본 연구는 하체 경락 수기요법이 비만 여성들의 신체구성과 혈중지질의 변화에 미치는 영향을 알아보고자 시행되었다. 비만 여성 30명이 실험에 참여하였으며, 하체 경락수기요법군 15명과 반신욕 병행 하체 경락수기요법군 15명을 대상으로 5주간 주2회로 처치하였다. 신체조성의 변화에서 두 집단 모두 BMI, 체지방률, 복부지방률이 감소하였고, 혈중지질의 변화에서도 TC, LDL-C, TG는 감소하였다. HDL-C는 경락수기요법군 0.98%, 반신욕 병행 경락 수기요법군은 1.12%가 증가한 것으로 나타났다. 따라서 하체 경락 수기요법의 5주 처치는 중년 비만 여성들의 신체 구성과 혈중 지질이 감소하여 에스테틱 분야에서의 하체 비만관리 프로그램으로 권장할 수 있으리라 사료된다.
본 연구는 하체 경락 수기요법이 비만 여성들의 신체구성과 혈중지질의 변화에 미치는 영향을 알아보고자 시행되었다. 비만 여성 30명이 실험에 참여하였으며, 하체 경락수기요법군 15명과 반신욕 병행 하체 경락수기요법군 15명을 대상으로 5주간 주2회로 처치하였다. 신체조성의 변화에서 두 집단 모두 BMI, 체지방률, 복부지방률이 감소하였고, 혈중지질의 변화에서도 TC, LDL-C, TG는 감소하였다. HDL-C는 경락수기요법군 0.98%, 반신욕 병행 경락 수기요법군은 1.12%가 증가한 것으로 나타났다. 따라서 하체 경락 수기요법의 5주 처치는 중년 비만 여성들의 신체 구성과 혈중 지질이 감소하여 에스테틱 분야에서의 하체 비만관리 프로그램으로 권장할 수 있으리라 사료된다.
This study was carried out to examine the impacts of lower body meridian hand therapy on changes in obese women's body composition and blood lipid. 30 obese women participated in the experiment carried out twice a week for 5 weeks on 15 subjects in lower body meridian hand therapy group and 15 lower...
This study was carried out to examine the impacts of lower body meridian hand therapy on changes in obese women's body composition and blood lipid. 30 obese women participated in the experiment carried out twice a week for 5 weeks on 15 subjects in lower body meridian hand therapy group and 15 lower-body bathing/lower body meridian hand therapy group. For changes in body composition, BMI, body fat and waist-hip ratio decreased in both groups, while for changes in blood lipid, TC, LDL-C and TG decreased while HDL-C increased by 0.98% in the former group while 1.12% in the latter group. Thus, the 5-week treatment of lower body meridian hand therapy was effective for improving body composition, decrease of blood lipid and of middle-aged obese women, so which can be recommended as lower body obesity management program in esthetics.
This study was carried out to examine the impacts of lower body meridian hand therapy on changes in obese women's body composition and blood lipid. 30 obese women participated in the experiment carried out twice a week for 5 weeks on 15 subjects in lower body meridian hand therapy group and 15 lower-body bathing/lower body meridian hand therapy group. For changes in body composition, BMI, body fat and waist-hip ratio decreased in both groups, while for changes in blood lipid, TC, LDL-C and TG decreased while HDL-C increased by 0.98% in the former group while 1.12% in the latter group. Thus, the 5-week treatment of lower body meridian hand therapy was effective for improving body composition, decrease of blood lipid and of middle-aged obese women, so which can be recommended as lower body obesity management program in esthetics.
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문제 정의
이에 본 연구에서는 중년 비만 여성들을 대상으로 하체 경락 수기요법과 반신욕을 병행하여 실시한 그룹과 하체 경락 수기요법만을 처치한 그룹으로 나누어 처치한후 집단 간 신체구성과 혈중지질의 변화를 비교ㆍ분석하여 피부 관리실에서 하체 비만관리 프로그램을 설정하는데 있어 기초자료를 제시하는데 있다.
