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문제 정의
- 이러한 비계획적 기관내관 발관 관련요인에 대해 국내의 경우 Choi (2002)와 Kim (2005)이 연구를 진행하였으나 앞서 언급된 선행연구나 문헌에서 제시된 위험요인을 전체적으로 포함하지 못했던 제한점이 있다. 따라서 본 연구자는 선행연구들을 통해 비계획적 기관내관 발관과 관련이 있는 변수로 밝혀진 내용을 포함하여 내과계 중환자실에 입원하여 발생하는 비계획적 기관내관 발관과 관련한 위험요인을 좀 더 자세히 규명하고자 한다.
- 본 연구는 내과계 중환자실 환자를 대상으로 비계획적 기관내관 발관 빈도를 파악하고, 비계획적 기관내관 발관 관련요인을 규명하여 비계획적 기관내관 발관방지를 위한 효과적인 간호중재 및 전략을 개발하는데 기초자료를 제공하기 위함이며 결과를 토대로 다음과 같이 논의하고자 한다.
- 본 연구는 내과계 중환자실 환자의 비계획적 기관내관 발관의 빈도와 비계획적 기관내관 발관과 관련된 요인을 파악하기 위해 진행되었다. 본 연구에서는 선행연구에서 부분적으로 제시되었던 비계획적 기관내관 발관과 관련된 요인을 가능한 모두 포함하여 그 결과를 제시하였다는 점에서 그 의의가 있겠다.
- 본 연구는 내과계 중환자실 환자의 비계획적 기관내관 발관의 빈도와 비계획적 기관내관 발관과 관련된 위험요인을 파악하기 위한 후향적 조사연구이다.
- 본 연구는 내과계 중환자실 환자의 비계획적 기관내관 발관의 빈도와 비계획적 기관내관 발관과 관련된 요인을 파악하기 위해 진행되었다. 본 연구에서는 선행연구에서 부분적으로 제시되었던 비계획적 기관내관 발관과 관련된 요인을 가능한 모두 포함하여 그 결과를 제시하였다는 점에서 그 의의가 있겠다. 그러나 본 연구는 일 병원에서 진행된 후향적 조사연구로 자료수집의 한계가 있어 결과를 일반화하는데 주의를 할 필요가 있다.
- , 2004). 본 연구에서는 환자의 움직임이나 치료나 처치 등으로 인한 비의도적인 기관내관 발관과 환자가 스스로 기관내관을 빼는 경우를 말한다.
- 본 연구의 목적은 내과 중환자실에 입원한 환자들 중에 계획적으로 기관내관이 발관된 환자와 비계획적으로 기관내관이 발관된 환자들의 특성을 비교하여 비계획적 기관내관 발관의 관련 요인을 파악하고자 한다. 이를 위한 구체적인 목적은 다음과 같다.
제안 방법
- ●계획적 기관내관 발관군과 비계획적 기관내관 발관군의 기관내관 삽관 시 특성의 차이를 비교분석한다.
- 선행연구결과와 문헌을 고찰한 내용을 바탕으로 작성한 자료수집도구를 이용하여 비계획적 기관내관 발관 요인에 대하여 조사하였다. 제작된 도구의 내용 타탕도를 검증하기 위해 간호학 교수 1인과 중환자실 경력 10년 이상인 간호사 2인의 검토를 거쳐 조사도구를 수정·보완하였다.
- 제작된 도구의 내용 타탕도를 검증하기 위해 간호학 교수 1인과 중환자실 경력 10년 이상인 간호사 2인의 검토를 거쳐 조사도구를 수정·보완하였다.
