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문제 정의
- 본고에서는 공황장애 환자의 외현 및 암묵기억 편향에 대한 기존 연구들의 측정법 및 결과들을 종합하여 제시함으로써 기억편향에 대한 근거를 밝히고, 새로운 패러다임의 개발 방향과 향후 연구방향에 대해 제언하고자 한다.
제안 방법
- 같은 해에 이루어진 Cloitre와 Shear의 연구2는 앞서 언급한 Becker의 연구에서와 같이 위협관련자극과 일반적인 부정 자극을 모두 포함했을 뿐 아니라, 공황 관련 자극에 대한 기억 편향이 공황관련 정보의 익숙함(familiarity)이나 지식과 관련될 가능성을 고려하여 대조군을 정상인 대조군과 임상의사 대조군의 두 집단으로 각각 나누어 환자군과 비교하였다. 연구 결과 공황장애 환자군은 정상인 및 임상의사 대조군에 비해 위협적 단어쌍(word pairs)의 자유회상 수행이 더 뛰어났다.
- 의 연구는 백색소음 패러다임 (white noise paradigm)을 이용하여 공황장애 환자의 암묵기억을 측정하고자 했다는 점에서 의의가 있다. 백색소음 패러다임에서는 중성적인 문장과 위협정보를 포함한 문장을 3가지 크기(작음, 중간, 큼)의 백색소음과 함께 제시하여 피험자들이 문장과 함께 제시된 소음을 얼마나 크게 지각하는지를 평정하게 하였다. 만일 암묵기억 편향이 존재한다면, 위협정보를 포함한 공황관련 문장과 함께 제시된 백색소음이 실제의 크기보다 작거나, 대조군에서 보고한 소음의 크기보다 작거나, 중성적인 문장과 함께 제시된 소음의 크기보다 작게 지각되어야 한다는 원리이다.
성능/효과
- 17 이에 반해 외현기억은 의식적인 수준에서 회상 및 재인이 가능한 기억으로 정교화되어(elaborated)있어 공황장애에서 파국적 해석과 상호작용하여 장애의 악순환(vicious circle)을 강화시키는 방식으로 작용하는 것으로 생각된다.1 즉, 공황장애 환자에게 외현기억의 편향이 존재한다면 환자들이 최근 기억을 회상했을 때, 위협과 관련된 정보의 양이 다른 정보에 비해 압도적일 것이 예측될 수 있다.17
- 따라서, 파국적 해석은 촉발요인보다는 공황장애를 유지하는데 더 기여한다는 견해가 더 많은 지지를 받고 있다.2 사회공포증을 포함한 특정 공포증에서는 환자가 위협으로 지각하는 자극의 대상이 비교적 제한적이고 구체적이다. 그러나 공황장애 환자의 불안 발작은 갑작스럽게 발생하며 외부뿐 아니라 내부자극에 의해서도 유발되기 때문에 환자 스스로 위협자극을 규정하는데 한계가 있고 위협자극의 경계가 모호하다는 특징이 있다.
- 2,8-11 두 기억체계는 신경생리 및 신경해부학적 연구들12,13과 인지심리학적 연구14,15들에 의해 서로 독립적인 체계임이 밝혀졌으며, 따라서 두 기억체계가 증상의 발현이나 유지에 관여하는 방식에 차이를 보일 것으로 예상되었다.16 암묵 기억은 자각이 없는 무의식상태에서 발현되는 기억으로 현재 사건이나 주어진 자극을 처리함에 있어 이에 연관된 과거의 기억이 자동적으로 활성화되는 방식으로 공황장애에 영향을 끼친다.
