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문제 정의
- 이 연구는 질병관리본부에서 전국 규모로 조사ㆍ수집한 퇴원손상환자조사 자료를 이용하여, 기존 공공 자료원의 제한점으로 제시된 질병 이환 및 입원율, 입원 경로 및 치료결과, 재원일수와 같은 의료이용 관련 변수들을 활용하여, 재정자립도를 사회경제적 위치지표로 지역 간 의료이용의 차이를 보이는지를 규명하고자 한다. 또한, 공공 자료원으로서 국가 및 지역보건의료정책 수립 및 연구 활동을 위한 제한점이 무엇인지 파악하기 위해 시행하였다.
- 이 연구는 질병관리본부에서 전국 규모로 조사ㆍ수집한 퇴원손상환자조사 자료를 이용하여, 기존 공공 자료원의 제한점으로 제시된 질병 이환 및 입원율, 입원 경로 및 치료결과, 재원일수와 같은 의료이용 관련 변수들을 활용하여, 재정자립도를 사회경제적 위치지표로 지역 간 의료이용의 차이를 보이는지를 규명하고자 한다. 또한, 공공 자료원으로서 국가 및 지역보건의료정책 수립 및 연구 활동을 위한 제한점이 무엇인지 파악하기 위해 시행하였다.
제안 방법
- 통계청의 2005년 표준인구 자료를 활용하여 5분위 지역의 연령표준화입원률(age-standardized admission rate; ASAR)과 표준화사망률(standardized mortality rate; SMR)을 산출하였다. 연령표준화입원률은 재정자립도를 기준으로 5분위한 지역 인구의 연령을 5세 간격으로 구분하여 10만명당 비율로 계산하였다. 표준화사망률 역시 2005년 추계인구를 표준인구로 사용하고, 사망원인별 사망자수와 재정자립도를 기준으로 5분위한 자료를 이용하여 10세 간격으로 구분하여 표준화사망률을 계산하였다.
- 한국표준질병사인분류(KCD-4)에 의해 주진단명(Primary diagnosis)을 기준으로 16개 주요 질환으로 분류하였다. 이때, 운수사고 및 고의적 자해(자살)는 주진단 및 부진단을 기준으로 구분하였다.
- 자료분석시 환자수는 원시자료 이용 지침서에 의해, 관측치가 아닌 가중치를 적용하였다. 1차 가중치는 각 층에서 추출되는 병원의 추출률을 고려한 값이고, 2차 가중치는 표본병원의 환자 추출률을 고려한 값으로, 1차 가중치와 2차 가중치의 곱으로 환자수를 산출하였다[14].
- 호흡기계 주요 질환에는 폐렴과 만성 하기도 질환, 외인으로 인한 손상 및 중독 질환에는 운수사고와 고의적 자해(자살)를 포함하였고, 기타 질환으로는 결핵, 당뇨병, 간질환 등 모두 16개 주요 질환을 선정하였다. 주요 질환은 크게 4개 질병군으로 구분되는데, 위암, 대장직장암, 간암 등 악성 신생물과 외래진료 민감질환(ambulatory care sensitivie conditions; ACSCs)1)으로 선정한 지표와 유사 질환군에 해당되는 당뇨병, 고혈압, 심장 질환, 폐렴, 만성 하기도 질환 그리고 손상 및 중독질환에 해당되는 운수사고, 고의적 자해(자살)와 기타 질병군으로 구분된다.
- 지역은 234개 기초자치단체(시ㆍ군ㆍ구)로 세분류 후 재정자립도에 따라 소득수준별 5분위(quintile)로 구분하였다[Table 1].
- 통계청의 2005년 표준인구 자료를 활용하여 5분위 지역의 연령표준화입원률(age-standardized admission rate; ASAR)과 표준화사망률(standardized mortality rate; SMR)을 산출하였다. 연령표준화입원률은 재정자립도를 기준으로 5분위한 지역 인구의 연령을 5세 간격으로 구분하여 10만명당 비율로 계산하였다.
