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문제 정의
- 본 증례의 경우 유문부-보존 췌장십이지장 절제술을 시행한 담도암 환자에게서 위장관의 부분폐색으로 인해 담관의 내압이 높아져 혈관벽을 통해 장내세균이 혈액으로 역류하여 패혈증으로 진행한 것으로 볼 수 있다. 예후가 극히 불량한 상황에서 항생제와 한약을 사용하여 치험된 1례를 경험하고 비교적 드문 예로 생각하여 문헌고찰과 함께 국내 최초로 보고하는 바이다.
가설 설정
- 2) 容貌詞氣 : 얼굴이 평면적으로 둥글다. 인상이순하고 전체적인 인상이 무게감 있어 보인다.
제안 방법
- (1) 寒多熱少湯(Table 1) : 첩약은 아래처방을 1첩으로 삼아 1첩을 3팩으로 조제하여 1일 1봉(1/3첩)을 입원기간 동안 수시로 소량씩 분복하게 하였다 (2013년 8월 2일~2013년 8월 28일).
- (1) 건부항 : 肝兪, 膽兪, 脾兪, 胃兪, 大腸兪 등의 背兪穴에 부항을 10분간 1일 1회 시술하였다.
- (1) 직접구 : 中脘, 氣海, 關元에 3장씩 1일 3회 실시하였다.
- (2) 牛膽 : 『東醫壽世保元 辛丑本』 처방인 熊膽 散을 대신하여 牛膽(Fel Tauri)을 사용하였다. 1일 3회 0.
- (2) 牛膽 : 『東醫壽世保元 辛丑本』 처방인 熊膽 散을 대신하여 牛膽(Fel Tauri)을 사용하였다. 1일 3회 0.5푼(약 0.2g)씩 따듯한 물에 타서 소량씩 분복하게 하였다 (2013년 8월 2일~2013년 8월 28일).
- 6℃) 및 오한증상을 호소하였고 1주일 전부터 1일 3~4회의 설사를 하여 太陰人 胃脘受寒表寒病으로 판단하였다. 胃脘受寒表寒病의 처방인 麻黃發表湯, 麻黃定喘湯, 寒多熱少湯, 調理肺元湯 중에서도, 중증이면서 惡寒과 發熱의 증상이 교대되는 寒厥證으로 보고 寒多熱少湯을 사용하였다.
- 동방 침구 직경 0.25㎜, 길이 40㎜ 1회용 stainless 毫鍼을 사용하여 다음 혈자리에 1회/日(9AM) 자침 후 20분간 유침하였다.
- 그러나 항생제 사용에도 불구하고 기저질환이 있는 경우 사망률이 80%까지 이르며 본례와 같이 전이암과 같은 기저질환이 있는 환자에서는 예후가 극히 불량하다. 본 증례에서는 균혈증에 대한 세균배양검사 및 항생제 사용 등의 서양의학의 일반적 처치를 하면서 한약과 침구 치료의 한의학적 처치를 병행하여 발열과 함께 나타난 오한, 복통, 설사 등의 증상을 감소시키고 패혈증에서 회복되도록 하였다. 그러므로 본 증례는 균혈증과 동반되어 나타나는 오한, 복통, 설사에 대해 항생제 처치와 더불어 한다열소탕으로 유의한 효과를 얻은 보고라는 데에 의의가 있으며 항생제 단독 치료보다 한양방 병행치료가 환자의 증상을 개선하는데 유효함을 시사하고 있다.
- 본 증례의 환자는 입원시 위완부의 통증과 함께 고열(39.6℃) 및 오한증상을 호소하였고 1주일 전부터 1일 3~4회의 설사를 하여 太陰人 胃脘受寒表寒病으로 판단하였다. 胃脘受寒表寒病의 처방인 麻黃發表湯, 麻黃定喘湯, 寒多熱少湯, 調理肺元湯 중에서도, 중증이면서 惡寒과 發熱의 증상이 교대되는 寒厥證으로 보고 寒多熱少湯을 사용하였다.
- 상기 체질소견과 소증 및 임상소견을 바탕으로 사상체질의학과 전문의에 의거, 상기 환자를 태음인으로 진단하였다.
- 7 ㎎/㎗) 복부 컴퓨터 단층 촬영상 공장 부위의 폐색으로 위장관 및 담도가 팽창되어 있는 소견을 보였다. 위장관의 폐색 가능성 고려되어 우선 금식 시작하였고 담즙의 역류로 인한 패혈증 가능성 고려되어 세균 배양 검사 및 항생제 처치 시작하였다. 입원 당일 저녁(PM 10:00)에 갑자기 혈압이 70/50 mmHg으로 저하되어 패혈성 쇼크가 의심되는 상황으로 수액 요법을 실시하였다.
