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문제 정의
- 본 증례 보고에서는 초음파를 이용하여 요골 신경 손상의 정도를 확인하고 수술 전 신경학적 연속성 및 유착여부에 대한 평가를 한 이후 수술적 치료를 시행하여 요골 신경의 회복을 관찰하였고 그 결과를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.
제안 방법
- 10). 수술 부위에서 신경유착 혹은 신경단열이 의심되어 1차 수술 2개월 후 신경의 연속성 여부 및 유착여부를 확인하기 위해 본원에서 재수술 실시하였으며 골절면 주위에서 신경의 연속성은 잘 유지되고 있었으나 금속판의 근위부 두 번째 나사못 주위로 신경의 섬유성 조직의 비후가 관찰되어 신경 박리술을 실시하였다. 신경 박리술 3개월 후 외래에서 시행한 신체검사상 수근관절 신전 근력이 3도로 회복된 소견을 보였고, 무지 및 중수지관절의 신전 근력 또한 3도로 회복된 소견을 보였으며, 소실되었던 요골신경 감각은 현저히 회복되었다(Fig.
- 5). 요골신경 결손에 대하여 비복신경을 이용한 신경 이식을 시행하였다(Fig. 6). 수술 후 1년 외래 추시 신체검사에서 좌측 수근관절, 중수지관절 및 무지관절의 신전 근력이 3도로 회복되는 것을 관찰할 수 있었고 소실되었던 요골신경 감각은 현저히 회복되었다(Fig.
- 골절은 상완골 대결절에서 5 cm 원위부에 위치하고 있었다. 임상적으로 상완골 골절과 동반된 요골 신경 손상이 관찰되어 삼각-대흉근간 접근법으로 관혈적 정복 후 금속판을 이용한 내고정술을 시행하였다. 수술 후 8주째 좌측 수근관절 및 무지관절의 신전근력 약화 소견의 회복이 관찰되지 않아 요골신경 상태를 파악하기 위하여 시행한 근전도 검사에서 근위 상완골 부위에서 요골 신경의 완전 축삭절단 소견이 관찰되었다(Fig.
- 3). 정확한 신경 해부학적 손상 위치와 손상 상태를 파악하기 위하여 초음파 검사를 실시 하였으며, 단축 초음파 영상에서 요골 신경이 골절 단면의 가골 사이에 포획되어 압박되는 소견이 관찰되었다(Fig. 4). 초음파 소견을 바탕으로 신경 탐색술을 실시할 것을 결정하였고 수술소견에서 골절면 후방의 가골 사이에서 요골 신경이 2 cm 정도의 결손이 있는 채 단절되어 있는 것을 확인하였다(Fig.
대상 데이터
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1. 증례 1
16세 남자 환자로 오토바이 사고로 발생한 좌측 상지 동통과 좌측 수근관절 근력약화를 주소로 내원하였다. 이학적 검사상 좌측 수근관절, 중수지관절 및 무지관절의 신전근 근력이 1도로 감소되어 있었고 요골 신경 분포 부위의 감각 소실을 주소로 내원하였다(Fig.
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2. 증례 2
21세 여자 환자로 본원 내원 8주 전 보행자 교통사고로 발생한 좌측 상완골 원위부 골절로 타 병원에서 후방접근법을 통한 관혈적 정복 및 금속판 내고정술을 시행 받았고, 술후 좌측 수근관절, 중수지 관절 및 무지관절 신전 장애와 요골 신경 분포 부위의 감각 소실을 주소로 내원하였다. 신체 검사상 수근관절, 중수지관절 및 무지관절의 신전근 근력이 1도로 감소되어 있었다(Fig.
- 16세 남자 환자로 오토바이 사고로 발생한 좌측 상지 동통과 좌측 수근관절 근력약화를 주소로 내원하였다. 이학적 검사상 좌측 수근관절, 중수지관절 및 무지관절의 신전근 근력이 1도로 감소되어 있었고 요골 신경 분포 부위의 감각 소실을 주소로 내원하였다(Fig. 1). 단순 방사선 영상 검사상 좌측 상완골 근위부에 나비형 골편을 동반한 분쇄골절 소견이 관찰되었다(Fig.
