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문제 정의
- 본 연구는 동종 조혈모세포이식을 받은 환자에게 있어서 운동중재의 효과를 파악하기 위한 고찰 연구이다.
- 본 연구는 동종 조혈모세포이식을 받은 환자에게 있어서 운동중재의 효과를 확인하기 위해 시도되었으며 구체적인 연구목적은 다음과 같다.
- 본 체계적 고찰의 목적은 각기 다른 운동중재의 효과를 보는 것이며, 또한 조혈모세포이식을 위한 전처치로 고용량 항암화학요법을 시행하고, 이식 후 여러 가지 합병증에 노출된 환자에게 운동중재가 안전하고 실행 가능한 중재인가를 밝히고자 하는 것이다. 6편의 연구 모두 운동중재와 관련된 부정적인 영향은 없었는데 이는 Velthuis 등19)의 18편 연구 중 12편(67%)의 연구에서 부정적인 영향 결과가 있었다는 것과 큰 차이를 보였다.
- 이들 연구 중 최대 산소섭취량을 측정한 연구14,16)는 모두 통계적으로 유의한 증가를 보였다. 이들 두 연구는 자료의 동질성이 충족되는 연구로 이를 대상으로 최대산소섭취량에 대한 운동중재의 효과를 알아보기 위하여 메타분석을 시도해보고자 하였다. 그러나 연구논문에 평균과 표준편차의 차이를 알 수 있는 자료를 찾을 수 없어 저자에게 연락하여 자료를 요청하였으나 제공받지 못하여 결국 메타분석을 수행하지 못하였다.
- 그러나 이러한 선행 연구들의 결과들을 체계적이고 객관적으로 평가하고 통합한 연구가 없어 동종조혈모세포 이식을 받은 환자에게 운동중재를 표준화된 중재방법으로 제시하기는 어렵다. 이에 동종 조혈모세포이식 과정에서 운동의 시작시기, 운동방법, 자율성 여부 등 다양한 종류의 운동중재가 이식관련 부작용을 얼마나 잘 조절하는지, 근육강도, 신체 활동도, 환자가 느끼는 신체, 정서, 사회적 상태, 피로도, 삶의 질 향상 등에 얼마나 긍정적 효과를 나타내는지에 대하여 근거중심으로 검증하는 것이 꼭 필요하고 따라서 본 연구에서는 동종조혈모세포이식이 대두된 이후 최근 20년간의 연구들을 분석하여 운동중재의 효과를 탐색하고, 이를 바탕으로 조혈모세포이식 후 무균실이라는 특수한 상황과 공간에서 신체 활동도를 증가시키기 위한 적극적 중재 방법으로서의 운동중재를 근거기반의 간호 실무를 위한 기초자료로 제시하고자 한다.
가설 설정
- 1) Was the study described as randomized (1=yes; 0=no)?, 2) Was the outcome assessment described as blinded (1=yes; 0=no)?, 3) Was there a description of withdrawals and dropouts (1=yes; 0=no)?, 4) Was the method of randomization well-described and appropriate (1=yes; 0=no)?, 5) Was the method of blinding of the assessment of outcomes well-described and appropriate (1=yes; 0=no)?, 6) Deduct 1 point if methods for randomization OR blinding were inappropriate.
- 1) Was the study described as randomized (1=yes; 0=no)?, 2) Was the outcome assessment described as blinded (1=yes; 0=no)?, 3) Was there a description of withdrawals and dropouts (1=yes; 0=no)?, 4) Was the method of randomization well-described and appropriate (1=yes; 0=no)?, 5) Was the method of blinding of the assessment of outcomes well-described and appropriate (1=yes; 0=no)?, 6) Deduct 1 point if methods for randomization OR blinding were inappropriate.
제안 방법
- Jadad scale13)을 수정하여 평가하였으며, Jadad scale을 이용한 대부분 연구가 적용한 cut-off point 3.0 이상인 연구를 분석에 포함 하였다. 6편의 연구 모두 3점 이상이었으며 5편의 연구에서 맹검 여부와 맹검 방법의 기술에서 점수를 받지 못하여 5점 중 3점을 받았고 1편의 연구가 5점의 질 평가를 받았다(Table 1).
