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문제 정의
- 따라서 본 연구에서는 재입실로 인해 환자의 치료 결과에 중대한 영향을 미칠 가능성이 높은 비계획적 재입실 환자를 선별하여 재입실 위험 요인을 규명하고 예측 모형을 구축하고자 하였으며, 추후 재입실 고위험 환자에 대한 중환자실과 병동의 간호중재 방안 수립과 연계 간호사로서의 중환자실 전문 간호사의 역할 확대에 대한 기초 자료를 마련하고자 하였다.
- 본 연구는 중환자실 환자 중 비계획적 재입실 환자들의 임상적 특성과 재입실의 위험 요인을 규명하고, 중환자실 환자의 비계획적 재입실 예측 모형을 구축하여 중환자실의 재입실을 예방하기 위한 간호중재 개발 및 중환자실 전문 간호사의 역할 확대에 대한 기초 자료를 제공하고자 함이다.
- 본 연구는 중환자실에서 퇴실한 환자의 비계획적 재입실 위험요인은 확인하기 위해 후향적으로 시행된 서술적 조사 연구이다.
- 78%보다는 낮게 나타났다. 이는 이전 연구들에서는 재입실의 계획성 여부를 확인하지 않고 재입실한 환자 전체를 포함하였지만, 본 연구에서는 의무기록 검토를 통해 1차 중환자실 퇴실 당시 수술 및 치료계획으로 재입실이 예정되어 있는 환자를 모두 제외하여 간호 중재가 필요한 대상자들의 현황을 보다 상세하게 파악하였다. 또한 일부 연구에서는 반복 재입실한 경우를 모두 포함하였지만(Song et al.
- 본 연구는 중환자실 환자의 비계획적 재입실 위험 요인을 파악하기 위해 후향적으로 시행된 서술적 조사연구이며, 2011년 1월부터 2012년 4월까지 서울 소재 일개 상급 종합병원 중환자실에 입실하여 퇴원한 환자를 대상으로 후향적으로 전자의무기록을 분석하여 비계획적 재입실 예측 모형을 구축하였다.
제안 방법
- 본 연구의 자료수집을 위해 연구자가 문헌고찰을 통하여 중환자실 비계획적 재입실 환자 특성과 관련 요인 및 결과를 확인하는 자료수집 도구를 작성하였으며, 중환자 간호를 교육하는 간호대학 교수 1인과 중환자실 수간호사로 5년 이상 경력과 박사학위를 소지한 간호 관리자 2인의 검토를 거쳤다. 이를 토대로 연구대상자에서 제외 되는 환자 기준을 전산 산출시 반영하여 연구대상에 포함되는 환자에 대해서만 전산적 추출을 1차로 시행하고, 그 외 전산 산출이 불가한 항목에 대해서 의무기록을 직접 검토하여 자료를 수집하였다.
- 본 연구의 자료수집을 위해 연구자가 문헌고찰을 통하여 중환자실 비계획적 재입실 환자 특성과 관련 요인 및 결과를 확인하는 자료수집 도구를 작성하였으며, 중환자 간호를 교육하는 간호대학 교수 1인과 중환자실 수간호사로 5년 이상 경력과 박사학위를 소지한 간호 관리자 2인의 검토를 거쳤다. 이를 토대로 연구대상자에서 제외 되는 환자 기준을 전산 산출시 반영하여 연구대상에 포함되는 환자에 대해서만 전산적 추출을 1차로 시행하고, 그 외 전산 산출이 불가한 항목에 대해서 의무기록을 직접 검토하여 자료를 수집하였다.
- 자료수집 내용은 환자의 일반적 특성으로 성별, 나이, 진료과를 조사하였고, 중환자실 입실시 특성으로 입실시 병원간호사회 중환자 분류도구 내 직접 간호 시간, APACHE II 점수, 수술유무, 인공호흡기 24시간동안 사용일수, 재입실 사유, 재입실 간격 등을 조사하였다. 또한 중환자실 퇴실시 특성으로 퇴실시 중환자 분류도구내 직접간호시간, APACHE II 점수, Glasgow Coma Scale (GCS) 총점 등과 퇴원시 결과로 총 재원일수, 사망여부 등을 조사하였다.