제안 방법
하체관리에 사용된 경락 수기요법은 비만에 미치는 효과가 예상되는 족태양 방광경, 족삼음경, 족양명위경, 족소양담경을 순으로 관리하였고, 연구 대상자는 속옷만 입게 하고 관리실의 가운을 착용한 후 편안한 자세로베드에 눕게 하였다. 관리 부위를 제외한 모든 부위는 덮어 주었고 관리 전 하체 부위를 온습포로 닦아 낸 후 조조바 오일(golden jojoba, jenec australasia PTYLTD: 2012) 3㎖를 이용하여 안남 훈의 경락 수기요법 교육을 받고 3년 이상 경력자 3명이 동일한 방법과 시간으로 실시하였다. 이애란과 한길수[30]의 선행연구에서 족욕과 림프드레나쥐 4주 처치는 스트레스 호르몬의 수치의 변화에 미치지 않은 원인으로 처치기간이 짧음으로 인해 나타난 결과라 하여 본 연구에서는 하체 경락 수기요법 프로그램은 5주간 주 2회 10회로 1회당 45분간 실시하였고, 준비단계 10분, 오일 도포 5분, 하체 전면, 후면 경락수기요법 25분, 마무리 5분 등의 순으로 구성하였다.
신체조성 검사 전에 미국 대학 스포츠의학회(American College of Sports Medicine: ACSM, 2000)[28]의 체성분 검사 지침에 따라 4시간 이내에 식음료를 금하며 검사 전 대·소변을 보도록 권고하였다. 또한 격렬한 신체활동과 카페인을 포함한 이뇨제의 복용을 금하도록 한 후 측정하였다. 피험자는 최소한의 복장으로 체성분 측정장비 (Inbody 720: Biospace, Korea)를 이용하여 부위별 직접다주파수 측정법(Direct Segmental Multi-frequency Bioelectrical Impedance Analysis Method, DSM-BIA) 으로 신장(㎝), 체중(weight: kg), 체지방률(percent body Fat: %), 복부지방률(waist-hip ratio), 체질량지수(body mass index: BMI) 등을 측정하였다.
반신욕 시 가슴 아래 부분까지만 담그는 것은 상반신에 비해 상대적으로 낮은 하체를 따뜻하게 하여 효과적으로 냉기를 제거하기 위한 것이다. 반신욕과 하체 경락 수기요법 병행 프로그램은 5주간 주 2회 10회로 1회당 65분간 실시하였고, 준비단계 10분, 반신욕 20분, 오일 도포 5분, 하체 전면, 후면 경락수기요법 25분, 마무리 5분 등의 순으로 구성하였다.
실험실 환경은 실내온도 22∼26℃, 습도 50∼60%의 항온ㆍ항습 상태에 따라 K피부 관리실에서 25분으로 구성하였다.
관리 부위를 제외한 모든 부위는 덮어 주었고 관리 전 하체 부위를 온습포로 닦아 낸 후 조조바 오일(golden jojoba, jenec australasia PTYLTD: 2012) 3㎖를 이용하여 안남 훈의 경락 수기요법 교육을 받고 3년 이상 경력자 3명이 동일한 방법과 시간으로 실시하였다. 이애란과 한길수[30]의 선행연구에서 족욕과 림프드레나쥐 4주 처치는 스트레스 호르몬의 수치의 변화에 미치지 않은 원인으로 처치기간이 짧음으로 인해 나타난 결과라 하여 본 연구에서는 하체 경락 수기요법 프로그램은 5주간 주 2회 10회로 1회당 45분간 실시하였고, 준비단계 10분, 오일 도포 5분, 하체 전면, 후면 경락수기요법 25분, 마무리 5분 등의 순으로 구성하였다.
채혈된 혈액은 원심분리기에서 3000 rpm(revolution per minute)으로 15분간 원심 분리하여 로슈 시약을 사용한 엔자임법을 이용하여 총 콜레스테롤(total cholesterol: TC), 중성지방(triglyceride: TG), 고밀도 지단백질 콜레스테롤(HDL-cholesterol), 저밀도 지단백질 콜레스테롤 (LDL-cholesterol)을 측정하였다.
혈중지질 검사 시 연구 대상자들에게 24시간 전부터 흡연이나 음주, 약물, 카페인 섭취와 과도한 신체활동을 금하도록 하였고, 경기도 A시에 위치한 Y병원에 검사를 의뢰하였으며 피험자는 편안하게 앉은 자세에서 간호사가 1회용 주사기로 하체 경락 수기요법 처치 전과 5주 처치 후에총 2회 걸쳐 채혈을 실시하였다. 최소 12시간 공복을 유지한 후 익일 상완정맥에서 10㎖의 혈액을 채취하였다.