- 동종조혈모세포이식을 환자에게 적용한 운동중재의 경우 유산소운동은 대개 30분 정도를 주 3회 이상하였고, 근력운동은 주 2-3회 시행하였다. 걷기만 하는 경우에는 매일 30-40분간 시행하였다. 그러나 연구마다 운동중재의 방법이 조금씩 달라 운동중재의 결과를 일관성 있게 평가하는데 어려움이 있다.
- 5)를 검색하였고, 관련 논문의 참고문헌, 관련 국제학술대회의 초록집 등에서 검색하였다. 국내 논문은 검색하였으나 찾지 못하였고 관련 임상가, 전문 간호사 등을 접촉하여 추가 정보를 수집하였다. 주요 검색어는 Pubmed에서 검색어를 확인한 후 randomized controlled trial (RCT), controlled clinical trial, random allocation, double-blind method, (hematopoietic or haematopoietic) stem cell transplantation or (allogeneic or autologous) transplantation, physical fitness or exercise testing or exercise or exercise capacity or exercise tolerance를 사용하였다.
- 은 이식전과 생착 시 근력평가를 한 후 무작위배정으로 나누고 6주간 운동중재를 하여 생착 후 6주 후에 근력을 다시 평가, 비교하였다. 근력은 상지는 어깨와 팔목, 하지는 엉덩이, 무릎, 발목 근육을 측정하였다. 무작위 배정 전, 즉 이식 전과 생착 시에 모든 환자는 모든 근육의 수축, 이완력이 정상보다 감소되어 있었다.
- 운동중재가 아닌 연구(n=6), 무작위배정이 아닌 연구(n=5), 초록만 있는 연구(n=3), 결과로서 치료관련 증상을 평가한 연구(n=1), 평가시기가 부적절한 연구(n=1), 운동과 함께 약물을 사용한 연구(n=1) 등 모두 17개 연구를 제외시켰다. 나머지 18개 연구 중 이식의 종류에 따라 자가이식(n=7), 자가와 동종이식(n=4)을 제외하고 동종 조혈모세포이식을 시행한 연구에 국한하여 7개의 논문을 분석하였다. 이 중 1편의 연구가 시험적 연구(pretest)였고, 후에 발표된 논문에 이 논문의 자료가 포함되어 있어 제외하고 최종 6개 논문을 분석하였다.
- 동종조혈모세포이식을 환자에게 적용한 운동중재의 경우 유산소운동은 대개 30분 정도를 주 3회 이상하였고, 근력운동은 주 2-3회 시행하였다. 걷기만 하는 경우에는 매일 30-40분간 시행하였다.
- 둘째, 동종 조혈모세포이식 환자에게 적용한 운동중재의 신체적 및 심리적 결과변수별 효과를 파악한다.
- 연구 결과를 수집한 후 운동중재의 종류에 따라 유산소운동과 근력운동을 중재한 연구, 그리고 걷기와 스트레칭을 중재한 연구로 나누어 결과를 평가하였다. 또한 각 연구들을 감독자 유무에 따른 연구인지, 성인과 소아 대상인지, 운동의 기간, 강도, 장소, 운동중재 후 지속정도 등으로 나누어 분석하였고 결과평가는 신체적 효과와 심리적 효과를 탐색하였다.
- 운동중재의 시행 장소는 병원이었고, 병원 내 체육관에서 운동한 연구15)도 있었다. 소아 대상의 연구는 8주간 병원에서, 90-120분 정도를 주 3회 하였다. 연구종료 시까지 운동을 계속한 중재유지도(adherence rate)는 성인 대상 연구는 80% 이상이었으며, 소아는 중재군 8명 중 7명이 70% 이상, 1명이 50%로 성인보다 낮은 결과를 보였다.
- 심장과 폐기능, 근육의 강도, 피로감, 신체적 활동도, 삶의 질, 신체적/정신적 고통 등 신체적 및 심리적 결과를 비교, 평가하였다.
- 연구 결과를 수집한 후 운동중재의 종류에 따라 유산소운동과 근력운동을 중재한 연구, 그리고 걷기와 스트레칭을 중재한 연구로 나누어 결과를 평가하였다. 또한 각 연구들을 감독자 유무에 따른 연구인지, 성인과 소아 대상인지, 운동의 기간, 강도, 장소, 운동중재 후 지속정도 등으로 나누어 분석하였고 결과평가는 신체적 효과와 심리적 효과를 탐색하였다.
