[논문]이중에너지 컴퓨터 단층촬영을 통해 진단된 폐의 미세혈관종양색전증

옥태진; 조민수; 장선주; 박한승; 박환성; 박세정; 윤신교; 이호수; 백충희; 김광운; 김달용; 홍윤기; 서준범; 오연목

doi:10.4046/trd.2012.72.1.63

이중에너지 컴퓨터 단층촬영을 통해 진단된 폐의 미세혈관종양색전증
Microvascular Pulmonary Tumor Embolism Detected by Perfusion Images of Dual-Energy Computed Tomography 원문보기

Tuberculosis and respiratory diseases : TRD = 결핵 및 호흡기 질환, v.72 no.1, 2012년, pp.63 - 67

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Although advances in multi-detector computed tomography (CT) technique make it possible to evaluate peripheral subsegmental pulmonary arteries, several studies have reported that small peripheral embolisms may still be missed. Recently, some reports demonstrated that dual-energy CT improved the capability to detect peripheral pulmonary embolism. We report a case of lymphoma presenting as disseminated microvascular pulmonary tumor embolism, detected by perfusion images using dual energy CT.

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문제 정의

본 환자는 생명을 위협하는 저산소증이 발생하기 전에 DECT와 PET를 통해 DMPTE와 원발 종양을 진단할 수 있었다. 본 저자들은 암에 의한 폐색전이 의심되는 환자에서 일반적인 방법에 더하여 DECT와 전신 PET를 시행하는 것이 진단에 큰 도움이 될 수 있음을 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
최근 이중에너지 단층촬영술(dual energy computed tomography, DECT)이 일반적인 폐동맥 단층 혈관촬영술에서 발견되지 않은 미세혈관폐색전을 찾는데 도움이 된다는 보고들이 있다^2,3. 저자들은 폐혈관CTA에서는 관찰되지 않았으나 DECT를 통해 확인된 폐의 파종성 미세혈관종양 색전증(disseminated microvascular pulmonary tumor embolism, DMPTE)을 진단하여 보고하는 바이다.

제안 방법

Liang 등¹⁴이 보고한 증례에서는 환자가 저산소증과 호흡곤란으로 내원하여 급성 심장사를 일으킨 후 시행한 부검에서 미세혈관을 막는 비소세포성 폐암에 의한 DMPTE가 진단되었다. Georgin-Lavialle 등¹⁵이보고한 증례에서는 CT상에서 특이 병변은 없으나 심한 저산소증이 있는 환자로 폐색전증 의심하에 시행한 환기/관류 스캔상에서 관류 결손을 확인하였고 피부의 결절에서 조직 검사를 시행하여 림프종에 의한 DMPTE를 진단하였다. 우리 환자에서는 비록 폐조직을 검사하지는 못했으나, 환자가 종양이 있다는 점을 감안해도 Wells score가 낮아 혈전에 의한 폐색전증의 가능성이 낮고, 임상 및 초음파 소견상 심부정맥혈전증의 증거가 관찰되지 않으며, 환자가 저산소증이 있음에도 CTA상 큰 혈전이 관찰되지 않고, PET상 폐의 FDG 섭취가 증가되어 있다는 점 등에서 임상적으로 혈전보다는 종양에 의한 폐색전증의 가능성이 높을 것으로 진단하였다.
과거력 및 현 병력: 본 환자는 1개월 전부터 발생한 호흡곤란과 저산소증을 주소로 본원으로 전원되었다. 이전에 다른 병력이 없던 환자로, 내원 1개월 전부터 서서히 미열과 전신쇠약감, 호흡곤란이 발생하여 내원 2주 전 외부병원에서 폐렴 또는 폐색전증을 의심하여 경험적 치료와 검사를 진행하였다. 외부병원 내원 당시 Wells score상 low probability였으며 D-dimer는 6.
또한, 양측 말초 폐실질에도 미만성의 FDG 섭취 증가가 관찰되었다. 저자들은 이 환자를 혈액암에 의한 폐의 파종성 미세혈관종양색전증으로 잠정 진단하였다. 환자는 이후 골수 검사에서 B-cell 림프종이 진단되었으며 항암치료를 시행하였다.
이에 DECT를 시행하여 양측 폐야에 다발성 조영제로 조영이 잘 되지 않는 부분을 확인하였으며, 이는 핵의학 검사에서의 환기/관류 불일치와 일치하였다(Figure 4). 폐색전증 및 환자의 범혈구감소증과 미열에 대해 숨은 악성 종양의 가능성을 배제하기 위해 F-18 FDG를 사용한 전신 양전자 방출 단층촬영술(positron emission tomography, PET)을 시행하였으며, 전신의 골수에 FDG 섭취증가 소견이 보였다(Figure 5). 또한, 양측 말초 폐실질에도 미만성의 FDG 섭취 증가가 관찰되었다.
저자들은 이 환자를 혈액암에 의한 폐의 파종성 미세혈관종양색전증으로 잠정 진단하였다. 환자는 이후 골수 검사에서 B-cell 림프종이 진단되었으며 항암치료를 시행하였다.