- 이 도구는 크게 세부분으로 구성되어 있다. 첫 번째는 대상자들의 일반적 특성과 기관내관 삽관시의 관련 요인으로 환자의 의식 상태와 행동수준(Chevron et al., 1998), 흡연, 음주의 병력, 동반질환 병력(Chang et al., 2011), 삽입된 기관내관의 구경(Huang, 2009)을 포함하였다. 두 번째는 기관내관 발관 시 관련 요인으로 발관 당시의 환자의 발관형태, 발관 시기, 삽입기간, 인공호흡기 적용기간, 환자의 의식 상태와 행동수준(Ellstrom, 2000), 환자와 간호사의 비율(Kim et al.
- 승인을 얻은 후 연구의 자료수집을 위해 연구자는 내과계 중환자실의 간호단위 업무계획서와 환자관리대장을 조사하여 의료정보전산시스템을 통해 환자 명단과 등록번호를 파악하였다. 파악된 환자들에 대해 재원기간동안 기관내관 삽관이 시행된 환자들의 명단을 파악 후 의무기록을 열람하고 자료수집도구를 통해 자료를 수집하였다. 수집된 자료는 이중 잠금 장치를 하여 안전한 곳에 보관하였다.
- 혈액검사는 채혈된 검사물을 진단검사 의학과에서 ABL555와 HITACHI 기계를 이용하여 분석한 결과 기록을 활용하였다.
대상 데이터
- 본 연구의 대상자는 2010년 7월 1일부터 2011년 12월 31일까지 인천 시내 일개 대학병원 내 내과중환자실에 입원한 환자 중 내과계질환으로 입원하여 기관내관을 삽입하였다가 발관한 20세 이상의 성인 환자를 대상으로 하였다. 이 중 기관절개술 시술을 위해 기관튜브를 제거한 경우와 기관내관을 가진 상태에서 사망 또는 전원 한 환자는 제외하였다.
- 동 기간 중 내과계 중환자실에 입원한 환자는 1,164명이었고, 이중 기관내관을 삽입한 환자는 343명이었다. 이중 외과적 질환으로 입원한 환자 35명, 소아 22명, 기관내관을 가진 상태에서 사망 또는 전원한 환자 168명을 제외하여 최종 분석에 포함된 대상자는 118명이었다.
데이터처리
- 본 연구에서 비교하고자 했던 종속변수 전체에 대한 정규분포를 확인하기 위해 normal-ity test를 한 결과 모든 변수에 대해 Kolmogorov-Smirnov에서의 유의수준은 .041~<.001의 범위로 정규분포를 하지 않아 비모수 검정을 실시하였다.
- 001의 범위로 정규분포를 하지 않아 비모수 검정을 실시하였다. 비계획적 기관내관 발관 환자의 일반적인 특성과 비계획적 기관내관 발관 빈도는 실수와 백분율, 평균과 표준편차의 서술적 통계를 이용하여 분석하였다. 비계획적 기관내관 발관군과 계획된 기관내관 발관군의 기관내관 삽관 시 관련 요인과 발관 시 관련 요인에 대해 x2- test, Fisher's exact test, Mann-Whitney U test로 분석하였다.
- 비계획적 기관내관 발관군과 계획된 기관내관 발관군의 기관내관 삽관 시 관련 요인과 발관 시 관련 요인에 대해 x2- test, Fisher's exact test, Mann-Whitney U test로 분석하였다.
이론/모형
- , 2000). 이 도구는 간호행위를 기초로 질병상태의 중증도를 사정하는 도구로서 미국 Walter Reed Medical Center의 환자분류도구를 기초로 하고 Therapeutic Intervention Scoring System (TISS) 분류도구를 참고로 하여 개발되었다. 이 사정 도구는 8가지 영역별로 환자상태에 대한 점수를 산정 하여 이를 합산함으로써 환자를 0~13점은 1군, 14~32점은 2군, 33~ 65점은 3군, 66~98점은 4군, 99~150점은 5군, 151점 이상은 6군으로 분류하며, 점수가 높을수록 중증도가 높은 것을 의미한다.
- 중환자들의 중증도 사정을 위해 1994년 임상간호사회가 개발한 간호행위별 중환자분류도구를 이용하였다(Lee et al., 2000).
