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문제 정의
- 이에 저자들은 전방십자인대 손상 환자에서 연골판 손상의 수술 전 자기공명영상 검사 소견과 수술 후 관절경 수술 소견을 비교하여 자기공명영상 검사의 민감도를 알아보고자 하였고 이에 대한 국내 보고가 거의 없으므로 이를 보고하고자 한다.
제안 방법
- T1 강조 영상은 반복시간/에코시간 (repetition time [TR]/echo time [TE]): 45/11, T2 강조 영상은 반복시간/에코시간 : 2800-3000/96-98 양성자 강조 영상(proton density weighted imates)은 반복시간/에코시간 : 2800/16 설정하였으며 기타 다른 변수는 시야(field of view)100 cm, matrix size : 절단 두께(section thickness)3 mm, FA : 150로 설정하여 촬영하였다.
- 전방십자인대 파열과 동반된 반월상 연골판 손상 여부 및 동반 손상시 내, 외측 반월상 연골판 손상 여부, 반월상 연골판 파열 양상에 대해 술 전 자기공명영상 검사 판독 결과와 관절경적 수술 결과를 비교하였다. 반월상 연골판의 파열 양상은 위치에 따라 전각, 중간부, 후각으로 분류하고 관절막 경계부 파열에 대해 변연부 파열로 따로 분류하였으며 모양에 따라 사파열, 횡파열, 판상 파열, 복합 파열, 양동이 손잡이 모양 파열 등으로 구분하였다(Fig.
- 전방십자인대 파열이 의심되는 모든 환자에 있어 Siemens Vision 1, 5 혹은 Sienems Avanto 1.5T 자기공명영상 검사 장비를 이용하였으며 T1, T2, 양성자 강조 영상을 촬영하 였다. T1 강조 영상은 반복시간/에코시간 (repetition time [TR]/echo time [TE]): 45/11, T2 강조 영상은 반복시간/에코시간 : 2800-3000/96-98 양성자 강조 영상(proton density weighted imates)은 반복시간/에코시간 : 2800/16 설정하였으며 기타 다른 변수는 시야(field of view)100 cm, matrix size : 절단 두께(section thickness)3 mm, FA : 150로 설정하여 촬영하였다.
대상 데이터
- 2001년 2월부터 2010년 11월까지 외상으로 인해 슬관절 통증을 호소한 환자에서 수상 전 슬관절 통증이 없었던 환자 중 본원에서 검사한 자기공명영상 검사상 전방십자인대 파열로 진단받고 1개월 이내에 관절경적 재건수술을 시행 받은 225명의 환자(남자 198명, 여자 37명)를 대상으로 후향적 연구를 시행 하였으며 전방십자인대 및 반월상 연골판 손상 이외의 동반 손상이 있었던 환자와 이전에 슬관절 수술을 시행 하였던 환자에 대해서는 대상에서 제외하였으며 평균 추시 기간은 36.6개월(13-56개월)이었다. 환자의 평균 연령은 31.
- 수술 전 자기공명영상 검사상 내측 반월상 연골판 파열로 진단된 경우는 57예였고 외측 반월상 연골판 파열로 진단된 경우는 117예였으며 내, 외측 동반 손상인 경우는 23예였다. 관절경 수술 후 연골판 손상이 동반된 전방십자인대 파열로 진단된 환자 154예 중 외측 반월상 연골판 손상은 83예, 내측반월상 연골판 손상은 48예, 내, 외측 반월상 연골판 손상은 23예였다(Table 1).
- 6개월(13-56개월)이었다. 환자의 평균 연령은 31.3세(남자 30.0세, 여자 37.7세)였으며 전방십자인대 파열 후 정상 관절운동 범위, 특히 완전 신전 범위의 획득 시기를 고려하여 3개월을 기준으로 신선 파열과 진성 파열을 구분하여 신선 파열은 199예, 진성 파열은 26예였다. 8) 우측 슬관절 손상은 134예, 좌측 슬관절 손상은 91예였으며 양측 슬관절 손상의 예는 없었다.
성능/효과
- 6,7) 전방십자인대 손상과 동반된 내측 반월상 연골판 손상의 경우 88%의 진단율을 보이고 있으며 외측 반월상 연골판 손상의 경우 68%의 진단율을 보이고 있어 연골판 단독 손상의 경우인 95% 보다 진단율이 떨어진다.
- 7세)였으며 전방십자인대 파열 후 정상 관절운동 범위, 특히 완전 신전 범위의 획득 시기를 고려하여 3개월을 기준으로 신선 파열과 진성 파열을 구분하여 신선 파열은 199예, 진성 파열은 26예였다. 8) 우측 슬관절 손상은 134예, 좌측 슬관절 손상은 91예였으며 양측 슬관절 손상의 예는 없었다. 연령별 분포를 살펴보면 20대가 81명으로 가장 많았다.
