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문제 정의
- 따라서 본 연구에서는 상지의 운동성 실행증이 없는 만성 뇌졸중 환자를 대상으로 장기간 지팡이의 사용이 건측 어깨 관절에서의 통증 유발과 운동 과제수행의 정확도 및 고유수용성 감각에 어떠한 영향을 미치는지에 관해 조사하였다.
- 따라서 지팡이 사용에 대한 보다 신중한 임상적인 결정이 필요하다고 판단되며, 지팡이의 사용이 필요한 개인의 기능적 활동 능력에 대한 세밀한 측정과 평가가 필요하고 활동 능력을 고려한 지팡이 사용 방법의 훈련이 적용되어야 할 것으로 생각된다. 본 연구는 Son 등19에 의해 수행된 사전 예비연구를 바탕으로 계획된 실험 연구로서, 예비실험에 대한 통계적 검정력을 높여 결과를 일반화하고 뇌졸중 환자의 건측 상지 기능에 영향을 줄 수 있는 실행증을 통제하여 실험하였다.
제안 방법
- 본 연구는 수정된 Edinburg Handedness inventory에서 오른손 잡이로 입증된 38명의 뇌졸중 환자를 대상으로 하였으며, 뇌졸중 발병 3개월 후 지팡이 사용 유무에 따라 보행 시 한발 지팡이나 네발 지팡이가 필요한 그룹과 보조 도구 없이 보행 가능한 그룹으로 나누어졌다. 모든 환자는 본 연구의 목적을 이해하였으며 실험참여에 사전 동의하였다.
- 본 연구에서는 장기간 지팡이를 사용한 만성 뇌졸중 환자에서 지팡이를 사용하지 않은 환자에 비해 건측 상지 어깨관절에서 통증의 출현, 시지각 및 협응운동 과제 수행과 고유수용성 관절위치감각의 정확도를 비교 분석하였다. 특히 뇌졸중 환자의 건측 상지 기능에 영향을 줄 수 있는 중요한 임상적 증상인 실행증이 없는 환자를 대상으로 하였고, 시지각 운동과제 수행에 영향을 줄 수 있는 요소인 우세손의 효과를 통제하기 위하여 좌측과 우측의 건측 상지 비율을 두 집단간 동일하게 실험 설계하였다.
- 비손상측 상지의 운동 민감성을 측정하기 위하여 9홀-페그보드 검사를 시행하였다. 9홀-페그보드 검사 검사는 환자가 맞춤핀(직경 9 mm, 길이 32 mm)을 빼었다가 집어넣는 것으로 시간측정은 첫번째 맞춤핀을 집은 순간부터 9번째 맞춤핀을 넣어다가 모두 제거할 때까지의 시간을 측정한다.
- 정확도 지수는 전자측각기에서 변화된 움직임이 외회전은 상향으로 내회전은 하향으로 표시되도록하여 모니터에 나타나는 준거사인파형을 추적하도록 하여 측정하였다. 정확도 지수(Accuracy Index: AI)=100(P-E)/P로 계산되었으며, E는 준거 사인파와 환자의 수행사이의 실행오차값(root mean square error)이며, P는 준거 사인파와(RMSE) 차이를 나타내어 대상자가 수행한 반응선의 수행형태의 크기를 의미한다.
- 본 연구에서는 장기간 지팡이를 사용한 만성 뇌졸중 환자에서 지팡이를 사용하지 않은 환자에 비해 건측 상지 어깨관절에서 통증의 출현, 시지각 및 협응운동 과제 수행과 고유수용성 관절위치감각의 정확도를 비교 분석하였다. 특히 뇌졸중 환자의 건측 상지 기능에 영향을 줄 수 있는 중요한 임상적 증상인 실행증이 없는 환자를 대상으로 하였고, 시지각 운동과제 수행에 영향을 줄 수 있는 요소인 우세손의 효과를 통제하기 위하여 좌측과 우측의 건측 상지 비율을 두 집단간 동일하게 실험 설계하였다. 그 결과, 장기간 지팡이를 사용한 환자군에서 추적과제를 이용한 시지각 운동 과제 수행의 정확도와 협응 운동 수행 능력이 대조군에 비해 유의하게 떨어지는 것을 관찰할 수 있었다.