- 활력징후는 General Electric사에서 제작된 기구로 전극을 환자에게 부착하여 GE Monitor에 제시된 값을 기록한 내용을 활용하였다.
성능/효과
- 5%)으로 가장 많았다. 간호사와 환자의 비율을 보면 계획적 기관내관 발관군이나 비계획적 기관내관 발관군 모두 1:4가 각각 61.7%, 72.7 %로 가장 많았다. 간호활동시간에 따른 환자 중증도 분류상 계획적 기관내관 발관군은 4군이 52.
- 계획적 기관내관 발관군의 중환자실 평균 재원일수는 9.29± 7.99일이었고, 평균 병원 재원일수는 11.99±11.97일이었으며, 비계획적 기관내관 발관군의 중환자실 평균 재원일수는 12.45±7.23일이었고, 평균 병원 재원일수는 16.00±7.20일로 계획적 기관내관 발관군보다 재원 일수가 모두 약간 길었으나 중환자실 재원일수(U=391.50 p =.067)와 평균 병원 재원일수(U=353.50, p =.079) 모두에서 통계적으로 유의한 차이를 나타내지는 않았다.
- Choi (2002)의 연구에서도 불안 또는 혼돈 상태로 두 군의 의식 상태에서 유의한 차이가 있는 것으로 보고하였다. 그러나 본 연구에서는 비계획적 기관내관 발관군과 계획적 기관내관 발관군의 의식 상태나 행동 특성에서 통계적으로 유의한 차이를 나타내지 않았다. 이러한 결과는 본 연구대상자가 선행연구의 대상자들보다 의식상태가 더 명료한 환자가 많았고 상대적으로 진정/진통상태 유지와 관리가 적절하여 불안 행동이나 흥분 발생이 적었기 때문일 것으로 판단된다.
- 근무시간대 별로 비교한 결과에서 비계획적 기관내관 발관은 밤 근무 시간대에 54.5%로 가장 많았고, 비계획적 기관내관 발관의 유의한 관련 요인으로 나타났다. 이러한 결과는 여러 연구에서 일관되게 지지되고 있음을 볼 수 있다.
- 반면 환자의 호흡욕구(respiration drive)를 인정하는 자발적 환기방식에서는 상대적으로 환자가 편안해 한다. 기계 환기기 사용기간에 있어서도 계획적 기관내관 발관군의 평균 인공호흡기 사용기간은 5일이었고, 비계획적 기관내관 발관군의 평균 인공호흡기 사용기간은 9일로서 통계적으로 유의한 차이를 보였다. Richmond, Jarog과 Hanson (2004)은 간호사들의 적극적인 감시와 예방적 간호활동에도 불구하고 기관내관 삽관이 오래 지속될 경우 환자들에서 비계획적 기관내관 발관의 위험은 더욱 증가한다고 보고하였다.
- 기관내관 발관 당시에 대상자들의 환기방식이 어떠했는지 비교한 결과에서는 비계획적 기관내관 발관군에서 기계 환기기에 의한 강제적 호흡이 45.5%로 계획적 발관군보다 유의하게 높았다. 이는 비계획적 기관내관 발관군의 경우 질병의 급성기에서 회복되지 않아 아직 기계 환기기 요법을 통한 강제 환기가 필요한 대상자들이 많았음을 반영하는 결과라 하겠다.
- 기관내관 발관 시 관련요인 중 근무시간대 별로 비교한 결과는 계획적 기관내관 발관군에서는 낮근무 시 발관을 한 경우가 81명(75.7%), 초밤번 근무 시 26명(24.3%)이었고, 밤 근무에 시행된 경우는 없었던 반면, 비계획적 기관내관 발관군에서는 밤 근무 시에 발관 발생이 6명(54.5%)으로 가장 많았다. 간호사와 환자의 비율을 보면 계획적 기관내관 발관군이나 비계획적 기관내관 발관군 모두 1:4가 각각 61.
