[논문]급성림프모구성 백혈병의 조기진단 시 구강병변 양상을 통한 감별의 중요성

서미현; 하지영; 허경회; 조영아; 김성민; 최진영

doi:10.14402/jkamprs.2013.35.2.107

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Careful examination of the oral cavity may reveal findings indicative of an underlying systemic condition, and allow for early diagnosis and treatment. Examination should include evaluation for mucosal changes, periodontal inflammation and bleeding, and general condition of the teeth. A 12-year-old ...

Careful examination of the oral cavity may reveal findings indicative of an underlying systemic condition, and allow for early diagnosis and treatment. Examination should include evaluation for mucosal changes, periodontal inflammation and bleeding, and general condition of the teeth. A 12-year-old man visited for molar pain during 3 months. He was diagnosed with having a possibility of hematopoietic malignancy, showing the loss of lamina dura, destruction of bony crypt, and high attenuation in the bone marrow. He was referred to department of pediatrics, additional study, including peripheral cell morphology and bone marrow exam, were performed, and diagnosed as acute lymphoblastic anemia. Despite chemotherapy to cure leukemia, he was expired 8 months after initial diagnosis. The purpose of this report is to promote and evoke the awareness regarding an initial examination of the dentist to make an effort to acquire accurate knowledge and information about life-threatening disease in usual dental practice.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

본 증례보고에서는 원인 모를 치통과 무기력증을 주소로 내원하여 급성 림프모구성 백혈병(acute lymphoblastic leukemia)으로 진단받은 12세 남환의 증례를 통하여, 치과의사들에게 초진의 중요성에 관하여 일깨우고자 한다. 아울러, 치아 우식과 치주질환에 관해서만 구강 검진을 할 것이 아니라, 입술, 혀, 구강점막 등 구강 주위 및 구강 내를 주의 깊게 살펴서 환자가 알지 못하던 잠재된 전신 질환의 가능성도 항상 염두에 두어야 함을 고지시키고자 한다.
본 증례보고에서는 원인 모를 치통과 무기력증을 주소로 내원하여 급성 림프모구성 백혈병(acute lymphoblastic leukemia)으로 진단받은 12세 남환의 증례를 통하여, 치과의사들에게 초진의 중요성에 관하여 일깨우고자 한다. 아울러, 치아 우식과 치주질환에 관해서만 구강 검진을 할 것이 아니라, 입술, 혀, 구강점막 등 구강 주위 및 구강 내를 주의 깊게 살펴서 환자가 알지 못하던 잠재된 전신 질환의 가능성도 항상 염두에 두어야 함을 고지시키고자 한다.

제안 방법

바로 소아청소년병원의 혈액종양학과로 의뢰하여 제반적인 work up 및 골수검사를 시행한 결과 전구B 급성 림프모세포백혈병(precursor B-cell acute lymphoblastic leukemia)으로 진단되었다. 환자는 바로 1952 Induction for Standard-Risk ALL (IT MTX 12 mg, IT Ara-C 70 mg)으로 항암치료를 시행하였으며, 항암치료 7일 후 시행한 골수 및 척수검사에서 뇌척수액(cerebrospinal fluid) 내 악성종양이 발견되지 않았다. 항암치료 14일 시행 후 퇴원하였으며 최종 진단은 Burkitt 백혈병 변이형(Burkitt leukemia variant)으로 내려졌으며, COPADM group C (IT MTX 15 mg, IT Ara-C 30 mg, HCS 15 mg) 항암치료를 2회 추가로 시행하여 호전된 양상을 보였으나, 10개월간의 투병 생활 끝에 결국은 사망하였다.

대상 데이터

12세 남환이 3개월 전부터 시작된 구치부 동통을 주소로 서울대학교 치과병원 구강악안면외과에 내원하였다. 내원 3개월 전에 처음으로 동통을 호소하였으며 치과의원에서 유치교환기에 영구치 맹출로 인한 동통이라는 진단을 받고 약물 처방만 받았다고 하였다.