- 상기한 연구들의 외현기억 편향 측정법은 다양한 감정가의 단어자극을 제시한 후 자유회상과제를 통해 공황 및 위협관련 단어 자극에 대한 기억편향을 측정한 반면, Pauli 등20은 행동학적(behavioral) 방법을 추가하여 측정함으로써 감정에 의해 유발된 일반적 재인 편향(recognition bias)과 공황장애에 특정한 기억편향을 확인하고자 하였다. 공황관련 단어 및 중성 단어들 중 학습하게 했던 단어들과 새로운 단어를 임의로 제시한 후 재인하는 과제를 실행하고 응답시간을 측정한 결과, 감정에 의해 유발된 일반적 재인 편향은 공황장애 환자와 일반인 집단 모두에게서 확인된 반면, 공황장애에 특정한 기억 편향은 공황장애 환자에서만 확인할 수 있었다. 즉, 감정과 관련된 단어에 대한 결정에서 다소 자유로운(liberal) 기준이 적용되는 것은 알려진대로 장애 여부에 관계 없이 모두에게서 나타나는 일반적인 현상이지만,21,22 공황에 관련된 자극을 더 정확하고 빠르게 재인해 내는 것은 공황장애를 가진 환자에서만 특정하게 나타나는 현상이라는 것이다.
- 반면 Neidhardt와 Florin의 연구24에서는 단어 노출을 조작하지 않고 대신 단어들(공황관련 단어와 공황과 무관한 단어)의 긍정 및 부정성을 달리하여 어휘 판단 과제를 진행하였다. 그 결과 공황장애 환자군은 대조군에 비해서 부정적 공황단어와 긍정적 공황단어에 대한 반응시간에 더 적은 차이를 보였는데, 이는 긍정 부정같은 정서가(valence)에 상관없이 공황관련 단어에 공황장애 환자가 자동적으로 반응하는 암묵기억편향이 있음을 시사한다.24
- 28 이러한 병리적 유사점에 근거하여 PTSD 환자와 공황장애 환자의 기억에 대해 연구한 Hagenaars 등28은 두 장애 환자들의 증상이 잘못된 정보처리에 근거한 기억에서 유발된다는 것에 착안하여 두 장애 환자들이 현재시점으로 보고한 외상적 기억과 첫 공황발작 기억의 서술적 이야기(narrarative)의 공통점을 분석하였다. 그 결과 두 장애 환자군의 서술적 기억에서 재경험 정도(reliving intensity)와 와해 정도(disorganization level)의 차이가 나타나지 않았다. 이는 외상적 경험이 시간개념이 결여된 강렬한 감정적 기억의 형성하게 한다는 PTSD의 특징이 공황장애 환자들의 공황발작 삽화에도 적용될 수 있다는 것을 시사한다.
- 또한, 임상의사 대조군은 정상인 대조군에 비해 위협적 단어쌍 회상을 더 잘 수행하였는데 이는 위협정보에 대한 지식이나 익숙함이 외현기억 수행에 영향을 미치는 것을 시사한다. 그러나 공황장애 환자와 임상의사 대조군의 결과를 비교했을 때 두 집단의 차이가 유의한 것으로 나타났을 뿐 아니라 측정한 상태불안과 기억편향의 상관관계가 공황장애 환자군에서만 나타난 것으로 볼 때, 외현기억 편향의 효과는 공황장애 질환특이적인 특성을 보인다고 할 수 있다.
- 이는 외상적 경험이 시간개념이 결여된 강렬한 감정적 기억의 형성하게 한다는 PTSD의 특징이 공황장애 환자들의 공황발작 삽화에도 적용될 수 있다는 것을 시사한다. 또한 공황장애 환자들의 기억이 PTSD환자들의 기억과 유사한 정도로 와해되어 있었다는 것은 공황발작이 외상과 유사한 방식으로 기억에 영향을 미쳐 비일관적이고(incoherent) 조직화되지 못한 기억을 초래하는 것으로 볼 수 있다고 결론지었다. 따라서, 두 장애의 유사성을 고려하여 적어도 기억에 관한 연구에서는 PTSD 연구 방법론을 공황장애 환자군에게도 적용할 수 있을 것으로 보인다.
- 이러한 한계점을 보완하여 Becker9는 긍정적 단어, 부정적 단어, 공황관련 단어 등의 세 가지 자극을 사용한 자유회상 과제를 통해 외현기억을 측정한 결과 환자군이 정상 통제군 집단에 비해 부정 및 긍정적 단어보다 공황관련 단어들을 더 많이 기억하여 공황장애의 외현기억 편향이 일반적 부정적 자극에 대한 것이 아니고 공황과 관련된 특이적 기억편향임을 제시하였다. 또한 연구 결과의 타당성을 높이기 위해 응답 편향(response bias)을 측정한 결과 외현기억 편향이 응답 편향의 효과가 아님을 입증하였다.
