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문제 정의
- ASPAN에서 제시한 근거기반 임상실무 가이드라인을 적용한 실험군과 연구 대상병원의 일상적인 저체온 관리 방법을 제공한 대조군 간의 수술 전·중·후 기간 동안에 나타나는 변화를 비교하여 ASPAN의 가이드라인이 국내 의료 환경에서 적용 가능한지를 검증함으로써 추후 환자의 저 체온관리를 위한 지침을 도모코자 하는 것이며, 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 본 연구는 간호 실무 면에서 수술 전·중·후 기간 동안 간호사에 의해 주도되는 수술환자 저체온 관리를 위해 ASPAN에서 제시한 근거기반 임상실무 가이드라인이 척수마취 하에 시행되는 슬관절 전치환술을 받는 노인환자의 저체온 관리에 효과적임을 검증하여 국내에서의 적용가능성을 열어 두었다는 점에서 그 의의가 있다고 하겠다.
- 본 연구는 수술환자 저체온 관리를 위해 ASPAN에서 제시한 근거기반 임상실무 가이드라인을 서울 소재 1개 상급 S종합병원에서 인공 슬관절 전치환술을 받는 환자에게 적용하여 수술 기간 동안 체온, 전율, 온도 불편감, 정상 체온 도달 시간을 확인하기 위한 무작위 대조군 설계의 실험 연구이다.
- 본 연구는 척수마취 하에서 슬관절 전치환술을 받는 환자에게 수술 전 과정동안 ASPAN에서 제시한 근거기반 임상실무 가이드라인을 적용하여 체온, 전율, 온도 불편감, 정상 체온 도달 시간에 대한 평가를 하여 효과적이고 체계적인 저체온 관리방안을 검증하고자 한 무작위 대조군 설계의 실험연구이다. 연구 결과 ASPAN의 가이드라인은 기존의 일상적인 저체온 관리 방법에 비해 수술과정 중 비교적 체온유지를 잘하며, 온도불편감이 낮고, 저체온 상태에서 정상체온으로 도달하는데 소요되는 시간이 빠른 것으로 나타났다.
- 이에 본 연구는 수술 전·중·후 시기별로 환자의 상태에 따라 적극적 혹은 소극적인 중재를 제공하는 미국회복마취간호사회에서 제시한 “ASPAN's Evidence-Based Clinical Practice Guideline for the Promotion of Perioperative Normothermia: 2nd Edition”을 이용하여(Hooperet al., 2010) 부위마취 하에서 실시하는 슬관절 전치환술 환자의 저체온 관리 효과를 검증해 보고자 한다.
제안 방법
- Collins(1996)가 개발한 전율 측정 도구를 이용하였다. 5점 척도로 0점=전율 발생의 증거가 없음, 1점=간헐적으로 약한 턱과 목의 떨림, 2점=강한 흉부의 떨림, 3점=간헐적이나 강한 전신의 떨림, 4점=지속적이고 강한 전신 근육의 활동으로 점수가 높을수록 전율로 인해 객관적 온도불편감이 높은 것을 의미하며 수술 전 과정 동안 30분 간격으로 측정하였다. 전율은 연구보조원 2인이 각각 관찰하여 일치된 값으로 하였다.
- 대조군에게는 병원의 기존 일상적인 방법대로 실시하였다.
- 1분이었다. 두 군 모두 100% 척수마취를 실시하였고, 마취 전 진정제도 두 군 모두 100% 투여하였다. 수술 후 회복실에서의 척수마취 상태는 T1-T12 이었고(실험군 80%, 대조군 96.
- 둘째, ASPAN의 근거기반 가이드라인 적용이 대상자의 전율에 미치는 변화를 확인한다.
- 4세의 중년이었으며, 수술 후 강제가온을 적용한 실험군과 대조군의 전율 정도를 회복실 입실 이후에서만 보았기 때문에 본 연구 결과와 차이를 보인 것으로 생각된다. 본 연구에서 회복실 입실 후에는 체온이 36℃ 미만인 실험군과 대조군에게 똑같이 강제가온방법을 적용하였다. 연구 결과 전율이 군간 차이가 없었고, 거의 발생하지 않았던 것은 현재 본 연구 대상 병원의 안위 관리가 병실에서부터 효과적으로 잘 시행되어지고 있기 때문이라고 생각된다.
