선택한 단어 수는 입니다.
최소 단어 이상 선택하여야 합니다.
최소 단어 이상 선택하여야 합니다.
선택한 단어 수는 30입니다.
최대 10 단어까지만 선택 가능합니다.
최대 10 단어까지만 선택 가능합니다.
문제 정의
- 저자들은 표재비골신경 영역에 만성적인 통증 및 감각이상을 호소하는 환자에서 수술적 치료를 시행 후 이의 임상소견과 치료결과를 보고하고자 한다.
제안 방법
- 9,11-13) 그러나 비골터널 부근의 광범위한 절개 및 신경 유리술은 수술 후 근막 절개로 인한 통증 및 절개한 근막 가장자리에서 압박으로 인한 “Edge effect”등이 발생할 수 있으므로 부분 적인 근막 절제술이 효과적이라고 하였다.9) 본 연구에서는 약 4 cm 정도의 피부절개를 통하여 접근하였으며 부분 근막 절제를 시행하였다. 이는 또한 수술 전 초음파를 이용하여 표재비골신경의 해부학적 변이에 대하여 미리 인지한 후 수술적 접근을 시행하여 광범위 절개로 인한 합병증을 최소화하였다.
- 1), 신경의 주행경로 중 족관절 상방에서 근막을 뚫고 피하로 주행하는 부분에 1% 리도카인을 주입하여 진단에 이용하였다. 리도카인을 주입하여, 표재비골신경 지배 영역의 감각이 소실되는 것을 확인 후, 운동 유발 통증의 변화 유무 및 환자의 증세 호전 여부를 관찰하여 수술적 치료를 결정하였다. 임상적 평가는 환자의 주관적 만족도를 평가하여 우수(excellent), 양호(good), 보통(fair), 불량(poor)의 4단계로 평가하였다.
- 증세 소실을 확인한 이후 절개 부를 봉합하고 압박드레싱을 시행하였다. 모든 환자에서 수술 후 체중 부하 및 보행을 실시하였다.
- 일정시간 운동을 시행 후 통증 유발 검사를 시행하였으며, 족관절을 족저굴곡 및 내번 시킨 후 압통여부를 확인하였다. 방사선학적 검사를 통하여 신경자극원이 될수 있는 골성 구조물의 부재를 확인하였고, 스트레스 검사를 시행하여 만성 족관절 외측 불안정성 여부를 확인하였다. 모든 환자에서 신경자극원의 골성 구조물은 확인되지 않았으며, 만성 불안정성도 배제되었다.
- 3A, B). 부분 근막 절개술 후 수술방에서 환자에게 보행 및 통증 유발 자세를 취하게 함으로써 증세 호전 여부를 확인하였다. 증세 소실을 확인한 이후 절개 부를 봉합하고 압박드레싱을 시행하였다.
- 진찰 소견 상 모든 예에서 압통과 Tinel 징후를 보였으며, 종괴 및 근육 탈장 등의 촉지는 관찰되지 않았다. 일정시간 운동을 시행 후 통증 유발 검사를 시행하였으며, 족관절을 족저굴곡 및 내번 시킨 후 압통여부를 확인하였다. 방사선학적 검사를 통하여 신경자극원이 될수 있는 골성 구조물의 부재를 확인하였고, 스트레스 검사를 시행하여 만성 족관절 외측 불안정성 여부를 확인하였다.
- 리도카인을 주입하여, 표재비골신경 지배 영역의 감각이 소실되는 것을 확인 후, 운동 유발 통증의 변화 유무 및 환자의 증세 호전 여부를 관찰하여 수술적 치료를 결정하였다. 임상적 평가는 환자의 주관적 만족도를 평가하여 우수(excellent), 양호(good), 보통(fair), 불량(poor)의 4단계로 평가하였다.
- 부분 근막 절개술 후 수술방에서 환자에게 보행 및 통증 유발 자세를 취하게 함으로써 증세 호전 여부를 확인하였다. 증세 소실을 확인한 이후 절개 부를 봉합하고 압박드레싱을 시행하였다. 모든 환자에서 수술 후 체중 부하 및 보행을 실시하였다.
- 진단 시 초음파를 이용하여 피부에 표시한 표재비골 신경의 주행에서 족관절 상방에서 근막을 뚫고 피하로 주행하는 부분, 즉 비골 터널 부분에 국소 마취를 한 후약 4 cm 정도의 국소 절개를 통해 접근하였다.
