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문제 정의
- 보존적, 외과적 처치가 다양하게 시도되어 왔으나 각각의 한계가 존재하는 것이 사실이다. 이번 연구에서는 골다공증 등 전신적인 이유로 BPs를 투여받고 있는 환자에서 골괴사가 나타나는 환자의 빈도를 조사하였고, 그 치료 결과를 분석하였다. 그 결과 보존적인 방법으로 치료를 시행한 경우에서는 감염 및 동통과 같은 초기 환자의 주소를 개선시킬 수는 있었으나 골노출 부위는 여전히 유지되었고 일부에서는 증상이 악화되어 수술적 처치를 계획중인 환자도 있었다.
- 앞으로 임상에서 BRONJ에 노출되는 경우는 점점 증가할 것이나 현재까지 확실하고 효과적인 치료법은 정립되지 않은 상태로 동통을 완화하고 감염 및 괴사가 진행하는 것을 억제하는 치료가 주를 이루고 있다. 이에 본 연구에서는 BRONJ를 보다 효과적으로 진단하고 치료하기 위해서 본원에서 진단받고 치료한 증례들을 분석하여 BRONJ의 임상적, 방사선학적 특징과 BPs를 중단한 기간, 보존적 치료 및 외과적 치료가 BRONJ의 치유경과에 미치는 영향에 대하여 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 1명의 환자는 자료 부족으로 평가가 불가하였다. AAOMS와 ASBMR에서 발표한 BRONJ 진단원칙을 기준으로 진단하였고 전체 53명 중 28명의 stage 2 환자를 대상으로 보존적, 외과적 치료에 따른 예후를 평가하였다.
- 환자들 중 4명은 이환된 부위로 화농성 삼출물을 관찰할 수 있었다. Sequestrectomy을 8명의 환자에게 시행하였고(Fig. 3), 나머지 5명의 환자에게는 debridement을 하였다. 수술 부위는 무장력(tension free)하게 1차성 연조직 봉합을 시행하였다.
- 총 28명의 stage 2 환자 중 15명은 보존적 치료 계획하에 경과 관찰을 하였다. 보존적 치료는 경구 항생제를 투여함과 함께 구강 살균 세정제(0.12% chlorhexidin)로 구강 세정을 시행하였다.
- 본 연구에서는 병의 단계에 따른 치료 전략으로[4] 특히 stage 2에서 제시한 ‘괴사된 (경)조직의 제거’를 바탕으로 하여 보존적 치료 시 예후가 좋지 않은 경우 외과적 치료를 시행하였다.
- 3), 나머지 5명의 환자에게는 debridement을 하였다. 수술 부위는 무장력(tension free)하게 1차성 연조직 봉합을 시행하였다. 술 후 지속적인 경과 관찰을 하면서 방사선 사진상 연속적인 trabecuar bone pattern이 보이는지 확인하였고, 이학적 검사를 실시하여 임상 검사상 골 노출, 동통 및 감염의 증거가 없음을 확인하였다(Fig.
- 8개월(1개월∼11개월)이었으며 전신 마취하에 surgical treatment (debridement, sequestrectomy)를 시행하였다. 술 후 1주, 2주, 1달, 3달 경과 관찰을 하였으며 주기적으로 파노라마를 촬영하였고 필요하면 CT를 추가적으로 촬영하였다. 외과적 처치 이후에도 보존적인 치료는 병행하였고, 특히 수술 부위의 2차 감염이 발생하지 않고 denture 등에 의한 지속적인 irritation이 가해지지 않도록 내원할 때마다 환자 교육을 실시하였다.
- 술 후 1주, 2주, 1달, 3달 경과 관찰을 하였으며 주기적으로 파노라마를 촬영하였고 필요하면 CT를 추가적으로 촬영하였다. 외과적 처치 이후에도 보존적인 치료는 병행하였고, 특히 수술 부위의 2차 감염이 발생하지 않고 denture 등에 의한 지속적인 irritation이 가해지지 않도록 내원할 때마다 환자 교육을 실시하였다. 각 군의 예후를 경과 관찰 기간 동안 평가하였고, 연구항목을 통계 분석하기 위하여 SPSS ver.
