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문제 정의
- 즉 투석액의 나트륨 농도가 환자의 혈청나트륨 농도에 영향을 미치므로 이는 환자의 투석 전 혈청나트륨을 예측할 때 실제 혈청나트륨과 가장 근소한 차이로 유추할 수 있어야 할 것이라고 생각된다. 따라서 본 연구에서 설정한 4주간 4회의 혈청나트륨 측정 평균치는 어느 정도 의의를 갖는다고 하겠다. 또한, 김선민(2011) 등의 연구와 비교하였을 때, 혈액검사 횟수를 현격히 줄여서 비슷한 결과를 도출해 낸 것은 비용 면에서나, 환자의 혈액채취 양을 줄이는 것에서 매우 효과적이라고 할 수 있다.
- 따라서 투석액의 나트륨 농도를 일률적으로 적용하는 일반투석액 투석방법과 환자의 투석 전 평균 혈청나트륨 농도를 근거로 개별적 저나트륨 투석액을 적용하는 투석 방법을 비교함으로써 저나트륨 투석액 적용이 환자의 투석간 체중증가, 혈압 및 투석 중 부작용에 미치는 영향을 파악하여 임상실무에 적용하기 위한 기초자료를 제공하고자 본 연구를 시도하였다.
- 본 연구는 혈액투석 환자에게 개별적 저나트륨 투석액을 적용했을 때와 일반 투석액을 적용했을 때 환자의 체중 증가, 혈압, 투석중 부작용에 미치는 영향을 분석하기 위한 비동등성 대조군 전후설계의 유사실험 연구이다.
- 본 연구는 혈액투석 환자에게서 각 개인의 ‘sodium set point’를 파악하여 개별적 저나트륨 투석액을 적용했을 때와 일반 투석액을 적용했을 때의 환자의 체중증가, 혈압 및 투석 중 부작용에 미치는 영향을 분석하기 위한 비동등성 대조군 전후설계의 유사실험 연구이다(Figure 1).
- 본 연구의 목적은 개별적 저나트륨 투석액 적용이 혈액투석 환자의 투석간 체중증가, 혈압 및 투석 중 부작용에 미치는 효과를 알아보기 위함이며 구체적 목적은 다음과 같다.
가설 설정
- 1) 개별적 저나트륨 투석액을 적용한 실험군과 일반 투석액을 적용한 대조군의 투석간 체중 증가량과 체중 증가율은 차이가 있을 것이다.
- 2) 개별적 저나트륨 투석액을 적용한 실험군과 일반 투석액을 적용한 대조군의 투석전․후 혈압은 차이가 있을 것이다.
- 3) 개별적 저나트륨 투석액을 적용한 실험군과 일반 투석액을 적용한 대조군의 투석 중 부작용 횟수는 차이가 없을 것이다.
- 4) 개별적 저나트륨 투석액을 적용한 실험군과 일반 투석액을 적용한 대조군의 투석전 혈청나트륨과 혈청 삼투압은 차이가 있을 것이다.
제안 방법
- 투석전 평균 혈청 나트륨 농도가 138 mEq/L를 초과한 환자는 투석액 나트륨 농도를 138 mEq/L로, 투석전 평균 혈청나트륨 농도가 136~138 mEq/L인 환자는 투석액 나트륨 농도를 136 mEq/ L로, 투석전 평균 혈청나트륨 농도가 136 mEq/L 이하인 환자는 투석액 나트륨 농도를 134 mEq/L로 설정하여 혈액투석을 시행하였다. 대조군에게는 기존의 일반적인 투석액(140 mEq/L)을 이용하여 4주 동안 혈액투석을 시행하였다.
- 투석액의 나트륨 농도는 투석기계 설정으로 조절하였으며, 기계로 설정한 나트륨 농도와 실제 투석액의 나트륨 농도와의 일치를 확인하기 위해 연구 시작 전에 각 혈액투석기의 투석액을 채집하여 농도를 측정하고 그 차이를 보정한 후 연구를 시작하였다. 또한 혈압 측정은 FMC 4008S에 장착되어 있는 자동혈압기를 이용하였으며 투석용 침대에서 앙와위 자세로 상박에서 측정하였다.