- 기관내관 발관 시 환기방식은 계획적 기관내관 발관군에서는 자발호흡으로 유지하는 것이 96.3%, 기계의 강제적 호흡을 하는 것이 3.7%였으며, 비계획적 기관내관 발관군에서는 자발호흡으로 유지하는 것이 54.5%, 기계의 강제적 호흡을 하는 것이 45.5%였다. 계획적 기관내관 발관군의 평균 기관내관 삽관기간은 6.
- 기관내관 발관 시 환자의 의식은 계획적 기관내관 발관군에서는 65.4%, 비계획적 기관내관 발관군에서는 81.8%가 명료하였으며, 행동특성에서도 두 군 모두 각각 96.3%, 81.8%에서 안정한 상태를 보였다.
- 기관내관 발관 직후 측정된 활력징후와 임상검사 결과 소견의 비교는 Table 3과 같다. 기관내관 발관 후 1시간 이내 활력징후의 변화를 측정한 결과를 비교한 결과 혈압의 수축기압은 비계획적 기관내관 발관군에서 평균 139 mmHg로 계획적 기관내관 발관군 135 mmHg 보다 4 mmHg 더 높았고, 이완기압도 각각 76.36 mmHg, 74.21 mmHg로 비계획적 기관내관 발관군이 2 mmHg 더 높았다. 맥박의 경우 계획적 기관내관 발관군에서보다 비계획적 기관내관 발관군에서 3회/분 이상 높았으며, 호흡수도 비계획적 기관내관 발관군에서 계획적 기관내관 발관군보다 2회/분 이상 높았다.
- 동맥혈액 가스분석 결과를 토대로 살펴본 산도는 계획적 기관내관 발관군이 7.43, 비계획적 기관내관 발관군이 7.42로 비슷하였고, 이산화탄소 분압은 계획적 기관내관 발관군이 37.61 mmHg였던 반면, 비계획적 기관내관 발관군은 43.55 mmHg를 나타내었다. 산소분압 역시 계획적 기관내관 발관군은 109.
- 1 %가 의식과 운동능력에 영향을 줄 수 있는 약물을 투여하고 있었으며 당시 투약된 약물로는 fentanyl과 morphine이 가장 많은 것으로 나타났다. 본 연구에서도 비계획적 기관내관 발관군에서 진정제 사용 비율이 높아 비계획적 기관내관 발관의 관련 요인으로 진정제 사용이 통계적으로 유의한 변수임을 확인할 수 있었으며 가장 많이 사용한 약물은 fentanyl이었다. 중환자들의 의식 상태와 불안정 행동은 진정제/진통제 사용과 밀접한 관련이 있다.
- 비계획적 기관내관 발관의 발생률은 1년 6개월 동안 9.32%를 나타냈고, 비계획적 기관내관 발관 관련요인을 분석한 결과 밤 근무 시간 대에 가장 많이 발생하였고, 강제적 환기를 적용하는 경우, 인공호흡기 사용기간이 길수록, 의식 상태에 영향을 줄 수 있는 약물의 투여가 비계획적 기관내관 발관 발생률이 높았다.
- 8%에서 안정한 상태를 보였다. 신체 억제대 적용유무는 계획적 기관내관 발관군에서는 91.6%, 비계획적 기관내관 발관군에서는 72.7%가 신체 억제대를 적용하였다.
- 이상의 변수에 대해 계획적 기관내관 발관군과 비계획적 기관내관 발관군을 비교 분석한 결과 통계적으로 유의한 차이를 나타낸 변수는 없었다.
- 이상의 변수에 대해 계획적 기관내관 발관군과 비계획적 기관내관 발관군을 비교분석한 결과 두 군 간의 통계적으로 유의한 차이를 나타낸 변수는 근무시간대별 발관빈도(x2= 61.52, p <.001), 환기방식(p <.001), 인공호흡기 사용기간(U=366.00, p =.038)과 진정제 계통의 약물투여(p =.025)에서 유의한 차이를 나타내었다.