- 성인을 대상으로 한 연구는 4-6주 동안 운동중재를 하였다. 운동종류에 따른 운동시간은 연구마다 달라 유산소운동은 15-30분, 매일,14) 20-40분, 주 3-5일,15) 20-30분, 주 3회16)로 대개 30분 정도 동안 유산소운동을 주 3회 이상 하였다. 근력운동은 주 2-3회 하였다.
- 동종 조혈모세포이식을 받은 환자에게 운동중재를 한 연구들 중 이식 후 100일 이내에 운동중재를 시행한 경우를 대상으로 하였으며 운동중재가 조혈모세포이식 기간 중 50% 이상에서 행해진 경우를 운동중재군으로 하였다. 운동중재의 효과는 운동군과 운동을 하지 않고 일상생활을 하는 군 혹은 운동을 하라는 충고만 제시받은 대조군과 비교하였다. 운동은 개인별 혹은 집단으로 시행하였거나 혹은 감독자가 있는 경우와 없는 경우도 포함하였다.
- 이 중 1편의 연구가 시험적 연구(pretest)였고, 후에 발표된 논문에 이 논문의 자료가 포함되어 있어 제외하고 최종 6개 논문을 분석하였다. 이들 연구는 운동중재의 방법에 따라 유산소운동 및 근력운동과 걷기 및 스트레칭으로 구분하여 결과를 분석하였다(Fig. 1).
- 국내 논문은 검색하였으나 찾지 못하였고 관련 임상가, 전문 간호사 등을 접촉하여 추가 정보를 수집하였다. 주요 검색어는 Pubmed에서 검색어를 확인한 후 randomized controlled trial (RCT), controlled clinical trial, random allocation, double-blind method, (hematopoietic or haematopoietic) stem cell transplantation or (allogeneic or autologous) transplantation, physical fitness or exercise testing or exercise or exercise capacity or exercise tolerance를 사용하였다. 데이터베이스로부터 검색된 자료 중 중간엽 줄기세포 이식이나 관상동맥 질환에 이용한 줄기세포치료 등은 제목으로 제외시키고, 그 외 연구들을 통합하였다.
- 첫째, 동종 조혈모세포이식 환자에게 적용한 운동중재 방법을 파악하고, 연구의 방법론적 질 평가를 시행한다.
- 데이터베이스로부터 검색된 자료 중 중간엽 줄기세포 이식이나 관상동맥 질환에 이용한 줄기세포치료 등은 제목으로 제외시키고, 그 외 연구들을 통합하였다. 통합 후 중복된 것을 제외시키고, 그 다음 제목과 초록으로 연구대상인지를 선별하였는데 제목과 초록으로 충분한 정보를 얻지 못할 경우에는 원문에서 선정기준을 확인한 후 대상 여부를 확인하였다. 충분한 데이터가 없는 경우에는 저자와 접촉하였다.
- DeFor 등18)의 운동중재는 이식 후 100일까지, 입원기간 중에는 매일 15분씩 2회 운동하면서 주 3회 환자를 방문하여 운동의 순응도를 점검하였다. 퇴원 후에는 집에서 30분씩 1회 본인이 편안한 속도로 운동을 하였다. Mello 등12)의 운동중재는 조혈모세포이식 후 생착이 이루어진 후 6주간 매일 40분간으로 처음에는 편한 속도로 3분 걷고, 3분 쉬는 것을 반복하다가 점차 걷는 속도와 시간을 늘렸다.
- 평가 대상 연구들에 대한 평가는 석사학위를 소지한 종양 전문간호사 2인이 각각 논문의 질 평가를 하였으며, 논문의 질평가에서 두 사람간의 이견이 있는 경우에는 조혈모세포이식 분야의 전문의에게 자문을 구하였다. 평가 대상 연구들은 연구 특성상 대상자들이 운동을 하는 군인지 아닌지를 알기 때문에 대상자 맹검이 불가능하므로 Jadad scale13)을 수정하여 평가하였다.
