Debates exist about the appropriate treatment for pancreatic trauma in children. We intended to examine the safety of the operation of pancreatic trauma in children. This is a retrospective study of 13 patients, younger than 15, who underwent surgery for pancreatic trauma, between 1993 and 2011 in S...
Debates exist about the appropriate treatment for pancreatic trauma in children. We intended to examine the safety of the operation of pancreatic trauma in children. This is a retrospective study of 13 patients, younger than 15, who underwent surgery for pancreatic trauma, between 1993 and 2011 in Seoul National University Children's Hospital. Medical records were reviewed for mechanism of trauma, clinical characteristics, radiological findings, operation and outcomes. Organ injury scaling from the AAST (American Association for Surgery of Trauma) was used. All injuries were caused by blunt trauma. Patients with grade III, IV, and those who were difficult to distinguish grade II from IV, underwent surgery due to severe peritonitis. Three patients with grade II were operated for reasons of mesenteric bleeding, tumor rupture of the pancreas, and progression of peritonitis. Distal pancreatectomy was performed in 10 patients and subtotal pancreatectomy and pylorus preserving pancreaticoduodenectomy in 1 patient each. The remaining one underwent surgical debridement because of severe adhesions. The location of injury, before and after operation, coincided in 83.3%. The degree of injury, before and after the operation, was identical in all the patients except for those who were difficult to tell apart grade II from grade IV, and those cannot be graded due to severe adhesion. Postoperative complications occurred in 23.1%, which improved with conservative treatment. Patients were discharged at mean postoperative 12(range 8~42) days. Even though patients with complications took longer in time from diagnosis to operation, time of trauma to operation and hospital stay, this difference was not significant. In conclusion, When pancreatic duct injury is present, or patient shows deterioration of clinical manifestation without evidence of definite duct injury, or trauma is accompanied by other organ injury or tumor rupture, operative management is advisable, and we believe it is a safe and feasible method of treatment.
Debates exist about the appropriate treatment for pancreatic trauma in children. We intended to examine the safety of the operation of pancreatic trauma in children. This is a retrospective study of 13 patients, younger than 15, who underwent surgery for pancreatic trauma, between 1993 and 2011 in Seoul National University Children's Hospital. Medical records were reviewed for mechanism of trauma, clinical characteristics, radiological findings, operation and outcomes. Organ injury scaling from the AAST (American Association for Surgery of Trauma) was used. All injuries were caused by blunt trauma. Patients with grade III, IV, and those who were difficult to distinguish grade II from IV, underwent surgery due to severe peritonitis. Three patients with grade II were operated for reasons of mesenteric bleeding, tumor rupture of the pancreas, and progression of peritonitis. Distal pancreatectomy was performed in 10 patients and subtotal pancreatectomy and pylorus preserving pancreaticoduodenectomy in 1 patient each. The remaining one underwent surgical debridement because of severe adhesions. The location of injury, before and after operation, coincided in 83.3%. The degree of injury, before and after the operation, was identical in all the patients except for those who were difficult to tell apart grade II from grade IV, and those cannot be graded due to severe adhesion. Postoperative complications occurred in 23.1%, which improved with conservative treatment. Patients were discharged at mean postoperative 12(range 8~42) days. Even though patients with complications took longer in time from diagnosis to operation, time of trauma to operation and hospital stay, this difference was not significant. In conclusion, When pancreatic duct injury is present, or patient shows deterioration of clinical manifestation without evidence of definite duct injury, or trauma is accompanied by other organ injury or tumor rupture, operative management is advisable, and we believe it is a safe and feasible method of treatment.
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문제 정의
이에 저자들은 외상성 췌장 손상으로 수술을 시행한 소아 환자를 대상으로 소아의 췌장 손상에 있어서 수술적 치료의 유용성에 대해 알아보고자 하였다.
제안 방법
원위부 췌장의 낭성 종양 파열이 의심되었던 환자는 실제로 수술 중 낭성 종양의 파열이 확인되었고, 조직 검사 결과 췌장 가성 유두 종양으로 진단되었다. 1 례에서 간의 S2 분절 파열을 동반하여 S2 분절 절제술을 함께 시행하였다. 진단의 지연으로 인해 손상 후 68 시간 후에 수술이 시행되었던 환자는 췌장 효소 누출에 의한 장간막의 지방 괴사가 심하여 원위부 췌장 절제술과 함께 우측 결장 절제술을 시행하였다(표 4).