- 자료수집 내용은 환자의 일반적 특성으로 성별, 나이, 진료과를 조사하였고, 중환자실 입실시 특성으로 입실시 병원간호사회 중환자 분류도구 내 직접 간호 시간, APACHE II 점수, 수술유무, 인공호흡기 24시간동안 사용일수, 재입실 사유, 재입실 간격 등을 조사하였다. 또한 중환자실 퇴실시 특성으로 퇴실시 중환자 분류도구내 직접간호시간, APACHE II 점수, Glasgow Coma Scale (GCS) 총점 등과 퇴원시 결과로 총 재원일수, 사망여부 등을 조사하였다.
- 이는 이전 연구들에서는 재입실의 계획성 여부를 확인하지 않고 재입실한 환자 전체를 포함하였지만, 본 연구에서는 의무기록 검토를 통해 1차 중환자실 퇴실 당시 수술 및 치료계획으로 재입실이 예정되어 있는 환자를 모두 제외하여 간호 중재가 필요한 대상자들의 현황을 보다 상세하게 파악하였다. 또한 일부 연구에서는 반복 재입실한 경우를 모두 포함하였지만(Song et al., 2003), 본 연구에서는 최초 재입실한 경우만 포함하여 여러 차례 재입실한 일부 환자의 특성이 위험 요인이나 예측 모형에 과대 반영되지 않도록 하였다.
대상 데이터
- 본 연구는 2011년 1월부터 2012년 4월까지 서울 소재 1,600병상 규모의 일개 상급종합병원 4개 중환자실(내과계, 외과계 2개, 심폐기계)에 입실하여 퇴원까지 완료한 환자로 18세 이상의 성인 환자를 대상으로 하였다. 여러 차례 중환자실에 재입실한 경우는 첫 번째 재입실만 조사하였으며, 이러한 기준에 부합되어 연구에 최종 포함된 대상자는 총 3,903명이었다.
- 본 연구는 2011년 1월부터 2012년 4월까지 서울 소재 1,600병상 규모의 일개 상급종합병원 4개 중환자실(내과계, 외과계 2개, 심폐기계)에 입실하여 퇴원까지 완료한 환자로 18세 이상의 성인 환자를 대상으로 하였다. 여러 차례 중환자실에 재입실한 경우는 첫 번째 재입실만 조사하였으며, 이러한 기준에 부합되어 연구에 최종 포함된 대상자는 총 3,903명이었다.
- 조사기간 동안 18세 이상 성인 중 해당 중환자실에서 퇴실하여 퇴원한 환자는 총 3,903명이었고, 그 중 269명(6.9%)이 중환자실 재입실을 하였다. 재입실한 269명의 환자 중 1차 중환자실 퇴실시 계획된 수술 및 처치 등과 관련하여 계획된 재입실을 한 환자는 83명(30.
데이터처리
- 1) 비계획적 중환자실 재입실률 및 재입실 간격, 비계획적 재입실 사유는 건수, 백분율, 평균, 표준편차, 중앙값으로 분석하였다.
- 2) 비계획적 중환자실 재입실 환자와 재입실하지 않은 환자간의 특성 비교는 x2 검정, t-test로 분석하였다.
- 3) 비계획적 중환자실 재입실 위험요인 및 예측모형은 multiple backward stepwise logistic regression, receiver operating characteristic (ROC) 분석을 이용하여 분석하였다.
이론/모형
- 최종 예측 요인에는 비계획적 재입실을 한 환자와 재입실하지 않은 환자를 비교하여 p<.05 수준에서 유의한 차이가 있었던 9개 변수를 logistic regression의 backward stepwise selection 방법을 이용하여 분석하여, 그 중 4개 변수(1차 중환자실 퇴실시 진료과, 1차 중환자실 재실일수, 1차 입실시 수술여부, 1차 입실시 APACHE II 점수)가 모델에서 선택되었다.
성능/효과
- 본 연구는 2012년 2월 S대학병원 의학연구윤리심의위원회 심의를 통과(H-1201-092-396)하였으며, 해당 병원 간호본부의 논문자료수집 승인절차를 통과하였다. 전산 산출 및 의무기록 검토를 통해 수집된 자료파일은 비밀번호를 부여하여 보안관리를 하였으며, 환자번호는 수집된 자료파일에서 분리하여 별도 파일로 비밀번호를 부여하였고 수집된 자료 파일은 연구자 본인 1인만 열람하고, 논문 출판 후 환자번호 수집 파일은 완전히 삭제하여 대상자들의 정보를 보호하였다.