- 통계청의 연도별 사망원인조사 자료와 강영호 등의 연구를 바탕으로[10-11], 주요 질환을 선정하였는데, 악성 신생물 중 주요 질환은 위암, 대장직장암, 간암, 폐암, 유방암, 전립샘암 6개로 세분화하였고, 순환기계 주요 질환에는 고혈압성 질환, 심장 질환, 뇌혈관 질환으로 세분화하였다. 호흡기계 주요 질환에는 폐렴과 만성 하기도 질환, 외인으로 인한 손상 및 중독 질환에는 운수사고와 고의적 자해(자살)를 포함하였고, 기타 질환으로는 결핵, 당뇨병, 간질환 등 모두 16개 주요 질환을 선정하였다.
- 퇴원환자의 치료결과를 호전(완쾌, 경쾌), 호전안됨(불변), 진단뿐/치료안함, 가망없음(임종을 위한 퇴원), 사망, 기타, 불명 7개 항목으로 구분 후 ‘호전(완쾌, 경쾌)’ 치료결과만 분석하였다.
- 연령표준화입원률은 재정자립도를 기준으로 5분위한 지역 인구의 연령을 5세 간격으로 구분하여 10만명당 비율로 계산하였다. 표준화사망률 역시 2005년 추계인구를 표준인구로 사용하고, 사망원인별 사망자수와 재정자립도를 기준으로 5분위한 자료를 이용하여 10세 간격으로 구분하여 표준화사망률을 계산하였다.
대상 데이터
- 이 연구의 대상은 2005년부터 조사ㆍ수집된 퇴원손상환자조사 자료 중 질병관리본부에 원시자료공개요청에 의해 제공된 2006년 조사 자료를 대상으로 하였다[8].
- 질병관리본부에서 조사ㆍ수집한 제2차 퇴원손상환자조사 자료(2005년 퇴원환자)의 퇴원환자 161,997명을 조사대상으로 하였다. 이 중 환자의 주소정보가 파악되지 않은 809명(0.50%)과 재원일수가 181일 이상인 경우는 이상치로 간주하여 385명(0.23%)을 결측처리 후, 퇴원환자 160,803명을 최종 분석 대상으로 하였다. 한국표준질병사인분류(KCD-4)에 의해 주진단명(Primary diagnosis)을 기준으로 16개 주요 질환으로 분류하였다.
- 질병관리본부에서 조사ㆍ수집한 제2차 퇴원손상환자조사 자료(2005년 퇴원환자)의 퇴원환자 161,997명을 조사대상으로 하였다. 이 중 환자의 주소정보가 파악되지 않은 809명(0.
- 통계청의 연도별 사망원인조사 자료와 강영호 등의 연구를 바탕으로[10-11], 주요 질환을 선정하였는데, 악성 신생물 중 주요 질환은 위암, 대장직장암, 간암, 폐암, 유방암, 전립샘암 6개로 세분화하였고, 순환기계 주요 질환에는 고혈압성 질환, 심장 질환, 뇌혈관 질환으로 세분화하였다. 호흡기계 주요 질환에는 폐렴과 만성 하기도 질환, 외인으로 인한 손상 및 중독 질환에는 운수사고와 고의적 자해(자살)를 포함하였고, 기타 질환으로는 결핵, 당뇨병, 간질환 등 모두 16개 주요 질환을 선정하였다. 주요 질환은 크게 4개 질병군으로 구분되는데, 위암, 대장직장암, 간암 등 악성 신생물과 외래진료 민감질환(ambulatory care sensitivie conditions; ACSCs)1)으로 선정한 지표와 유사 질환군에 해당되는 당뇨병, 고혈압, 심장 질환, 폐렴, 만성 하기도 질환 그리고 손상 및 중독질환에 해당되는 운수사고, 고의적 자해(자살)와 기타 질병군으로 구분된다.