- 체온이란 신체내부의 온도로 체내에서 물질대사의 산화과정에서 발생하여 몸의 표면으로 방출되는 것으로(Pacific Books, 2012), 여기에서는 적외선으로 고막과 주위 조직에 열을 가해 심부체온을 측정하는 고막체온계(Themoscan IRT-4520, BRAUN, Germany)로 측정한 값을 말한다. 사용방법은 귀 바퀴를 당기고 체온계를 삽입하여 고막체온계가 고막에 밀착하도록 하여 수술 전 과정동안 30분 간격으로 측정하였으며 양쪽 고막 체온을 측정하여 평균값으로 하였다. 고막체온계로 측정한 심부체온 값이 36-38℃ 사이는 정상, 36℃ 미만인 경우는 저체온으로 판정하였다.
- 셋째, ASPAN의 근거기반 가이드라인 적용이 대상자의 온도불편감에 미치는 변화를 확인한다.
- 수술 방 온도는 20-25℃로 유지하면서 체온과 전율을 30분 간격으로 측정하였다.
- 5점 척도로써 1점=아주 따뜻하다, 2점=따뜻하다, 3점=보통이다(편안하다), 4점=춥다, 5점=아주 춥다로 점수가 높을수록 주관적 온도 불편감이 높음을 의미한다. 수술 전과 후 과정 동안 30분 간격으로 질문 후 즉시 느끼는 감정표현을 기록하였다. 도구사용에 대한 저자의 허락을 받았다.
- 수술 준비실 입실 직후부터 체온을 측정하였다. 수술 준비실 온도는 20-24℃로 유지하고 체온, 전율, 온도 불편감을 30분 간격으로 측정하였는데 이는 Leeth, Mamaril, Oman과 Krumbach (2010)의 연구에 근거한 것이다.
- 수술 후 회복실 온도는 20-24℃로 유지하고 체온, 전율, 온도 불편감을 30분 간격으로 측정하였다. 체온이 36℃ 미만인 경우에는 환의를 입은 상태에서 융포 머리덮개를 제공해 주고 수면양말을 신겼다.
- 수술 스케줄을 미리 확인하고 선정기준에 적합한 대상자가 있는 경우 수술 전날 저녁 대상자를 방문하여 연구의 목적과 절차를 설명하고, 동의를 얻은 후 대상자와 보호자에게 인구사회학적 특성 및 질병, 치료 관련특성에 대한 정보를 얻었다. 실험군이라고 적힌 종이 30개와 대조군이라고 적힌 종이 30개를 한 주머니에 넣고 대상자가 수술 준비실에 온 순서대로 연구자가 뽑기를 하여 뽑힌 종이에 적힌 대로 실험군과 대조군으로 배정하고 한번 뽑힌 종이는 폐기하였다. 자료는 2011년 12월 26일부터 2012년 3월 31일까지 수집하였다.
- 또한, Bair hugger를 43℃로 선택하여 Bair hugger전용 담요를 얼굴을 제외한 어깨에서 발끝까지 덮은 후, 담요 내로 더운 공기를 주입시키고, 그 위에 온 담요를 덮어 보온을 유지하였다. 아울러 42℃로 설정된 ANIMAC을 이용하여 가온된 수액을 제공하였다. 체온이 36℃ 미만으로 저하된 시점부터 36℃에 도달한 시점까지의 정상체온 도달시간을 측정하여 분단위로 환산하였다.
- 첫째, ASPAN의 근거기반 가이드라인 적용이 대상자의 체온에 미치는 변화를 확인한다.
- 체온과 전율을 30분 간격으로 측정하면서 융포와 가온패드를 적용하였다.
- 아울러 42℃로 설정된 ANIMAC을 이용하여 가온된 수액을 제공하였다. 체온이 36℃ 미만으로 저하된 시점부터 36℃에 도달한 시점까지의 정상체온 도달시간을 측정하여 분단위로 환산하였다. 체온이36℃ 이상인 경우에는 소극적 가온으로 가온 담요, 수면 양말, 융포 머리덮개를 제공하였다.