- 본 연구는 투석액의 나트륨 농도를 일률적으로 적용하던 기존 일반적 투석방법(140 mEq/L)과 환자의 투석 전 혈청나트륨 농도를 근거로 기존의 농도보다 2 mEq/L 정도의 농도 경사를 가지는 개별적 저나트륨 투석액 적용 투석방법을 비교하여, 개별적 저나트륨 투석액 적용이 혈액 투석 환자의 투석간 체중 증가, 투석전 ‧ 후 혈압, 투석 중부작용 및 투석전 ‧ 후 혈청나트륨과 혈청삼투압에 미치는 영향을 분석하였다.
- 본 연구에 사용된 장비는 FMC 4008S 투석기(Fresenius Medical Care, Germany)였으며 투석액은 Gambro A액(Na+: 140 mEq/L, K+: 2.0 mEq/L, Ca++: 3.0 mEq/L, Mg++: 1.0 mEq/L, Cl-: 110 mEq/L, Ac-: 8 mEq/L, HCO3-: 30 mEq/ L, Glucose: 1 g/L)과, FMC bibag을 사용하여 혈액투석을 시행하였다. 투석액의 나트륨 농도는 투석기계 설정으로 조절하였으며, 기계로 설정한 나트륨 농도와 실제 투석액의 나트륨 농도와의 일치를 확인하기 위해 연구 시작 전에 각 혈액투석기의 투석액을 채집하여 농도를 측정하고 그 차이를 보정한 후 연구를 시작하였다.
- 본 연구에서는 혈액투석의 대표적인 부작용인 오심/구토, 근육경련 횟수를 측정하고, 혈액투석 전, 투석 시작 직후, 30분 간격으로 2회, 그 이후에는 1시간 간격으로 2회, 투석종료 후 혈압을 측정하여, 저혈압의 발생 유무를 매 투석 후 측정하여 기록하였으며, 1회 투석 중에 한 증상이 여러 번 발생하여도 투석 횟수당 1회 발생으로 하였다.
- 따라서 실험군 23명, 대조군 22명으로 총 45명의 대상자를 선정하였으며, 이중 투석 중 수혈로 인해 대조군 환자 한 명이 탈락되었고, 연구 기간 중 실험군 환자 한 명이 철회하여 실험군 22명, 대조군 21명으로 총 43명이 참여하였다. 실험의 확산효과를 방지하기 위하여 월, 수, 금요일에 혈액투석을 받는 군은 실험군에 화, 목, 토요일에 혈액투석을 받는 군은 대조군으로 배정하였고, 실험 도중 초래될 수 있는 호오손 효과(Hawthorne effect)를 방지하기 위하여 연구, 실험과 같은 말을 사용치 않도록 하였으며, 자신이 어느 군에 배정되었는지 알지 못하게 하였다. 구체적인 대상자 선정기준은 다음과 같다.
- 실험처치를 위한 환자의 고유 혈청나트륨 농도를 확인하는 단계로 투석액의 나트륨 농도는 기존의 일반적인 표준 농도(140 mEq/L)를 유지하면서 4주 동안 매주 중간 투석 전 혈청나트륨 농도를 측정하고, 1 · 3주에는 투석후의 혈청나트륨 농도를 측정하였다.
