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문제 정의
- 이에 저자들은 목맴 환자들을 대상으로 Troponin-I (Tn-I) 수치의 상승을 보인 환자들의 발생 빈도를 알아보고 임상 양상을 분석하여 목맴 환자의 치료 및 예후 예측에 필요한 기초적인 정보를 얻고자 본 연구를 계획하였다. 또한 목맴 손상 환자에서 심장 관련 검사를 일상적으로 시행할 필요성이 있는지에 대해서도 알아보고자 했다.
- 이에 저자들은 목맴 환자들을 대상으로 Troponin-I (Tn-I) 수치의 상승을 보인 환자들의 발생 빈도를 알아보고 임상 양상을 분석하여 목맴 환자의 치료 및 예후 예측에 필요한 기초적인 정보를 얻고자 본 연구를 계획하였다. 또한 목맴 손상 환자에서 심장 관련 검사를 일상적으로 시행할 필요성이 있는지에 대해서도 알아보고자 했다.
제안 방법
- 10 ng/mL로 정하였다.(5) Tn-I의 상승에 영향을 줄 수 있는 인자로 혈중 creatinine 수치와 횡문근융해증 발생 여부를 함께 조사하였고, 횡문근융해증의 기준은 혈중 creatine kinase 수치가 1000U/L 이상인 경우로 정하였다.(6)
- 수집한 자료는 범주형 변수인 경우 빈도와 백분율(%)로 표시하였으며, 연속형 변수인 경우 중위수와 사분위수 영역으로 제시하였다. 두 군의 비교에서는 범주형 변수는 Fisher’ s exact test를 사용하였고, 연속형 변수는 비모수 검정법인 Mann-Whitney U test로 검정하였다.
- 연구 대상자들의 내원 당시 기본 특성으로 성별, 나이, 내원 당시 생체 징후, 경추, 설골 및 방패연골 손상여부를 조사하였고, 그 밖에 고혈압의 병력 등 심장 관련 질환의 과거력을 조사하였다. 심장 기능과 관련하여 혈액검사에서 CK-MB, Tn-I 수치를 조사하였으며, 심전도 및 심장 초음파를 시행한 경우에는 결과의 이상 여부를 확인하였다.
- 연구 대상자들의 내원 당시 기본 특성으로 성별, 나이, 내원 당시 생체 징후, 경추, 설골 및 방패연골 손상여부를 조사하였고, 그 밖에 고혈압의 병력 등 심장 관련 질환의 과거력을 조사하였다. 심장 기능과 관련하여 혈액검사에서 CK-MB, Tn-I 수치를 조사하였으며, 심전도 및 심장 초음파를 시행한 경우에는 결과의 이상 여부를 확인하였다.
- 환자의 임상적 특징 및 예후를 확인하기 위하여 심근효소가 상승한 환자군과 심근효소가 상승하지 않은 환자군의 초기 흉부 X선 촬영 결과, 기관 내 삽관 여부, 인공호흡기 치료 일수, 중환자실 재실일수, 재원일수, 퇴원 시 신경학적 수행 능력 평가 지표(Cerebral performance category, CPC)를 조사하여 비교하였다.
대상 데이터
- 2001년 4월 1일부터 2011년 12월 31일까지 연간 34,000~ 40,000여명이 내원하는 두 곳의 지역 응급의료센터에 내원한 환자 중, 목맴 혹은 목 졸림을 주 증상으로 가진 환자들을 대상으로 후향적으로 의무기록을 확인하였다.
- Tn-I가 상승한 환자 14명의 상세한 검사 결과는 Table 3에 정리하였다. 내원 당시 초기 Tn-I가 0.10 ng/mL 이상 상승한 환자는 5명으로, 심전도에서는 심장 손상이 있을 때 나타날 수 있는 ST분절 또는 T파의 변화는 보이지 않았다. 5명 중 3명에게서 심장 초음파 검사가 실시되었고 심첨부 확장 소견이 2명에서 발견되었다.