피험자는 최소한의 복장으로 체성분 측정장비 (Inbody 720: Biospace, Korea)를 이용하여 부위별 직접다주파수 측정법(Direct Segmental Multi-frequency Bioelectrical Impedance Analysis Method, DSM-BIA) 으로 신장(㎝), 체중(weight: kg), 체지방률(percent body Fat: %), 복부지방률(waist-hip ratio), 체질량지수(body mass index: BMI) 등을 측정하였다. 측정방법 시 자세는 나이와 신장을 입력한 후 맨발로 양쪽 발판에 균등하게 올라간 다음 양손에 손 전극을 가볍게 쥔 상태에서 양팔은 15˚ 가량 벌린 후 측정하였다.
하체 경락 수기요법(Lower Body Meridian Hand Therapy) 프로그램의 구성은 [Table 2]와 같이 안남훈[29]의 방법에 따라 지압하기, 쓸어주기, 원 그리기, 마찰 하기, 집어주기, 튕겨주기, 호흡하기 등의 방법으로 5주간 주 2회로 실시하였다(Fig. 1). 실험실 환경은 실내온도 22∼26℃, 습도 50∼60%의 항온ㆍ항습 상태에 따라 K피부 관리실에서 25분으로 구성하였다.
실험실 환경은 실내온도 22∼26℃, 습도 50∼60%의 항온ㆍ항습 상태에 따라 K피부 관리실에서 25분으로 구성하였다. 하체관리에 사용된 경락 수기요법은 비만에 미치는 효과가 예상되는 족태양 방광경, 족삼음경, 족양명위경, 족소양담경을 순으로 관리하였고, 연구 대상자는 속옷만 입게 하고 관리실의 가운을 착용한 후 편안한 자세로베드에 눕게 하였다. 관리 부위를 제외한 모든 부위는 덮어 주었고 관리 전 하체 부위를 온습포로 닦아 낸 후 조조바 오일(golden jojoba, jenec australasia PTYLTD: 2012) 3㎖를 이용하여 안남 훈의 경락 수기요법 교육을 받고 3년 이상 경력자 3명이 동일한 방법과 시간으로 실시하였다.
혈중지질 검사 시 연구 대상자들에게 24시간 전부터 흡연이나 음주, 약물, 카페인 섭취와 과도한 신체활동을 금하도록 하였고, 경기도 A시에 위치한 Y병원에 검사를 의뢰하였으며 피험자는 편안하게 앉은 자세에서 간호사가 1회용 주사기로 하체 경락 수기요법 처치 전과 5주 처치 후에총 2회 걸쳐 채혈을 실시하였다. 최소 12시간 공복을 유지한 후 익일 상완정맥에서 10㎖의 혈액을 채취하였다.
대상 데이터
본 연구는 중년 비만 여성들의 신체구성과 혈중지질의 변화를 알아보기 위해 서울시에 소재한 K 피부관리실 에서 본 연구에 참여를 동의하고, 최근 1년간 피부 관련 질환으로 약을 복용하지 않고, 피부관리실을 다닌 경험이 없는 연령이 40대 이상으로 대한비만학회[26]가 권고하고 있는 체질량지수(body mass index: BMI)가 25kg/m² 이상이거나 체지방률이 30% 이상인 중년 비만 여성으로 Rosco(1975)의 표본의 크기[27]에 따라 통계학적으로 요구되는 30명 중 하체 경락수기요법군 15명과 반신욕과 하체 경락수기요법을 병행하여 실시한 그룹 15명을 대상으로 실시하였다.
데이터처리
D)를 산출하였다. 각 변인에 있어서 집단 간, 시기 간에 따라 차이검증을 위해 반복측정 분산분석(Two-way repeated measure ANOVA)를 실시하였으며, 집단 내 경락 수기 요법 처치 전ㆍ후의 효과를 위해 대응표본 t검정(paired sample t-test)을 이용하여 분석하였다. 또한 각 집단 별 사전ㆍ사후의 변화율을 평가하기 위해 ∆%〔(post-pre) /pre x 100〕를 산출하였고, 유의 수준은 p<.