- 견관절 위치 감각은 위치-재위치 검사(position-reposition test)로 평가하였다. 평가자는 환자의 견관절을 수직축에서 수동적으로 내회전과 외회전으로 위치시키고, 환자가 능동적으로 같은 관절 위치를 재현하도록 지시하였다. 평가자에 의한 수동적인 관절각도와 능동적으로 시행하는 관절각도 사이의 관절 위치 오류를 측정하였다.
- 평가자는 환자의 견관절을 수직축에서 수동적으로 내회전과 외회전으로 위치시키고, 환자가 능동적으로 같은 관절 위치를 재현하도록 지시하였다. 평가자에 의한 수동적인 관절각도와 능동적으로 시행하는 관절각도 사이의 관절 위치 오류를 측정하였다.
대상 데이터
- 모든 환자는 본 연구의 목적을 이해하였으며 실험참여에 사전 동의하였다. 대상자 선별 기준은 MRI에 의해 확인된 뇌출혈(hemorrhage) 혹은 뇌경색(infarct)에 의한 편측 뇌손상 환자, 지팡이를 사용에 상관없이 독립적인 보행이 가능한 자, 편측 시야 결손(hemianopsia)이나 편측 무시(neglect) 증상이 없는 자, 비손상측 상지에 신경근 장애 병력이 없는 자, 한국형 간이정신상태검사(MMSE-K) 24점 이상이고 Ambrosoni 등20에 의해 개발된 관념운동 실행증 상지 평가도구에서 11점 이상인 자를 대상으로 하였다. 환자의 일반적 특성은 Table 1과 같다.
데이터처리
- 그룹간 성별, 손상 원인, 손상된 상지, 통증 유무에 대한 동질성 검정을 위해 Chi-square test를 사용하였다. 나이, 발병일, 관절 위치 감각, 9홀-페그보드 검사, 정확도 지수, Fugl-Meyer 검사, morticity index에 대한 그룹간 차이를 알아보기 위해 independent t-test를 사용하였다.
- 그룹간 성별, 손상 원인, 손상된 상지, 통증 유무에 대한 동질성 검정을 위해 Chi-square test를 사용하였다. 나이, 발병일, 관절 위치 감각, 9홀-페그보드 검사, 정확도 지수, Fugl-Meyer 검사, morticity index에 대한 그룹간 차이를 알아보기 위해 independent t-test를 사용하였다. 수집된 자료는 PASW 18.
이론/모형
- 어깨 통증은 환자가 전체 관절가동범위에서 능동적으로 움직이는 동안 평가되었다. 0~10점 범위의 시각상사척도(visual analog scale)를 사용하였으며 통증이 1점 이상일 때 통증이 있는 것으로 판별하였다.
- 견관절 위치 감각은 위치-재위치 검사(position-reposition test)로 평가하였다. 평가자는 환자의 견관절을 수직축에서 수동적으로 내회전과 외회전으로 위치시키고, 환자가 능동적으로 같은 관절 위치를 재현하도록 지시하였다.
성능/효과
- 특히 뇌졸중 환자의 건측 상지 기능에 영향을 줄 수 있는 중요한 임상적 증상인 실행증이 없는 환자를 대상으로 하였고, 시지각 운동과제 수행에 영향을 줄 수 있는 요소인 우세손의 효과를 통제하기 위하여 좌측과 우측의 건측 상지 비율을 두 집단간 동일하게 실험 설계하였다. 그 결과, 장기간 지팡이를 사용한 환자군에서 추적과제를 이용한 시지각 운동 과제 수행의 정확도와 협응 운동 수행 능력이 대조군에 비해 유의하게 떨어지는 것을 관찰할 수 있었다. 그러나 어깨관절에서의 통증의 출현과 고유수 용성 관절위치감각에서는 유의한 차이를 보이지 않았다.
