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문제 정의
- 2012년 3월에 군 입대 후 과도한 스트레스를 받고 발생한 우하지무력 및 감각저하, 냉감, 보행장애로 인해 타 대학병원에서 미분화된 신체형장애로 진단받은 20세 남자 환자에 대하여, 대전대학교 천안한방병원에 2013년 4월 3일부터 15일까지 입원 및 2013년 4월 16일부터 5월 30일까지 통원치료를 통하여 침치료, 약물치료, 봉약침치료 및 한방물리치료 등의 한의학적 치료방법을 이용하여 이학적검사, 보행검사, DITI, 체간둘레 및 피부분절검사상 양호한 치료효과를 보였다고 사료되어 이를 보고하는 바이다.
- 의 보고가 있었으나, 이 중 신체형장애를 痿證과 연관시켜 진행한 연구는 없었다. 이에 본 증례는 신체형장애 중 미분화된 신체형장애로 진단된 위증환자를 대상하여 침치료, 약물치료, 봉약침치료 및 한방물리치료 등의 한의학적 치료방법을 이용하여 유의한 치료효과를 얻었기에 보고하는 바이다.
제안 방법
- 2첩 3봉을 기준으로 하루 3번 복용하도록 하였으며, 4월 3일 ~ 9일까지는 본원처방인 腰脚痛 H(黃芪 12 g, 當歸ㆍ白芍藥ㆍ白朮ㆍ杜冲ㆍ續斷ㆍ秦艽ㆍ天麻ㆍ葳靈仙ㆍ牛膝ㆍ烏藥ㆍ防風ㆍ羌活, 枸杞子ㆍ川芎 각 6 g, 桂枝ㆍ熟地黃ㆍ山藥 각 4 g, 乳香ㆍ沒藥 각 2 g), 4월 10일 ~ 11일까지는 滋腎養血健步湯(龜板ㆍ熟地黃ㆍ釣鉤藤ㆍ黃芪 각 10 g, 牛膝ㆍ白殭蠶 각 5 g, 杜冲ㆍ枸杞子ㆍ當歸ㆍ白芍藥ㆍ益智仁ㆍ覆盆子 각 4 g, 肉桂ㆍ人蔘 각 2 g), 4월 12일 ~ 14일까지는 蔘朮健脾湯加味(山楂肉ㆍ人蔘 각 8 g, 白朮ㆍ香附子 6 g, 厚朴ㆍ陳皮ㆍ神麯ㆍ麥芽ㆍ枳實ㆍ乾薑ㆍ貢砂仁ㆍ白芍藥 각 4 g, 木香ㆍ甘草 각 2 g, 生薑 12 g, 大棗 8 g), 퇴원약으로는 2첩 3봉을 기준으로 하루 2번 복용하도록 하였으며, 4월 15일 ~ 30일蔘朮健脾湯加味(山楂肉ㆍ人蔘 각 8 g, 白朮ㆍ香附子 각 6 g, 厚朴ㆍ陳皮ㆍ神麯ㆍ麥芽ㆍ枳實ㆍ乾薑ㆍ貢砂仁ㆍ白芍藥 각 4 g, 木香ㆍ甘草 각 2 g, 生薑 12 g, 大棗 8 g)를 처방하였다.
- Pointer F-3(ITO, 일본)를 사용하여 호침치료 중에 시행하였으며 하루 2회씩[陰市(ST33)ㆍ梁丘(ST34)], [足三里 (ST36)ㆍ解谿(ST41)], [委中(BL40)ㆍ承筋(BL56)], [承山(BL57)ㆍ崑崙(BL60)] 각각 仰臥位와 伏臥位에서 시행하였다.