- 평가 대상 연구들에 대한 평가는 석사학위를 소지한 종양 전문간호사 2인이 각각 논문의 질 평가를 하였으며, 논문의 질평가에서 두 사람간의 이견이 있는 경우에는 조혈모세포이식 분야의 전문의에게 자문을 구하였다. 평가 대상 연구들은 연구 특성상 대상자들이 운동을 하는 군인지 아닌지를 알기 때문에 대상자 맹검이 불가능하므로 Jadad scale13)을 수정하여 평가하였다. 연구 대상 논문의 선택은 3점 이상의 중등도 질로 평가될 때 하였다.
대상 데이터
- 동종 조혈모세포이식 환자에게 유산소 운동 및 근력운동중재의 효과에 대한 4편의 연구 결과는 다음과 같다(Table 2). 3편의 논문은 18세 이상의 성인을 대상으로 하였고,14-16) 1편의 논문17)은 소아를 대상으로 하였다. 3편의 논문은 운동중재를 한 군과 하지 않은 대조군을 비교하였으며, 1편의 논문16)은 감독자에 의한 개인맞춤형 운동을 한 군과 운동방법을 사진으로 가르치고 환자가 스스로 운동한 군을 비교하였다.
- 검색결과 총 421개의 논문을 1차 연구대상으로 하였고, 이 중 제목과 초록으로 386개 논문을 제외하였다. 나머지 35개 논문의 원본을 확보하여 포함 여부를 확인하였다.
- 검색결과 총 421개의 논문을 1차 연구대상으로 하였고, 이 중 제목과 초록으로 386개 논문을 제외하였다. 나머지 35개 논문의 원본을 확보하여 포함 여부를 확인하였다. 운동중재가 아닌 연구(n=6), 무작위배정이 아닌 연구(n=5), 초록만 있는 연구(n=3), 결과로서 치료관련 증상을 평가한 연구(n=1), 평가시기가 부적절한 연구(n=1), 운동과 함께 약물을 사용한 연구(n=1) 등 모두 17개 연구를 제외시켰다.
- 동종 조혈모세포이식을 받은 소아와 성인 환자를 대상으로 운동 중재의 효과를 평가한 연구를 대상으로 하였다.
- 동종 조혈모세포이식을 받은 환자에게 운동중재를 한 연구들 중 이식 후 100일 이내에 운동중재를 시행한 경우를 대상으로 하였으며 운동중재가 조혈모세포이식 기간 중 50% 이상에서 행해진 경우를 운동중재군으로 하였다. 운동중재의 효과는 운동군과 운동을 하지 않고 일상생활을 하는 군 혹은 운동을 하라는 충고만 제시받은 대조군과 비교하였다.
- 동종조혈모세포이식 환자에게 운동중재를 적용한 무작위대조연구만을 선정하였다,
- 본 연구에서는 MEDLINE (1991-2011.5)과 the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), CINAHL (1991–2011.5), Embase (1991-2011.5)를 검색하였고, 관련 논문의 참고문헌, 관련 국제학술대회의 초록집 등에서 검색하였다.
- 나머지 18개 연구 중 이식의 종류에 따라 자가이식(n=7), 자가와 동종이식(n=4)을 제외하고 동종 조혈모세포이식을 시행한 연구에 국한하여 7개의 논문을 분석하였다. 이 중 1편의 연구가 시험적 연구(pretest)였고, 후에 발표된 논문에 이 논문의 자료가 포함되어 있어 제외하고 최종 6개 논문을 분석하였다. 이들 연구는 운동중재의 방법에 따라 유산소운동 및 근력운동과 걷기 및 스트레칭으로 구분하여 결과를 분석하였다(Fig.
이론/모형
- 암환자의 삶의 질은 30개 문항으로 구성된 EORTC QLQ-C30 (the European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire)로 평가하였다.14,15) 암환자 특이 삶의 질은 Functional Assessment of Cancer Therapy-Anemia (FACT-An) Scale14)로 측정하였다. 피로 측정은 전반적 피로, 신체적 피로, 활동량 감소, 동기 감소, 정신적 피로의 5개 항목을 보는 20문항의 Multidimensional Fatigue Inventory (MFI),15) 대상자 스스로 피로도를 평가하는 Brief Fatigue Inventory (BFI)16)로 평가하였다.