- 이러한 부작용을 줄이기 위해 시도된 것이 sodium profiling 투석이며, 투석액 나트륨 농도를 148 mEq/L로 3시간 투석한 후 138 mEq/L로 1시간 하거나, 147 mEq/L로 1 시간 투석한 후 144mEq/L로 1시간, 140 mEq/L로 2시간 하거나, 혈청나트륨 농도보다 20 mEq/L 높게 1시간 투석한 후 10 mEq/L 높게 2시간, 같은 농도로 1시간 투석하는 등 다양한 농도의 sodium profiling 투석 연구가 진행되었으며, 이러한 stepwise 이외에도 linear, increase to decrease UF 등 다양한 방법으로 시도하였다. Sodium profiling 투석을 시행하였을 때, 송호철 등(1998)은 투석 2시간 혈청 나트륨이 일반투석에 비해 유의하게 높았으나, 투석전 혈압상승이나 투석간 체중증가가 나타나지 않았다고 하였고, 마경애 등(1999)은 투석 후 피로가 감소하였으며, 박혜자 등(2000)은 sodium profiling 투석이 일반투석보다 저혈압의 빈도가 감소하면서 고나트륨 투석보다 투석간 체중증가가 감소하였다고 하였다.
- 저나트륨 투석액이 혈청나트륨에 영향을 미치는지 알아보고자 두 군 모두에서 실험처치 기간 동안 매주 중간 투석 전의 혈청나트륨 농도를, 1 · 3 주에는 투석 후의 혈청나트륨 농도를 측정하였다.
- 자료수집기간은 2012년 2월 8일부터 3월 29일까지였다. 첫 번째 단계는 실험처치 준비단계로 일반 투석액(Na: 140 mEq/L)을 적용하면서 실험군, 대조군 모두에서 환자 고유의 혈청나트륨 농도를 측정하여 평균치를 구하였고, 실험처치 단계에서는 준비단계에서 측정된 혈청나트륨 농도를 기준으로 실험군은 각 환자의 혈청나트륨 농도에 따라 정해진 투석액 나트륨 농도(134~138 mEq/L)를 조작한 후 혈액투석을 하였고, 대조군은 일반 투석액(Na: 140 mEq/L)을 그대로 적용하여 혈액투석을 시행하였다. 또한 연구기간동안 대상자의 투석기, 혈류 속도, 투석액 속도, 투석시간, 혈액투석 방법 등 투석 조건을 조사기간 내내 동일하게 유지하였다.
- 체중증가량과 체중증가율에 미치는 영향을 조사하기 위해 매 투석시마다 기록된 의무기록으로 확인하였으며, 혈압에 미치는 영향을 조사하기 위해 투석 시작 전 ‧ 후로 수축기와 이완기 혈압을 측정하였으며, 또한 혈액투석 중 나트륨 농도 변화와 관련된 부작용으로 투석 중 오심/구토, 근육 경련, 저혈압의 증상을 연구 기간 동안에 발생한 횟수를 측정하였다. 저나트륨 투석액이 혈청나트륨에 영향을 미치는지 알아보고자 두 군 모두에서 실험처치 기간 동안 매주 중간 투석 전의 혈청나트륨 농도를, 1 · 3 주에는 투석 후의 혈청나트륨 농도를 측정하였다.
- 0 mEq/L, Cl-: 110 mEq/L, Ac-: 8 mEq/L, HCO3-: 30 mEq/ L, Glucose: 1 g/L)과, FMC bibag을 사용하여 혈액투석을 시행하였다. 투석액의 나트륨 농도는 투석기계 설정으로 조절하였으며, 기계로 설정한 나트륨 농도와 실제 투석액의 나트륨 농도와의 일치를 확인하기 위해 연구 시작 전에 각 혈액투석기의 투석액을 채집하여 농도를 측정하고 그 차이를 보정한 후 연구를 시작하였다. 또한 혈압 측정은 FMC 4008S에 장착되어 있는 자동혈압기를 이용하였으며 투석용 침대에서 앙와위 자세로 상박에서 측정하였다.