성능/효과
- 1) 요골 신경 마비에 대한 치료 방법으로 조기 신경 탐색술을 실시하여야 한다는 주장과 골절유합이 이루어지고도 요골 신경의 회복이 없는 경우에 한하여 지연 신경 탐색술을 실시하자는 주장이 맞서고 있어 상완골 골절에 동반된 요골 신경 마비의 신경 탐색 시기에 대하여는 이견이 있다.2)
- p>상완골 골절에서 동반된 요골 신경의 마비는 장골 골절에서 발생할 수 있는 가장 흔한 신경학적 손상이라고 하며, 상완골 골절시 동반되는 원발성 요골 신경 마비의 빈도는 10% 정도라고 알려져 있다.1) 이차성 요골 신경 마비 중 Holstein-Lewis 골절에 동반된 요골 신경 마비는 4~5%로 그 빈도가 높지 않은 반면 수술과 관련하여 발생하는 의인성 요골 신경 마비는 10~20%로 이차성 요골 신경 마비의 대부분을 차지한다고 알려져 있다.1)
- 상완골 외상과 전방에서는 감각 신경인 표재성 분지와 운동 신경인 심부 분지 및 골간 신경으로 나누어 진다.5) 이러한 요골 신경의 해부학적 주행 경로를 숙지하고 초음파 영상에서 관찰되는 오구상완근, 대원근, 삼두근, 상완요골근 및 상완동맥 등을 이정표로 하여 신경의 연속성, 모양 등의 상태와 인접한 상완골과 주위 연부조직의 상태를 확인 할 수 있다. Cartwright 등6)은 초음파를 이용한 말초 신경 손상의 진단이 89%의 민감도와 95%의 특이도를 나타내어, 신경 손상에서 초음파의 진단 도구로서의 유용성에 대해 보고하였고, Karabay 등7)은 초음파 영상에서 관찰되는 요골 신경 손상을 신경의 연속성 단절, 절단면의 부종 및 신경종 형성, 신경 다발의 이상, 신경의 부종 및 저에코성 변화의 4가지 항목으로 진단하였다.
- 9). 수술 8주째 본원으로 전원 되었을 당시 초음파 검사를 실시하였고 수술 절개부위의 중반부까지는 요골 신경이 정상 모습으로 추적 관찰 되었으나 그보다 근위부 지점에서는 저에코성의 직경의 증가가 관찰되며 주위 조직과 유착이 의심되는 소견이 관찰되었다(Fig. 10). 수술 부위에서 신경유착 혹은 신경단열이 의심되어 1차 수술 2개월 후 신경의 연속성 여부 및 유착여부를 확인하기 위해 본원에서 재수술 실시하였으며 골절면 주위에서 신경의 연속성은 잘 유지되고 있었으나 금속판의 근위부 두 번째 나사못 주위로 신경의 섬유성 조직의 비후가 관찰되어 신경 박리술을 실시하였다.
- 6). 수술 후 1년 외래 추시 신체검사에서 좌측 수근관절, 중수지관절 및 무지관절의 신전 근력이 3도로 회복되는 것을 관찰할 수 있었고 소실되었던 요골신경 감각은 현저히 회복되었다(Fig. 7).
- 임상적으로 상완골 골절과 동반된 요골 신경 손상이 관찰되어 삼각-대흉근간 접근법으로 관혈적 정복 후 금속판을 이용한 내고정술을 시행하였다. 수술 후 8주째 좌측 수근관절 및 무지관절의 신전근력 약화 소견의 회복이 관찰되지 않아 요골신경 상태를 파악하기 위하여 시행한 근전도 검사에서 근위 상완골 부위에서 요골 신경의 완전 축삭절단 소견이 관찰되었다(Fig. 3). 정확한 신경 해부학적 손상 위치와 손상 상태를 파악하기 위하여 초음파 검사를 실시 하였으며, 단축 초음파 영상에서 요골 신경이 골절 단면의 가골 사이에 포획되어 압박되는 소견이 관찰되었다(Fig.
- 수술 부위에서 신경유착 혹은 신경단열이 의심되어 1차 수술 2개월 후 신경의 연속성 여부 및 유착여부를 확인하기 위해 본원에서 재수술 실시하였으며 골절면 주위에서 신경의 연속성은 잘 유지되고 있었으나 금속판의 근위부 두 번째 나사못 주위로 신경의 섬유성 조직의 비후가 관찰되어 신경 박리술을 실시하였다. 신경 박리술 3개월 후 외래에서 시행한 신체검사상 수근관절 신전 근력이 3도로 회복된 소견을 보였고, 무지 및 중수지관절의 신전 근력 또한 3도로 회복된 소견을 보였으며, 소실되었던 요골신경 감각은 현저히 회복되었다(Fig. 11).
- 4). 초음파 소견을 바탕으로 신경 탐색술을 실시할 것을 결정하였고 수술소견에서 골절면 후방의 가골 사이에서 요골 신경이 2 cm 정도의 결손이 있는 채 단절되어 있는 것을 확인하였다(Fig. 5). 요골신경 결손에 대하여 비복신경을 이용한 신경 이식을 시행하였다(Fig.
후속연구
- 상완골 골절과 동반된 요골 신경 손상 환자에서 신경 손상의 진단 도구로 초음파 검사는 신경의 손상을 형태학적으로 직접 관찰하여 치료의 방향을 결정 할 수 있는 매우 유용한 검사이다. 향후 초음파 검사에서 관찰된 영상소견과 실제 해부학적 손상 정도의 연관성을 개량화 할 수 있는 후속연구가 치료방법 및 치료시기 결정을 위하여 필요할 것으로 생각한다.
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