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문제 정의
- 3) 하지만, 최근 경경골술식의 경우 전방 안정성은 회복되나, 회전 안정성에 있어서는 불안하다는 단점이 보고되면서 전방십자인대의 해부학적 위치로 대퇴골 터널을 형성하고자 하는 술식이 많이 이루어지고 있다. 2,4,5) 그리하여 본 연구에서는 해부학적 대퇴골 터널의 위치를 가질 수 있다고 알려진 outside-in 술식 및 단일 다발 전방십자인대 재건술을 사용하여 전방십자인대 재건술을 시행하였으며, 이의 수술적 술기를 정리하여 보고하며 수술 이후의 단기적 임상적 결과 및 방사선학적 결과를 분석하여 본 술기의 유용성을 평가하고자 한다.
- 본 연구에서는 단일 전방십자인대 다발을 이용한 재건술을 시행하였다. 이론적으로는 이러한 두 개의 다발을 재건해 줌으로써 정확한 전후방 및 회전 안정성을 얻을 수 있다고 한다.
- 19-21) Ho 등 22) 에 따르면 해부학적으로 단일 다발 전방십자인대 재건술을 시행한 경우 이중 다발 전방십자인대 재건을 시행한 경우와 마찬가지로 전후방 안정성 및 회전 안정성 모두 호전 된다고 하였다. 본 연구에서도 해부학적인 단일 다발 전방십 자인대 재건술을 시행함으로써, 만족스러운 결과를 얻을 수있었다.
제안 방법
- KT-1000 관절계TM(Medmetric Corp.,SanDiego, CA, USA)를 이용한 이완 정도와 TelosTM (Telos stress device, Austin & Associate, Inc., Polston, USA)기구를 이용하여 수술전후의 전방 전위 정도를 측정하였다.
- 동반 손상에 있어 내측 반월상 연골이 손상된 예가 11예로 가장 많았으며, 외측 반월상 연골 손상이 6예, 내측 측부인대 손상이 4예, 외측 측부인대 손상이 2예였다. 내측 측부인대 손상이 동반된 경우 보존적 가료를 시행하여 관절 운동범위를 확보한 후 전방십자인대 재건술을 시행하였고, 외측 인대 손상의 경우 전방십자인대 재건술과 동시에 봉합을 시행하였다. 반월상 연골 손상의 경우 10예에서 봉합술을, 7예에서 부분 절제술을 시행하였다.
- 과간 절흔 성형술은 과간 절흔의 기형이나 좁은 경우나 이식물과 과간 절흔 사이에 충돌이 있는 경우에 국한하여 제한적으로 시행하 였다. 대퇴 터널의 출구부에서 관절내로 관통 강선(passing wire)을 삽입하여 경골 터널로 빼낸 후 이를 이식건에 맨 후대퇴 터널 출구부에서 관통 강선을 빼면서 관절경 관찰 하에 건을 통과시켰다(Fig. 1). 대퇴골의 고정은 Endobutton CLTM로 하였으며, 경골부의 고정은 슬관절을 신전시킨 상태 에서 이식물과 과간 절흔 사이에 충돌이 없음을 확인 후 경골 터널의 지름과 같은 크기의 IntrafixTM (Mitek, Johnson and Johnson, MA, USA) 흡수성 간섭 나사로 고정한 후 4.
- 각도를 90。로 하고 가이드를 삽입하여 해부학적 기시부 중앙지점 보다 2 mm 후방에 유도 팁이 오도록 위치시켰다. 대퇴골 외상과 전상방에 최소 피부 절개 후, 장경인대를 절개하고 외측 광근을 견인한 후 유도 강선을 삽입하였다. 유도 강선과 가이 드를 이용하여 대퇴 터널의 전체 길이를 측정한 후, 이 길이에 맞추어 이식건이 골 터널내에 위치하는 길이를 결정하였다.
- 1). 대퇴골의 고정은 Endobutton CLTM로 하였으며, 경골부의 고정은 슬관절을 신전시킨 상태 에서 이식물과 과간 절흔 사이에 충돌이 없음을 확인 후 경골 터널의 지름과 같은 크기의 IntrafixTM (Mitek, Johnson and Johnson, MA, USA) 흡수성 간섭 나사로 고정한 후 4.5 mm AO 피질골 나사(cortical screw)와 spiked washer로 이중 고정하였다. 이식건은 SETM Graft Tensioner (ConmedLinvatec, Largo, FL, USA)를 이용하여 약 80 N의 힘으로 장력을 준 상태에서 고정하였다.