- 실험처치 준비단계에서 파악된 개인의 혈청나트륨 농도에 따라 실험군에게는 저나트륨 투석액 농도를 설정하였는데, Penne와 Sergeyeva (2011)는 투석환자에서 투석액 나트륨 농도가 혈청나트륨 농도보다 3 mEq/L 보다 큰 경우 유병률과 사망률이 증가하며, 투석액 나트륨 농도가 혈청 나트륨보다 낮은 경우에는 나트륨 경사도가 클수록 사망률이 증가한다고 한 연구결과에 근거하여 2mEq/L의 농도 경사도를 설정하여 투석을 시행하였다. 투석전 평균 혈청 나트륨 농도가 138 mEq/L를 초과한 환자는 투석액 나트륨 농도를 138 mEq/L로, 투석전 평균 혈청나트륨 농도가 136~138 mEq/L인 환자는 투석액 나트륨 농도를 136 mEq/ L로, 투석전 평균 혈청나트륨 농도가 136 mEq/L 이하인 환자는 투석액 나트륨 농도를 134 mEq/L로 설정하여 혈액투석을 시행하였다. 대조군에게는 기존의 일반적인 투석액(140 mEq/L)을 이용하여 4주 동안 혈액투석을 시행하였다.
- 혈액검사는 Na, Hemoglobin, Hematocrit, Albumin, BUN, Cr, Ca, P, K, Glucose를 측정 또는 계산하였으며, 본원 진단검사의학과에서 보고된 결과치를 이용하였다.
- 환자의 혈청나트륨 농도를 고려해 저나트륨 투석을 하되, 나트륨 경사도(sodium gradient)가 3을 넘지 않도록 설정하여 138 mEq/L, 136 mEq/L, 134 mEq/L의 3가지 투석액으로 적용하였으며 사전에 측정된 실험군 환자의 실험 전 혈청나트륨 농도는 134~140 mEq/L 이어서 한명의 환자만이 혈청나트륨 농도와 동일한 투석액 나트륨 농도로 투석을 하였고, 나머지 환자는 본인의 혈청나트륨 농도 보다 최대 2 mEq/L 낮은 농도로 투석을 하였다.
대상 데이터
- 90이었으며, 연구대상자 수는 42명으로 산출되었다. 따라서 실험군 23명, 대조군 22명으로 총 45명의 대상자를 선정하였으며, 이중 투석 중 수혈로 인해 대조군 환자 한 명이 탈락되었고, 연구 기간 중 실험군 환자 한 명이 철회하여 실험군 22명, 대조군 21명으로 총 43명이 참여하였다. 실험의 확산효과를 방지하기 위하여 월, 수, 금요일에 혈액투석을 받는 군은 실험군에 화, 목, 토요일에 혈액투석을 받는 군은 대조군으로 배정하였고, 실험 도중 초래될 수 있는 호오손 효과(Hawthorne effect)를 방지하기 위하여 연구, 실험과 같은 말을 사용치 않도록 하였으며, 자신이 어느 군에 배정되었는지 알지 못하게 하였다.
- 자료수집기간은 2012년 2월 8일부터 3월 29일까지였다. 첫 번째 단계는 실험처치 준비단계로 일반 투석액(Na: 140 mEq/L)을 적용하면서 실험군, 대조군 모두에서 환자 고유의 혈청나트륨 농도를 측정하여 평균치를 구하였고, 실험처치 단계에서는 준비단계에서 측정된 혈청나트륨 농도를 기준으로 실험군은 각 환자의 혈청나트륨 농도에 따라 정해진 투석액 나트륨 농도(134~138 mEq/L)를 조작한 후 혈액투석을 하였고, 대조군은 일반 투석액(Na: 140 mEq/L)을 그대로 적용하여 혈액투석을 시행하였다.
데이터처리
- 1) 대상자의 일반적 특성은 실수와 백분율, 평균 및 표준 편차를 사용하였다.
- 2) 대상자의 일반적 특성 및 질병관련 특성에 따른 동질성을 검정하기 위해 제 변수들의 정규성 검정 후 x2-test, Fisher's exact test 혹은 t-test와 Mann-Whitney U test를 사용하여 분석하였다.
- 3) 실험군과 대조군의 실험처치 효과는 실험 전후 차이 값을 t-test 검정으로 분석하였다.