- 里(ST36)ㆍ豊隆(ST40)ㆍ解谿(ST41)ㆍ陷谷(ST43)을 위주로 選穴하였고, 하지 후면부를 지배하는 足太陽膀胱經의 經穴로委中(BL40)ㆍ承筋(BL56)ㆍ承山(BL57)ㆍ崑崙(BL60)ㆍ束骨 (BL65)을, 하지 외측면 足少陽膽經에서는 八會穴의 筋會인陽陵泉(GB34)ㆍ足三陽絡인 懸鐘(GB39)을 選穴하였다. 또한氣血순환을 위해 요부의 夾脊穴을 選穴하였고 더불어 전침 치료와 봉독요법을 사용하였다.
- 처음 내원 시에는 우하지마비증상으로 인해 이학적 검사에서 저하소견이 보이며 자가 보행이 불가능한 상태였고, DITI 및 체간둘레에서 좌우 차이가 명확하게 나타났다. 더불어 나타난 식욕부진, 소화불량 증상을 종합하여 본 환자를 痿證 중에서 思慮過度와 심리적 원인에 의한 脾胃虛弱으로 변증하였다.
- 따라서 痿證의 치료를 위하여 침치료는 슬부 이하 하지의 굴곡과 신전을 주로 담당하는 足陽明胃經ㆍ足太陽膀胱經 과 足少陽膽經의 經穴을 사용하였다. ≪黃帝內經ㆍ素問ㆍ痿論≫의 “獨取陽明”16)과 脾胃虛弱을 치료하는 관점에서 하지 전면부 足陽明胃經의 經穴인 陰市(ST33)ㆍ梁丘(ST34)ㆍ足三
- 里(ST36)ㆍ豊隆(ST40)ㆍ解谿(ST41)ㆍ陷谷(ST43)을 위주로 選穴하였고, 하지 후면부를 지배하는 足太陽膀胱經의 經穴로委中(BL40)ㆍ承筋(BL56)ㆍ承山(BL57)ㆍ崑崙(BL60)ㆍ束骨 (BL65)을, 하지 외측면 足少陽膽經에서는 八會穴의 筋會인陽陵泉(GB34)ㆍ足三陽絡인 懸鐘(GB39)을 選穴하였다. 또한氣血순환을 위해 요부의 夾脊穴을 選穴하였고 더불어 전침 치료와 봉독요법을 사용하였다. 봉약침은 주로 자가면역계 질환, 근골격계질환 및 신경계질환에 다용하는 것으로 알려져 있는데, 최근 Kim et al18)의 연구에서는 요골신경마비, Choi et al19)의 연구에서는 비골신경마비, Kim et al20)의 연구에서는 안면마비 등 신경마비증상에 다용되고 있다.
- 본 증례의 환자는 여러 병원의 진료를 받았지만 결국엔 정신적인 문제로 진단받아 본원에 내원한 환자였고 이에 침치료, 약물치료, 봉약침치료 및 한방물리치료 등의 한의학적 치료방법으로 痿證치료를 시행하여 일상생활에 복귀가 가능한 수준까지 치료하였으며, 이에 한의학적 치료에 의의가 있었다고 생각된다.
- 오전과 오후로 나누어 하루 2회 시행하였다. 침은 0.
- 요부 및 우하지의 근력을 강화하기 위하여 요부 및 하지부 강화운동을 하루 30분씩 2회 시행하였다.
- 우하지로 1일 1회 환부에 TENS, micro wave, hot pack, air massage, 요배부 방광경에 부항요법을 시행하였다.
- 약물치료로는 초기에는 健脾益胃 및 强筋骨하기 위하여腰脚痛 H를 사용하였고 그 후 脾陽虛衰의 관점에서 근력회복을 위해 滋腎養血健步湯, 식욕부진, 소화불량 등의 脾胃虛弱에 초점을 두어 痿證을 치료하기 위하여 蔘朮健脾湯加味를 사용하였다. 이 외에 한방물리치료, 운동치료를 병행하였다.
- 입원기간 중 하지근력의 호전도를 알아보기 위해 환자의 보행상태를 관찰하여 기록하였다.