- 중환자실에서 퇴실하여 퇴원한 총 3,903명 중 계획된 재입실을 한 환자 83명을 제외하고, 비계획적 재입실을 한 환자 186명과 재입실을 하지 않은 환자 3,634명을 비교한 결과 두 집단 간에 유의한 차이를 보인 변수는 나이, 1차 퇴실시 진료과, 1차 입실시 중환자실 체류일수, 1차 입실시 수술 여부, 1차 입실시 인공호흡기 24시간 사용일수, 1차 입실시 APACHE II 점수, 1차 퇴실시 APACHE II 점수, 1차 퇴실시 중환자 분류도구 직접 간호 시간, 1차 중환자실 퇴실시 GCS 총점, 총 재원일수, 퇴원시 사망 여부였으며, 성별은 두 집단 간 유의한 차이가 없었다(Table 1).
- 퇴원시 총 재원일수에서도 비계획적 재입실 환자는 51.65일, 그렇지 않은 환자들는 18.98일로 유의한 차이가 있었으며(t=-10.66, p<.001), 퇴원시 사망여부에서도 비계획적 재입실 환자군이 29.0%, 그렇지 않은 환자군이 1.2%로 유의한 차이가 있었다(x 2=561.25, p<.001)
- 5%)이었다(Table 2). 비계획적 재입실 환자의 입실시 주증상은 호흡기계 문제가 79건(42.4%)로 가장 많았고, 순환기계 문제가 46건(24.7%), 신경계 문제가 23건(12.4%), 위장관계 문제가 18건(9.7%) 순으로 나타났으며, 감염 및 패혈증, 신장계통 등 기타 문제가 20건(10.8%)으로 나타났다.
- 05 수준에서 유의한 차이가 있었던 9개 변수를 logistic regression의 backward stepwise selection 방법을 이용하여 분석하여, 그 중 4개 변수(1차 중환자실 퇴실시 진료과, 1차 중환자실 재실일수, 1차 입실시 수술여부, 1차 입실시 APACHE II 점수)가 모델에서 선택되었다. 내과계 진료과 환자의 경우 외과계 진료과 환자보다 7.1배(=1/0.14), 기타 진료과 환자보다 2.3배(=1/0.43)로 비계획적 재입실 가능성이 증가하며, 1차 중환자실 입실당시 재실일수가 1일 증가할수록 비계획적 재입실은 1.06배, 1차 입실시 수술을 한 환자가 수술하지 않은 환자보다 5.27배, 1차 입실시 APACHE II 점수가 1점 증가할수록 1.05배 증가하는 것으로 나타났다(Table 3).
- 비계획적 중환자실 재입실 위험요인에 대한 최종 예측 요인은 Nagelkerke R2=.17로 약 17%의 설명력을 보이고, Hosmer-Lemeshow x2=2013.20 (p =.172)였으며(Table 4), Area Under the Curve (AUC)는 .802로 나타났다(Figure 1).
- 본 연구에서 비계획적 중환자실 재입실률은 4.8%로, Elliott (2006)이 1983년부터 2005년까지 발표된 20개 연구를 통합한 평균 재입실률 7.78%보다는 낮게 나타났다. 이는 이전 연구들에서는 재입실의 계획성 여부를 확인하지 않고 재입실한 환자 전체를 포함하였지만, 본 연구에서는 의무기록 검토를 통해 1차 중환자실 퇴실 당시 수술 및 치료계획으로 재입실이 예정되어 있는 환자를 모두 제외하여 간호 중재가 필요한 대상자들의 현황을 보다 상세하게 파악하였다.
- , 2008). 본 연구에서 비계획적 재입실 사유를 분석한 결과 1차 입실시의 동일한 문제로 재입실 하는 경우가 28.5%로 나타나, 보다 객관적이고 명확한 퇴실 기준 수립과 함께 그에 따른 정확한 평가를 시행하는 것이 필요하다.
- 중환자실 1차 입실시 환자 중증도를 나타내는 입 ․ 퇴실시 APACHE II 점수와 중환자 간호분류도구 직접 간호 시간은 비계획적 재입실 환자와 그렇지 않은 환자 집단 간의 유의한 차이가 있었다. 이는 Cooper 등(1999), Kim (2008), Choi (2006) 등의 연구와 유사한 결과이다.