Grade III, IV 또는 grade II인지 IV인지 불분명했던 환자들은 모두 심한 복막염 소견을 동반하여 수술을 시행하였으며, grade II였던 3 례의 환자는 각각 동반된 장간막 출혈, 췌미부 종양 파열, 진행되는 복막염 소견 등의 이유로 수술을 시행하였다.
모든 환자에게 수술 전 복부 컴퓨터 전산화 단층 촬영 검사(CT, computed tomography) 를 시행하였다. 복부 CT에서 췌관 손상이 명확하지 않았던 4 례에서 자기 공명 영상(MRI, magnetic resonance imaging) 또는 내시경적 역행성 담췌관조영술(ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatoscopy)을 추가로 시행하였다.
모든 환자에게 수술 전 복부 컴퓨터 전산화 단층 촬영 검사(CT, computed tomography) 를 시행하였다. 복부 CT에서 췌관 손상이 명확하지 않았던 4 례에서 자기 공명 영상(MRI, magnetic resonance imaging) 또는 내시경적 역행성 담췌관조영술(ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatoscopy)을 추가로 시행하였다.
본 연구에서는 췌장 손상이 있는 소아 환자에서 AAST grade III 또는 IV 이면서 복막염의 소견이 있는 경우와 췌관 손상이 불분명하지만 임상 양상의 악화를 보이는 경우, 그리고 grade II 이지만 심한 혈복강을 동반하거나 종양 파열이 동반되었거나 임상 양상의 악화를 보이는 경우에 수술적 치료를 시행하였다. 수술 후 재원 기간은 평균 12 일이었으며, 사망례는 없었고, 수술 후 합병증은 3 례(23.
ERCP는 췌관 손상 여부를 판명하는데 있어 가장 유용한 검사로 알려져 있으나4 소아에 있어서 ERCP를 시행하기 위해서는 전신 마취가 필요한 경우도 있어 모든 소아환자에게 시행하기에는 제한이 있다. 본 저자들도 모든 환자에서 CT 촬영을 시행하였고, CT 소견에서 췌관 손상이 불명확한 4례의 경우에서 MRI 또는 ERCP를 추가로 시행하였다. 그 결과 2 례에서 췌관 손상 여부를 좀 더 명확하게 확인할 수 있었다.
손상 부위가 경부, 체부, 미부였던 10 례에서 원위부 췌장 절제술이 시행되었고, 이중 5 례는 비장을 동반 절제하였다. 손상 부위가 두부였던 2 례의 경우 췌장 아전절제술과 유문부 보존 췌두부 십이지장 절제술이 각각 1 례에서 시행되었다.
1993년 1월부터 2011년 12월까지 서울대 병원 어린이 병원에서 외상성 췌장 손상으로 입원한 15 세 미만 19 례의 환자 중 보존적 치료로 호전되었던 6 례를 제외한 13례에서 수술적 치료가 시행되었다. 수술적 치료를 시행 받은 13 례의 환자를 대상으로 의무 기록 검토를 통하여 후향적 연구를 진행하였으며, 임상 양상, 수술 소견 및 수술 후 경과에 대해 조사를 하였다. 임상 양상으로 성별, 연령, 손상의 기전, 손상 정도, 신체 검진 소견, 혈액 검사 소견, 영상 소견 등이 포함되었다.
손상 부위가 두부였던 2 례의 경우 췌장 아전절제술과 유문부 보존 췌두부 십이지장 절제술이 각각 1 례에서 시행되었다. 주위 조직과의 유착이 심하여 췌관 손상을 확인할 수 없었던 1 례는 괴사된 췌장 조직을 제거하고 배액관 거치만을 시행하였다.
1 례에서 간의 S2 분절 파열을 동반하여 S2 분절 절제술을 함께 시행하였다. 진단의 지연으로 인해 손상 후 68 시간 후에 수술이 시행되었던 환자는 췌장 효소 누출에 의한 장간막의 지방 괴사가 심하여 원위부 췌장 절제술과 함께 우측 결장 절제술을 시행하였다(표 4).