- 회복실에 입실 직후부터 체온, 전율, 온도 불편감을 30분 간격으로 측정하였다. 체온이 36℃ 미만인 경우에는 Bair hugger를 43℃로 선택하여 Bair hugger전용 담요를 어깨에서 발끝까지 덮은 후 담요 내로 더운 공기를 주입시키고, 그 위에 회복 환자용 온 담요를 덮어 보온을 유지하였다.
대상 데이터
- 본 연구의 대상자는 총 60명으로 실험군 30명, 대조군 30명이었다. 성별은 실험군 남자 4명(13.
- 4℃ 차이로 다소 높은 경향을 보였으나 시점에 따른 변화는 없었고 군과 시점간의 교호작용도 없었다. 수술 전에는 실험군과 대조군 모두에서 체온이 36℃ 미만으로 떨어진 환자가 없었으나, 수술 중체온이 36℃ 미만으로 떨어진 경우는 실험군 8명, 대조군 19명이었다. Sessler (2000)는 전신마취 후 첫 1시간 동안 환자의 심부체온은 1-1.
- 실험군이라고 적힌 종이 30개와 대조군이라고 적힌 종이 30개를 한 주머니에 넣고 대상자가 수술 준비실에 온 순서대로 연구자가 뽑기를 하여 뽑힌 종이에 적힌 대로 실험군과 대조군으로 배정하고 한번 뽑힌 종이는 폐기하였다. 자료는 2011년 12월 26일부터 2012년 3월 31일까지 수집하였다.
- 표적모집단은 부위마취 하에서 슬관절 전치환술을 받는 환자이며, 근접모집단은 서울 소재 1개 상급 종합병원에서 인공 슬관절 전치환술을 받는 환자이다. Cohen (1988) 공식에 의거하여 효과크기 .
데이터처리
- 수집된 자료는 SAS Ver 9.2를 이용하여 분석하였다. 실험군과 대조군의 일반적 특성은 실수와 백분율, 평균과 표준편차로, 실험군과 대조군의 인구학적 특성과 질병관련 특성 및 종속 변수의 동질성 검정은 t-test와 Chi-square test, Fisher’s exact test를, 관찰자간의 신뢰도는 Kappa 계수를, 중재 효과의 시간에 따른 변화는 repeated measuresANOVA와 t-검정을 이용하였다.
- 실험군과 대조군의 일반적 특성은 실수와 백분율, 평균과 표준편차로, 실험군과 대조군의 인구학적 특성과 질병관련 특성 및 종속 변수의 동질성 검정은 t-test와 Chi-square test, Fisher’s exact test를, 관찰자간의 신뢰도는 Kappa 계수를, 중재 효과의 시간에 따른 변화는 repeated measuresANOVA와 t-검정을 이용하였다.
이론/모형
- 전율이란 오한이나 공포 때문에 몸이 심하게 떨리는 것으로(Pacific Books, 2012), 여기에서는 수술과 마취과정에서 마취제, 마약제 및 진정제의 작용으로 인해 자율반사 반응의 저하, 수술중의 신체 노출, 소독제 및 수액주입, 수술실의 낮은 온도 등으로 인해 발생하는 대상자의 떨림을 말한다. Collins(1996)가 개발한 전율 측정 도구를 이용하였다. 5점 척도로 0점=전율 발생의 증거가 없음, 1점=간헐적으로 약한 턱과 목의 떨림, 2점=강한 흉부의 떨림, 3점=간헐적이나 강한 전신의 떨림, 4점=지속적이고 강한 전신 근육의 활동으로 점수가 높을수록 전율로 인해 객관적 온도불편감이 높은 것을 의미하며 수술 전 과정 동안 30분 간격으로 측정하였다.
성능/효과
- 넷째, ASPAN의 근거기반 가이드라인 적용이 저체온상태에 있는 대상자의 체온이 정상체온에 도달하는데 걸리는 시간을 확인한다.