데이터처리
- 0K 통계패키지를 이용하여 기술통계 분석하였다. Chi-square test로 빈도와 백분율를 산출하였고, 지역수준별 평균재원일수의 비교 분석은 ANOVA로 하였다. 지역 5분위를 독립변수로 하고, 주요질환의 연령표준화입원률, 표준화사망률, 응급 경유 입원율, 호전된 치료결과, 평균재원일수를 종속변수로 하여 회귀분석을 실시하였다.
- 연구자료 분석은 SPSS 17.0K 통계패키지를 이용하여 기술통계 분석하였다. Chi-square test로 빈도와 백분율를 산출하였고, 지역수준별 평균재원일수의 비교 분석은 ANOVA로 하였다.
- 주요 질환의 연령표준화입원률과 표준화사망률을 종속변수로 하고, 지역 소득수준별 분위를 독립변수로 한 회귀분석을 하였다[Table 3].
- 주요 질환의 평균재원일수를 종속변수로 하고, 지역소득수준별 분위를 독립변수로 한 회귀분석을 하였다.
- Chi-square test로 빈도와 백분율를 산출하였고, 지역수준별 평균재원일수의 비교 분석은 ANOVA로 하였다. 지역 5분위를 독립변수로 하고, 주요질환의 연령표준화입원률, 표준화사망률, 응급 경유 입원율, 호전된 치료결과, 평균재원일수를 종속변수로 하여 회귀분석을 실시하였다. 이 연구의 유의수준은 0.
이론/모형
- 지역 간 소득수준을 나타내기 위한 사회경제적 위치 지표는 행정안전부에서 제공하고 있는 지방재정통계의 지방예산지표 중 2005년 재정자립도를 지역의 사회경제적 위치지표로 사용하였다[9].
- 23%)을 결측처리 후, 퇴원환자 160,803명을 최종 분석 대상으로 하였다. 한국표준질병사인분류(KCD-4)에 의해 주진단명(Primary diagnosis)을 기준으로 16개 주요 질환으로 분류하였다. 이때, 운수사고 및 고의적 자해(자살)는 주진단 및 부진단을 기준으로 구분하였다.
성능/효과
- 넷째, 사회경제적 위치지표인 재정자립도가 시․군․구 단위로 산출되어, 도시화특성 및 인구 규모에 따른 지역적 특성을 충분히 반영하지 못하고 있고, 일부 지역의 사회경제적 위치가 과대․과소평가 될 우려가 있다.
- 05), 소득수준이 낮을수록 표준화사망률이 증가하였다. 뇌혈관 질환, 심장 질환, 폐암, 위암의 지역 소득수준에 따른 표준화사망률의 변화가 큰 것으로 나타났다.
- 외래진료 민감 질환 중에는 당뇨병, 고혈압성질환, 만성 하기도 질환이 통계적으로 유의하지 않았지만 (p>0.05), 소득수준이 낮을수록 평균재원일수가 증가하는 것으로 나타났다[Table 8].
- 외래진료 민감질환 중에서는 당뇨병, 폐렴, 만성 하기도 질환의 연령표준화입웝률이 소득수준이 낮은 지역에서 증가하였고, 손상 및 중독질환 중 운수사고는 소득수준이 낮을수록 연령표준화입원률이 증가하였으며, 고의적 자해(자살)는 1분위 지역에 비해 3분위 지역을 제외한 나머지 분위 지역에서 소득수준이 낮을수록 연령표준화 입원률이 증가하는 것으로 나타났다.
- 외래진료 민감질환으로 분류된 당뇨병, 고혈압, 심장질환, 폐렴, 만성 하기도 질환은 28,89%-43.08%의 응급경유 입원을 보이긴 하였지만, 소득수준에 따른 뚜렷한 차이는 보이지 않았다[Table 4].