- 앞서 소개한 Cloitre와 Shear 등2의 연구에서는 공황장애 환자군이 임상의사 및 정상인 대조군에 비해 긍정 및 중성적단어보다 위협적 신체자극과 관련된 단어쌍에 암묵기억편향을 보이는 것을 확인하였다. 또한, 임상의사 대조군은 정상인대조군에 비해 위협적인 단어에 대해 암묵기억편향을 나타내 었다. 이를 통해 신체감각에 관련된 정보에 대한 지식이나 익숙함의 정도가 암묵기억편향에 영향을 준다는 것을 알 수 있다.
- 만일 암묵기억 편향이 존재한다면, 위협정보를 포함한 공황관련 문장과 함께 제시된 백색소음이 실제의 크기보다 작거나, 대조군에서 보고한 소음의 크기보다 작거나, 중성적인 문장과 함께 제시된 소음의 크기보다 작게 지각되어야 한다는 원리이다. 실험 결과 공황장애 환자는 소음의 크기가 낮은 조건에 한해 중성적인 문장과 함께 제시된 백색소음보다 공황 문장과 함께 제시된 백색소음을 더 작게 지각한 것으로 나타났다. 백색소음이 중성적인 문장이 아니라 공황 문장과 함께 제시되었을 때만 더 작게 지각되었다는 것은 위협과 관련된 인지적 구조가 공황장애 환자에서 이미 점화(prime)되었음을 시사한다.
- 는 앞서 언급한 Becker의 연구에서와 같이 위협관련자극과 일반적인 부정 자극을 모두 포함했을 뿐 아니라, 공황 관련 자극에 대한 기억 편향이 공황관련 정보의 익숙함(familiarity)이나 지식과 관련될 가능성을 고려하여 대조군을 정상인 대조군과 임상의사 대조군의 두 집단으로 각각 나누어 환자군과 비교하였다. 연구 결과 공황장애 환자군은 정상인 및 임상의사 대조군에 비해 위협적 단어쌍(word pairs)의 자유회상 수행이 더 뛰어났다. 또한, 임상의사 대조군은 정상인 대조군에 비해 위협적 단어쌍 회상을 더 잘 수행하였는데 이는 위협정보에 대한 지식이나 익숙함이 외현기억 수행에 영향을 미치는 것을 시사한다.
- 는 광장공포증을 수반한 공황장애 환자만으로 이루어진 임상군에서 암묵 및 외현기억의 편향을 측정하면서 자극의 종류를 긍정적 단어, 중성적 단어, 사회적 위협 관련 단어, 신체적 위협 관련 단어 등 네 가지로 제시하여 공황장애 환자에서 신체적 위협에 관한 외현기억의 편향이 존재한다는 것을 밝혔다. 이 연구에서 공황장애 환자는 중성적 단어보다 신체적 위협 단어를 더 많이 회상하였다. 또한, 문법적으로 정확하지는 않지만 비슷한 단어를 회상한 점수를 비교하였을 때는 공황장애 환자들은 중립적 자극에 비하여 신체적 위협 단어 뿐만 아니라 사회적 위협 단어도 더 많이 회상하였다.
- 피험자들의 공황과 관련된 자기개념(panicked, calm, me, not me) 및 신체감각에 대한 파국적해석(body changes, weather changes, uncomfortable, alarming)이 IAT를 통해 측정되었으며, 자동적이고 무의식적인 연상적 사고는 짧은 반응시간으로 나타날 것이 예상되었다. 이 연구에서 신체감각에 관한 조건에 있어서는 집단간 차이가 발견되지 않아 분석에서 제외되었으나, 위협과 관련된 단어자극과 자신을 하나로 분류하는 과제에서는 불안민감성이 높은 집단이 낮은 집단에서 보다 반응시간이 빠르게 나타났다.23,25 이는 공황장애 환자나 위험군에서 보여지는 선택적인 정보처리와 기억편향이 장애로 인해 발생하는 특성이 아닌 병전 취약성 때문이라는 것을 시사한다.