- Table 1은 두 그룹의 일반적 특성을 보여준다. 두 그룹 사이의 성별, 손상 원인과 손상측 상지 비율에서 유의한 차이가 보이지 않았다. 두 그룹에 포함된 모든 환자들은 나이와 발병일에서 유사한 경향을 보였으며 모든 환자들은 실어증과 편측 무시 증상을 가지지 않았다.
- 두 그룹 사이의 성별, 손상 원인과 손상측 상지 비율에서 유의한 차이가 보이지 않았다. 두 그룹에 포함된 모든 환자들은 나이와 발병일에서 유사한 경향을 보였으며 모든 환자들은 실어증과 편측 무시 증상을 가지지 않았다.
- 이러한 결과는 만성 뇌졸중 환자에서 장기간의 지팡이 사용은 건측 상지의 근위부 관절에서의 섬세하고 정확도가 요구되는 운동 기능과 협응 능력에 문제를 유발할 수 있다는 것을 의미한다. 또한 실행증과 같이 건측 상지 기능에 영향을 줄 수 있는 임상 증상과 별개로, 장기간의 지팡이 사용으로 인해 운동 기능에 좋지 않은 결과를 초래할 수 있다는 것을 알 수 있었다. 추가적으로 퍼글-마이어 상지 기능 평가와 MI를 이용한 손상측 상지 기능의 정도에 따른 두 집단간의 차이가 없었다.
- 지팡이 사용군에서는 지팡이 비사용군보다 견관절의 위치감각 오류가 더 크게 나타났으며, 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 또한 지팡이 사용군은 9홀-페그보드 검사 시 수행 시간이 통계적으로 유의하게 더 길었으며, 정확도 지수 역시 통계적으로 유의하게 나타났다. 손상측 상지에 대한 Fugl-Meyer 검사와 motricity index 점수는 지팡이 비사용군에서 높게 나타났으나 통계학적 유의성은 보이지 않았다.
- 지팡이 사용군에서는 7명이 견관절의 통증을 호소하였고 지팡이 비사용군에서는 2명이 견관절의 통증을 호소하였다. 지팡이 사용군에서는 지팡이 비사용군보다 견관절의 위치감각 오류가 더 크게 나타났으며, 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 또한 지팡이 사용군은 9홀-페그보드 검사 시 수행 시간이 통계적으로 유의하게 더 길었으며, 정확도 지수 역시 통계적으로 유의하게 나타났다.
후속연구
- 현재까지 출판된 문헌들은 대체적으로 지팡이 사용에 대한 긍정적인 견해를 제시하고 있지만, 부정적인 효과를 제시하는 연구들도 최근 많이 제시되고 있다. 따라서 지팡이 사용에 대한 보다 신중한 임상적인 결정이 필요하다고 판단되며, 지팡이의 사용이 필요한 개인의 기능적 활동 능력에 대한 세밀한 측정과 평가가 필요하고 활동 능력을 고려한 지팡이 사용 방법의 훈련이 적용되어야 할 것으로 생각된다. 본 연구는 Son 등19에 의해 수행된 사전 예비연구를 바탕으로 계획된 실험 연구로서, 예비실험에 대한 통계적 검정력을 높여 결과를 일반화하고 뇌졸중 환자의 건측 상지 기능에 영향을 줄 수 있는 실행증을 통제하여 실험하였다.
- 향후 연구에서 더 많은 뇌졸중 환자를 대상으로 건측 상지의 통증과 운동 결함의 출현에 대한 기전을 밝히기 위한 좀 더 과학적 노력이 필요할 것으로 생각된다.
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