성능/효과

9×10³/μL로 증가소견을 보였고, 혈색소 (hemoglobin) 및 적혈구 용적률(hematocrit)의 감소와 혈소판이 10³×10³/μL로감소하였고, 동시에 단핵구(monocyte)가 증가되는 소견이 관찰되었다(Table 1). 백혈병 또는 림프종과 같은 혈액암 소견이 의심되어 바로 시행한 CT상에서 상악 좌, 우측 제3 대구치의 골와 소실과 함께 상악동 후외측벽의 골침식(erosion)을 동반한 종물이 관찰되고, 다발성의 비대된 림프절 및 인두 아데노이드의 심한 부종, 부비동의 전반적인 점막 비후, 상악동 내측벽의 국소적 소실과 사골동벽의 침식을 동반한 조영 증강(high attenuation)의 병소가 관찰되었으며, 상하악에서 골수강 가득히 조영 증강이 관찰되어 백혈병과 같은 조혈성 악성종양을 배제할 수 없었다(Fig. 2). 바로 소아청소년병원의 혈액종양학과로 의뢰하여 제반적인 work up 및 골수검사를 시행한 결과 전구B 급성 림프모세포백혈병(precursor B-cell acute lymphoblastic leukemia)으로 진단되었다.
내원 3개월 전에 처음으로 동통을 호소하였으며 치과의원에서 유치교환기에 영구치 맹출로 인한 동통이라는 진단을 받고 약물 처방만 받았다고 하였다. 본원 내원 5주 전부터 우측 하악의 구치부 동통이 더욱 심해져서 치과의원을 다시 방문하였고 통증의 경감을 위하여 절개 및 배농, 진통소염제 및 항생제를 처방 받았다고 하였으며, 이후 통증의 범위 및 강도가 확대되어 의과대학병원의 구강악안면외과에 내원하여 동통 조절 및 원인 평가를 위하여 병원에 입원하여 전산화단층촬영(computed tomography, CT) 및 혈액검사를 시행하였고, 혈액검사상에서 증가된 백혈구 수치를 보였고, CT상에서는 상악동염 및 편도선 비대 등이 관찰되어 이에 대한 증상 완화를 위한 치료만 진행되었다고 하였다.
본원에 내원 후 시행한 치과용 파노라마 사진상에서 치조백선이 소실되고, 다발성으로 치배들의 골와(bony crypt)가 파괴되는 소견이 관찰되었으며(Fig. 1), 혈액검사상에서 백혈구 수가 16.9×103/μL로 증가소견을 보였고, 혈색소 (hemoglobin) 및 적혈구 용적률(hematocrit)의 감소와 혈소판이 103×103/μL로감소하였고, 동시에 단핵구(monocyte)가 증가되는 소견이 관찰되었다(Table 1).
이번 증례에서는 최종적으로, Burkitt lymphoma variant로 진단되었으며, 구강 증상은 과증식된 치은, 치아 동요, 턱의 종창, 영구치의 조기 맹출 등이 있다. 구강 주위의 감각 이상도 산발형(sporadic type)에서는 흔히 발생할 수 있다.
환자는 바로 1952 Induction for Standard-Risk ALL (IT MTX 12 mg, IT Ara-C 70 mg)으로 항암치료를 시행하였으며, 항암치료 7일 후 시행한 골수 및 척수검사에서 뇌척수액(cerebrospinal fluid) 내 악성종양이 발견되지 않았다. 항암치료 14일 시행 후 퇴원하였으며 최종 진단은 Burkitt 백혈병 변이형(Burkitt leukemia variant)으로 내려졌으며, COPADM group C (IT MTX 15 mg, IT Ara-C 30 mg, HCS 15 mg) 항암치료를 2회 추가로 시행하여 호전된 양상을 보였으나, 10개월간의 투병 생활 끝에 결국은 사망하였다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	급성 림프모구성 백혈병과 초기 증상이 비슷한 질환에는 어떤 것들이 있는가?	초기 증상은 비특이적이어서 특발성 혈소판감소성자색반증(idiopathic thrombocytopenic purpura), Epstein-Barr virus 감염, 소아형 류마티스양 관절염(juvenile rheumatoid arthritis), 재생불량성 빈혈(aplastic anemia) 및 호산구증가 증후군(hypereosinophilic syndrome) 등과 같은 비신생물 또는 신생물에 의한 다양한 질환과 구별되기 어렵다. 그러나, 질환이 진행되면서 빈혈, 중성구감소증(neutropenia) 및 혈소판감소증 등이 생기면서 피로, 발열, 점상출혈(petechiae), 반상출혈(ecchymosis), 비출혈(epistaxis) 및 신체내 출혈과 같은 임상적인 증상이 연관되므로[7], 초기 증상을 정확히 판단하여 조기진단할 수 있는 노력이 각별하다고 할 수 있다.
	백혈병이란 무엇인가?	백혈병은 골수(bone marrow)와 혈액 내 악성종양으로, 인구 100,000명당 1명으로 발생하고, 10세 이하의 어린이에서 급성 백혈병이 발생할 위험은 1/2,500으로 추정되고 있다. 이는 골수의 미성숙 세포 또는 모세포(blast cell)의 파종성 증식(disseminated proliferation)과 관련되어 있으며, 백혈병의 주요 형태에는 림프구가 증가하는 림프구성 백혈병, 과립구(granulocyte)가 증가하는 골수성 백혈병(myelogenous leukemia)으로 나뉘게 된다.
	백혈병의 주요 형태에는 어떤 것들이 있는가?	백혈병은 골수(bone marrow)와 혈액 내 악성종양으로, 인구 100,000명당 1명으로 발생하고, 10세 이하의 어린이에서 급성 백혈병이 발생할 위험은 1/2,500으로 추정되고 있다. 이는 골수의 미성숙 세포 또는 모세포(blast cell)의 파종성 증식(disseminated proliferation)과 관련되어 있으며, 백혈병의 주요 형태에는 림프구가 증가하는 림프구성 백혈병, 과립구(granulocyte)가 증가하는 골수성 백혈병(myelogenous leukemia)으로 나뉘게 된다. 다른 분류로는 세포 종류와 무관하게 백혈병의 심화도에 따라 나뉘기도 하는데, 그만큼 급성 백혈병은 빨리 진행되어 환자를 사망에 이르는 치명적인 혈액종양으로서 주로 어린이에서 발생함을 항상 명심해야 할 내용이라 생각된다.

참고문헌 (11)

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