- 본 연구에서는 병의 단계에 따른 치료 전략으로[4] 특히 stage 2에서 제시한 ‘괴사된 (경)조직의 제거’를 바탕으로 하여 보존적 치료 시 예후가 좋지 않은 경우 외과적 치료를 시행하였다. 외과적 처치 이후에도 보존적인 치료는 병행하였고, 특히 수술 부위의 2차 감염이 발생하지 않도록 구강 내 위생 청결에 유의하였고 denture 등에 의한 지속적인 irritation이 가해지지 않도록 하였다.
- 평균 holiday 기간은 5.8개월(1개월∼11개월)이었으며 전신 마취하에 surgical treatment (debridement, sequestrectomy)를 시행하였다.
- 항생제는 페니실린을 first choice로 선택하였고, 알레르기가 있는 경우에는 퀴놀론, 메트로니다졸, 클린다마이신, 독시사이클린 및 에리트로마이신 등을 투여하였다. 환자 교육을 실시하였고 3개월마다 추적 검사하였다.
- 항생제는 페니실린을 first choice로 선택하였고, 알레르기가 있는 경우에는 퀴놀론, 메트로니다졸, 클린다마이신, 독시사이클린 및 에리트로마이신 등을 투여하였다. 환자 교육을 실시하였고 3개월마다 추적 검사하였다. 나머지 13명의 stage 2 환자에서는 초진 후 최대한 빠른 시일에 내과 협진하에 drug holiday를 시행 하였다.
- 본 연구는 2007년 5월부터 2013년 2월까지 아주대학교병원 치과진료센터 구강악안면외과 외래를 내원한 환자들 중 BRONJ 진단을 받은 환자 총 53명을 대상으로 하였다. 환자들을 대상으로 병력 청취를 하였고 임상적인 검사를 시행하였으며 진단을 위해 파노라마를 기본으로 하여 생검, computed tomography (CT), scintigraphy 등을 시행하였다. 53명 중 남성은 9명, 여성은 44명이었으며 연령대는 41∼84세로 평균 69.
대상 데이터
- 본 연구는 2007년 5월부터 2013년 2월까지 아주대학교병원 치과진료센터 구강악안면외과 외래를 내원한 환자들 중 BRONJ 진단을 받은 환자 총 53명을 대상으로 하였다. 환자들을 대상으로 병력 청취를 하였고 임상적인 검사를 시행하였으며 진단을 위해 파노라마를 기본으로 하여 생검, computed tomography (CT), scintigraphy 등을 시행하였다.
- 사용된 BPs 종류는 총 7종류이고, 정맥 제제는 3종류, 경구용 제제는 4종류였다. 총 13명의 환자에서 정맥 제제를 정주하였고 zoledronic acid와 pamidronate는 각 5명이었고, ibandronate는 3명이었다. 40명의 경구 제제 복용 환자 중에서는 alendronate가 32명으로 가장 많았고, 그 외에는 risedronate 복용 환자가 8명이었다(Fig.
- 067로 통계적으로 유의하지는 않음을 확인하였다(Table 1). 평균 경과 관찰 기간은 2년 6개월이었고, 동일한 구강 살균 세정제(0.12% chlorhexidin)를 사용하였고, 항생제에 이상 반응이 없는 한 같은 페니실린 계열의 항생제를 사용하였다. 보존적 치료군의 평균 항생제 투여 기간은 1년 1개월이었고, 예후가 좋지 않은 2명의 평균 항생제 복용 기간은 약 9개월이었다.
