임상적 결과를 비교 분석하였다.
- 12,13) 평가는 이학적 평가로 수술 전, 후 슬관절의 운동범위, 후방전위 검사를 측정하였다. 임상적인 평가로는 Lysholm 점수, Tegner 활동 지수, International Knee Documentation Committee (IKDC) 등급을 수술 전과 후로 비교하였다. 또한 긴장 방사선 검사로 후방 전위 정도를 비교하였다.
- 전경골 동종건을 이용한 경우 대퇴터널에 EndoButton CL(Smith & Nephew, Andover, MA, USA)을 이용하여 고정하였으며(Fig. 1D), 경골터널 고정은 아킬레스 동종건과 같은 방법으로 하였다.
- 합병증으로 제I군에서 inside-out 방법으로 대퇴터널을 고정한 2예에서 넘어지거나, 추락사고로 골-건 부착(bonetendon junction) 부위에서 파열이 관찰되어 재 재건술을 실시하였다(Fig. 2).
대상 데이터
- 2007년 1월부터 2010년 7월까지 후방십자인대 손상으로 진단되어서 최소 3개월 이상 보존적 치료시행 후 grade II 이상의 불안정성과 만성적으로 활동 시 임상 증상을 호소하여 단일 술자에 의하여 수술적 치료를 시행한 환자 중에서 최소 1년 이상 추시가 가능하였던 26예를 대상으로 후향적으로 분석하였다. 이식건으로는 아킬레스 동종건 14예(제I군), 전경골 동종건 12예(제II군)를 사용하였다.
- 2. Thirty-four years old male patient. (A) This shows inside-out femoral fixation of Achilles tendon allograft.
- 손상 원인은 전례에서 자동차 사고에 의한 손상이었다. 동반 손상으로는 내측측부인대 손상이 제I군 3예, 제II군 2예로 총 5예였으며, 전례에서 보존적 치료를 시작하였다. 2 등급 이상의 후외측 불안정성이 동반되거나, 전방십자인대 파열이 있는 경우는 제외하였다.
- 양군 간에 성별, 나이, 활동 정도에는 차이가 없었다. 손상 원인은 전례에서 자동차 사고에 의한 손상이었다. 동반 손상으로는 내측측부인대 손상이 제I군 3예, 제II군 2예로 총 5예였으며, 전례에서 보존적 치료를 시작하였다.
- 2007년 1월부터 2010년 7월까지 후방십자인대 손상으로 진단되어서 최소 3개월 이상 보존적 치료시행 후 grade II 이상의 불안정성과 만성적으로 활동 시 임상 증상을 호소하여 단일 술자에 의하여 수술적 치료를 시행한 환자 중에서 최소 1년 이상 추시가 가능하였던 26예를 대상으로 후향적으로 분석하였다. 이식건으로는 아킬레스 동종건 14예(제I군), 전경골 동종건 12예(제II군)를 사용하였다. 이식건의 선택은 초기에는 의료 급여 등의 이유로 아킬레스건을 주로 사용하였으며 그 후 전경골건이 공급되어 이식건 공급자의 제공여부에 따라 적절히 선택하였다.
데이터처리
- 또한 긴장 방사선 검사로 후방 전위 정도를 비교하였다. 통계 방법은 paired t-test를 사용하였고, 유의 수준은 95% 이내로 하였다.
성능/효과
- 후방십자인대는 최대 인장 강도가 3,000-5,000 N 이며, 경도가 381 N/mm 라고 한다.9) 자가건을 사용할 경우 골 합체(incorporation)가 좋고, 질병 전이 및 면역반응 이상이 없는 장점이 있으나, 충분한 강도, 길이, 두께를 얻기가 어렵고, 이미 외상 받은 슬관절에 추가적인 이환율을 높일 수 있고, 수술 시간이 길어지고 이식건 공여부의 합병증이 발생될 수 있는 단점이 있다. 이와 반대로 동종이식건은 질병전이, 면역학적 반응, 살균 시 변성 등의 단점이 있지만, 충분한 길이와 두께를 얻을 수 있고 수술 시간을 줄일 수 있어 널리 사용되고 있다.
- IKDC 평가법 상에서도 수술 전 grade B 3예, grade C 19예, grade D 3예에서 최종 추시 시 grade A 3예, grade B 17예, grade C 6예로 향상되었으며, 두 군간의 유의한 차이는 없었다(P>0.05, Table 1).
- Lysholm 점수는 수술 전 평균 62±7에서 수술 후 90±4로 추시 시 통계학적으로 유의하게 향상되었으며, 두 군간의 통계학적 차이는 없었다(P>0.05).
- 굴곡 위에서 시행한 후방전위 긴장 방사선 소견상 수술 전 12±4 mm에서 최종 추시 시 4.5±3 mm로 호전되었으며, 양군 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Table 1).
- 평균 관절 운동범위는 10。이하의 굴곡 제한이 제I군, 제II 군에서 각각 1예, 2예이었으나, 나머지는 모두 슬관절 운동범위가 정상이었다. 후방전위 검사에서 수술 전 grade II 17예, grade III 9예이었으나 최종 추시 시 grade 0 13예, grade I7예, grade II 6예로 호전되었으며, 양군 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Table 1).
후속연구
- 동종 아킬레스건과 전경골건을 이용하여 단일 절개, 단일 다발 후방십자인대 재건술은 양군 간에 임상적으로 차이 없이 좋은 결과를 얻었으나 아킬레스건 사용군에서 재파열이 더 많았으며, 더 많은 증례로 장기간의 추시가 필요할 것으로 사료된다.
- 아킬레스건을 사용할 경우 대퇴터널에 간섭나사 사용시 건-골 이행부의 파열이 발생할 수 있으므로 주의를 요한다. 저자들의 경우 신선 동결 아킬레스건 또는 전경골건을 이용한 후방십자인대 재건술로 양군 간에 차이 없이 좋은 결과를 관찰하였으나, 더 많은 증례와 장기간의 추시 관찰이 필요할 것으로 사료된다.
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