- 피로 측정은 전반적 피로, 신체적 피로, 활동량 감소, 동기 감소, 정신적 피로의 5개 항목을 보는 20문항의 Multidimensional Fatigue Inventory (MFI),15) 대상자 스스로 피로도를 평가하는 Brief Fatigue Inventory (BFI)16)로 평가하였다. 심리적 안녕감은 신체적 질환이 있는 환자에게 불안과 우울을 측정하는 14문항의 Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS),15) 우울, 분노, 활기, 피로의 4개 항목을 측정하는 35문항의 Profile of Mood States (POMS),15) 고통을 평가하는 the National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Distress-Thermometer15)를 이용하였다. 소아에게는 자신과 건강에 대하여 만족하는가? 감정적, 신체적 증상과 제약에 대하여 편하게 느끼는가? 건강을 증진시키는 긍정적 활동으로서의 회복력을 갖고 있는가? 앞으로의 건강을 해치는 위험한 행동을 피할 수 있는가? 학교와 동료들과의 사회적 기대감을 이룰 수 있는가?의 5개 항목을 평가하는 the Child Report Form of the Child’s Health and Illness Profile-Child Edition (CHIP-CE/CRF)을 이용하였다.
- 심리적 효과는 유산소운동 및 근력운동을 시행한 연구에서만 측정되었고, 이들 연구에서 제시된 결과변수와 측정도구는 다음과 같다. 암환자의 삶의 질은 30개 문항으로 구성된 EORTC QLQ-C30 (the European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire)로 평가하였다.14,15) 암환자 특이 삶의 질은 Functional Assessment of Cancer Therapy-Anemia (FACT-An) Scale14)로 측정하였다.
- 의 5개 항목을 평가하는 the Child Report Form of the Child’s Health and Illness Profile-Child Edition (CHIP-CE/CRF)을 이용하였다.
- 14,15) 암환자 특이 삶의 질은 Functional Assessment of Cancer Therapy-Anemia (FACT-An) Scale14)로 측정하였다. 피로 측정은 전반적 피로, 신체적 피로, 활동량 감소, 동기 감소, 정신적 피로의 5개 항목을 보는 20문항의 Multidimensional Fatigue Inventory (MFI),15) 대상자 스스로 피로도를 평가하는 Brief Fatigue Inventory (BFI)16)로 평가하였다. 심리적 안녕감은 신체적 질환이 있는 환자에게 불안과 우울을 측정하는 14문항의 Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS),15) 우울, 분노, 활기, 피로의 4개 항목을 측정하는 35문항의 Profile of Mood States (POMS),15) 고통을 평가하는 the National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Distress-Thermometer15)를 이용하였다.
성능/효과
- 4명으로 증가하여 사망원인의 1위를 지키고 있다.1) 그러나 이와 동시에 암의 조기발견과 치료기술의 발달로 2005년에서 2009년 암 발생자의 5년 생존율 또한 62.0%로 증가하였다.2) 백혈병, 골수 이형성증, 다발성골수종, 악성 림프종, 재생불량성 빈혈 등과 같이 혈액 또는 림프계에서 발생하는 악성 혈액질환의 10년 유병률도 2009년 33,130명으로 전체 암 10년 유병률의 4.
- 0%로 증가하였다.2) 백혈병, 골수 이형성증, 다발성골수종, 악성 림프종, 재생불량성 빈혈 등과 같이 혈액 또는 림프계에서 발생하는 악성 혈액질환의 10년 유병률도 2009년 33,130명으로 전체 암 10년 유병률의 4.6%를 차지하고 있으며, 5년 생존율 또한 1993년과 1995년 사이 38.2%, 2004년과 2008년 사이 55.2%로 17% 증가하였다.3)
- 4) 동종 조혈모세포이식은 백혈병 등 악성 혈액질환과 재생불량성 빈혈 등 비악성 혈액 질환의 효과적 치료법으로 국내에서 1983년 급성 림프구성 백혈병 환자에게 처음으로 동종조혈모세포이식을 시행한 이래 2009년 12월 말까지 이식 건수는 총 14,075건으로 급속히 증가되고 있으며,5) 그 성적도 향상되어 생존율도 증가하고 있다.6) 그러나 고용량 항암화학요법에 의한 독성과 이식편대숙주병과 같은 합병증뿐만 아니라 심혈관계, 호흡기계 기능저하, 근력약화, 피로감, 통증, 식욕부진 등 전신적인 생리, 정신적 증상이 단기 혹은 장기적으로 환자에게 부정적인 영향을 미친다.