이론/모형
- 그래서 투석 중 혈압 저하 방지 효과는 유지하면서 투석간 고나트륨 부하에 따른 부작용을 최소화하기 위해 투석액 내 나트륨을 투석 초기에는 고농도(150~160 mEq/L)를유지하다가 투석 말에는 통상적인 농도(135~148 mEq/L)로 감소시키는 Sodium profiling (Linear, stepwise) 혈액투석 방법을 사용하게 되었다(Levin & Goldstein, 1996; Sadowski, Allred, & Jabs, 1993; 송호철 등, 1998).
- 투석 전 ‧ 후 체중은 CAS CI-2001B 체중계((주)카스, 한국)를 이용하여 측정하였으며, 투석간 체중은 매 투석 전체중에서 그 전 투석 후 체중을 뺀 값을 말한다.
성능/효과
- 개별적 저나트륨 투석액을 적용한 실험군과 일반 투석액을 적용한 대조군에서 투석간 체중증가량 차이(t=0.81, p =.422)와 체중증가율 차이(t=0.59, p =.557)는 실험군(0.15±0.42, 0.21±0.72)과 대조군(0.03±0.55, 0.06±0.94) 모두 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않아 제1가설은 기각되었다(Table 3).
- 개별적 저나트륨 투석액을 적용한 실험군과 일반 투석액을 적용한 대조군의 투석 전 혈청 나트륨 차이(1.54±1.46, 0.13±1.80, t=-2.82, p =.007)와 혈청삼투압 농도 차이(3.98±6.51, 1.32±8.51, t=-1.15, p =.256)를 비교한 결과 혈청 나트륨은 의미있는 차이를 보였으나, 혈청 삼투압은 의미 있는 차이를 보이지 않아 제4가설은 부분적으로 지지되었다(Table 3).
- 개별적 저나트륨 투석액을 적용한 실험군은 일반 투석액을 적용한 대조군에 비하여 혈액 투석 환자의 투석전 수축기 혈압 차이와 혈청나트륨 차이가 유의한 차이를 보였 으며, 투석 중 부작용은 두 군간 유의한 차이가 없어 저나트륨 투석액 적용시 더 빈번하게 발생할 수 있는 부작용이 더 나타나지 않았으므로 2 mEq/L의 경사도를 유지하여 혈액투석을 하는 것이 환자에게 긍정적인 영향을 미쳤음을 알 수 있었다.
- 개별적 저나트륨 투석액을 적용한 실험군의 투석 전 · 후 수축기와 이완기 혈압의 실험 전 · 후 차이와 일반 투석액을 적용한 대조군의 투석 전 · 후 수축기와 이완기 혈압의 실험 전 · 후 차이를 각각 비교한 결과 투석전 수축기 혈압 차이는 실험군이 13.92±14.81 mmHg이고 대조군은 5.64± 11.38 mmHg로 실험군의 투석 전 수축기 혈압 차이가 통계적으로 유의한 차이를 보였다(t=2.04, p =.047).
- 개별적 저나트륨 투석액을 적용한 실험군의 투석 전 ‧ 후 수축기와 이완기 혈압의 실험 전 ‧ 후 차이와 일반 투석액을 적용한 대조군의 투석 전 · 후 수축기와 이완기 혈압의 실험 전 · 후 차이를 각각 비교한 결과, 투석 전 수축기 혈압 차이만 유의한 차이를 보이고, 투석 후 수축기 혈압 차이와 투석 전 · 후 이완기 혈압 차이가 모두 통계적으로 의미있는 차이를 보이지 않아 제 2가설은 부분적으로 지지되었다.
- 개별적 저나트륨 투석액을 적용한 후 실험군의 오심/구토, 근육경련 횟수 차이는 각각 0.04±0.21, 0.09±1.01, 대조군은 0.00±0.00, 0.09±0.53으로, 통계적으로 의미있는 차이를 보이지 않았다(t=1.000, p =.329/t=-0.01, p =.986).