대상 데이터

2주간의 경험적인 항응고치료에도 불구하고 점차 심해지는 호흡곤란과 저산소증(대기 중 동맥혈 산소분압 55∼60 mmHg)에 대한 진단과 치료를 위해 본원에 입원하였다.
과거력 및 현 병력: 본 환자는 1개월 전부터 발생한 호흡곤란과 저산소증을 주소로 본원으로 전원되었다. 이전에 다른 병력이 없던 환자로, 내원 1개월 전부터 서서히 미열과 전신쇠약감, 호흡곤란이 발생하여 내원 2주 전 외부병원에서 폐렴 또는 폐색전증을 의심하여 경험적 치료와 검사를 진행하였다.
또한 대규모연구에서 확인되지는 않았으나 PET가 종양에 의한 폐색전환자에서 진단에 도움이 된다는 보고들이 있다¹³. 본 증례에서는 악성 병소의 확인을 위해 PET가 시행되었으며, 골수 전체에 퍼져 있는 병소를 확인할 수 있었고, 조직검사의 목표를 설정할 수 있었다. 이 환자에서는 PET에서 폐실질 내에서도 FDG 섭취가 높게 나타난 점은, 특이적이지는 않으나 조직 검사가 나오지 않은 상태에서 종양에 의한 DMPTE의 가능성을 뒷받침해 주는 소견이라고 할 수 있다.
또한, DMPTE는 진단이 어려울 뿐만 아니라 진단이 늦어져 원인에 대한 치료가 늦어질 경우 사망에 이를 수 있는 심각한 질환이다. 본 환자는 생명을 위협하는 저산소증이 발생하기 전에 DECT와 PET를 통해 DMPTE와 원발 종양을 진단할 수 있었다. 본 저자들은 암에 의한 폐색전이 의심되는 환자에서 일반적인 방법에 더하여 DECT와 전신 PET를 시행하는 것이 진단에 큰 도움이 될 수 있음을 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
4^oC였다. 환자는 만성 병색 소견을 보였고, 전 폐의 시진, 청진, 타진, 촉진 시 특이사항은 없었다. 양 다리에 부종 및 압통은 관찰되지 않았으며 기타 신체검진상의 특이소견은 없었다.

성능/효과

폐색전증 및 환자의 범혈구감소증과 미열에 대해 숨은 악성 종양의 가능성을 배제하기 위해 F-18 FDG를 사용한 전신 양전자 방출 단층촬영술(positron emission tomography, PET)을 시행하였으며, 전신의 골수에 FDG 섭취증가 소견이 보였다(Figure 5). 또한, 양측 말초 폐실질에도 미만성의 FDG 섭취 증가가 관찰되었다. 저자들은 이 환자를 혈액암에 의한 폐의 파종성 미세혈관종양색전증으로 잠정 진단하였다.
Georgin-Lavialle 등¹⁵이보고한 증례에서는 CT상에서 특이 병변은 없으나 심한 저산소증이 있는 환자로 폐색전증 의심하에 시행한 환기/관류 스캔상에서 관류 결손을 확인하였고 피부의 결절에서 조직 검사를 시행하여 림프종에 의한 DMPTE를 진단하였다. 우리 환자에서는 비록 폐조직을 검사하지는 못했으나, 환자가 종양이 있다는 점을 감안해도 Wells score가 낮아 혈전에 의한 폐색전증의 가능성이 낮고, 임상 및 초음파 소견상 심부정맥혈전증의 증거가 관찰되지 않으며, 환자가 저산소증이 있음에도 CTA상 큰 혈전이 관찰되지 않고, PET상 폐의 FDG 섭취가 증가되어 있다는 점 등에서 임상적으로 혈전보다는 종양에 의한 폐색전증의 가능성이 높을 것으로 진단하였다. 또한, DMPTE는 진단이 어려울 뿐만 아니라 진단이 늦어져 원인에 대한 치료가 늦어질 경우 사망에 이를 수 있는 심각한 질환이다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	폐동맥 전산화 단층 혈관촬영술은 어떤 검사로 알려져 있는가?	폐동맥 전산화 단층 혈관촬영술(computed tomographic angiography, CTA)은 폐색전증의 진단에 표준적인 영상학적 검사로 알려져 있다. 최근 다중검출기 전산화단층촬영(multi-detector computed tomography)기술의 발전으로 말초 세분엽 혈관까지 확인이 가능해졌으나, 여전히 미세혈관의 폐색전을 놓칠 가능성이 있다1.
	DMPTE의 진단이 어려운 이유는?	DMPTE는 악성 종양을 가진 환자에서 발생하는 호흡곤란과 저산소증의 드문 원인 중 하나로, 유방, 위, 폐 등에서 기원하는 경우가 많다4. 이 질환은 일반 흉부 방사선사진이나, 특히 폐색전의 표준적 진단도구인 흉부CTA 등에서 특별한 소견이 없어 진단이 어렵다5. 이전 연구들에서는 환기/관류 스캔이 DMPTE의 진단적 가치를 가지고 있음을 보고한 바 있다6.
	최근 이중에너지 단층촬영술은 어떠한 보고들이 있었나?	최근 다중검출기 전산화단층촬영(multi-detector computed tomography)기술의 발전으로 말초 세분엽 혈관까지 확인이 가능해졌으나, 여전히 미세혈관의 폐색전을 놓칠 가능성이 있다1. 최근 이중에너지 단층촬영술(dual energy computed tomography, DECT)이 일반적인 폐동맥 단층 혈관촬영술에서 발견되지 않은 미세혈관폐색전을 찾는데 도움이 된다는 보고들이 있다2,3. 저자들은 폐혈관CTA에서는 관찰되지 않았으나 DECT를 통해 확인된 폐의 파종성 미세혈관종양 색전증(disseminated microvascular pulmonary tumor embolism, DMPTE)을 진단하여 보고하는 바이다.

참고문헌 (15)

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Liang YH, Kuo SW, Lin YL, Chang YL. Disseminated microvascular pulmonary tumor embolism from nonsmall cell lung cancer leading to pulmonary hypertension followed by sudden cardiac arrest. Lung Cancer 2011;72:132-5.
Georgin-Lavialle S, Darmon M, Galicier L, Fysekidis M, Azoulay E. Intravascular lymphoma presenting as a specific pulmonary embolism and acute respiratory failure: a case report. J Med Case Reports 2009;3:7253.

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