- 은 불안민감성(anxiety sensitivity)이 공황장애의 취약성으로 작용한다는 인지이론을 바탕으로, 측정된 불안민감성의 수준(높음, 낮음)에 따라 피험자들을 두 집단으로 나누어 암묵적 연합 검사(Implicit Association Test, IAT)를 실시하였다. 피험자들의 공황과 관련된 자기개념(panicked, calm, me, not me) 및 신체감각에 대한 파국적해석(body changes, weather changes, uncomfortable, alarming)이 IAT를 통해 측정되었으며, 자동적이고 무의식적인 연상적 사고는 짧은 반응시간으로 나타날 것이 예상되었다. 이 연구에서 신체감각에 관한 조건에 있어서는 집단간 차이가 발견되지 않아 분석에서 제외되었으나, 위협과 관련된 단어자극과 자신을 하나로 분류하는 과제에서는 불안민감성이 높은 집단이 낮은 집단에서 보다 반응시간이 빠르게 나타났다.
후속연구
- 또한 공황장애 환자들의 기억이 PTSD환자들의 기억과 유사한 정도로 와해되어 있었다는 것은 공황발작이 외상과 유사한 방식으로 기억에 영향을 미쳐 비일관적이고(incoherent) 조직화되지 못한 기억을 초래하는 것으로 볼 수 있다고 결론지었다. 따라서, 두 장애의 유사성을 고려하여 적어도 기억에 관한 연구에서는 PTSD 연구 방법론을 공황장애 환자군에게도 적용할 수 있을 것으로 보인다. 아울러 두 장애의 증상, 기억, 병인론적 공통점이 시사된 만큼 향후 두 장애의 암묵 및 외현기억 편향을 포함한 비교연구 등이 필요할 것으로 보인다.
- 하지만, 암묵기억 편향에 대한 연구의 수가 부족하기 때문에 지금까지 이루어진 연구들의 결과만으로 공황장애 환자들에게 암묵기억 편향이 존재하지 않는다고 결론짓기는 부족할 것으로 보인다. 따라서, 이미 밝혀진 외현기억 편향을 더 지지하고, 아직 일관되지 않는 암묵기억 편향의 여부를 확인하기 위해서 앞으로 더욱 많은 연구가 이루어져야 할 것으로 보인다. 특히 단어-줄기 완성 과제 이외에도 외현기억의 효과를 명확히 배제하고 암묵기억의 효과만을 측정할 수 있도록 하는 새로운 패러다임이 개발되어야 할 것과, 이전 연구들에서 지켜지지 않은 방법론적 오류들을 수정하여 암묵기억 편향의 효과를 확인하는 연구가 필요할 것이다.
- 따라서, 두 장애의 유사성을 고려하여 적어도 기억에 관한 연구에서는 PTSD 연구 방법론을 공황장애 환자군에게도 적용할 수 있을 것으로 보인다. 아울러 두 장애의 증상, 기억, 병인론적 공통점이 시사된 만큼 향후 두 장애의 암묵 및 외현기억 편향을 포함한 비교연구 등이 필요할 것으로 보인다.
- 백색소음이 중성적인 문장이 아니라 공황 문장과 함께 제시되었을 때만 더 작게 지각되었다는 것은 위협과 관련된 인지적 구조가 공황장애 환자에서 이미 점화(prime)되었음을 시사한다. 이 연구는 한편으로 공황장애 환자의 암묵기억편향을 지지하는 반면, 편향의 효과가 특정 수준에 한해 확인되었다는 한계가 있다.8
- 따라서, 이미 밝혀진 외현기억 편향을 더 지지하고, 아직 일관되지 않는 암묵기억 편향의 여부를 확인하기 위해서 앞으로 더욱 많은 연구가 이루어져야 할 것으로 보인다. 특히 단어-줄기 완성 과제 이외에도 외현기억의 효과를 명확히 배제하고 암묵기억의 효과만을 측정할 수 있도록 하는 새로운 패러다임이 개발되어야 할 것과, 이전 연구들에서 지켜지지 않은 방법론적 오류들을 수정하여 암묵기억 편향의 효과를 확인하는 연구가 필요할 것이다.
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