데이터처리
- 외과적 처치 이후에도 보존적인 치료는 병행하였고, 특히 수술 부위의 2차 감염이 발생하지 않고 denture 등에 의한 지속적인 irritation이 가해지지 않도록 내원할 때마다 환자 교육을 실시하였다. 각 군의 예후를 경과 관찰 기간 동안 평가하였고, 연구항목을 통계 분석하기 위하여 SPSS ver. 14.0(SPSS Inc., Chicago, IL, USA) software를 이용하였다. 각 연구 항목들은 수술 후 변화가 없는 군을 1로 놓고 예후가 불량한 경우는 0, 양호한 예후를 보이는 경우는 2로 정하고 집단 통계량을 계산하였다.
- , Chicago, IL, USA) software를 이용하였다. 각 연구 항목들은 수술 후 변화가 없는 군을 1로 놓고 예후가 불량한 경우는 0, 양호한 예후를 보이는 경우는 2로 정하고 집단 통계량을 계산하였다. 수술을 시행한 군의 예후에 대한 통계적 평가를 Fisher의 정확 검정(Fisher exact test)으로 유의 수준 0.
- 각 연구 항목들은 수술 후 변화가 없는 군을 1로 놓고 예후가 불량한 경우는 0, 양호한 예후를 보이는 경우는 2로 정하고 집단 통계량을 계산하였다. 수술을 시행한 군의 예후에 대한 통계적 평가를 Fisher의 정확 검정(Fisher exact test)으로 유의 수준 0.05% 수준에서 검정하였다.
성능/효과
- 총 13명의 환자에서 정맥 제제를 정주하였고 zoledronic acid와 pamidronate는 각 5명이었고, ibandronate는 3명이었다. 40명의 경구 제제 복용 환자 중에서는 alendronate가 32명으로 가장 많았고, 그 외에는 risedronate 복용 환자가 8명이었다(Fig. 2). BPs를 이용한 치료 기간은 평균 5.
- 두 군간 BPs 복용기간은 큰 차이는 없었고, underlying diseases는 대부분 골다공증이었다. BPs 종류는 alendronate가 두 군 모두 가장 많았고 BRONJ의 etiology도 dental extraction이 가장 많았다(Table 2). 외과적 수술을 한 군에서, 예후가 불량한 4명의 평균 drug holiday 기간은 4개월로 예후가 좋은 나머지 9명의 평균 holiday 기간(6개월 1주)보다 약 2개월 짧았다.
- 보존적 치료군의 평균 항생제 투여 기간은 1년 1개월이었고, 예후가 좋지 않은 2명의 평균 항생제 복용 기간은 약 9개월이었다. 두 군간 BPs 복용기간은 큰 차이는 없었고, underlying diseases는 대부분 골다공증이었다. BPs 종류는 alendronate가 두 군 모두 가장 많았고 BRONJ의 etiology도 dental extraction이 가장 많았다(Table 2).
- 12% chlorhexidin)를 사용하였고, 항생제에 이상 반응이 없는 한 같은 페니실린 계열의 항생제를 사용하였다. 보존적 치료군의 평균 항생제 투여 기간은 1년 1개월이었고, 예후가 좋지 않은 2명의 평균 항생제 복용 기간은 약 9개월이었다. 두 군간 BPs 복용기간은 큰 차이는 없었고, underlying diseases는 대부분 골다공증이었다.
- 7%)에서는 불량한 예후를 보이는 것으로 나타났다. 보존적 치료를 하는 15명의 stage 2 환자 중에서는 13명(86.6%)은 괴사된 골 노출 범위가 거의 비슷한 상태로 지속적인 불편감을 호소하였고, 2명(13.3%)에서는 더욱 심한 통증 및 감염의 증상을 확인할 수 있었다. 집단 통계 분석(group statistics analysis) 및 Fisher의 정확 검정 결과 두 군의 평균 및 표준편차는 각각 0.
- 이러한 위험 요소 중에서 기존 논문에 보고된 증거에 입각하여 분석했을때 BPs의 정맥 투여, 치과 치료, 고령 등의 요소가 가장 중요한 위험 요인으로 생각한다[9,23]. 본 연구에서도 경구 제제보다 정맥 제제, 발치 등과 같은 surgery-triggered factor가 대부분이었고 평균 연령도 69.7세로 고령도 주요한 위험 요인으로 판단된다.