- 4예에서 수술 전 근전도 검사를 시행하였으나 이상 소견은 보이지 않았으며, 나머지 예에서는 수술 전 전기생리학적 검사를 시행하지 않았다. 표재비골신경 포착으로 의심되는 환자에서는 초음파를 이용하여 신경의 주행경 로를 확인하여 이를 피부에 표시하였으며(Fig. 1), 신경의 주행경로 중 족관절 상방에서 근막을 뚫고 피하로 주행하는 부분에 1% 리도카인을 주입하여 진단에 이용하였다. 리도카인을 주입하여, 표재비골신경 지배 영역의 감각이 소실되는 것을 확인 후, 운동 유발 통증의 변화 유무 및 환자의 증세 호전 여부를 관찰하여 수술적 치료를 결정하였다.
- 또한 수술 전 과정에서 표재비골신경의 직접적인 조작은 피하였다. 피부 절개 후 표재비골신경이 노출되면, 그 근위부에서 근막에서 피하로 주행하는 신경 경로를 확인하였다(Fig.2B). 근막에서 피하로 주행하는 비골 터널에서 근막의 일부를 절개하여 신경이 협착된 부분을 유리시켰다(Fig.
대상 데이터
- 2010년 12월부터 2012년 6월까지 총 7명의 표재비 골신경 포착증후군으로 진단된 환자에 대하여 수술적 치료를 시행하였다. 3명은 남자이었고 4명은 여자이었으며, 평균 연령은 37.
성능/효과
- 1) 말초 신경 포착으로 인한 증상은 환자에 따라서 다양하여 이의 진단 및 다른 질환과의 감별에 있어서 어려움이 있다.2) 말초 신경 포착으로 인하여 발생하는 통증 및 감각 이상은 보존적 치료에 반응하지 않은 경우, 만성적인 통증 및 감각이상으로 진행할 가능성이 높으며 수술적 치료를 고려해야 할 수 있다.
- 14) 하지만 심비골신경에 비해 표재비골신경에서의 보존적 치료는 반응이 더딘 것으로 보고된다.15) 보존적 치료에 반응하지 않는 표재비골신경 포착증후군은 수술적 치료를 고려할 수 있으며, 이 때 압박되는 구조물을 박리하여 신경을 감압하는 것이 중요하다. 표재비골신경에서는 비골터널이 가장 흔하게 발생할 수 있는 구조물이다.
- 초음파는 해부학적 구조에 대하여 인지할 수 있는 장점이 있으며, 국소 신경 차단에 있어서 안전성과 정확성을 높일 수 있는 장점이 있다.16) 표면 해부학적 지식만으로 이학적 검사 및 리도카인을 이용한 진단에 비하여 이의 이용은 유용한 장점이 될수 있다.16,17)
- 1) 말초 신경 포착으로 인한 증상은 환자에 따라서 다양하여 이의 진단 및 다른 질환과의 감별에 있어서 어려움이 있다.2) 말초 신경 포착으로 인하여 발생하는 통증 및 감각 이상은 보존적 치료에 반응하지 않은 경우, 만성적인 통증 및 감각이상으로 진행할 가능성이 높으며 수술적 치료를 고려해야 할 수 있다.
- 3) 환자들이 호소하는 증상은 염좌의 그것과 유사하게 표현하는 경우가 있으며,4) 진단에 있어서 혼동되기 쉽다. 표재비골신경 포착의 원인으로 반복적인 족관절 염좌에 의한 경우가 25%로 보고되고 있으며 대부분 특이한 원인 없이 발생한다.
- 하지만 신경전도 검사 상 정상을 보이는 경우가 많으며, 신경전도 검사 상 정상이라도 표재비골신경 포착을 배제하기는 힘들다고 한다.9) 본 연구에서도 수술 전 4예 및 증상이 재발한 1예에서 수술 후 신경 전도검사를 시행하였으나 모두 정상 소견을 보였다.
- 수술 소견 상 표재비골신경이 근막을 뚫고 피하로 주행하는 부분에서 협착된 소견을 보였다. 모든 예에서 부분 근막절개 이후 증세 호전을 관찰할 수 있었으나, 4예는 수술 과정에서 증상의 잔존을 호소하였고, 이 경우 절개부에서 원위부의 표재 비골신경의 주행을 확인하여 주변조직과의 유착을 확인할 수 있었다. 유착된 신경의 유리를 통하여 증세는 호전되었다.
