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문제 정의
- 각 핵심질문을 실무위원들이 분배하여 담당한 핵심질문에 대한 수용개작 실무지침 초안을 작성하였다. 실무지침 초안은 핵심질문, 권고안 초안, 근거수준, 권고등급, 권고내용 비교표를 통해 분석된 5개 지침의 권고안 일치 여부를 작성하였다.
- 이후 5개 실무지침의 권고안이 일치되는 점과 논의가 필요한 점을 파악하고, 논의가 필요한 권고안에 대해서는 전체 회의에서 논의하고 전원합의를 통해 권고안을 채택하는 방식으로 진행하여 투명성과 명확성을 확보하였다. 또한, 수용개작 대상 실무지침이 모두 국외에서 발간된 실무지침이므로 권고안에 국내 연구 결과를 반영하기 위해 경장영양 요법과 관련된 국내 연구결과를 검색하였다. 권고안의 초안을 수정하는 과정은 2차례의 회의 및 교호 네트워크 시스템을 이용한 의사소통으로 이루어졌다.
- 본 연구는 경장영양요법에 대한 근거기반 간호실무지침을 개발하기 위해 국외에서 최신의 근거가 확보된 양질의 근거기반 실무지침을 수용개작한 방법론적 연구이다.
- 본 연구는 임상 현장에서 과학적인 근거를 바탕에 둔 실무를 활성화하고 근거기반 실무(EBP)를 실천하기 위한 실무지침을 제시하고자 시도된 방법론적 연구로 국외에서 개발된 양질의 지침을 국내에서 수용개작하는 방법으로 경장영양요법에 대한 간호실무지침을 개발하였다.
- 경장영양이란 경구영양이 불가능하거나 부적당하여 영양소의 보급이 충분하지 못할 때 관을 통하여 위나 십이지장 또는 공장에 직접적으로 영양을 공급하는 방법으로, 지속적으로 주입하는 방법, 간헐적으로 주입하는 방법, 일시적으로 주입하는 방법이 있다(Nettina, 2001). 본 연구에서는 Kang (2011)의 선행연구에 근거하여 입원 환자를 대상으로 관을 통해 음식물을 주기적으로 위장관에 공급해 주는 방법을 의미한다.
- 본 연구에서는 국내 근거기반간호의 활성화를 위해 근거기반 임상간호실무지침을 개발하기 위해 국내 임상간호 분야에서 우선순위가 높은 것으로 조사된 경장영양요법을 주제로 선정하여 Gu 등(2013)이 간호분야 실무지침의 수용개작 방법론으로 표준화한 방법론을 충실히 따라 경장 영양 요법 간호실무지침을 수용개작하였다.
- 본 연구의 목적은 한국보건의료연구원 임상진료 지침 지원국에서 발간한 임상진료지침 수용개작 매뉴얼 version 2.0 (Kim, S. Y et al., 2011)을 Gu 등(2013)이 정맥주입 요법 간호실무지침 수용개작에 적용한 방법론에 따라 양질의 국외 근거 기반 경장영양요법 실무지침을 선정한 후 선정된 실무지침을 수용개작하여 경장영양요법 간호실무 지침을 개발하는 것이다.
- 이에 본 연구에서는 임상간호 분야에서 개발 우선순위가 높은 것으로 조사된 경장영양 요법을 실무지침 주제로 선정하고, 국외에서 최신의 근거 및 전문가 자문으로 확보된 양질의 경장영양요법 실무지침들을 고찰하여 수용개작하였다.
제안 방법
- 11~15단계에 시행된 실무지침의 질, 근거, 내용, 수용성 및 적용성 평가 결과를 실무위원회에서 전반적으로 검토하였다. 논의결과 ASPEN, CREST, BSG, NICE, MVA 5개 지침을 최종 수용개작 대상으로 확정하였다.
- 7단계에서 결정한 범위, 핵심질문에 기초하여 경장 영양요법에 대한 실무지침 검색 전략을 개발하였다. 사용 언어는 영문과 국문 검색어로 하였으며, 검색어를 보면 ‘경장영양요법 관련’ 검색어는 nutrition; enteral; enteral feeding; feeding enteral; feeding; enteral tube feeding; enteral nutrition; force feeding, force; tube feeding; tube; gastric feeding tubes; feeding tube enteral nutrition; nasogastric tube feeding; 경장영양; 경장영양요법; 경관영양; 경관영양요법; 튜브영양; 비경관 영양; 영양이었다.