- 수면양말과 융포, 머리덮개도 영향을 주었을 것으로 생각되는데 수면양말을 신겨주었을 때 환자들은 발이 따뜻해서 몸까지 따뜻해지는 것 같다는 반응을 보여 체온상승에 도움을 주었을 뿐 아니라 안위감 증진에도 도움을 준 것으로 판단된다. 또한, 대부분의 가온덮개는 융포로 몸만 덮도록 되어 있어 머리가 춥다는 호소를 많이 하였는데, 가온된 수건를 이용해 머리덮개를 해줌으로써 대조군에 비해 온도 불편감 측정 시 실험군의 만족도가 매우 높음을 알 수 있었다. 실제로 Park과 Choi의 연구에서는 수술 전 가온을 적용한 군에서 수술 다음날 온도 편안감이 높아 가온을 통한 체온유지가 불안감의 완화뿐 아니라 편안감의 증진이라는 심리적 영역에도 효과가 있음을 밝힌 바 있었는데, 본 연구에서도 융포와 머리덮개 만으로 환자들이 감격해하는 모습을 발견할 수 있어 이를 뒷받침해 주었다.
- 본 연구 결과 체온은 실험군이 대조군에 비해 수술 전 과정동안 0.2-0.4℃ 차이로 다소 높은 경향을 보였으나 시점에 따른 변화는 없었고 군과 시점간의 교호작용도 없었다. 수술 전에는 실험군과 대조군 모두에서 체온이 36℃ 미만으로 떨어진 환자가 없었으나, 수술 중체온이 36℃ 미만으로 떨어진 경우는 실험군 8명, 대조군 19명이었다.
- 순환하는 물침대, 절연형 열 담요, 복사 가온기, 음압가온 시스템과 가온·가습된 산소와 같은 강제 공기 가온기(forced airconvection warming system)는 적극적인 중재이며,보온 면 담요, 양말, 머리덮개 제공으로 온도가 낮은 주위 환경에의 노출을 최소화 하는 것이 소극적인 중재이다. 본 연구에서도 실험군에게 피부 노출을 최소화하고 가온 패드를 적용하면서 즉시 42℃로 설정된 ANIMAC으로 가온된 수액을 주입해주는 적극적인 중재를 제공한 결과 체온이 평균이하로 낮아지는 대상자 발생률이 소극적 중재를 제공받은 대조군보다 낮은 것으로 나타나 선행 연구 결과를 지지하였다. Ryu (2007)는 수술 중 42℃로 가온한 수액을 주입한 환자와 21℃실온의 수액을 주입한 환자의 심부체온을 비교한 결과 가온수액을 주입한 경우 수술 후 150분이 지난 시점에서 환자의 체온이 실온의 수액을 주입한 경우보다 통계적으로 유의하게 증가하여 적극적 중재방법인 가온수액이 저체온 예방에 효과적임을 보고 한 바 있다.
- 수술 후 회복실 입실 시에는 실험군 3.0±0.5점, 대조군 3.2±0.5점이었고, 30분 경과 시점에서는 실험군 3.0±0.5점, 대조군 2.8±0.6점이었으며, 60분 경과 시점에서는 실험군 2.3±0.7점, 대조군 2.4±0.5점이었고, 퇴실 시에는 실험군 2.4±0.6점, 대조군 2.5±0.6점이었다.
- 수술 후 회복실 입실 시에는 실험군 36.0±0.5℃, 대조군 35.7±0.3℃이었고, 30분경과 시점에서는 실험군 36.3±0.4℃, 대조군 35.9±0.3℃이었으며, 60분 경과 시점에서는 실험군 36.5±0.4℃, 대조군 36.1±0.3℃이었고, 퇴실 시에는 실험군 36.5±0.4℃, 대조군 36.2±0.3℃이었다.
- 수술 후 회복실 입실시에는 실험군 0.1±0.3점, 대조군 0.1±0.3점이었으며, 30분 경과 시점에서는 실험군 0.0±0.2점, 대조군 0.0±0.0점이었고, 60분 경과 시점과 퇴실 시에는 두군 모두 전율이 발생하지 않았다
- 수술 후 회복실에 입실한 후 체온이 36.0°C 미만의 저체온 이었던 환자는실험군이 13명, 대조군이 17명이었는데, 이들이 정상 체온에 도달하는데 걸리는 시간은 실험군 35.4±49.1분, 대조군 68.3±58.2분으로 저체온 관리를 시행한 실험군에서 유의하게 더 짧았다(p=.010)(Table 5).