- 위장관의 폐색 가능성 고려되어 우선 금식 시작하였고 담즙의 역류로 인한 패혈증 가능성 고려되어 세균 배양 검사 및 항생제 처치 시작하였다. 입원 당일 저녁(PM 10:00)에 갑자기 혈압이 70/50 mmHg으로 저하되어 패혈성 쇼크가 의심되는 상황으로 수액 요법을 실시하였다. 수액 요법 후 혈압은 90/60 mmHg으로 유지(평소 혈압 90/60 mmHg)되었다.
- 여전히 졸려서 많이 자는 편이나 피로감은 전날보다 덜하다고 하였다. 죽처럼 무른 변을 소량 1회 보았다.
- 寒厥證의 병리는 肺局의 呼散之氣와 肝局의 吸聚之氣 사이의 불균형으로 인한 肺小와 肝大를 해결해야 한다. 치료는 寒多熱少湯, 熊膽散 으로 肺局의 呼散之氣를 풀어 發汗하게 하고 肝, 小腸의 鬱熱을 풀어주어 인체내외 온도의 균형점을 맞추는 방식으로 하였다.
- 상부위장조영검사 소견 상, 공장부위의 부분폐색 소견 보였다. 환자 죽식시 복통 호소 나타나지 않아 현재 식이 유지하며 소량씩 천천히 섭취하도록 교육하였다.
대상 데이터
- 2013년 7월 22일 경부터 1일 3~4회의 설사 지속되어, 7월 26일 내과의원에서 장염 진단받고 ciprofloxacin 3일간 복용하였으나 호전 없어 복용 중단하고, 7월 30일 본원 내원하였다. 내원시 약 1주일간 경구섭취 불량하여 탈수소견(Creatinin 1.
- 2013년 7월 22일경부터 오심, 구토, 설사 등의 증상으로 내과의원에서 장염으로 진단받아 치료하였으나 증상 호전없이 악화되어 30일 발열, 복통, 황달, 쇠약감을 주소로 본원 내원하였다.
- 본 환자의 경우, 내원당시 거동이 불가능한 상태였으며 내원 당시 시행한 혈액 배양 검사상 E.coli 동정되고 발열, 심박수 증가로 패혈증 진단받았으며, 당일 및 익일 수축기 혈압의 저하로 패혈증으로 인한 쇼크 의심되었던 상황이다. 입원 당일 컴퓨터 단층촬영상 간내담관의 확장을 보이며, 장관의 염증 소견도 있어 패혈증으로 인한 사망에 유의한 위험인자11를 가지고 있었다.
- 담도암은 담도 상피에서 발생하는 암종으로 소화기계에서 발행하는 모든 암 중 약 3%의 비율을 차지하며 조기에 원격전이가 많아 예후가 매우 불량한 암종이다. 증상으로는 담도 폐쇄로 인한 무통성 황달, 소양감, 복통과 체중감소 및 발열 등이 나타날 수 있다1.
- 특이 과거력 없던 67세 여환으로, 2006년 5월 담도암 진단 후 9월 20일 유문부-보존 췌장십이지장 절제술 시행 후 항암화학요법 및 방사선요법을 33차 시행하였으나 복수를 동반한 수술부위 및 장간막림프절 부위에 재발 소견 보여 2007년부터 본원에 내원하여 한의학적 치료 후 복강내 장간막동맥(mesenteric artery) 주변의 종양에 더 이상의 진행 없이 2012년 까지 안정병변(stable disease)으로 유지되었다. 2012년 내시경상 위장관 내의 재발 소견 보이며 출혈 증상 보여 색전술 시도하였으나 실패한 후 한의학적 보존적 치료로 지혈되었다.
성능/효과
- 3) 性情 : 무던하고 다른 사람과 어울리기를 좋아하나 겁이 많은 성격이다.
- 결과는 0~27 point로 나타나게 되는데, 생존군은 8.9 ± 3.1 point, 사망군은 17 ± 2.7 point로 유의한 차이를 보여13 MEDS score가 예후를 판단하는데 있어 중요한 역할을 함을 알 수 있으며 본 증례의 경우 18point에 해당했다.
- 본 증례에서는 균혈증에 대한 세균배양검사 및 항생제 사용 등의 서양의학의 일반적 처치를 하면서 한약과 침구 치료의 한의학적 처치를 병행하여 발열과 함께 나타난 오한, 복통, 설사 등의 증상을 감소시키고 패혈증에서 회복되도록 하였다. 그러므로 본 증례는 균혈증과 동반되어 나타나는 오한, 복통, 설사에 대해 항생제 처치와 더불어 한다열소탕으로 유의한 효과를 얻은 보고라는 데에 의의가 있으며 항생제 단독 치료보다 한양방 병행치료가 환자의 증상을 개선하는데 유효함을 시사하고 있다. 다만 1례의 보고라는 점에서 추가적인 증례수집이 필요할 것으로 보이고, 한방처치만으로 혈액 내에 존재하는 균에 대한 멸균효과를 기대하기 어려워 서양의학적 처치를 보조적으로 사용했다는 한계가 있어 차후 타 연구에 임할 때에 보완의 필요성이 있다.