- 결론적으로, 개별적 저나트륨 투석액 적용은 혈액투석 환자의 투석전 수축기 혈압과 혈청나트륨에 효과가 있었으며, 저나트륨 투석액으로 인해 발생할 가능성이 더 높은 오심/구토, 근육경련, 저혈압과 같은 투석 중 부작용 발생에도 큰 영향을 미치지 않는 것으로 나타나 환자의 혈청나트륨에 근거한 개별적 저나트륨 투석액 적용을 임상에서 활용할 수 있을 것으로 생각된다.
- 대상자의 연구 변수에 대한 사전 동질성을 검정한 결과 실험군과 대조군 각각의 체중증가량, 체중증가율, 투석 전·후 수축기혈압, 이완기혈압에서는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않아 두 집단의 동질성이 유지되었다.
- 대상자의 임상적 특성에서 Hemoglobin, Hematocrit, Albumin, Cr, Ca, P, K, Glucose에 대한 동질성 검정 결과 두 집단간 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않아 동질성이 유지되었다. 그러나 BUN은 실험군이 대조군보다 더 높았으며 통계적으로 유의한 차이를 보여 동질성이 유지되지 못하였다(t=-2.
- 본 연구에서 개별적 저나트륨 투석액을 적용한 후 실험 군의 오심/구토, 근육경련, 저혈압 횟수차이는 통계적으로 의미있는 차이를 보이지 않아 제 3 가설은 지지되었다. 따라서 개별적 저나트륨 투석액 적용시 오심/구토, 근육 경련의 횟수가 증가하지 않았고, 저혈압의 횟수는 다소 감소한 것으로 나타나 개별적 저나트륨 투석액 적용이 투석중 부작용을 증가시키지 않은 것으로 나타났다.
- 따라서 투석 전 수축기 혈압 차이만 유의한 차이를 보이고, 투석 후 수축기 혈압 차이와 투석 전 · 후 이완기 혈압 차이가 모두 통계적으로 의미있는 차이를 보이지 않아 제2가설은 부분적으로 지지되었다(Table 3).
- 대상자의 연구 변수에 대한 사전 동질성을 검정한 결과 실험군과 대조군 각각의 체중증가량, 체중증가율, 투석 전·후 수축기혈압, 이완기혈압에서는 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않아 두 집단의 동질성이 유지되었다. 또한 실험처치 준비기간 4주 동안 투석 중 오심/구토, 근육경련, 저혈압 발생 건수는 두 집단 간 통계적으로 유의한 차이가 없어 동질성이 유지되었다. 투석전 혈청나트륨과 혈청삼투압(osmolarity=2*NA+glucose/18+BUN/2.
- 5 mEq/L였으며, sodium profiling 투석시 일반투석에 비해 저혈압은 감소하였으나, 투석간 체중 증가는 늘어났으며, 피로감, 근육 경련, 두통 등의 증상도 증가한 것으로 나타났다. 또한, 24시간 보행성 혈압측정 결과 sodium profiling 투석이 투석간 혈압을 증가시킨다고 하였으며, 투석 전후 일회 혈압 측정은 환자들의 투석간 평균 혈압 상태를 반영하지 못한다는 사실을 확인하였다.
- 또한, 저나트륨 투석액 적용시 투석전 혈청나트륨 농도는 의미있는 감소를 보이지 않았으나, 투석후 혈청나트륨 농도는 의미있는 감소를 보였다(De Paula et al., 2004; Santos & Peixoto, 2008; Arramreddy et al., 2012)고 한 결과와 비교해 볼 때 본 연구에서는 나트륨 농도 경사도를 2 mEq/L로 설정한 것이 일반 투석액 적용시보다 혈청나트륨 제거율이 높아져서 투석후 혈청나트륨 농도가 감소한 것으로 생각된다.