- 수술 후 회복실에서 측정한 정상 체온 도달 시간은 실험군 35.4분, 대조군 68.3분으로 두 군 간에는 유의한 차이가 있었다. 이는 실험군에게 개별적인 저체온 관리를 위한 ASPAN에서 제시한 근거기반 임상실무 가이드라인을 적용한 결과 대조군에 비해 정상 체온 도달시간이 32.
- 두 군 모두 100% 척수마취를 실시하였고, 마취 전 진정제도 두 군 모두 100% 투여하였다. 수술 후 회복실에서의 척수마취 상태는 T1-T12 이었고(실험군 80%, 대조군 96.7%), 과거수술 경험은 실험군 63.3%, 대조군 40.0%로 수술관련 요인은 두 군 간에 차이가 없어 동질성이 인정되었다(Table 3).
- 본 연구는 척수마취 하에서 슬관절 전치환술을 받는 환자에게 수술 전 과정동안 ASPAN에서 제시한 근거기반 임상실무 가이드라인을 적용하여 체온, 전율, 온도 불편감, 정상 체온 도달 시간에 대한 평가를 하여 효과적이고 체계적인 저체온 관리방안을 검증하고자 한 무작위 대조군 설계의 실험연구이다. 연구 결과 ASPAN의 가이드라인은 기존의 일상적인 저체온 관리 방법에 비해 수술과정 중 비교적 체온유지를 잘하며, 온도불편감이 낮고, 저체온 상태에서 정상체온으로 도달하는데 소요되는 시간이 빠른 것으로 나타났다. 추후 수술 전 과정 중 체온의 변화추이와 정상 체온 도달 시간을 명확히 하기 위해 체온을 10분 간격으로 측정해보고 부위마취로 1시간 이상 수술을 하는 다양한 사례 또는 전신마취 환자나 기능이 미숙한 아동 등 취약자를 포함하는 대상의 반복연구를 제언한다.
- 6점이었다. 온도 불편감의 시간대별 변화에 따른 repeated measures ANOVA 결과, 군간 차이를 보였고(p=.034), 시점에 따라서도 차이를 보였으나(p=.041), 군과 시점과의 교호작용은 없었다(p=.438)(Table 4).
- 온도불편감은 수술 전의 경우에는 실험군이 대조군에 비해 불편감이 컸으나, 수술 종료 후 회복실에서는 대조군의 불편감이 더 컸다.
- 3분으로 두 군 간에는 유의한 차이가 있었다. 이는 실험군에게 개별적인 저체온 관리를 위한 ASPAN에서 제시한 근거기반 임상실무 가이드라인을 적용한 결과 대조군에 비해 정상 체온 도달시간이 32.9분이나 단축되어 체계적이고 개별화된 ASPAN의 가이드라인 적용 효과를 입증할 수 있었다. 간호문제나 건강문제 해결에 있어서 근거중심 가이드라인은 과학적 근거에 기초하면서도 환자의 선호도와 가치, 실무 전문가들의 가치와 경험, 그리고 자원의 이용가능성을 고려하여 개발되므로 실무에의 적용가능성을 높여주고있다.
- 이상의 결과를 종합해 보았을 때 실험군과 대조군 간에 체온의 차이는 없었으나 수술 도중 저체온증을 보인 경우는 실험군 8명, 대조군 19명으로 실험군에서 저체온증이 발생한 사례가 더 적었고 온도 불편감, 정상 체온 도달 시간에서 두 군 간에 변화의 차이를 보였다. 이는 기존의 일률적인 가온 방법보다는 ASPAN에서 제시한 가이드라인에 의거하여 일정 간격으로 환자를 사정하면서 개인별로 수면양말과 머리덮개 등의 소극적인 중재와 ANIMAC을 이용한 가온수액 주입을 적용하여 적극적으로 중재한 것이 실험군에게 더 긍정적인 효과를 준 것으로 해석되나 본 연구는 1개 병원만을 대상으로 하였으므로 결과를 일반화하기에는 제한이 있다.
- 전율은 수술 전, 수술 중, 수술 후에 실험군과 대조군에서 차이가 없었고 시점에 따른 변화도 없었으며 군과 시점과의 교호작용도 없었다. 그러나 본 연구도중 실제로 전율은 수술이 진행되는 사이 실험군 4명, 대조군 4명에서 발생하였다.