- 입원치료 시 SBV 10 %(대한약침학회, 한국)를 1회용 인슐린주사기(1 cc, 30 G, 정림의료기산업, 한국)를 사용하여 足三里(ST36)ㆍ陽陵泉(GB34)ㆍ懸鐘(GB39)ㆍ解谿(ST41)에 한 혈위당 0.1 cc씩 4월 4일부터 5일 간격으로 3회 시행하였다.
- 피험자는 상온(25℃)에서 10분간 노출 후 촬영하였으며, 촬영온도 범위는 26 ~ 37 ℃를 기준으로 하였다.좌우 온도차이를 비교하기 위해 양측 足三里(ST36)ㆍ解谿 (ST40)ㆍ委中(BL40)ㆍ承山(BL57)ㆍ湧泉(K11)의 온도를 측정한 후, 좌측 혈의 온도에서 우측 혈의 온도를 뺀 값을 산출하였다.
- 증상 호전도에 따른 체형변화를 살펴보기 위하여 양측風市(GB31)ㆍ血海(ST34)ㆍ足三里(ST36)ㆍ承山(BL57)의 높이에서 체간둘레를 측정하였다.
- 환자의 증상 중 감각저하를 평가하기 위하여 촉각 및 통각을 평가하였다. 촉각은 시술자가 검지손가락으로 양하지의 동일 위치를 대는 것으로 시행하였고, 통각은 호침을 이용하여 양하지의 동일 위치를 대는 것으로 시행하였다. 건측과 동일하면 2점, 감각의 저하가 나타나면 1점, 감각이 느껴지지 않으면 0점으로 평가하였다.
- 2 ×30 mm 1회용 호침(우진침구, 한국)을 사용하였으며, 유침 시간은 15분으로 하였다. 취혈은 患側의 陰市(ST33)ㆍ梁丘 (ST34)ㆍ足三里(ST36)ㆍ豊隆(ST40)ㆍ解谿(ST41)ㆍ陷谷(ST43)ㆍ陽陵泉(GB34)ㆍ懸鐘(GB39)ㆍ委中(BL40)ㆍ承筋(BL56)ㆍ承山 (BL57)ㆍ崑崙(BL60)ㆍ束骨(BL65)과 기혈순환을 위해 T10 ~ S1의 夾脊穴을 취혈하였고, 補瀉는 平補平瀉를 사용하였다.
- 치료에 대한 호전도를 평가하기 위해 입원 및 통원 치료 중에 이학적 검사, 보행상태, 체간둘레 및 피부분절검사 및 DITI를 시행하였다. 입원 당시에는 SLRT 0°, foot drop이 나타나고 Milgram test를 시행하지 못하였으며 ADF, APF 에 제한이 있었다.
- 침은 0.2 ×30 mm 1회용 호침(우진침구, 한국)을 사용하였으며, 유침 시간은 15분으로 하였다.
- 환자의 증상 중 감각저하를 평가하기 위하여 촉각 및 통각을 평가하였다. 촉각은 시술자가 검지손가락으로 양하지의 동일 위치를 대는 것으로 시행하였고, 통각은 호침을 이용하여 양하지의 동일 위치를 대는 것으로 시행하였다.
- 환자의 하지 근력을 객관적으로 평가하기 위해 침대에 앙와위로 누운 상태로 양측 슬관절을 신전시킨 채 거상하여 그 각도를 측정하는 하지직거상검사(straight leg raise test, SLRT), 시술자의 저항에 맞서 버티는 ankle dorsi flexion(ADF), ankle plantar flexion(APF), 앙와위로 누운 상태로 양측 다리를 들어올려 10초간 버티는 Milgram test를 시행하였다.
대상 데이터
- 각종 혈액학적 및 영상의학적 검사상 이상소견을 발견하지 못하였고 결국엔 서울소재 병원 신경과에서 미분화된 신체형 장애를 진단 받고 본원에서 입원 및 외래치료를 받았다.