- 또한, 체중증가량, 체중증가율, 투석 전 이완기 혈압, 투석 후 수축기·이완기 혈압, 혈청삼투압은 유의한 차이를 보이지 않았으며, 이는 연구대상자수가 충분하지 않아 연구의 검정력이 약화되어 실험 군과 대조군의 유의한 차이를 확인할 수 없었던 것으로 보인다.
- 마지막으로, 개별적 저나트륨 투석액을 적용한 실험군과 일반 투석액을 적용한 대조군의 투석 전 혈청나트륨 차이(t=5.23, p =.006)와 혈청삼투압 농도 차이(t=2.87, p = .258)를 비교한 결과 혈청나트륨은 의미있는 차이를 보였으나, 혈청삼투압은 의미있는 차이를 보이지 않아 제 4가설은 부분적으로 지지되었다. 김선민 등(2011)은 저나트륨 투석액 적용시 투석전 혈청나트륨 농도의 평균값은 기존 투석보다 의미있는 감소를 보였으나 투석 후 혈청나트륨과 투석전 혈청삼투압 농도는 의미있는 변화를 보이지 않았다고 하였다.
- 본 연구에서 개별적 저나트륨 투석액을 적용한 후 실험 군의 오심/구토, 근육경련, 저혈압 횟수차이는 통계적으로 의미있는 차이를 보이지 않아 제 3 가설은 지지되었다. 따라서 개별적 저나트륨 투석액 적용시 오심/구토, 근육 경련의 횟수가 증가하지 않았고, 저혈압의 횟수는 다소 감소한 것으로 나타나 개별적 저나트륨 투석액 적용이 투석중 부작용을 증가시키지 않은 것으로 나타났다.
- 본 연구의 대상자는 실험군 22명, 대조군 21명으로 성별, 연령, 원인질환, 투석 기간, 혈압약 복용 여부, 조혈제 투여량에서 두 집단 간 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않아 동질성이 유지되었다(Table 1).
- 연구결과, 개별적 저나트륨 투석액을 적용한 실험군과 일반 투석액을 적용한 대조군에서 투석간 체중증가량과 체중증가율 차이는 모두 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않아 제 1가설은 기각되었다. 이는 Flanigan (2004), Santos와 Peixoto (2008), 김선민 등(2011), Arramreddy, Sun, Munoz Mendoza, Chertow와 Schiller (2012)의 연구에서 저나트륨 투석시 투석간 체중증가가 유의하게 감소한 결과와는 차이가 있었다.
- 요약하자면, 고나트륨 투석액이나 Sodium profiling 혈액투석은 투석 중 저혈압 발생을 줄이는 데는 효과적이지만, 나트륨 저류로 인한 투석간 체중증가 유발, 투석간 혈압 상승으로 인해 심혈관계 합병증을 증가시켜 혈액투석 환자의 사망률을 높이게 되는 반면, 저나트륨 투석액 적용은 혈청나트륨의 저류를 감소시켜 투석간 체중증가를 줄이고, 투석간 혈압 강하효과가 있지만, 투석 중 저혈압, 근육경련이 증가될 수 있다는 단점이 있다. 이에 가장 바람직한 혈액투석이란 투석 중 부작용을 최소화하면서 투석간 체중, 혈압이 올라가는 것을 방지하여 장기적으로 혈액 투석 환자의 심혈관계 합병증의 발생을 예방하거나 지연시킬 수 있는 접점을 찾는 것이라 하겠다.
- 그러나 김문재 등(2001)은 sodium profiling 투석이 순차적인 나트륨 농도 감소에도 불구하고 시행 환자들의 투석간 혈압과 혈압부하를 증가시키고 혈압의 일중 변동 상태를 악화시킨다고 하였다. 이 연구에 따르면, 투석액의 시간-평균(time-average) 나트륨 농도가 일반투석 기간에는 138 mEq/L였고, sodium profiling 투석 기간 동안은 144.5 mEq/L였으며, sodium profiling 투석시 일반투석에 비해 저혈압은 감소하였으나, 투석간 체중 증가는 늘어났으며, 피로감, 근육 경련, 두통 등의 증상도 증가한 것으로 나타났다. 또한, 24시간 보행성 혈압측정 결과 sodium profiling 투석이 투석간 혈압을 증가시킨다고 하였으며, 투석 전후 일회 혈압 측정은 환자들의 투석간 평균 혈압 상태를 반영하지 못한다는 사실을 확인하였다.