대상 데이터
1993년 1월부터 2011년 12월까지 서울대 병원 어린이 병원에서 외상성 췌장 손상으로 입원한 15 세 미만 19 례의 환자 중 보존적 치료로 호전되었던 6 례를 제외한 13례에서 수술적 치료가 시행되었다. 수술적 치료를 시행 받은 13 례의 환자를 대상으로 의무 기록 검토를 통하여 후향적 연구를 진행하였으며, 임상 양상, 수술 소견 및 수술 후 경과에 대해 조사를 하였다.
외상 후 수술까지의총 소요 시간은 약 25 (범위: 7～189)시간이었다. 외상 후 진단까지 12 시간 이상이 소요된 환자는 총 6 례였으며 외상의 원인이 폭행이었던 3 례와 11 세 이상 소아가 모두 포함되었다(표 4).
데이터처리
췌장 손상 정도는 AAST (American Association for the Surgery of Trauma) 분류를 사용하였다(표 1). 대표 값으로는 중위수(median)를 이용하였으며, SPSS 18.0 for windows를 사용하여 중위수 검정(median test)을 통해 비교 분석하였다.
이론/모형
임상 양상으로 성별, 연령, 손상의 기전, 손상 정도, 신체 검진 소견, 혈액 검사 소견, 영상 소견 등이 포함되었다. 췌장 손상 정도는 AAST (American Association for the Surgery of Trauma) 분류를 사용하였다(표 1). 대표 값으로는 중위수(median)를 이용하였으며, SPSS 18.
성능/효과
추가적으로 MRI 또 ERCP를 시행한 4 례의 경우 2 례에서 췌관 손상이 확인되어 grade IV로 분류되었으나 다른 2 례는 췌관 손상 여부를 확인하지 못하였다. ERCP는 11 세 환자 1 례에서만 시행되었으며, CT 결과 췌장 경부의 손상이 의심되었으나 MRI 촬영 후에도 췌관 손상이 불명확하여 ERCP를 추가로 시행한 결과 췌관 손상이 확인되어 grade IV로 분류되어 수술을 시행한 경우였다(표 3).
이는 진단과 치료 시기가 재원 기간과 수술후 합병증에 영향을 주는 요인 중 하나임을 시사하는 결과라 할 수 있다. 또한 본 연구에서 11 세 이상이었던 경우 진단이 지연되는 것으로 확인된 바 손상 시 나이가 많을 수록 증상이 서서히 진행하는 양상을 보여 병원을 늦게 방문하게 되는 것으로 유추된다. 더불어 통계적으로 의미는 없었지만 폭행이 외상의 요인이었던 경우도 그 외의 요인이 원인이었던 경우에 비해 약 3 배 정도 진단이 지연됨이 관찰되었으며 이 경우도 폭행이라는 특수한 원인으로 인해 병원 방문이 늦어져 진단이 지연되는 경향을 보이기 때문으로 생각된다.
. 본 연구 결과 모든 환자에서 복통과 압통이 나타났으며, 췌미부의 종양 파열로 발견된 1 례의 환자를 제외하고는 아밀라아제와 리파아제의 수치는 모두 상승해 있었다.
(2012)은 외상성 췌장 손상으로 내원한 환자들 중 외상 후 내원까지 걸린 시간이 24 시간 이상인 경우 24 시간 이내에 내원한 경우에 비해 합병증 발생률이 유의하게 높았다고 보고하고 있다. 본 연구에서도 합병증이 있었던 경우와 합병증이 없었던 경우를 비교하였을 때 통계적으로 유의하지는 않았으나 진단 후 수술까지의 시간, 외상 후 수술까지의 시간 및 재원 기간이 합병증이 있었던 경우에서 더 길었다. 이는 진단과 치료 시기가 재원 기간과 수술후 합병증에 영향을 주는 요인 중 하나임을 시사하는 결과라 할 수 있다.
수술 전 영상 검사 결과 예상 손상 부위는 췌장 두부가 3 례, 경부 5 례, 체부 3 례, 미부 2 례였으며, 8 례에서 췌장 주위 체액 저류 소견이 관찰되었고 6 례에서 혈복강 소견이 동반되었다.