- 연구 대상자 총 39명의 연령은 중위수 36(사분위수 30-46)세였으며, 최저연령은 18세, 최고연령은 84세이었다. 성별은 남자 18명(46.
- 조사 기간 동안 총 65명의 목맴 손상 환자가 내원하였으며, 이 중 제외기준에 해당된 26명을 제외한 총 39명에 대해 연구를 시행하였다. 제외기준에 해당되었던 환자는 다음과 같다; 내원 당시 사망 상태인 환자는 11명(16.
데이터처리
- 두 군의 비교에서는 범주형 변수는 Fisher’ s exact test를 사용하였고, 연속형 변수는 비모수 검정법인 Mann-Whitney U test로 검정하였다.
성능/효과
- 여러 가지 심근효소 중 Tn-I를 지표로 삼은 이유는 신부전이 없는 환자에서 심근 손상을 가장 잘 반영하는 검사가 Tn-I이기 때문이다.(4) Tn-I의 상승 기준은 심근 경색에서 10% 변동계수(Coefficient of variation)에 해당하는 0.10 ng/mL로 정하였다.(5) Tn-I의 상승에 영향을 줄 수 있는 인자로 혈중 creatinine 수치와 횡문근융해증 발생 여부를 함께 조사하였고, 횡문근융해증의 기준은 혈중 creatine kinase 수치가 1000U/L 이상인 경우로 정하였다.
- Dopamine 이나 Dobutamine 등의 혈관작용 약물을 투여 받은 환자는 Tn-I 상승군이 4 명(28.6%), 비상승군이 1명(4.0%)이었고 (p=0.249), 퇴원 시 신경학적 예후 등급은 Tn-I 상승 여부에 따른 III, IV 등급의 비율에 유의한 차이가 없었다(p=0.316).
- Tn-I 상승에 영향을 줄 수 있는 혈중 creatinine 수치를 조사한 결과, 39명 중 정상 범위를 벗어난 소견을 보이는 환자는 없었으며 양 군간의 유의한 creatinine 수치의 차이를 보이지 않았다(p=0.874). 횡문근융해증의 발생 빈도는 양 군에서 각각 2명씩 나타나 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.
- Tn-I가 상승한 군과 정상군 간의 성별, 연령, 초기 수축기/이완기 혈압, 분당 심박수에는 유의한 차이가 없었다 (Table 2). Tn-I가 상승한 군과 비상승군의 최대 CK-MB는 중위수 4.
- 하지만, 본 연구는 심정지가 발생하지 않은 목맴 환자를 대상으로 한 연구로는 비교적 많은 증례들을 분석하여 임상양상을 살펴본데 그 의의가 있다. 둘째, 관상동맥 조영술 등 Trop-I 검사에 영향을 줄 수 있는 인자에 대한 검사가 모든 환자에서 시행되지는 못했으므로, 기타원인에 의한 Trop-I 상승을 완전히 배제할 수는 없다. 셋째, 목맴과 관련된 환자의 정보가 부족해 목맴의 유형 및 허혈 시간과 관련된 심근 손상의 정도가 연구되지 못했다는 점이다.
- 목맴 환자들을 대상으로 연구한 결과 35.9%에서 혈중 Tn-I의 상승을 보이고 있으며, Tn-I가 상승된 환자들은 기관 삽관 빈도가 높고 인공호흡기 적용 기간, 중환자실 및 재원기간 길어 중증도가 높다고 볼 수 있었다. 따라서 목맴 환자를 진료 시 Tn-I 검사를 비롯한 심장 관련 검사가 필요하며, 이상이 보이는 경우 집중 관찰 및 적극적 치료가 필요할 수 있다.
- 본 연구에서도 Tn-I 상승환자 14명 중 9명의 환자에서 초기에는 Tn-I 수치가 정상이었다가 4~6시간 이후의 반복 검사에서 상승하였으며, 이는 파괴된 심근세포가 혈중에 유리되는데 걸리는 시간에 기인할 가능성이 크다. 이러한 Tn-I의 상승에 영향을 줄 수 있는 횡문근융해증이나 급성신부전 발생여부는 Tn-I 비상승군과 유의한 차이가 없어 Tn-I 상승에 영향을 미쳤을 가능성은 낮을 것으로 생각된다.