- 동종 건의 경우 후경골건이 22예, 전경골건이 12예였다. 수술 시야는 전외측부 삽입구를 통하여 관절경을 삽입하여 확보하였다. 전방십자인대 잔유물의 기시부(footprint)를 찾기 위해 1-2 mm 남기고 제거 후 남은 잔유물의 중앙지점을 경골 및 대퇴 골의 해부학적 기시부(footprint)로 정한 뒤 터널을 위치시킬 자리에 전기소작기(electrocautery)로 표시를 하였다.
- 축 이동 검사는 건측과 비교 하여 차이가 없는 경우 0등급, 경도의 아탈구나 미끄러짐이 있는 경우 I등급, 명확한 아탈구가 있는 경우 II등급, 아탈구와 잠김이 있는 경우는 III등급으로 하였으며, one leg hop 검사는 각각의 다리에 3번을 실시하여 가장 긴 것을 채택, 건측에 비해 100-75%를 0등급, 75-50%를 I등급, 50-25%를 II등급, 25%이하를 III등급으로 분류하였다. 수술 후 2주에서 4주 사이에 3차원 컴퓨터 단층촬영 검사를 시행하였다. 1.
- 수술 후 부목 고정을 하지 않고 각도 조절형 무릎 보조기를 착용 시켜 대퇴사두근 강화 운동, 하지 직거상 운동을 실시하 였고, 3주째까지는 보조기를 0-30º로 잠근 후 부분 체중 부하를 실시하였다.
- 술후 3주부터 수동적 및 능동적 관절운동을 매주 관절 운동 각도를 넓히면서 실시하였고, 6주 이후에는 관절 운동 범위를 완전히 회복시키면서 완전 체중 부하를 허용하였다. 술후 2개월째 보조기를 제거하였고 근력강화운동을 실시하였다.
- 2), 대퇴골의 경우 Bernard 등 6) 이 발표한 사분면법을 이용하여 터널의 위치를 평가하였다. 위쪽 경계를 과간 절흔의 천장으로 Blumensaat 선에 수평인 선(t)을 정하고 뒤쪽은 대퇴골 외과의 후면에 맞게 하여 Blumensaat선에 수직인 선(h)을 정하여 경골과 마찬가지로 백분율로 위치를 측정하였다(Fig. 3).
- 대퇴골 외상과 전상방에 최소 피부 절개 후, 장경인대를 절개하고 외측 광근을 견인한 후 유도 강선을 삽입하였다. 유도 강선과 가이 드를 이용하여 대퇴 터널의 전체 길이를 측정한 후, 이 길이에 맞추어 이식건이 골 터널내에 위치하는 길이를 결정하였다. 이식건의 굵기에 맞는 직경의 FlipCutterTM (Arthrex, Naples, FL, USA)를 사용하여 후향적으로 터널을 만들어 대퇴골 소켓을 형성하였으며 터널의 깊이는 이식건이 가능한 20-25 mm 깊이까지 삽입되도록 하였다.
- 유도 강선과 가이 드를 이용하여 대퇴 터널의 전체 길이를 측정한 후, 이 길이에 맞추어 이식건이 골 터널내에 위치하는 길이를 결정하였다. 이식건의 굵기에 맞는 직경의 FlipCutterTM (Arthrex, Naples, FL, USA)를 사용하여 후향적으로 터널을 만들어 대퇴골 소켓을 형성하였으며 터널의 깊이는 이식건이 가능한 20-25 mm 깊이까지 삽입되도록 하였다. 골 터널의 길이는 Endbutton CLTM (Smith & Nephew, Inc.
- 전외측 삽입구와 전내측 삽입구를 통하여 기본적인 관절경 검사를 실시하였다. 이후 동반 손상에 대하여 먼저 수술적 치료를 시행 후 전방십자인대 재건술을 시행하였다. 환자의 선호도에 따라 자가 건 및 동종 건을 사용하였고, 자가 건을 사용한 경우 7예였으며 모두 슬괵건을 사용하였다.
- 임상적 결과를 평가하기 위하여 수술 전과 최종 추시의 IKDC 주관적 슬관절 점수, Lysholm 슬관절 점수, 축이동 검사, one leg hop 검사를 비교하였다. KT-1000 관절계TM(Medmetric Corp.
- 수술 시야는 전외측부 삽입구를 통하여 관절경을 삽입하여 확보하였다. 전방십자인대 잔유물의 기시부(footprint)를 찾기 위해 1-2 mm 남기고 제거 후 남은 잔유물의 중앙지점을 경골 및 대퇴 골의 해부학적 기시부(footprint)로 정한 뒤 터널을 위치시킬 자리에 전기소작기(electrocautery)로 표시를 하였다. 경 골 터널은 지침자(aimer) 각도를 50-55。로 하고 관절내 유도 팁을 해부학적 기시부(footprint)의 중앙지점보다 2 mm 전방에 위치시켰다.