본 연구는 비만 여성 30명(하체 경락수기요법군 15, 반신욕 병행 하체 경락수기요법군 15)을 대상으로 하체경락 수기요법을 달리 적용시킨 후 신체구성과 혈중지질 변화에 미치는 영향을 규명하기 위하여 집단 간, 시기 간에 차이검증을 위해 이원반복측정 분산분석(Two-way repeated measures ANOVA)을 이용하여 비교ㆍ분석한 결과 다음과 같은 결과를 얻었다.
본 연구에서 얻어진 자료는 SPSSWIN(ver. 15.0) 통계 프로그램을 이용하여 반신욕 처치 전, 후 신체조성과 혈중지질의 변화를 평균값(M)과 표준편차(S.D)를 산출하였다. 각 변인에 있어서 집단 간, 시기 간에 따라 차이검증을 위해 반복측정 분산분석(Two-way repeated measure ANOVA)를 실시하였으며, 집단 내 경락 수기 요법 처치 전ㆍ후의 효과를 위해 대응표본 t검정(paired sample t-test)을 이용하여 분석하였다.
이론/모형
또한 격렬한 신체활동과 카페인을 포함한 이뇨제의 복용을 금하도록 한 후 측정하였다. 피험자는 최소한의 복장으로 체성분 측정장비 (Inbody 720: Biospace, Korea)를 이용하여 부위별 직접다주파수 측정법(Direct Segmental Multi-frequency Bioelectrical Impedance Analysis Method, DSM-BIA) 으로 신장(㎝), 체중(weight: kg), 체지방률(percent body Fat: %), 복부지방률(waist-hip ratio), 체질량지수(body mass index: BMI) 등을 측정하였다. 측정방법 시 자세는 나이와 신장을 입력한 후 맨발로 양쪽 발판에 균등하게 올라간 다음 양손에 손 전극을 가볍게 쥔 상태에서 양팔은 15˚ 가량 벌린 후 측정하였다.
성능/효과
BMI와 체지방률의 변화에서 시기 간에는 경락 수기요법 처치 후 BMI(F=9.211, p<.01), 체지방률 (F=37.176, p<.001)이 통계적으로 유의하게 감소한 것으로 나타났고, 복부지방률의 변화에서는 에서는 시기에 따른 집단 간 상호작용 효과가 있는 것으로 나타났다 (F=18.181, p<.001).
둘째, 혈중지질의 변화에서 경락수기요법군은 처치 후총 콜레스테롤에서 3.49%, LDL-콜레스테롤 0.75%, 중성 지방 5.65%가 각각 감소하였고, 반신욕 병행 경락수기요법군에서는 총 콜레스테롤이 2.05%가 감소하여 통계적으로 유의미한 차이를 나타냈다(p<.05).
본 연구에서도 선행연구와 마찬가지로 두 집단 모두 하체 경락 수기요법과 반신욕 처치 후 BMI, 체지방률, 복부지방률이 감소한 것으로 나타났고, 대체적으로 경락 수기요법군이 반신욕 병행 경락수기요법군에 비해 BMI 와 복부지방률에서 더 감소한 것으로 나타났는데, 이러한 원인은 하체 경락마사지를 통해 신체를 충분히 자극 하여 인체의 에너지인 기의 흐름을 원활하게 해주어 혈액과 림프액의 흐름을 촉진시켜[42], 하체에 저장된 체지방이 쉽게 혈액으로 동원되어 근수축이 원활하게 이루어짐으로써 이는 지방의 연소를 활발하게 해주었기 때문에 나타난 결과라 사료된다.
첫째, 신체구성의 변화에서 경락수기요법군은 처치 후 BMI 0.18%, 체지방률 2.70%, 복부지방률 1.32%가 각각 감소하였고, 반신욕 병행 경락수기요법군에서는 체지방률 3.65%, 복부지방률 0.88%가 각각 감소한 것으로 나타나 통계적으로 유의미한 차이를 나타냈다(p<.05).
총 콜레스테롤의 변화에서 시기 간에는 경락 수기요법 처치 후 총 콜레스테롤이 통계적으로 유의하게 감소한 것으로 나타났고(F=19.956, p<.001), HDL-C에서는 집단 간(F=11.829, p<.01), 중성지방에서는 집단 간(F=9,564, p<.01), 시기 간(F=17.744, p<.001)에 상호작용 효과가 있는 것으로 나타났다.