- 관절경 수술 소견상 전방십자인대 파열시 반월상 연골판 손상의 파열 양상은 내측 반월상 연골판 파열시 사파열, 복합 파열, 양동이 모양 파열 순으로 나타났으며 외측 반월상 연골판 파열의 양상은 사파열, 복합파열의 순서로 많았으며 양동 이 모양 파열, 판상 파열, 횡 파열 양상도 골고루 분포하고 있었다. 전방십자인대 파열시 반월상 연골판 손상의 파열 양상에 따른 자기공명영상의 민감도를 살펴보면 내측 반월상 연골판 파열의 경우 진단의 민감도에 있어 판상 파열의 경우 0.
- 수술 전 자기공명영상 검사상 내측 반월상 연골판 파열로 진단된 경우는 57예였고 외측 반월상 연골판 파열로 진단된 경우는 117예였으며 내, 외측 동반 손상인 경우는 23예였다. 관절경 수술 후 연골판 손상이 동반된 전방십자인대 파열로 진단된 환자 154예 중 외측 반월상 연골판 손상은 83예, 내측반월상 연골판 손상은 48예, 내, 외측 반월상 연골판 손상은 23예였다(Table 1).
- 본 연구에서 전방십자인대 파열시 내측 반월상 연골판의 변연부 파열, 외측 반월상 연골판의 후각부 파열과 변연부 파열이 증가함을 알게 되었다. 이것은 전방십자인대 파열과 반월상 연골판 파열의 양상과 관련이 있다는 것으로 Poehling 등18)의 주장과도 일치한다.
- 은 반월상 연골판 파열의 형태와 자기공 명영상의 정확성에 대해 본 연구와 비슷한 연구를 시행하여 반월상 연골판 후각의 파열이 있을 때 가장 오진하기 쉽다고 주장하였다. 본 연구에서도 외측 반월상 연골판의 후각 파열시 자기공명영상으로의 진단의 민감도는 0.58로 다른 부위의 파열되었을 때 진단의 민감도 0.82-0.86에 비해 낮았으며 외측 반월상 연골판 변연부 파열이 있을 때도 자기공명영상 검사상 진단의 민감도는 0.50으로 다른 파열 양상의 진단의 민감도 0.7-0.75에 비해 매우 낮았다. 여러 연구에 의하면 반월상 연골판의 후각부, 변연부의 경우 혈관 등과 같은 해부학적 구조 물들이 많이 있고 슬와 동맥의 맥박으로 인한 간섭작용등으로 인해 상이 왜곡될 가능성이 있으며 반월상 연골판 모양이 각형성을 이루고 있으므로 “Magic-angle”현상이 발생할 수있어 정확한 진단이 이루어지지 않을 수 있다고 하였다.
- 저자들은 본 연구에서 반월상 연골판만 단독 손상되었을 경우보다 전방십자인대 파열과 동반되었을 경우 반월상 연골판 파열에 대한 자기공명영상의 진단 민감도가 감소하였으며 전방십자인대 파열시 내측 반월상 연골판의 변연부 파열과 외측 반월상 연골판의 후각부 파열 및 변연부 파열이 진단하지 어려움을 확인하였다. 이에 자기공명영상 검사상 전방 십자인대 파열이 되었다면 내측 반월상 연골판의 변연부와 외측 반월상 연골판의 변연부 및 후각부에 대한 주의 깊은 관찰이 필요하겠으며 관절경 수술시 반월상 연골판에 대한 세심한 관찰이 필요하겠다.
- 관절경 수술 소견상 전방십자인대 파열시 반월상 연골판 손상의 파열 양상은 내측 반월상 연골판 파열시 사파열, 복합 파열, 양동이 모양 파열 순으로 나타났으며 외측 반월상 연골판 파열의 양상은 사파열, 복합파열의 순서로 많았으며 양동 이 모양 파열, 판상 파열, 횡 파열 양상도 골고루 분포하고 있었다. 전방십자인대 파열시 반월상 연골판 손상의 파열 양상에 따른 자기공명영상의 민감도를 살펴보면 내측 반월상 연골판 파열의 경우 진단의 민감도에 있어 판상 파열의 경우 0.5로 가장 낮은 소견을 보였으나 사파열의 경우는 1.0으로 가장 높아 큰 차이를 보였고 외측 반월상 연골판 파열의 양상의 경우는 파열 양상에 따른 큰 차이는 보이지 않았지만 전반 적으로 낮은 민감도를 보였다(Table 3).