- 본 증례 환자의 경우 20세 남성으로 군 입대에 대한 과도한 스트레스로 인하여 발생한 복통, 우대퇴내통, 우하지무력감이 초발하였고 여러 병원의 치료를 받았지만 우하지마비가 우심해져 본원에 내원하였다. 각종 혈액학적 및 영상의학적 검사상 이상소견을 발견하지 못하였고 결국엔 서울소재 병원 신경과에서 미분화된 신체형 장애를 진단 받고 본원에서 입원 및 외래치료를 받았다.
- 본 증례의 환자는 히스테리 발작이나 火의 양상으로 폭발 하는 中氣, 火病보다는 하지마비로 인한 보행장애, 근육위축, 감각저하 등의 주소로 보아 痿證의 범주로 판단되었다.
- 환자 2013년 3월경 국군 훈련소에서 하복통, 우대퇴내통 및 우하지 무력감이 발생하여 2012년 4월 천안소재 병원에서 혈액학적 및 영상의학적 검사결과상 정상소견 듣고 치료받던 중 증상 우심해져 2012년 4월 천안소재 대학병원에서 입원치료를 받으면서 L-S spine MRI상 특이소견 없으며 NCS/EMG상 우하지 근육 전도이상소견을 듣고 치료받았다. 신분상 문제로 2012년 4월 국군수도병원에서 입원치료 받았으나 증상이 지속되어 2012년 5월 서울소재 병원에서 1달간 입원치료 받으면서 NCS/EMG, L-S spine MRI상 특이소견 없고 B-MRI상 cortical dysplasia in the right frontal lobe이나 증상 설명할 만한 소견 보이지 않아 신경정신과 협진으로 미분화된 신체형 장애로 진단받고 치료받았다. 신분상 문제로 2012년 9월 국군수도병원에서 재차 입원치료 받고, 2012년 10월 국군대전병원에서 입원치료 받던 중 증상이 지속되어 보다 적극적인 한방치료를 위하여 본원에 입원하였다.
- 신분상 문제로 2012년 4월 국군수도병원에서 입원치료 받았으나 증상이 지속되어 2012년 5월 서울소재 병원에서 1달간 입원치료 받으면서 NCS/EMG, L-S spine MRI상 특이소견 없고 B-MRI상 cortical dysplasia in the right frontal lobe이나 증상 설명할 만한 소견 보이지 않아 신경정신과 협진으로 미분화된 신체형 장애로 진단받고 치료받았다. 신분상 문제로 2012년 9월 국군수도병원에서 재차 입원치료 받고, 2012년 10월 국군대전병원에서 입원치료 받던 중 증상이 지속되어 보다 적극적인 한방치료를 위하여 본원에 입원하였다.
- 현 20세의 남성환자로 다소 마른 체격에 평소 소극적인 성격으로 음주는 하지 않고 1일 1갑 흡연 외 특이 사항은 없었다. 환자 2013년 3월경 국군 훈련소에서 하복통, 우대퇴내통 및 우하지 무력감이 발생하여 2012년 4월 천안소재 병원에서 혈액학적 및 영상의학적 검사결과상 정상소견 듣고 치료받던 중 증상 우심해져 2012년 4월 천안소재 대학병원에서 입원치료를 받으면서 L-S spine MRI상 특이소견 없으며 NCS/EMG상 우하지 근육 전도이상소견을 듣고 치료받았다.
- 현 20세의 남성환자로 다소 마른 체격에 평소 소극적인 성격으로 음주는 하지 않고 1일 1갑 흡연 외 특이 사항은 없었다. 환자 2013년 3월경 국군 훈련소에서 하복통, 우대퇴내통 및 우하지 무력감이 발생하여 2012년 4월 천안소재 병원에서 혈액학적 및 영상의학적 검사결과상 정상소견 듣고 치료받던 중 증상 우심해져 2012년 4월 천안소재 대학병원에서 입원치료를 받으면서 L-S spine MRI상 특이소견 없으며 NCS/EMG상 우하지 근육 전도이상소견을 듣고 치료받았다. 신분상 문제로 2012년 4월 국군수도병원에서 입원치료 받았으나 증상이 지속되어 2012년 5월 서울소재 병원에서 1달간 입원치료 받으면서 NCS/EMG, L-S spine MRI상 특이소견 없고 B-MRI상 cortical dysplasia in the right frontal lobe이나 증상 설명할 만한 소견 보이지 않아 신경정신과 협진으로 미분화된 신체형 장애로 진단받고 치료받았다.