하체 경락 수기요법 처치 전ㆍ후 따른 혈중지질의 변화를 통계 분석한 결과는 [Table 4]에와 같이 총 콜레스테롤의 경우 경락수기요법군은 처치 전 206.00±26.72㎎/㎗에서 처치 5주 후 198.80±26.90㎎/㎗로 나타나 3.49%가 감소하여 통계적으로 유의미한 차이를 나타내었고(p<.01), 반신욕 병행 경락수기요법군에서도 처치 전 211.13±36.68㎎/㎗에서 처치 후 206.80±34.69㎎/㎗로 나타나 2.05%가 감소하여 통계적으로 유의미한 차이를 나타내었다(p<.01).
하체 경락 수기요법 처치 전ㆍ후 신체구성의 변화를 통계 분석한 결과는 [Table 3]에와 같이 BMI의 변화에서 경락수기요법군의 경우 처치 전 26.50+_1.67kg/m²에서 5주 처치 후 26.45+_1.63kg/m²로 나타나 0.18%가 감소하여 통계적으로 유의미한 차이를 나타냈고(p<.05), 반신욕 병행 경락수기요법군에서는 처치 전 25.66+_0.95 kg/m²에서 처치 후 25.64+_0.94kg/m²로 나타나 0.07%가 감소한 것으로 나타났으나 통계적인 유의성은 없었다.
후속연구
대체적으로 경락수기요법군이 반신욕 병행 경락수기요법군에 비해 하체 경락수기요법 처치 후 총 콜레스테롤과, LDL-콜레스테롤, 중성지방이 더 감소한 것으로 나타났는데, 이는 경락수기요법을 통해 피부의 진피층의 노폐물이 제거되면서 뭉쳐진 셀룰라이트의 분해[6]와 하체 경락 수기요법에 의한 자극으로 혈관과 림프샘의 확장·수축을 지속적으로 일으켜 조직 내의 순환과 분배를 촉진함으로서 인체의 순환계를 활성화시켜[46], 혈액순환 증가, 영양소 및 산소공급을 원활하게 하여 인체의 신진대사에도 영향[47]을 미쳤기 때문이라 사료된다. 또한 반신욕과 경락 수기요법 처치 후 BMI와 LDL-C, TG에서 통계적으로 유의한 감소 효과가 나타나지 않은 요인으로는 두 그룹 간 체중에서 차이가 있었기 때문에 나타난 결과라 사료되며, 추 후의 연구에서는 연구 대상자의 선정에서 집단 간 동질성 감사를 통한 연구 대상자를 고려하여 진행해야 할 것으로 사료된다.
이상의 결과를 종합해 볼 때 하체 경락 수기요법의 5주 처치는 중년 비만 여성들의 신체구성과 혈중 지질의 감소에도 효과적인 것으로 나타나 에스테틱 분야에서의 하체 비만관리 프로그램으로 권장할 수 있으리라 사료된다. 추후의 연구에서는 비만 여성들을 대상으로 다양한 마사지 프로그램(경락수기요법, 림프드레나쥐, 아로마테라피, 스웨디시 마사지, 아유르베다 마사지, 타이마사지)을 그룹별로 처치한 후 신체조성, 하지부종 및 혈중지질의 변화, 비만관련 호르몬인 leptin, adiponectin의 변화 등을 규명하는 연구가 필요한 것으로 사료된다.
이상의 결과를 종합해 볼 때 하체 경락 수기요법의 5주 처치는 중년 비만 여성들의 신체구성과 혈중 지질의 감소에도 효과적인 것으로 나타나 에스테틱 분야에서의 하체 비만관리 프로그램으로 권장할 수 있으리라 사료된다. 추후의 연구에서는 비만 여성들을 대상으로 다양한 마사지 프로그램(경락수기요법, 림프드레나쥐, 아로마테라피, 스웨디시 마사지, 아유르베다 마사지, 타이마사지)을 그룹별로 처치한 후 신체조성, 하지부종 및 혈중지질의 변화, 비만관련 호르몬인 leptin, adiponectin의 변화 등을 규명하는 연구가 필요한 것으로 사료된다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
하체 비만을 개선시키는 방법 중 반신욕의 특징은?