수술 후 3 례(23.1 %)에서 각각 가성 낭종, 수술부위 체액 저류 및 장 폐색, 지속적인 췌장액 누출 등의 합병증이 발생하였으며, 모든 합병증에서 배액관 삽입과 금식 등을 포함한 보존적 치료로 호전되었다. 모든 례에서 내분비 또는 외분비 기능 저하가 나타난 경우는 없었으며, 사망례도 없었다.
본 연구에서는 췌장 손상이 있는 소아 환자에서 AAST grade III 또는 IV 이면서 복막염의 소견이 있는 경우와 췌관 손상이 불분명하지만 임상 양상의 악화를 보이는 경우, 그리고 grade II 이지만 심한 혈복강을 동반하거나 종양 파열이 동반되었거나 임상 양상의 악화를 보이는 경우에 수술적 치료를 시행하였다. 수술 후 재원 기간은 평균 12 일이었으며, 사망례는 없었고, 수술 후 합병증은 3 례(23.1%)에서 발생하였으나 모두 보존적 치료로 호전이 되었다. 이는 췌장 손상에 의한 수술 시 재원 기간이 짧으며, 합병증 및 사망률이 적다는 기존의 보고를 뒷받침하는 결과라 하겠다.
배액관은 약 9 (범위:2～24)일 사이에 제거하였으며, 퇴원은 수술후 약 12 (범위: 8～42)일에 가능하였다. 혈청 아밀라아제는 수술 후 약 6 (범위: 1～31)일, 리파아제 수치는 수술 후 약 4 (1～32)일, C-반응 단백 수치는 수술 후 약 12 (범위: 7～38)일에 정상 수준으로 회복되었다.
후속연구
본 연구는 매우 적은 환자를 대상으로 한 연구이며, 본 병원의 3 차 병원으로서의 특성으로 인해 전체 환자 중 1 례를 제외한 12 례의 환자가 외부 병원에서 수술이 필요하다고 판단되어 전원 된 경우로, 보존적 치료를 시행한 경우가 적어 이와 비교가 어렵다는 한계가 있다. 따라서 향후 더 많은 환자를 대상으로 한 연구가 필요할 것으로 생각된다.
본 연구는 매우 적은 환자를 대상으로 한 연구이며, 본 병원의 3 차 병원으로서의 특성으로 인해 전체 환자 중 1 례를 제외한 12 례의 환자가 외부 병원에서 수술이 필요하다고 판단되어 전원 된 경우로, 보존적 치료를 시행한 경우가 적어 이와 비교가 어렵다는 한계가 있다. 따라서 향후 더 많은 환자를 대상으로 한 연구가 필요할 것으로 생각된다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
췌장 손상 환자들이 손상 여부를 간과하게 되는 이유는 무엇인가?
췌장 손상은 복부 손상 시 다른 장기에 비해 손상의 빈도가 낮아 손상 여부를 간과 하기 쉽고, 후복강에 위치한 췌장의 특성상 조기에 그 증상이 나타나지 않을 수 있을 뿐만 아니라 췌장 손상으로 인한 췌장 효소의 누출이 있기 전까지는 영상 검사에서 발견이 되지 않는 경우도 있다15. 췌장 손상 환자들은 대부분 복통을 호소하며 오심 및 구토도 흔히 동반된다.
췌장 손상의 원인은 무엇인가?
손상의 원인으로는 둔상이 대부분을 차지하며13 특히 총기 사용이 용이하지 않은 우리나라의 경우 관통상은 거의 찾아보기 어렵다14. 본 연구에서도 모든 환자의 손상 원인은 둔상으로 기존 보고를 지지하는 결과이다.
현재 소아 췌장 손상의 치료 방침에 대해 어떻게 알려져 있는가?
소아의 췌장 손상의 치료는 췌관 손상이 없는 경미한 손상에서는 비수술적 치료가 표준 치료로 알려져 있지만 췌관 손상이 있는 경우에는 조기 수술이 도움이 된다는 연구 결과도 있으나3,4, 다른 보고에서는 췌관 손상이 있더라도 비수술적 치료가 더 도움이 된다고 주장하는 등5,6 소아 췌장 손상의 치료 방침에 대해서는 여전히 논란이 있다.
참고문헌 (23)
Surg Clin North Am Jurkovich 70 575 1990 10.1016/S0039-6109(16)45131-5
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