- 비계획적 중환자실 재입실 위험요인을 확인한 본 연구에서 최종 유의한 변수로 포함된 항목은 1차 퇴실당시 진료과, 1차 중환자실 재실 일수, 1차 중환자실 입실시 수술 여부, 1차 입실시 APACHE II 점수로 나타났다. 예측 모형을 제시한 Lee (2008)의 연구에서는 연령, 진료과, 재원기간, 수술 여부, 산소 공급 정도, 객담 배출 경로, 중심정맥관 유무, 수혈 여부가 유의한 변수로 포함되어 일부 항목은 유사하게 보고되었지만, 계획적 재입실도 포함된 예측모형으로 재입실의 계획여부는 예측하지 못하였다.
- 예측 모형을 제시한 Lee (2008)의 연구에서는 연령, 진료과, 재원기간, 수술 여부, 산소 공급 정도, 객담 배출 경로, 중심정맥관 유무, 수혈 여부가 유의한 변수로 포함되어 일부 항목은 유사하게 보고되었지만, 계획적 재입실도 포함된 예측모형으로 재입실의 계획여부는 예측하지 못하였다. 본 연구에서 구축한 비계획적 재입실에 대한 예측 모형은 약 17%의 설명력을 보였고, AUC .802로 모형의 정확도도 양호하게 나타났다.
- 본 연구에서 비계획적 재입실을 한 환자가 그렇지 않은 환자에 비해 병원 전체 재원일수가 2.7배 길며, 사망률은 24.2배 높은 것으로 나타나 재입실로 인한 결과가 치명적이며, 이를 예방하기 위한 환자 평가 및 중재 개발이 시급한 것으로 보인다.
- 분석 결과에서 내과계 진료과 환자, 1차 중환자실 입실시 수술을 받았거나 중증도가 높으면서 재실일수가 긴 환자들이 비계획적 재입실을 할 가능성이 높고, 비계획적 재입실 환자들이 재입실하지 않은 환자군에 비해 병원 전체 재원일수는 2.7배 길며, 사망률은 24.2배 높게 나타났다. 따라서 재입실로 인한 결과가 치명적이며, 이를 예방하기 위한 환자 평가 및 중재 개발이 시급한 상황이다.
- 1차 중환자실 입실시와 퇴실시 APACHE II 점수는 비계획적 재입실 환자들에서 각각 20.06점 및 13.17점, 재입실을 하지 않은 환자들에서 각각 15.82점, 11.82점으로 비계획적 재입실 환자들에서 입실시(t=-6.23, p<.001) 및 퇴실시(t=-2.93, p<.001) 점수 모두 유의하게 높은 것으로 나타났다.
후속연구
- 이상의 문헌고찰 결과 비계획적 중환자실 재입실로 인한 재원일수 및 사망률이 높으므로, 재입실과 관련된 문제에 대처하고 예방하기 위해서는 현황과 관련 위험요인을 파악하고 사전에 예측하여 관리해나가는 활동이 필요하다. 그러나 지금까지 중환자실 재입실과 관련된 연구들은 재입실의 계획 여부를 판단하지 못하였거나, 관련 위험요인들을 통한 비계획적 재입실 예측모형은 제시하지 못하였다.
- 그러나 입실과 퇴실시 중증도를 모두 산출하지 않거나, 입 · 퇴실시 APACHE II 점수가 두 집단간 유의하지 않다는 연구결과도 있어(Han et al., 2004; Ho & Knuiman, 2008; Lee et al., 2010), 본 연구에서처럼 입실과 퇴실시 중증도를 모두 산출하여 집단간 비교를 할 필요가 있으며 이에 대한 보다 반복적인 연구가 필요하다.
- 7% 순으로 가장 높게 나타났으며, 이는 다른 연구들과 일치하는 결과이다(Kim, 2008; Rosenberg & Watts, 2000). 특히 본 연구에서 1차 입실시 인공호흡기 24시간이상 사용일수가 비계획적 재입실을 한 환자에서 유의하게 길게 나타난 결과와도 연관되며, 인공호흡기 집중 치료를 일정 기간 이상 받고 퇴실한 환자의 경우 일반 병동에서의 치료 및 간호 수준을 유지하고, 호흡기계 재발과 합병증 발생을 예방하기 위해서는 중환자실 내 호흡기 치료 간호사 도입 또는 일반 병실 전동 환자를 위한 호흡기계 간호 중재 개발 등이 필요할 것으로 사료된다. 또한 비계획적 중환자실 재입실 관련 요인으로 나이가 유의한 변수로 나타나서, 중환자실에 입실한 노인 환자에 대한 보다 집중적인 치료와 퇴실 간호가 필요하겠다.