- 4) 동종 조혈모세포이식은 백혈병 등 악성 혈액질환과 재생불량성 빈혈 등 비악성 혈액 질환의 효과적 치료법으로 국내에서 1983년 급성 림프구성 백혈병 환자에게 처음으로 동종조혈모세포이식을 시행한 이래 2009년 12월 말까지 이식 건수는 총 14,075건으로 급속히 증가되고 있으며,5) 그 성적도 향상되어 생존율도 증가하고 있다.6) 그러나 고용량 항암화학요법에 의한 독성과 이식편대숙주병과 같은 합병증뿐만 아니라 심혈관계, 호흡기계 기능저하, 근력약화, 피로감, 통증, 식욕부진 등 전신적인 생리, 정신적 증상이 단기 혹은 장기적으로 환자에게 부정적인 영향을 미친다.7) 더욱이 심리적 안녕감의 감소, 우울과 불안 등이 더해지면 치료관련 부담이 증대되고 통상적인 일상생활로의 복귀에 장애를 초래한다.
- 연구 대상 논문의 선택은 3점 이상의 중등도 질로 평가될 때 하였다. 수정하여 평가한 내용은 다음과 같다: 1) 연구가 무작위 배정으로 기술되어 있는가(1=예, 0=아니오)?; 2) 결과 평가가 맹검으로 기술되어 있는가(1=예, 0=아니오)?; 3) 철회와 탈락에 대한 기술이 있는가(1=예, 0=아니오)?; 4) 무작위 배정의 방법이 잘 기술되어 있고 적절한가(1=예, 0=아니오); 5) 결과 평가의 맹검 방법이 잘 기술되어 있고 적절한가(1=예, 0=아니오); 6) 무작위 혹은 맹검 방법이 부적절한 경우 1점 감점.
- 7) 더욱이 심리적 안녕감의 감소, 우울과 불안 등이 더해지면 치료관련 부담이 증대되고 통상적인 일상생활로의 복귀에 장애를 초래한다.8) 특히 조혈모세포이식 직후 환자 삶에 전반적으로 영향을 미치는데, 피로와 신체 활동의 감소는 장기간의 기능 손상을 초래하여 완치 후 사회로의 복귀나 사회생활을 영위하지 못할 수도 있다. Hacker 등9)은 조혈모세포이식 전후의 피로, 신체 활동, 건강 상태, 삶의 질을 비교하여 이식 후 피로가 증가하고, 신체 활동뿐만 아니라 정서적, 역할기능, 인지기능 등 삶의 질이 감소하였음을 보고하면서 이식 직후 간호사에 의한 지지와 효율적 증상관리가 중요하다고 하였다.
- 감독자 없이 스스로 운동한 대조군은 6분 동안 걷는 거리가 9.8% 증가하여 유의한 결과(p<.05)를 보였다.
- 결론적으로 동종 조혈모세포이식 환자에게 운동중재는 실행 가능하며, 위험하지 않으므로 운동이 이식의 한 부분으로서 자리매김하여야 한다. 운동중재에 대한 더 많은 근거가 확립될 때까지는 Hayes 등22)의 제안을 바탕으로 운동을 하는 것이 좋을 것이다.
- 04)를 보였다. 그리고 입원 시 KPS가 90점 미만이었던 환자 중 64%가 이식 후 100일에 90점 이상으로 대조군의 18%보다 유의하게(p=.03) 호전되었다. 90점 이상이었던 환자가 이식 후 100일에 90점 이상을 유지한 경우는 두 군 모두 32%로 차이가 없었다.
- 본 연구에서 6편의 대상 연구들의 질 평가는 모두 중등도 이상으로 평가되었다. 대상 연구들에서 시행된 운동중재는 이식 후 각종 부작용에 시달리는 동종조혈모세포이식 환자들에게 부작용이 없는 안전하고 실행 가능한 운동이었다. 운동에 대한 중재유지도도 상당히 높은 수준이었다.