이론/모형
- 환자의 증상 중 하지냉감 정도를 평가하기 위하여 IRIS-XP(메디코아, 서울, 한국)를 사용하여 체표온도를 측정하였다. 피험자는 상온(25℃)에서 10분간 노출 후 촬영하였으며, 촬영온도 범위는 26 ~ 37 ℃를 기준으로 하였다.
성능/효과
- 군 대체복무를 시작하면서 구립 및 구보로 인하여 우족관절통을 호악반복한다고 하며 운동 및 일상을 생활하면서 체간둘레는 소폭 상승한 상태였다. DITI상에서 좌우 차이는 퇴원 시보다 줄어들었고 우하지 감각저하는 없는 상태였으나 ADF, APF에서 우측 약화가 지속되었다 (Fig. 4).
- 5 cm로 좌측보다 우측 체간둘레가 많이 감소되어있는 양상을 보였다. 또한 우측 L4, L5, S1 피부분절의 감각저하 및 냉감을 호소하였으며 DITI상에서도 좌측에 비해 우측이 足三里 (ST36) 3 ℃, 解谿(ST40) 3.4 ℃, 委中(BL40) 2.2 ℃, 承山 (BL57) 2.9 ℃, 湧泉(K11) 2.3 ℃ 낮게 측정되었다.
- 새벽부터 하지로 힘이 들어가는 느낌 들었다고 하며 SLRT에서 90° 거상, Milgram test에서 10초를 버티는 것이 가능하나 중간에 무력감으로 인한 진전양상이 나타났다.
- 입원 1주부터는 SLRT 90°, foot drop이 소실되었으며 Milgram test 10초가 가능하였으며 ADF, APF도 호전이보였다.
- 절뚝거리긴 하지만 자가보행이 가능하였으며 체간둘레, 감각저하 및 냉감에도 호전반응이 나타났으며 체표 온도에서도 큰 변화가 나타났다. 입원 2주부터는 근력운동을 병행하면서 절뚝거리는 느낌도 거의 없이 자가 보행이 가능하였고, 소화불량 및 식욕부진 증상도 호전되면서 식사량이 늘어나는 상태였으나 환자의 개인적인 사정상 퇴원 하게 되었다.
- 입원 당시에는 SLRT 0°, foot drop이 나타나고 Milgram test를 시행하지 못하였으며 ADF, APF 에 제한이 있었다. 자가 보행이 어려워 목발보행을 하고 있었으며 근력이 많이 약화되어있고 체간둘레에서도 좌측 風市(GB31) 47 cm, 血海(ST34) 38.5 cm, 足三里(ST36) 35 cm, 承山(BL57) 32.5 cm, 우측 風市(GB31) 44 cm, 血海(ST34) 36 cm, 足三里(ST36) 31.5 cm, 承山(BL57) 28.5 cm로 좌측보다 우측 체간둘레가 많이 감소되어있는 양상을 보였다. 또한 우측 L4, L5, S1 피부분절의 감각저하 및 냉감을 호소하였으며 DITI상에서도 좌측에 비해 우측이 足三里 (ST36) 3 ℃, 解谿(ST40) 3.