- 특히 본 연구에서 1차 입실시 인공호흡기 24시간이상 사용일수가 비계획적 재입실을 한 환자에서 유의하게 길게 나타난 결과와도 연관되며, 인공호흡기 집중 치료를 일정 기간 이상 받고 퇴실한 환자의 경우 일반 병동에서의 치료 및 간호 수준을 유지하고, 호흡기계 재발과 합병증 발생을 예방하기 위해서는 중환자실 내 호흡기 치료 간호사 도입 또는 일반 병실 전동 환자를 위한 호흡기계 간호 중재 개발 등이 필요할 것으로 사료된다. 또한 비계획적 중환자실 재입실 관련 요인으로 나이가 유의한 변수로 나타나서, 중환자실에 입실한 노인 환자에 대한 보다 집중적인 치료와 퇴실 간호가 필요하겠다.
- , 2010), 본 연구에서처럼 입실과 퇴실시 중증도를 모두 산출하여 집단간 비교를 할 필요가 있으며 이에 대한 보다 반복적인 연구가 필요하다. 또한 중환자실 입실 의사 결정자는 중환자실 입 ․ 퇴실과 관련하여 다양하고 복합적인 환자 상태를 신속하게 파악하여 빨리 퇴실시켜야 하는 부담감이 있으므로 보다 객관적이고 잘 정의된 판단 기준이 필요하며, APACHE II 및 중환자 간호분류도구는 측정 항목이 많아 사용자가 숙련될 필요가 있으며, 해당 도구에서의 퇴실 기준 점수 등에 대한 연구가 부족하여 도구에 대한 추가적인 연구도 시행될 필요가 있다.
- 외국에서 개발된 일부 중환자실 재입실 위험평가 도구는 중환자실 퇴실기준이 상이하고 의료 인력구조와 포괄수가제도 등 의료전달시스템이 다른 우리나라에 바로 적용하는 것은 어려운 상황이다. 따라서 이러한 환자들을 퇴실 전에 위험도를 정확하게 파악하고, 일반 병동으로 퇴실한 후에도 위험 요인에 대해 보다 집중적인 교육 및 간호중재가 중환자실과 연계되어서 시행될 수 있기를 기대한다.
- 첫째, 본 연구는 일개 대학병원에서 실시된 연구로 결과를 일반화하기에는 제한이 있으므로 다기관을 대상으로 확대 반복 연구가 필요하다.
- 둘째, 비계획적 재입실을 예측하여 이로 인한 재원일수와 사망률을 감소시키기 위한 재입실 위험평가도구 개발이 필요하다. 외국에서 개발된 일부 중환자실 재입실 위험 평가 도구는 중환자실 퇴실기준, 의료 인력구조와 포괄수가제도 등 의료전달시스템이 다르므로 국내 상황에 맞는 도구가 개발될 필요가 있다.
- 셋째, 외국의 연계 간호사와 같은 역할 및 제도가 중환자 전문간호 영역으로 확대되고 의료기관에 도입되어 중환자실 퇴실 전 비계획적 재입실 위험도를 예측하고, 일반 병동으로 퇴실한 후에도 위험 요인에 대해 보다 집중적인 교육 및 간호중재를 시행할 필요가 있다. 또한 연계 간호사 제도 도입 후 비계획적 재입실, 중환자실 사망률 등 중환자 치료결과에 미치는 성과에 대한 연구도 제안하고자 한다.
- 셋째, 외국의 연계 간호사와 같은 역할 및 제도가 중환자 전문간호 영역으로 확대되고 의료기관에 도입되어 중환자실 퇴실 전 비계획적 재입실 위험도를 예측하고, 일반 병동으로 퇴실한 후에도 위험 요인에 대해 보다 집중적인 교육 및 간호중재를 시행할 필요가 있다. 또한 연계 간호사 제도 도입 후 비계획적 재입실, 중환자실 사망률 등 중환자 치료결과에 미치는 성과에 대한 연구도 제안하고자 한다.
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