- 이 연구 결과 목맴 환자들에게 있어 Tn-I의 상승은 35.9%로, 적지 않은 비율로 확인되었다. 이 Tn-I의 상승이 주로 심장 손상으로 인해 발생되었다면 그 기전은 두 가지로 추정해 볼 수 있다.
- 저자들은 여러 목맴 환자들의 치료과정에서 심근효소 및 심장 초음파 검사 등 심장 손상 관련 검사를 시행한 결과 일부 환자에서 이상 소견이 나타남을 확인하였고, 이러한 결과가 환자들의 임상 경과에 영향을 미치는 것에 주목하였다. 그러나 목맴과 관련된 심장 기능 이상에 대해서는 소수의 증례보고가 있을 뿐,(3) 발생률, 임상양상, 병인, 예후 등에 대해서는 아직 구체적으로 알려진 바가 없다.
후속연구
- Tn-I 상승이 발생한 환자에서 기관 삽관 시행률이 늘어나고, 인공호흡기의 적용기간이 길어지며, 중환자실 및 재원 일수가 연장되는 것으로 보아 Tn-I가 상승하는 환자는 상승하지 않는 환자에 비해 중증도가 높은 것으로 생각된 다. 또한 Tn-I가 상승한 14명 중 9명이 초기 검사에서는 정상이었으나 수 시간 후 다시 측정한 수치가 상승했다는 점으로 미루어 보았을 때, 반복 검사로 Tn-I의 상승여부 확인이 필요할 것으로 보인다.
- 본 연구에서도 다수의 환자에서 심근효소 수치의 상승과 심장 초음파 검사에서 스트레스성 심근병증 양상이 동시에 관찰되는 것으로 미루어, 목맴 환자에서 심근 손상 혹은 심근병증의 발생은 어느 한 기전에 전적으로 의존하여 발생하기 보다는 두 가지 기전이 복합적 작용에 의한 것으로 추정되나, 이를 입증하기 위해서는 추가 연구가 필요하다.
- 둘째, 관상동맥 조영술 등 Trop-I 검사에 영향을 줄 수 있는 인자에 대한 검사가 모든 환자에서 시행되지는 못했으므로, 기타원인에 의한 Trop-I 상승을 완전히 배제할 수는 없다. 셋째, 목맴과 관련된 환자의 정보가 부족해 목맴의 유형 및 허혈 시간과 관련된 심근 손상의 정도가 연구되지 못했다는 점이다.
- 이 연구의 제한점으로는 첫째, 드물게 발생하는 대상 환자군으로 인해 환자 수가 부족하다는 점이다. 하지만, 본 연구는 심정지가 발생하지 않은 목맴 환자를 대상으로 한 연구로는 비교적 많은 증례들을 분석하여 임상양상을 살펴본데 그 의의가 있다.
- 첫째, 목맴 손상에서 발생하는 뇌 손상과 같이 저산소증에 의한 허혈성 심근손상이다. 이를 구체적으로 입증하기 위해서는 목맴의 유형 및 매달려 있는 시간 등 저산소증과 연관된 환자 정보가 필요하지만, 본 연구에서는 환자 및 보호자를 통한 정확한 정보의 획득이 어려웠으며 119 구급일지의 내용도 부정확해 이와 관련된 관련성은 조사하지 못하였다.
- 따라서 목맴 환자를 진료 시 Tn-I 검사를 비롯한 심장 관련 검사가 필요하며, 이상이 보이는 경우 집중 관찰 및 적극적 치료가 필요할 수 있다. 이에 따라 본 연구에서 나타나는 기초 자료를 바탕으로 해 목맴 환자에 대한 심장 손상 발생과 관련한 전향적인 연구가 필요하다.
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