- 응급 경유 입원, 호전된 치료결과, 평균재원일수를 종속변수로 한 회귀분석 결과 16개 주요 질환 모두 유의하였으며, 소득수준이 낮을수록 응급 경유 입원이 증가하였다. 호전된 치료결과는 소득수준이 높을수록 증가하였는데, 이는 소득수준이 높으면 질병이 악화되거나 합병증을 동반하기 이전에 의료기관을 이용하기 때문인 것으로 판단된다.
- 주요 질환 모두가 연령표준화입원률에 유의한 변수로 소득수준이 낮을수록 연령표준화입원률이 증가하는 것으로 나타났고(p<0.05), 운수사고, 폐렴, 뇌혈관 질환, 심장 질환이 지역 소득수준에 따른 연령표준화입원률의 변화가 큰 것으로 나타났다.
- 주요 질환 중 고의적 자해(자살), 운수사고, 뇌혈관 질환이 응급 입원율이 높았다. 선행 연구 중 질환별 응급입원율에 대한 사례는 거의 없고, 은상준 등 연구에서 외래진료 민감질환(ACSCs)의 외래 의료이용 가능성과 입원 의료이용 가능성에 대한 보고는 있는데, ACSCs로 분류된 질환 중 당뇨병, 고혈압, 심장 질환, 폐렴, 만성 하기도 질환의 소득수준에 따른 뚜렷한 차이는 보이지 않았다[13].
- 주요 질환 중 폐암, 뇌혈관 질환, 폐렴, 간질환, 고의적자해(자살)에서 소득수준이 낮을수록 호전된 치료결과로 퇴원하는 경우가 적은 것으로 나타났고, 외래진료 민감질환으로 분류된 질환 중 뇌혈관 질환, 폐렴의 경우 소득수준이 낮을수록 호전된 치료결과률이 낮았다.
- 주요 질환별 응급 경유 입원은, 고의적 자해(자살)가 89.36%, 운수사고 71.25%, 뇌혈관 질환 65.63%순으로 높게 나타났고, 위암, 유방암에서 소득수준이 낮을수록 응급 경유 입원이 높게 나타났다. 상대적으로 유방암을 비롯한 대장직장암, 위암, 전립샘암등 악성 신생물 질환은 다른 주요 질환에 비해 응급 경유 입원이 낮게 나타났다.
- 주요 질환으로 퇴원한 환자 중 호전된 치료결과는 만성 하기도 질환 95.26%, 폐렴 95.00%, 유방암 94.04%, 당뇨병 93.61%, 운수사고 93.49% 순으로 높게 나타났고, 반대로 간암 78.58%, 고의적 자해(자살) 79.51%, 폐암 80.92%, 뇌혈관 질환 82.65% 순으로 낮게 나타났다.
- 주요 질환의 응급 경유 입원을 종속변수로 하고, 지역소득수준별 분위를 독립변수로 한 회귀분석 결과, 주요질환 모두 응급 경유 입원과 유의한 변수(p<0.05)로, 소득수준이 낮을수록 주요 질환으로 인한 응급 경유 입원이 증가하였다[Table 5].
- 주요 질환의 지역 소득수준별 평균재원일수(average length of stay; ALOS)에서는 유방암, 뇌혈관 질환, 폐렴, 운수사고, 주요 질환의 전체 평균재원일수가 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.05).
- 주요 질환의 치료결과 중 호전을 종속변수로 하고, 지역 소득수준별 분위를 독립변수로 한 회귀분석 결과, 모든 주요 질환이 소득수준에 따른 호전된 치료결과와 유의하였으며(p<0.05), 주요 질환에 대한 호전된 치료결과의 설명력은 76% 이상이다[Table 7].
- 주요 질환의 평균재원일수는 11.6일로, 뇌혈관 질환 19.9일, 운수사고 16.6일순으로 높게 나타났다.