- 이상에서 살펴본 바와 같이 혈액투석 환자에서 혈청나트륨 농도가 높을수록 수분섭취량 증가로 인해 체중증가량이 많아지고 혈압을 높이게 되어 결과적으로 심혈관계 합병증으로 진행될 수 있으므로 혈액투석 환자의 혈청나 트륨을 감소시켜 체중증가량을 감소하게 하여 고혈압이 유도되지 않도록 하면서 투석 중 합병증을 최소화할 수 있는 적정 저나트륨 투석액 사용을 고려하게 되었으며, 연구 결과 투석 전 수축기 혈압 차이와 혈청나트륨 농도는 유의한 차이를 보였으며, 투석 중 부작용은 유의한 차이를 보이지 않아 개별적 저나트륨 투석액 적용이 혈액투석 환자의 수축기 혈압을 감소시키면서 투석 중 부작용을 증가시키지 않는 것으로 나타났다. 또한, 체중증가량, 체중증가율, 투석 전 이완기 혈압, 투석 후 수축기·이완기 혈압, 혈청삼투압은 유의한 차이를 보이지 않았으며, 이는 연구대상자수가 충분하지 않아 연구의 검정력이 약화되어 실험 군과 대조군의 유의한 차이를 확인할 수 없었던 것으로 보인다.
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2) 개별적 저나트륨 투석액
투석기계에 설정된 투석액 나트륨 농도보다 낮은 농도로 설정한 것을 말하며, 본 연구에서는 환자의 투석전 혈청나트륨 농도를 주 중간 투석일에 4주간 4회 측정한 값의 평균 농도를 기준으로 2 mEq/L의 농도경사도가 유지되도록 하여 혈청나트륨이 138 mEq/L를 초과한 환자는 투석액 나트륨 농도를 138 mEq/L로, 혈청나트륨이 136~138 mEq/L인 환자는 투석액 나트륨 농도를 136 mEq/L로, 혈청나트륨이 136 mEq/L 이하인 환자는 투석액 나트륨 농도를 134 mEq/L로 개별적으로 적용하는 것을 의미한다.
- 또한 실험처치 준비기간 4주 동안 투석 중 오심/구토, 근육경련, 저혈압 발생 건수는 두 집단 간 통계적으로 유의한 차이가 없어 동질성이 유지되었다. 투석전 혈청나트륨과 혈청삼투압(osmolarity=2*NA+glucose/18+BUN/2.8)은 통계적으로 유의한 차이가 없었으며, 이는 앞의 혈액검사 결과에서 BUN이 유의한 차이를 보였지만 혈청삼투압에는 영향을 미치지 않았음을 의미하며 BUN의 동질성이 유지되지 못한 것이 실험 결과에 영향을 주지는 않았다는 것을 보여준다(Table 2).
후속연구
- 1) 본 연구에서 평균 혈청나트륨 농도를 구하기 위해 4주 동안 투석전 4회 투석 후 2회 등 총 6회의 혈액채취로 환자의 혈액소실 가능성, 비용 발생 가능성이 있으므로 매월 시행하는 혈액검사 결과를 토대로 3-4 개월간의 결과를 이용하여 설정된 환자의 고유 혈청 나트륨 수치를 기준선으로 하는 개별적 저나트륨 투석액 적용 반복연구를 제언한다.
- 2) 개별적 저나트륨 투석액의 적용이 혈액투석 환자의 혈압에 미치는 영향을 파악하기 위해 24시간 보행 혈압이나 임상적 의의가 있는 맥압을 적용한 연구를 제언한다.
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