- . 급성담관염 환자의 CT소견 에서 간내담관 확장의 유무, 췌관 확장의 유무, 췌장염의 동반 여부가 유의한 항목으로 조사되었다. 간내담관의 확장은 총담관결석에 의한 완전한 담도폐쇄가 이루어진 후 담도내 압력이 상승 시에 발생한다11.
- 본 증례에서는 寒多熱少湯 복용 이후, 오한이 소실되고 설사 증상이 개선되며 피로감이 호전되어 입원 첫 날에는 거동을 못하는 상태(ECOG 4)에서 입원 8일 경부터는 증상이 있으나 거동이 가능한 상태(ECOG 1)가 되었다.
- 2012년 내시경상 위장관 내의 재발 소견 보이며 출혈 증상 보여 색전술 시도하였으나 실패한 후 한의학적 보존적 치료로 지혈되었다. 이후 한의학적 치료 지속하며 흉수 및 복수 소실되어 전신활동도 양호하게 유지되었고 종양의 진행 없이 안정병변 유지하였다.
- 금일 오후부터 저녁까지 미약한 위완부의 통증을 간헐적으로 호소하였다. 전일 입원시부터 금일 아침까지 기운없고 피곤하여 계속 수면을 취하는 양상을 보였으나 오전부터 외견상 컨디션이 회복되는 경향을 보였다. 저녁(PM 5:00)에 다시 혈압이 70/50 mmHg으로 저하되어 수액요법 실시 후 혈압이 80/50 mmHg으로 유지되었다.
- 7로 본 증례의 경우 내원 시 18점에 해당하여 28일 이내 사망의 나쁜 예후를 추정할 수 있었다13. 하지만 항생제 투여 및 수액요법과 함께 패혈성 쇼크에 대한 침구치료 시행하여 패혈성 쇼크가 안정되었으며, 복통과 함께 오한, 발열, 오심, 구토, 설사의 증상을 보여 항생제와 함께 한다열소탕 및 우담을 투여하기 시작했으며, 복약 이후 제증상이 소실되며 전신활동상태도 개선되어 거동이 가능한 정도로 호전을 보였다. 한방치료 시작시점부터 약 29일간의 추적관찰 기간 동안, 오히려 주소증의 완화와 전신 활동상태의 호전을 보였다.
- 하지만 항생제 투여 및 수액요법과 함께 패혈성 쇼크에 대한 침구치료 시행하여 패혈성 쇼크가 안정되었으며, 복통과 함께 오한, 발열, 오심, 구토, 설사의 증상을 보여 항생제와 함께 한다열소탕 및 우담을 투여하기 시작했으며, 복약 이후 제증상이 소실되며 전신활동상태도 개선되어 거동이 가능한 정도로 호전을 보였다. 한방치료 시작시점부터 약 29일간의 추적관찰 기간 동안, 오히려 주소증의 완화와 전신 활동상태의 호전을 보였다.
- 혈액검사에서는 최초 내원일인 2013년 7월 30일 CRP 5.27 ㎎/㎗, Procalcitonin 9.43 ng/㎖, AST/ALT 241/141 IU/L, ALP 2241 IU/L, total bilirubin 4.4 ㎎/㎗로 정상범위를 벗어난 높은 수치를 보였으나, 2013년 8월 22일 CRP 0.85 ㎎/㎗, Procalcitonin 0.47 ng/㎖, AST/ALT 35/39 IU/L, ALP 1406 IU/L, total bilirubin 0.6 ㎎/㎗으로 호전되었고, BUN/Creatinine, Na/K 등 수치도 모두 정상범위에 해당하여, 한약 복용에 따른 신기능, 전해질의 이상은 없었으며 간기능은 오히려 호전된 것으로 확인되었다.
후속연구
- 그러므로 본 증례는 균혈증과 동반되어 나타나는 오한, 복통, 설사에 대해 항생제 처치와 더불어 한다열소탕으로 유의한 효과를 얻은 보고라는 데에 의의가 있으며 항생제 단독 치료보다 한양방 병행치료가 환자의 증상을 개선하는데 유효함을 시사하고 있다. 다만 1례의 보고라는 점에서 추가적인 증례수집이 필요할 것으로 보이고, 한방처치만으로 혈액 내에 존재하는 균에 대한 멸균효과를 기대하기 어려워 서양의학적 처치를 보조적으로 사용했다는 한계가 있어 차후 타 연구에 임할 때에 보완의 필요성이 있다.
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