- 전체 기관내관을 삽입하였던 환자 118명을 대상으로 비계획적 기관내관 발관을 한 환자를 조사한 결과 우발적 발관 1명, 자기발관 10명 총 11명이 비계획적 기관내관 발관을 한 것으로 조사되어 9.3%의 발생률을 나타냈다.
- 89 mg/dL를 나타냈다. 전해질에서는 나트륨과 칼륨을 살펴본 결과 계획적 기관내관 발관군에서는 각각 138.86 mEq/L, 3.89 mEq/L를 나타냈고, 비계획적 기관내관 발관군에서는 각각 141.09 mEq/L, 3.63 mEq/L를 나타냈다. 체내 간 기능과 관련이 있는 효소 검사에서 Aspartate Aminotrans-ferase는 계획적 기관내관 발관군에서는 42.
- 맥박의 경우 계획적 기관내관 발관군에서보다 비계획적 기관내관 발관군에서 3회/분 이상 높았으며, 호흡수도 비계획적 기관내관 발관군에서 계획적 기관내관 발관군보다 2회/분 이상 높았다. 체온은 계획적 기관내관 발관군에서 평균 36.98도였던 반면 비계획적 기관내관 발관군에서는 37.21도로 약간 더 높았다.
- 이러한 활력징후의 상승상태는 비계획적 기관내관 발관군이 계획적 기관내관 발관군 보다는 흥분된 상태에 놓여 있음을 반영한 결과라 하겠다. 혈액검사에서는 이산화탄소분압이 비계획적 기관내관 발관군이 계획적 기관내관 발관군보다 평균 6 mmHg 이상 높았으나 비계획적 기관내관 발관과 통계적으로 유의한 관련성은 없는 것으로 나타났다. 그러나 충분한 환기가 이루어지지 않을 경우 환자는 불안정하거나 흥분(agitation)한 상태가 되어 자기발관의 빈도가 높아지는 것으로 보고되고 있다(Chevron et al.
- 흡연력이 있는 경우는 계획적 기관내관 발관군에서는 30.8 %, 비계획적 기관내관 발관군에서는 36.4%를 나타냈으며, 음주력이 있는 경우는 계획적 기관내관 발관군에서는 21.5%, 비계획적 기관내관 발관군에서는 45.5%를 나타냈다. 동반 질환력을 살펴보면 당뇨의 경우는 계획적 기관내관 발관군에서만 35.
후속연구
- 본 연구에서는 선행연구에서 부분적으로 제시되었던 비계획적 기관내관 발관과 관련된 요인을 가능한 모두 포함하여 그 결과를 제시하였다는 점에서 그 의의가 있겠다. 그러나 본 연구는 일 병원에서 진행된 후향적 조사연구로 자료수집의 한계가 있어 결과를 일반화하는데 주의를 할 필요가 있다.
- 둘째, 관련 요인을 중재하기 위한 프로그램 개발과 더불어 그 효과를 조사하는 연구가 필요하겠다.
- 또한, 삽관된 관을 유지하는 것은 간호사의 책임으로 환자의 비계획적 기관내관 발관은 간호사로 하여금 예기치 못했던 상황의 발생으로 인한 당혹감과 더불어 급변하는 상황에 대한 간호의 적용, 문제해결을 위한 의사와의 연락, 재삽관을 위한 준비 등 중환자 간호 업무 가중의 원인이 될 수 있다. 따라서 불필요한 업무증가를 줄이고, 환자의 안전과 질 높은 간호제공을 위해 기관내관을 잘 유지할 수 있도록 하는 방안을 모색할 필요가 있겠다.