- 관절경 수술 소견상 전방십자인대 파열시 반월상 연골판 손상의 파열 위치는 내측 반월상 연골판 손상시 후각부가 많았으며 외측 반월상 연골판 손상시 파열 부위는 다양하게 존재하였다. 전방십자인대 파열시 반월상 연골판 손상의 파열 위치에 따른 자기공명영상의 민감도는 내측 반월상 연골판의 경우 파열 부위에 따른 진단의 민감도의 큰 차이가 없었지만 외측 반월상 연골판 파열의 경우 후각부 파열및 변연부 파열시 진단의 민감도가 0.58, 0.53으로 크게 낮은 소견을 보였다(Table 2).
- 전방십자인대 파열시 자기공명영상의 반월상 연골판 손상 진단의 민감도는 0.85였으며 특히 전방십자인대 파열과 동반된 외측 반월상 연골판 파열 진단의 민감도는 0.68로 크게 낮았다(Table 1). 관절경 수술 소견상 전방십자인대 파열시 반월상 연골판 손상의 파열 위치는 내측 반월상 연골판 손상시 후각부가 많았으며 외측 반월상 연골판 손상시 파열 부위는 다양하게 존재하였다.
후속연구
- 본 연구의 한계는 전방십자인대 파열과 동반된 반월상 연골판 파열이 기왕증이 있는 반월상 연골판 손상이었는지에 대한 평가가 없어 반월상 연골판 파열의 진구성 손상에 대한 배제가 없었다는 한계와 급성 파열과 만성 파열을 정확하게 구분하지 않아 연골판 손상 기전의 문제를 정확하게 판단하기 힘들다는 한계점이 있다. 그리고 자기공명영상 검사의 균일성에 차이가 있어 이로 인한 오류가 발생할 수 있으며 대조 군의 설정이 없어 이로 인한 통계학적인 비교 분석이 어렵고 결과적으로 민감도만 제시된 것이 한계점으로 생각된다. 그외에 반월상 연골판의 분류에서 모양의 분류가 임의적으로 되어있으며, 자기공명영상 장치의 판독에 있어 관찰자의 오류 등이 개입할 수 있다는 한계점이 있다.
- 본 연구의 한계는 전방십자인대 파열과 동반된 반월상 연골판 파열이 기왕증이 있는 반월상 연골판 손상이었는지에 대한 평가가 없어 반월상 연골판 파열의 진구성 손상에 대한 배제가 없었다는 한계와 급성 파열과 만성 파열을 정확하게 구분하지 않아 연골판 손상 기전의 문제를 정확하게 판단하기 힘들다는 한계점이 있다. 그리고 자기공명영상 검사의 균일성에 차이가 있어 이로 인한 오류가 발생할 수 있으며 대조 군의 설정이 없어 이로 인한 통계학적인 비교 분석이 어렵고 결과적으로 민감도만 제시된 것이 한계점으로 생각된다.
- Indelicato와 Bittar12)는 전방십자인대 파열의 급성 혹은 만성 파열에 따라 외측 반월상 연골판 파열의 빈도는 크게 차이가 없었으며 만성 전방십자인대 파열시 내측 반월상 연골판의 파열의 유병율이 증가하였다고 설명하였다. 본연구에서는 급성 파열이 88%로 대부분을 차지하여 내측이 비교적 적었고 이에 대한 연구는 급성과 만성을 나누어 연구가 필요할 것으로 생각된다. Thompson과 Fu13)는 전방십자 인대의 파열이 일어나기 전에는 전방십자인대의 안정성이 있으므로 슬관절의 안정성에 반월상 연골판이 기여하는 몫은 거의 없는 상태이지만 전방십자인대의 파열로 인해 슬관절의 불안정성이 초래되고 이에 관절막 부착부에 불안정성이 가해 지면서 반월상 연골판의 파열이 증가한다고 하였다.
- 저자들은 본 연구에서 반월상 연골판만 단독 손상되었을 경우보다 전방십자인대 파열과 동반되었을 경우 반월상 연골판 파열에 대한 자기공명영상의 진단 민감도가 감소하였으며 전방십자인대 파열시 내측 반월상 연골판의 변연부 파열과 외측 반월상 연골판의 후각부 파열 및 변연부 파열이 진단하지 어려움을 확인하였다. 이에 자기공명영상 검사상 전방 십자인대 파열이 되었다면 내측 반월상 연골판의 변연부와 외측 반월상 연골판의 변연부 및 후각부에 대한 주의 깊은 관찰이 필요하겠으며 관절경 수술시 반월상 연골판에 대한 세심한 관찰이 필요하겠다.
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