하체 비만을 개선시키는 방법으로는 식이요법, 운동요법, 행동수정요법, 수술요법, 약물요법[12]과 수기요법으로 림프드레나쥐, 경락 수기요법, 아로마테라피, 스웨디시 마사지, 아유르베다 마사지, 타이마사지 등 다양한 방법들이 권장되고 있는데, 그중에서도 경락 수기요법은 동양의학의 경락을 기초로 서양의학의 수 기술인 마사지 개념을 가미한 수기요법으로[13], 인체의 에너지(기의 흐름)을 활발하게 하여 치료 효과를 극대화하는 것으로서 혈액과 림프액의 흐름을 촉진시켜 신진대사를 왕성하게 하고 근골격계의 이상이나 위치 변형을 조절, 내부 장기를 자극하여 그 기능을 조절, 자율신경 등을 조절하여 전반적인 면역 기능을 강화시켜 신체가 지니고 있는 자연치유력을 조장하여 이상 증상을 해소하는 효과를 나타낸다[14]. 반면에 반신욕(lower-body bathing)은 전통적으로 머리를 차갑게 하고 발은 따뜻하게 한다는 건강법으로 하반신의 따뜻한 혈액과 상체의 차가운 혈액사이에 대류현상이 일어나 혈액순환이 촉진되고 수축되었던 혈관이 확장되어 체내에 있는 노폐물 및 독소가 땀과 함께 배출되어 근골격계 및 관절염, 비만증, 스트레스 등의 증세가 있는 분들에게 권장되는 목욕법이다[15].
비만이란?
비만이란 단지 체중이 무겁다는 의미가 아니라 근육이나 골격을 제외한 인체조직에 체지방량이 정상범위를 벗어나 남자는 체중의 25% 이상, 여성은 30% 이상으로[5], 에너지 섭취와 소비의 불균형으로 지방세포의 수가 증가하거나 피하지방층과 체조직에 과도한 양의 지방이 축적되어 있는 상태를 말한다[6]. 중년여성의 비만은 임신 때의 고단백 고칼로리 식이와 출산 후에도 계속되는 과다 영양공급과 올바르지 못한 산후관리로 인한 체중증가[7]와 폐경기를 전후로 에스트로겐과 저밀도 지단백콜레스테롤(low density lipoprotein: LDL) 수용체의 활동 감소로 혈중 지질농도가 급격히 증가하고, 프로게스테론의 분비 저하로 피하지방을 과도하게 저장하게 될뿐만 아니라 비 활동성의 증가로 인해 비만해지기 쉬우며, 특히 대퇴부위에서 복부주위로 지방의 축적률이 증가하게 된다[8].
중년여성의 비만의 원인은?
비만이란 단지 체중이 무겁다는 의미가 아니라 근육이나 골격을 제외한 인체조직에 체지방량이 정상범위를 벗어나 남자는 체중의 25% 이상, 여성은 30% 이상으로[5], 에너지 섭취와 소비의 불균형으로 지방세포의 수가 증가하거나 피하지방층과 체조직에 과도한 양의 지방이 축적되어 있는 상태를 말한다[6]. 중년여성의 비만은 임신 때의 고단백 고칼로리 식이와 출산 후에도 계속되는 과다 영양공급과 올바르지 못한 산후관리로 인한 체중증가[7]와 폐경기를 전후로 에스트로겐과 저밀도 지단백콜레스테롤(low density lipoprotein: LDL) 수용체의 활동 감소로 혈중 지질농도가 급격히 증가하고, 프로게스테론의 분비 저하로 피하지방을 과도하게 저장하게 될뿐만 아니라 비 활동성의 증가로 인해 비만해지기 쉬우며, 특히 대퇴부위에서 복부주위로 지방의 축적률이 증가하게 된다[8]. Tremblay 등[9]과 Kang 등[10]은 총 체지방 증가가 대사증후군에 영향을 미치지만 특히 어느 부위에 분포하느냐에 따라 더 중요한 요인이 된다고 하는데, 일반적으로 여자는 둔부나 대퇴부위에 지방이 많이 축적되는 둔부형 비만이 많으며[6], 그 중에서도 하체비만은 혈액순환 및 림프순환 저하 등의 순환장애로 인한 피부구조의 조직학적인 변화로 하지부종 및 통증, 하체 비만의 상태를 야기시킨다[11].
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