- Richmond, Jarog과 Hanson (2004)은 간호사들의 적극적인 감시와 예방적 간호활동에도 불구하고 기관내관 삽관이 오래 지속될 경우 환자들에서 비계획적 기관내관 발관의 위험은 더욱 증가한다고 보고하였다. 따라서 실무에서 중환자실 간호사들은 적절한 환자 사정을 통해 조기 기계 환기기 이탈 시도 가능성을 확인함으로써 비계획적인 발관을 줄일 수 있을 것이다. 또한, 적절한 기계 환기기 이탈(ventilator weaning) 프로토콜을 개발할 필요가 있겠다.
- , 1998, Kim, 2005). 따라서 이러한 상이한 결과에 대한 정확한 확인을 위해 충분한 비계획적 기관내관 발관 표본 수를 확보하여 조사할 필요가 있겠다.
- 따라서 중환자 간호사들은 정규적, 정확한 환자 진정상태 사정과 판단을 통해 환자가 과소진정 또는 과다진정 상태가 되지 않도록 해야 할 책임이 있고, 반복적인 교육을 통해 환자 진정상태 사정과 평가에 대한 간호사들의 실무 개선이 필요할 것으로 사료된다.
- 이렇듯 여러 연구에서 비계획적 기관내관 발관에 대한 발생률은 다양한 방법으로 보고되고 있어 연구결과에 대한 직접적인 비교를 하는데 어려운 점이 있다. 따라서 추후 비계획적 기관내관 발관의 발생률을 보고하는데 있어 통일된 방법을 적용한다면 보다 원하는 지표로서의 비교를 하는 것이 용이할 것으로 생각된다.
- 따라서 실무에서 중환자실 간호사들은 적절한 환자 사정을 통해 조기 기계 환기기 이탈 시도 가능성을 확인함으로써 비계획적인 발관을 줄일 수 있을 것이다. 또한, 적절한 기계 환기기 이탈(ventilator weaning) 프로토콜을 개발할 필요가 있겠다. 특히, 강제적 환기 방식의 기계 환기기 요법을 받고 있는 환자들을 위해 적절한 진정제 투여와 함께 기계 환기기 사용으로 인한 불편을 최소화 할 수 있도록 좀 더 집중적인 호흡기 적용간호가 제공될 필요가 있겠다.
- 셋째, 본 연구는 후향적 연구라는 제한점으로 인해 보다 정확한 결과를 제시하는데 한계가 있었다. 따라서 전향적 연구를 통한 결과의 비교를 할 필요가 있겠다.
- 6%의 발생률을 보고하였다. 이러한 결과는 본 연구가 후향적 조사연구였다는 점에서 제한점은 있겠지만 기간의 차이와 더불어 환자 구성에 따른 차이를 고려할 필요가 있을 것 같다. 즉, Kim (2005)은 연구의 대상을 내과계 중환자로만 국한하지 않고 내과계 중환자실 입원 환자를 대상으로 하였는데, 선행연구를 토대로 살펴보면 내과계 중환자실에서의 비계획적 기관내관 발생률이 외과계 보다 더 높게 나타나 내과계 중환자만을 대상으로 한 경우 발생률은 좀 더 높게 나타날 수 있기 때문이다(Mion et al.
- 수집된 자료는 이중 잠금 장치를 하여 안전한 곳에 보관하였다. 자료는 결과보고 종료 시 분쇄기를 이용하여 파기할 예정이다.
- 이러한 결과를 바탕으로 다음과 같은 제언을 하고자 한다. 첫째, 관련 요인을 포함한 비계획적 기관내관 발관을 정확히 사정할 수 있는 사정도구의 개발이 필요하겠다.
- 또한, 적절한 기계 환기기 이탈(ventilator weaning) 프로토콜을 개발할 필요가 있겠다. 특히, 강제적 환기 방식의 기계 환기기 요법을 받고 있는 환자들을 위해 적절한 진정제 투여와 함께 기계 환기기 사용으로 인한 불편을 최소화 할 수 있도록 좀 더 집중적인 호흡기 적용간호가 제공될 필요가 있겠다.
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