- 생착 후 6주간 운동한 후 비교한 결과 운동군은 상지 근육 모두, 하지 근육은 10개 중 8개에서 근력을 회복하였다. 대조군은 8개 상지 근육 중 7개, 10개 하지 근육 중 4개의 근력이 유의한 감소를 보였다.
- 운동에 대한 중재유지도도 상당히 높은 수준이었다. 모든 운동중재군에서 신체적 효과면에서 일부 신체적 기능의 향상이 있었다. 심리적 효과면에서는 신체적 효과보다는 낮았지만 피로, 불안, 분노 등에서 긍정적 효과를 보였다.
- 근력은 상지는 어깨와 팔목, 하지는 엉덩이, 무릎, 발목 근육을 측정하였다. 무작위 배정 전, 즉 이식 전과 생착 시에 모든 환자는 모든 근육의 수축, 이완력이 정상보다 감소되어 있었다. 생착 후 6주간 운동한 후 비교한 결과 운동군은 상지 근육 모두, 하지 근육은 10개 중 8개에서 근력을 회복하였다.
- 6편의 연구 모두 운동중재와 관련된 부정적인 영향은 없었는데 이는 Velthuis 등19)의 18편 연구 중 12편(67%)의 연구에서 부정적인 영향 결과가 있었다는 것과 큰 차이를 보였다. 본 연구의 대상은 다른 연구와 달리 동종 조혈모세포이식을 받은 환자였으므로 자가 이식이나 다른 종양환자에 비하여 합병증의 위험이 더 높고, 투여되는 약물이 더 많음에도 불구하고 운동중재로 이식 후 4주 만에 기능이 부분적이라도 회복할 수 있다는 것을 보여 주었다. 이로 미루어 동종 조혈모세포이식 후 각종 합병증의 위험에 노출된 환자에게 운동 중재는 안전하고, 실행할 수 있는 중재임을 알 수 있다.
- 20) 그러므로 신체적 효과와 심리적 효과는 매우 밀접한 관계를 갖는다. 본 연구의 운동중재의 심리적 효과에 대한 효과는 연구마다 차이가 있었는데 주로 피로, 분노, 불안 그리고 소아에서는 안락감과 회복력에 있었다. 선행연구21)에서 운동중재는 일반적으로 암환자에게 삶의 질 향상을 가져오는 것으로 제시되고 있다.
- 무작위 배정 전, 즉 이식 전과 생착 시에 모든 환자는 모든 근육의 수축, 이완력이 정상보다 감소되어 있었다. 생착 후 6주간 운동한 후 비교한 결과 운동군은 상지 근육 모두, 하지 근육은 10개 중 8개에서 근력을 회복하였다. 대조군은 8개 상지 근육 중 7개, 10개 하지 근육 중 4개의 근력이 유의한 감소를 보였다.
- 셋째, 동종 조혈모세포이식 환자에게 적용된 운동중재가 환자에게 부정적인 영향은 없었는지를 확인하여 안전하게 실행 가능한 중재인가를 밝힌다.
- 모든 운동중재군에서 신체적 효과면에서 일부 신체적 기능의 향상이 있었다. 심리적 효과면에서는 신체적 효과보다는 낮았지만 피로, 불안, 분노 등에서 긍정적 효과를 보였다. 그러나 환자의 질병 상태, 투여 하는 약물, 환자의 삶 형태, 그리고 운동중재의 형태, 강도, 기간 등에 따라 긍정적 효과가 달라질 수 있으며, 대상 연구수가 적고, 운동중재가 다양하여 향후 더 많은 환자를 대상으로 한 연구가 반드시 필요하다.
- 운동에 의한 신체적 효과는 연구마다 운동중재의 방법이 다르고, 결과를 측정하는 도구가 다양하였지만 운동으로 신체적 효과가 있는 것으로 나타났다. 이들 연구 중 최대 산소섭취량을 측정한 연구14,16)는 모두 통계적으로 유의한 증가를 보였다.
- 그리고 운동중재의 경우 운동을 얼마나 지속적으로 시행하는지가 중요한데 이를 볼 수 있는 것이 중재유지도이다. 중재유지도를 5개의 연구에서 파악할 수 있었으며 각 연구가 밝힌 중재유지도는 80% 정도였다. 종양치료 동안 운동이 암 관련 피로에 미치는 영향을 분석한 Velthuis 등19)은 유방암대상연구 11개 중 2개에서 70% 미만(39%, 68%)의 중재유지도를 보고하였는데, 이와 비교하여 조혈모세포이식 후의 운동중재유지도는 다른 연구에 비하여 높은 수준이다.