- 모든 환자에서 수술 후 창상치유의 문제나 감염 등의 합병증은 없었다.
- 방사선학적 검사를 통하여 신경자극원이 될수 있는 골성 구조물의 부재를 확인하였고, 스트레스 검사를 시행하여 만성 족관절 외측 불안정성 여부를 확인하였다. 모든 환자에서 신경자극원의 골성 구조물은 확인되지 않았으며, 만성 불안정성도 배제되었다. 4예에서 수술 전 근전도 검사를 시행하였으나 이상 소견은 보이지 않았으며, 나머지 예에서는 수술 전 전기생리학적 검사를 시행하지 않았다.
- 표재비골신경에서는 비골터널이 가장 흔하게 발생할 수 있는 구조물이다. 본 저자들은 최소 3개월의 보존적 치료에 반응하지 않았던 만성적인 통증과 이상감각을 가진 환자에서 수술적 치료를 시행 하였으며, 수술 전 시행한 초음파 검사 상 종괴 혹은 근육 탈장 등의 주변 조직의 압박 구조물은 없었으며, 수술 소견 상 모든 예에서 비골터널의 협착을 확인할 수있었고, 부분 근막 절제술로 수술 중 환자의 증세 호전을 확인할 수 있었다. 또한 이중 4예에서 비골터널 원위부에서 신경과 주위 조직과의 유착 소견을 관찰할 수 있었다.
- 수술 전 근전도를 시행한 4예에서 이상소견을 확인할 수 없었으며, 수술 전 시행한 초음파 소견 상 신경의 자체의 이상소견은 없었다. 수술 소견 상 표재비골신경이 근막을 뚫고 피하로 주행하는 부분에서 협착된 소견을 보였다.
- 결과는 우수 2예, 양호 4예, 보통 1예이었다. 양호의 4예는 수술 후 약 3개월 이후에 증상이 소실되었으며, 보통 1예는 수술 후 증세 호전을 보였으나, 수술 이후 반복적인 염좌로 인하여 통증 및 감각이상의 증상이 재발하였으나 수술 전보다 경미한 정도의 증상으로 인하여 재수술은 시행하지 않았다. 이 환자에서 수술 후 7개월에 시행한 초음파 소견 상 근막에서 피하로 주행하는 부분의 신경의 협착 소견이 관찰되었다.
- 모든 예에서 부분 근막절개 이후 증세 호전을 관찰할 수 있었으나, 4예는 수술 과정에서 증상의 잔존을 호소하였고, 이 경우 절개부에서 원위부의 표재 비골신경의 주행을 확인하여 주변조직과의 유착을 확인할 수 있었다. 유착된 신경의 유리를 통하여 증세는 호전되었다. 모든 환자에서 신경조직의 이상은 관찰되지 않았다.
- 양호의 4예는 수술 후 약 3개월 이후에 증상이 소실되었으며, 보통 1예는 수술 후 증세 호전을 보였으나, 수술 이후 반복적인 염좌로 인하여 통증 및 감각이상의 증상이 재발하였으나 수술 전보다 경미한 정도의 증상으로 인하여 재수술은 시행하지 않았다. 이 환자에서 수술 후 7개월에 시행한 초음파 소견 상 근막에서 피하로 주행하는 부분의 신경의 협착 소견이 관찰되었다.
- 진찰 소견 상 모든 예에서 압통과 Tinel 징후를 보였으며, 종괴 및 근육 탈장 등의 촉지는 관찰되지 않았다. 일정시간 운동을 시행 후 통증 유발 검사를 시행하였으며, 족관절을 족저굴곡 및 내번 시킨 후 압통여부를 확인하였다.
- 초음파의 이용으로 다양한 변이를 보일 수 있는 표재 비골신경에 대한 해부학적 정보를 인지하여 진단에 이용, 표재비골신경 포착의 진단율을 높였으며, 수술적 치료 시에도 광범위 절개를 통한 합병증을 최소화하며 미세절개를 통한 수술적 치료를 시행할 수 있었다.
후속연구
- 본 연구의 제한점으로는 많은 수의 증례를 기초로 하고 있지 않고 있으며, 다양한 변이를 보이는 표재비골 신경에 대한 각각의 변이에 따른 검사 및 치료 분류의 보고가 보충되어야 할 것이다.
※ AI-Helper는 부적절한 답변을 할 수 있습니다.