- 전외측 삽입구와 전내측 삽입구를 통하여 기본적인 관절경 검사를 실시하였다. 이후 동반 손상에 대하여 먼저 수술적 치료를 시행 후 전방십자인대 재건술을 시행하였다.
- 경 골 터널은 지침자(aimer) 각도를 50-55。로 하고 관절내 유도 팁을 해부학적 기시부(footprint)의 중앙지점보다 2 mm 전방에 위치시켰다. 통상적인 방법으로 경골 터널을 완성한후 관절경을 전내측 삽입구를 통하여 삽입하고 시야를 확보한 후 슬개골의 직하부의 슬개건의 중앙지점에 삽입구를 만들어 전방십자인대 대퇴골 터널 지침자를 삽입하였다. 각도를 90。로 하고 가이드를 삽입하여 해부학적 기시부 중앙지점 보다 2 mm 후방에 유도 팁이 오도록 위치시켰다.
대상 데이터
- 2009년 7월부터 2010년 7월까지 전방십자인대 파열이 있은 환자 중 outside-in 술기를 이용한 해부학적 단일 다발 재건술을 시행하였고, 그 중 1년 이상 추시가 가능한 41예를 대상으로 하였다. 1차 재건술 환자를 대상으로 하였으며, 양측성 슬관절 손상, 전방십자인대 재파열, 감염은 제외하였다.
- 1차 재건술 환자를 대상으로 하였으며, 양측성 슬관절 손상, 전방십자인대 재파열, 감염은 제외하였다. 남자가 37예, 여자가 4예였으며 연령은 평균 30.8세(범위, 15-58)였다. 평균 추시 관찰 기간은 14.
- 이후 동반 손상에 대하여 먼저 수술적 치료를 시행 후 전방십자인대 재건술을 시행하였다. 환자의 선호도에 따라 자가 건 및 동종 건을 사용하였고, 자가 건을 사용한 경우 7예였으며 모두 슬괵건을 사용하였다. 동종 건의 경우 후경골건이 22예, 전경골건이 12예였다.
데이터처리
- Lysholm 슬관절 점수, IKDC 주관적 점수, KT-1000 관절계 검사, Telos를 이용한 부하 전방 전위 검사는 Wilcoxon signed rank test를 시행하였고, 축 이동 검사와 one leg hop 검사는 chi-square test를 시행하였으며, 유의 수준이 0.05 미만일 때 통계학적으로 유의하다고 판정하였다. 통계학적 분석은 SPSS for Windows release 20.
이론/모형
- 25 mm 두께로 시행하였으며 경골의 경우 고평부가 보이도 록, 대퇴골의 경우 대퇴골 외과의 내측면이 보이도록 영상이 만들어졌다. 술후 3차원 컴퓨터 단층촬영 검사는 경골의 경우 경골 고평부상에서 전후방 및 내외측 거리상의 위치를 백분 율로 나누어 각각 측정하였으며(Fig. 2), 대퇴골의 경우 Bernard 등 6) 이 발표한 사분면법을 이용하여 터널의 위치를 평가하였다. 위쪽 경계를 과간 절흔의 천장으로 Blumensaat 선에 수평인 선(t)을 정하고 뒤쪽은 대퇴골 외과의 후면에 맞게 하여 Blumensaat선에 수직인 선(h)을 정하여 경골과 마찬가지로 백분율로 위치를 측정하였다(Fig.
성능/효과
- 그중 대퇴 터널의 경우 대퇴간 절흔에 대한 충돌 문제, 경골 터널에 비해 충분한 길이의 터널을 만들기가 쉽지 않은 문제 등이 있어 대퇴 터널의 위치는 수술의 성공 및 슬관절의 운동역학 회복에 더욱 중요하다고 할 수 있다. 1,2) 제일 보편적으로 사용되어 온 술식은 경경골술식으로, 술식이 쉽고, 수술 시간이 짧으며 재현이 쉬운 술식으로 경골의 터널에 기초하여 대퇴 골의 터널이 형성된다. 1,3,7) 하지만 경골의 터널에 의존하여 대퇴골 터널을 형성하기 때문에 이식건이 수직으로 위치하는 단점을 가지고 있어 전후방 안정성은 향상되나 축 이동 검사를 통해 측정한 회전 안정성은 감소된다.
- 3차원 컴퓨터 단층 촬영을 이용하여 측정한 대퇴 터널의 중심은 후과관절면에서 27.5±3.7%, 대퇴과간절흔의 천장에서 36.4±4.8%였다.