- 입원 1주부터는 SLRT 90°, foot drop이 소실되었으며 Milgram test 10초가 가능하였으며 ADF, APF도 호전이보였다. 절뚝거리긴 하지만 자가보행이 가능하였으며 체간둘레, 감각저하 및 냉감에도 호전반응이 나타났으며 체표 온도에서도 큰 변화가 나타났다. 입원 2주부터는 근력운동을 병행하면서 절뚝거리는 느낌도 거의 없이 자가 보행이 가능하였고, 소화불량 및 식욕부진 증상도 호전되면서 식사량이 늘어나는 상태였으나 환자의 개인적인 사정상 퇴원 하게 되었다.
- SLRT에서 우측하지는 거상하지못하였고 고관절이 외번된 상태로 유지되었으며 Milgram test도 시행 불가하였다. 족관절로 힘이 제대로 들어가지 않아 자가 보행을 하지 못하여 목발보행 상태였으며 foot drop이 나타났고, ADF와 APF에선 저항이 보이지 않았다. 슬관절 이하로 냉감을 심하게 느끼며 DITI상에서도 양쪽으로 차이가 많이 보이는 상태였다.
- 퇴원 후 통원 1주부터는 일상생활 및 운동치료를 병행하면서 체표온도 및 체간둘레가 조금 더 상승하는 모습이 보였고 감각저하도 소실되었으며 자연스러운 보행이 가능하였지만, ADF, APF에서 제한은 아직 남아 있는 상태였다. 통원 3주부터는 우하지 무력감이 지속되었으며, 체간둘레는 비슷하였고, 체표온도는 DITI상에서 좌측에 비해 우측이 足三里(ST36) 0.4 ℃, 解谿(ST40) 1.7 ℃, 委中(BL40) 0.8 ℃, 承山(BL57) 0.3 ℃, 湧泉(K11) -0.4 ℃ 낮게 측정되어 입원 당시의 온도 차이보다 현저하게 줄어들었다. 통원 5주, 7주에는 SLRT 90°, 자가보행, 감각저하 및 하지냉감은 느끼지 못하였고 체간둘레도 우측 風市(GB31) 45 cm, 血海 (ST34) 35.
- 퇴원 후 통원 1주부터는 일상생활 및 운동치료를 병행하면서 체표온도 및 체간둘레가 조금 더 상승하는 모습이 보였고 감각저하도 소실되었으며 자연스러운 보행이 가능하였지만, ADF, APF에서 제한은 아직 남아 있는 상태였다. 통원 3주부터는 우하지 무력감이 지속되었으며, 체간둘레는 비슷하였고, 체표온도는 DITI상에서 좌측에 비해 우측이 足三里(ST36) 0.
후속연구
- 하지만 군인이라는 특수신분과 본원 내원 전까지의 치료 기간이 장기화되어 본원에서의 입원 및 통원치료가 지속되기 어려웠고, 병발 전으로 회복시키지 못했으며, 추적 관찰이 어려웠다는 점이 매우 아쉬움으로 남는다. 또한 여러 가지 치료가 복합 시행되어 특정 치료에 대하여 효능을 검증하기 어려웠고 증례가 1례로 적었다는 점 또한 이 논문의 제한점으로 남아 향후 본 증례에 대한 지속적인 추적 관찰 및 향후 더 많은 증례를 통해 한의학적 임상경험 축적 및 비교 대조군 연구를 통한 치료법에 대한 개별적인 유의성 평가가 필요하다고 생각된다.
- 하지만 군인이라는 특수신분과 본원 내원 전까지의 치료 기간이 장기화되어 본원에서의 입원 및 통원치료가 지속되기 어려웠고, 병발 전으로 회복시키지 못했으며, 추적 관찰이 어려웠다는 점이 매우 아쉬움으로 남는다. 또한 여러 가지 치료가 복합 시행되어 특정 치료에 대하여 효능을 검증하기 어려웠고 증례가 1례로 적었다는 점 또한 이 논문의 제한점으로 남아 향후 본 증례에 대한 지속적인 추적 관찰 및 향후 더 많은 증례를 통해 한의학적 임상경험 축적 및 비교 대조군 연구를 통한 치료법에 대한 개별적인 유의성 평가가 필요하다고 생각된다.
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