- 지역 소득수준별 분위를 독립변수로 하고, 주요 질환의 연령표준화입원률, 표준사망률을 종속변수로 한 회귀분석 결과, 16개 주요 질환 모두가 연령표준화입원률과 표준화사망률에 유의한 변수로 조사되었는데, 이는 기존연구들[3, 7, 11, 16, 18]과 동일한 결과로 소득수준이 낮을수록 연령표준화입원률과 표준화사망률이 증가하였다.
- 표준화사망률에서는 악성 신생물에 해당하는 6개암을 포함한 16개 주요 질환 모두에서 1분위 지역에 비해 소득수준이 낮을수록 표준화사망률이 증가하였다. 특히 당뇨병, 고혈압성질환, 심장 질환, 뇌혈관 질환, 폐렴, 만성하기도 질환, 간질환, 운수사고에서 1-3분위 지역에 비해, 4-5분위 지역이 2배 이상의 높은 표준화사망률을 보였다[Table 2].
- 호전된 치료결과는 소득수준이 높을수록 증가하였는데, 이는 소득수준이 높으면 질병이 악화되거나 합병증을 동반하기 이전에 의료기관을 이용하기 때문인 것으로 판단된다. 평균재원일수는 연령을 보정하지 않고 산출하였기에, 소득수준이 낮은 지역은 노인인구의 비중이 증가하여 평균재원일수에 영향을 미쳤을 것으로 판단되며, 질환의 중증도와 의료기관의 접근성과도 관련성이 있으며, 운수사고, 당뇨병, 결핵, 간질환, 고혈압성질환이 소득수준에 따른 재원일수의 변화가 크게 나타났다.
- 평균재원일수에 16개 주요 질환 모두가 유의한 변수로 나타났고(p<0.05), 운수사고, 당뇨병, 결핵, 간질환, 고혈압성질환이 소득수준에 따른 재원일수의 변화가 크게 나타났다[Table 9].
- 표준화사망률에서는 악성 신생물에 해당하는 6개암을 포함한 16개 주요 질환 모두에서 1분위 지역에 비해 소득수준이 낮을수록 표준화사망률이 증가하였다. 특히 당뇨병, 고혈압성질환, 심장 질환, 뇌혈관 질환, 폐렴, 만성하기도 질환, 간질환, 운수사고에서 1-3분위 지역에 비해, 4-5분위 지역이 2배 이상의 높은 표준화사망률을 보였다[Table 2].
- 표준화사망률에서도 주요 질환 모두 유의하였으며(p<0.05), 소득수준이 낮을수록 표준화사망률이 증가하였다.
후속연구
- 둘째, 조사 자료에 개인 단위 변수가 적어, 지역 단위분석에 국한되었다. 개인별 특성 및 중증도 분석을 위해, 교육수준, 결혼여부, 건강보험료 등 다양한 사회위치 변수의 추가가 필요하며, 다른 공공 자료원과 연계되어 입원률 및 사망률에 대한 다각적인 원인분석 연구가 추가되어야 할 것이다.
- 이 연구는 퇴원환자손상자료를 바탕으로 사회경제적 위치지표에 따른 지역간 의료이용의 차이를 비교한 초기단계의 연구로써 의의를 갖으며, 지역 소득수준별 연령표준화입원률, 표준화사망률, 응급 경유 입원률, 호전된 치료결과 및 평균재원일수 등에 차이를 보이므로, 사망의 주요 원인이 되는 주요 질환의 지역간 불평등을 줄이기 위해서는 지역, 소득수준별 특성에 맞는 국가 및 지역보건의료정책 수립되어야 할 것이다.
- 이 연구의 제한점으로는 첫째, 퇴원손상환자조사가 100병상 이상 일반병원 퇴원환자만을 대상으로 하였기 때문에 의료서비스의 자체충족률과 접근성이 높은 대도시 및 경기지역 환자 분포가 높고, 의료 접근성이 낮은 군단위 및 도서지역의 환자 분포가 적어, 일반화하기에는 다소 한계가 있을 수 있다.
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