- BPs를 투여받은 이유는 대부분 골다공증이었고(45명) 그 외에 다발성 골수종 6명, 악성 림프종 1명, 유방암 1명으로 모두 치료 목적으로 BPs를 투여받은 환자들이었다. 사용된 BPs 종류는 총 7종류이고, 정맥 제제는 3종류, 경구용 제제는 4종류였다. 총 13명의 환자에서 정맥 제제를 정주하였고 zoledronic acid와 pamidronate는 각 5명이었고, ibandronate는 3명이었다.
- 수술 부위는 무장력(tension free)하게 1차성 연조직 봉합을 시행하였다. 술 후 지속적인 경과 관찰을 하면서 방사선 사진상 연속적인 trabecuar bone pattern이 보이는지 확인하였고, 이학적 검사를 실시하여 임상 검사상 골 노출, 동통 및 감염의 증거가 없음을 확인하였다(Fig. 4). 평균 경과 관찰 기간은 1년 1개월(2개월∼2년 1개월)이었고 방사선 사진 및 임상 검사 결과 이상 소견이 있는 경우 예후가 불량하다 판단하였고, 그 반대의 경우에는 비교적 양호한 예후를 보이는 것으로 평가하였다.
- 16년(6개월∼약 20년)이었으며, 2명은 확인할 수 없었다. 전체 환자들 중 43명은 발치를 했었고, 3명은 치과 임플란트, 1명은 소파술, 1명은 부분 틀니 후 BRONJ가 발생하였다. 또한 2명은 치주 질환 등에 의한 자발적 BRONJ도 관찰되었다.
- 집단 통계 분석(group statistics analysis) 및 Fisher의 정확 검정 결과 두 군의 평균 및 표준편차는 각각 0.87±0.352, 1.38±0.961이었고 두 집단의 P-value는 0.067로 통계적으로 유의하지는 않음을 확인하였다(Table 1).
- 평균 경과 관찰 기간은 1년 1개월(2개월∼2년 1개월)이었고 방사선 사진 및 임상 검사 결과 이상 소견이 있는 경우 예후가 불량하다 판단하였고, 그 반대의 경우에는 비교적 양호한 예후를 보이는 것으로 평가하였다.
- BRONJ의 위험 요소 중 가장 강력한 것은 BPs의 효능이다. 효능이 강한 약제일수록, 투여 기간이 길수록 BRONJ의 발생 확률은 높아진다. 일반적으로 정맥 제제의 경우 경구 제제보다 효능이 크며, 이로 인하여 정맥 제제를 사용하였을 경우 그 발생률이 현저히 증가하였다[4,5,14].
후속연구
- 즉, 보존적인 치료는 환자의 삶의 질에 있어서는 분명한 개선이 있었으나 완전한 치유에는 한계가 있었다고 할 수 있었지만 외과적인 치료에서는 비교적 양호한 예후를 보였다. 장기간의 추적 경과 보고가 이루어지지 않은 점 등의 한계점이 남아있지만 앞으로 이와 관련하여 치료 방법, 실패 원인 등에 대한 대단위의 연구가 이루어진다면 적절한 치료법에 대한 근거 있는 치료 지침의 변화를 기대할 수도 있을 것으로 생각한다.
- 7%)으로, holiday 기간이 긴 환자에서 비교적 양호한 예후를 보인 것은 이전 골다공증 환자에게서 BPs 중단후 약간의 골밀도의 감소는 있었으나 골절의 위험성은 증가하지 않았다는 Black 등[33]의 연구결과를 뒷받침할 수 있으며, AAOMS에서는 오래 중단할수록 새로운 부위에 BRONJ가 발생하는 위험을 감소시키고 임상적 증상도 감소할 수 있기에 전신적 상태가 허락하는 한 가능한 오래 중단하는 것을 추천하고 있다[5,8]. 하지만 술 후 평균 관찰기간이 1년 1개월이기에 추후 장기적으로 추가적 평가가 필요할 것으로 생각한다.
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