- IKDC 주관적 슬관절 점수는 술전 평균 56.4±12.4에서 술후 최종 추시시 평균 86.1±2.1으로 호전되었고(p<0.0001), Lysholm 슬관절 점수는 술전 평균 65.3±17.1에서 최종 추시시 평균 91.2±3.8으로 통계학적으로 의미있게 호전되었다 (p<0.0001).
- KT-1000 관절계검사는 건측에 비해 술전 평균 6.6±0.9 mm에서 최종 추시시 평균 2.2±0.9 mm로 호전되 었으며(p<0.0001), Telos 부하 방사선 사진 상 전방 전위 검사는 건측에 비해 술전 평균 8.0±0.9 mm에서 최종 추시시 평균 2.3±1.2 mm로 호전되었다(p<0.0001).
- Outside-in 술식을 이용한 전방십자인대 단일 다발 재건 술은 IKDC 점수, Lysholm 점수, 축 이동 검사, one leg hop검사 등에서 의미있게 좋은 결과를 보이는 등 임상적으로 만족할만한 결과를 보였다. 또한 3차원 컴퓨터 단층촬영을 이용하여 터널의 위치를 확인한 결과 outside-in 술식을 이용 하면 해부학적 대퇴골, 경골 지점에 터널을 만들 수 있음으로 써, 전방십자인대 재건술에 있어 하나의 유용한 술식으로 사료된다.
- Outside-in 술식을 이용한 전방십자인대 단일 다발 재건 술은 IKDC 점수, Lysholm 점수, 축 이동 검사, one leg hop검사 등에서 의미있게 좋은 결과를 보이는 등 임상적으로 만족할만한 결과를 보였다. 또한 3차원 컴퓨터 단층촬영을 이용하여 터널의 위치를 확인한 결과 outside-in 술식을 이용 하면 해부학적 대퇴골, 경골 지점에 터널을 만들 수 있음으로 써, 전방십자인대 재건술에 있어 하나의 유용한 술식으로 사료된다. 하지만 향후 장기 추시가 필요할 것으로 사료된다.
- 방사선학적으로 이식건이 전방십자인대의 해부학적 위치에 근접하게 자리하는 것을 알 수 있으며, 임상적 결과에서도 환자의 주관적 증상과 저자의 객관적 측정에서 모두 유의하게 호전을 보여 저자들의 연구 결과로 볼 때, outside-in 술기를 이용한 해부학적 단일 다발 전방십자인대 재건술은 좋은 임상적 결과를 얻을 수 있으며 재현율이 높은 술식으로 사료된다.
- 본 연구에서는 경골 터널 중심의 위치는 내측에서부터 전체 경골 길이의 49.5±1.5%, 전방에서부터 전체 경골 길이의 36.2± 2.8%, 대퇴 터널의 중심은 후과관절면에서 27.5±3.7%, 대퇴 과간절흔의 천장에서 36.4±4.8%로 측정되었으며, 이는 경경골술식에 비해 대퇴 터널이 해부학적 위치에 자리하는 것을 알 수 있었다.
- 004) (Table 2). 술후 1년째 관절경 소견에서도 이식건의 위치, 강도 등은 양호한 것으로 관찰되었다(Fig. 4).
- 수술 후 부목 고정을 하지 않고 각도 조절형 무릎 보조기를 착용 시켜 대퇴사두근 강화 운동, 하지 직거상 운동을 실시하 였고, 3주째까지는 보조기를 0-30º로 잠근 후 부분 체중 부하를 실시하였다. 술후 3주부터 수동적 및 능동적 관절운동을 매주 관절 운동 각도를 넓히면서 실시하였고, 6주 이후에는 관절 운동 범위를 완전히 회복시키면서 완전 체중 부하를 허용하였다. 술후 2개월째 보조기를 제거하였고 근력강화운동을 실시하였다.
후속연구
- 본 논문의 제한점은 상대적으로 적은 환자 수와 짧은 단기 추시라는 점, 비교군이 없다는 점이다. 향후 지속적인 연구를 통하여 이에 대한 보완이 필요할 것이다.
- 또한 3차원 컴퓨터 단층촬영을 이용하여 터널의 위치를 확인한 결과 outside-in 술식을 이용 하면 해부학적 대퇴골, 경골 지점에 터널을 만들 수 있음으로 써, 전방십자인대 재건술에 있어 하나의 유용한 술식으로 사료된다. 하지만 향후 장기 추시가 필요할 것으로 사료된다.
- 본 논문의 제한점은 상대적으로 적은 환자 수와 짧은 단기 추시라는 점, 비교군이 없다는 점이다. 향후 지속적인 연구를 통하여 이에 대한 보완이 필요할 것이다.
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