- 퇴원 시에는 차이가 없었으나 퇴원 후 6-8주 뒤에 유의한 차이를 보인 항목은 EORTC QLQ-C30 항목 중 통증(p<.01), HADS 항목 중 불안(p<.01)이었다.
후속연구
- 한편 소아는 중재군 8명 중 7명이 70% 이상, 1명이 50%로 성인보다 낮은 결과를 보여 소아에게 운동중재를 지속적으로 하는 것이 쉽지 않음을 알 수 있다. 그러나 소아 대상 연구가 1편뿐이고, 운동중재도 90-120분간, 주 3회로 성인 대상보다 운동 강도가 센 것으로 보아 소아에게는 소아에 맞는 운동중재 연구가 필요하다고 사료된다.
- 심리적 효과면에서는 신체적 효과보다는 낮았지만 피로, 불안, 분노 등에서 긍정적 효과를 보였다. 그러나 환자의 질병 상태, 투여 하는 약물, 환자의 삶 형태, 그리고 운동중재의 형태, 강도, 기간 등에 따라 긍정적 효과가 달라질 수 있으며, 대상 연구수가 적고, 운동중재가 다양하여 향후 더 많은 환자를 대상으로 한 연구가 반드시 필요하다.
- 그러므로 더 많은 환자 수를 대상으로 한 무작위 배정 연구를 통하여 위약효과를 검증하고, 운동중재의 강도, 빈도, 기간을 표준화하고, 결과 측정도구를 비교 가능한 도구들로 구성하고, 참여자의 동기 부여와 순응도를 높이려는 노력을 하여야 한다. 이를 통하여 유산소운동이나 근력운동 혹은 복합운동 중 어느 운동이 조혈모세포이식 환자에게 가장 효과적인지를 밝혀야 한다.
- 총정맥영양기간은 보통 사용되는 이뇨제, 고혈당증이나 중심정맥관 관련 합병증의 유무에 따라 다르기도 하므로,23) Jarden 등14)의 연구결과가 유의한 차이를 보였지만 운동의 효과로만 설명할 수는 없겠다. 그리고 운동중재군에서 설사가 유의하게(p=.014) 감소하였는데, 설사는 전신방사선조사 등 전처치의 방법에 따라 함께 사용되는 약물에 따라 달라질 수 있으므로 설사감소에 대한 효과는 추후 연구가 필요할 것이다. 또한 통계적 유의성은 없었지만 급성 이식편대숙주병이 운동중재군에서 19% 감소하였는데 이 또한 추후 연구가 필요하다.
- 014) 감소하였는데, 설사는 전신방사선조사 등 전처치의 방법에 따라 함께 사용되는 약물에 따라 달라질 수 있으므로 설사감소에 대한 효과는 추후 연구가 필요할 것이다. 또한 통계적 유의성은 없었지만 급성 이식편대숙주병이 운동중재군에서 19% 감소하였는데 이 또한 추후 연구가 필요하다. 현재까지 운동의 이식편대숙주병 발생률의 영향에 대한 연구는 없다.
- 본 연구의 제한점으로는 일부 연구12,17)는 표본수가 상대적으로 작아서 다른 연구와 비교하기가 어려웠다는 것이고, 소아를 대상으로 한 연구17)의 경우 표본수도 작았고 소아 대상의 유일한 연구였으므로 소아에게 적용한 일반적인 결론을 도출할 수 없었다는 것이다. 또한 각 환자들에게 제공된 운동의 총량은 이것이 운동중재군과 대조군 사이에 일정하지 않아 결과 해석에 오류를 범할 가능성이 있다.
- 운동중재를 시작한 후에는 집에서도 계속할 수 있도록 환자를 교육하여야 하며, 오랜 추적기간으로 재발과 생존율에 미치는 영향도 분석할 필요가 있다. 이를 통하여 운동량과의 용량-반응 관계를 규명하고, 효과기전을 밝힐 수 있을 것이다.
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