- 이는 기존의 일률적인 가온 방법보다는 ASPAN에서 제시한 가이드라인에 의거하여 일정 간격으로 환자를 사정하면서 개인별로 수면양말과 머리덮개 등의 소극적인 중재와 ANIMAC을 이용한 가온수액 주입을 적용하여 적극적으로 중재한 것이 실험군에게 더 긍정적인 효과를 준 것으로 해석되나 본 연구는 1개 병원만을 대상으로 하였으므로 결과를 일반화하기에는 제한이 있다. 현재 본 연구 대상 병원에서는 수술 전에는 체온을 측정하지는 않고 있으나 본 연구 결과 실험군과 대조군 모두가 정상체온을 유지한 것으로 보아 병실에서부터 체온을 효과적으로 잘 관리해온 것으로 보여 진다. 또한 부위 마취 하에서 적어도 1시간 이상 수술을 하는 환자의 경우 인력과 상황이 가능하다면 수술 도중에도 일정 간격으로 체온을 측정하는 것이 저체온 관리에 더 적극적인 대처 방법으로 사료된다.
후속연구
- 또한 부위 마취 하에서 적어도 1시간 이상 수술을 하는 환자의 경우 인력과 상황이 가능하다면 수술 도중에도 일정 간격으로 체온을 측정하는 것이 저체온 관리에 더 적극적인 대처 방법으로 사료된다. 본 연구는 척수마취 하에서 슬관절 전치환술을 시술하는 평균연령이 70세 이상인 노인환자가 대부분이었으므로 추후 전신 마취 또는 부위 마취로 수술을 하는 환아 또는 취약자 대상의 확대 연구가 필요한 것으로 사료된다.
- 1시간 이상 지속되는 수술의 경우 반드시 수술 전 가온이 제공되어야 함(Putzu, Casati, Berti, Pagliarini, & Fanelli, 2007)에도 이 기준이 과연 잘 지켜지고 있는가에는 의문의 여지가 있다. 본 연구에서 전율의 측정은 Collins(1996)가 개발한 전율 측정 도구를 이용하였는데 근육의 떨림을 알 수는 있으나, 점수화하는 근거를 객관화시키기에는 어려움이 있어 추후 수술 과정에서 발생하는 전율을 보다 정확히 측정할 수 있는 도구나 또는 기구의 개발이 필요하다고 사료된다.
- 이상의 결과를 종합해 보았을 때 실험군과 대조군 간에 체온의 차이는 없었으나 수술 도중 저체온증을 보인 경우는 실험군 8명, 대조군 19명으로 실험군에서 저체온증이 발생한 사례가 더 적었고 온도 불편감, 정상 체온 도달 시간에서 두 군 간에 변화의 차이를 보였다. 이는 기존의 일률적인 가온 방법보다는 ASPAN에서 제시한 가이드라인에 의거하여 일정 간격으로 환자를 사정하면서 개인별로 수면양말과 머리덮개 등의 소극적인 중재와 ANIMAC을 이용한 가온수액 주입을 적용하여 적극적으로 중재한 것이 실험군에게 더 긍정적인 효과를 준 것으로 해석되나 본 연구는 1개 병원만을 대상으로 하였으므로 결과를 일반화하기에는 제한이 있다. 현재 본 연구 대상 병원에서는 수술 전에는 체온을 측정하지는 않고 있으나 본 연구 결과 실험군과 대조군 모두가 정상체온을 유지한 것으로 보아 병실에서부터 체온을 효과적으로 잘 관리해온 것으로 보여 진다.
- 연구 결과 ASPAN의 가이드라인은 기존의 일상적인 저체온 관리 방법에 비해 수술과정 중 비교적 체온유지를 잘하며, 온도불편감이 낮고, 저체온 상태에서 정상체온으로 도달하는데 소요되는 시간이 빠른 것으로 나타났다. 추후 수술 전 과정 중 체온의 변화추이와 정상 체온 도달 시간을 명확히 하기 위해 체온을 10분 간격으로 측정해보고 부위마취로 1시간 이상 수술을 하는 다양한 사례 또는 전신마취 환자나 기능이 미숙한 아동 등 취약자를 포함하는 대상의 반복연구를 제언한다.
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