- 권고안 선택 및 수정은 실무위원의 토의를 거쳐 의견을 수렴하여 전원 합의를 도출하는 방법으로 의사결정을 하였다. 핵심질문에 대한 5개 지침의 권고내용을 비교하여 일관된 권고안을 선택하였고, 일관되지 않은 경우 타당성이 더 높은 권고안을 선택하였다.
- 이에 국제적으로 공신력 있는 기구에서 개발한 근거 중심 가이드라인을 수용개작하게 되었다. 그러나 국외의 가이드라인을 그대로 적용하는 경우 의료 환경의 차이가 있어 타당도에 문제가 생길 수 있음으로 이러한 점을 보완하기 위해 전문가 평가 단계에서 경장영양 가이드라인에 관한 내용타당도 검증을 시행하였다.
- 등급 전환 시 기본 절차는 먼저 각 지침의 근거수준을 Table 3의 JHNEBP 등급체계에 맞는 근거수준으로 전환한 후 근거수준과 근거의 일관성을 고려하여 JHNEBP 등급체계 내에서 권고등급을 결정하는 순서를 밟았다.
- 경장영양 요법 간호실무지침에 관련된 문서-이해관계 선언 문서를 정리하였다. 또한, 수용개작하는데 사용된 모든 문헌을 참고문헌으로 정리하였다.
- 또한, 전문가 집단에게 최종 권고안을 첨부하여 내용을 배부하고, 각 권고안 내용의 타당성을 조사하였는데, 각 권고안의 항목 구성이 “매우 타당하다” 4점, “ 타당하다” 3점, “타당하지 않다” 2점, “전혀 타당하지 않다” 1점으로한 4점 척도로 구성된 질문지를 배부하여 각 내용에 대하여 내용 타당도 지수(Content validity index; CVI)를 산출하였다.
- , 2011). 본 연구에서는 Gu 등(2013)이 임상진료지침 수용개작 매뉴얼에 근거하여 제시한 방법론으로, 새로운 실무지침 개발 방법 확인 또는 기존의 실무지침을 지역 상황에 맞게 수정하는 방법으로 접근하였다.
- H 등(2011)의 연구가 있다. 본 연구에서는 Gu 등(2013)이 정맥주입요법 간호실무지침 수용개작에 적용한 방법론에 따라 양질의 국외 근거 기반 경장영양요법 실무지침을 선정한 후 선정된 실무지침을 수용개작하여 경장영양요법 간호실무지침을 개발하고 전문가 타당도를 실시하였다. 전문가 타당도 결과 20개 권고안에 대해 80% 이상의 합의가 이루어졌다.
- 본 연구에서 수용개작을 위해 채택한 지침 중 ASPEN, CREST, BSG는 동일한 등급체계를 사용하고 있고, NICE, MVA 는 등급수준이 제시되어 있지 않았으나 각 항목별로 참고문헌이 제시되어 있어 모두 확인을 하였다. 본 연구에서는 JHNEBP 모델이 제시한 근거등급 체계가 간호중재 근거중심 실무 모델이며, 또한 본 연구에서 선택한 5개 지침의 등급 전환이 비교적 용이하여 JHNEBP 등급체계를 적용하기로 결정하였다.
- 선정된 10개 주제에 대하여 현재 개발된 근거기반 실무지침이 있는지를 검토하였다. 검색 사이트로는 임상 실무지침을 개발하는 국가별 대표적 조직인 Guideline International Network, National Guidelines Clearinghouse, Ontario Guidelines Advisory Committee, Recommended Clinical Practice Guidelines, Institute for Clinical Systems Improvement, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), New Zealand Guidelines Group, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Haute Autoritée de Santée, Finnish Medical Society Duodecim, The Cochrane library, American Society of Clinical Oncology의 11개 웹사이트를 이용하였다.
- 선정된 실무지침이 핵심질문을 얼마나 포함하고 있는지를 파악하기 위해 내용 요약표를 작성하여 5개 지침을 분석하였다. 본 연구에는 13개 핵심질문이 있는데, 각 지침에서 포함하고 있는 핵심질문의 수를 보면 The american society for parenteral & enteral nutrition (ASPEN) 지침 6개, Clinical resource efficiency support team (CREST) 지침 6개, British society of gastroenterology (BSG) 지침 7개, NICE 지침 6개, Melbourne victoria australia (MVA) 지침 4개였다.
- 설문지를 이용하여 평가하였고, 21개 권고안 내용 또는 용어에 대한 이해 정도를 3개 범주인 ‘이해가 어렵다’, ‘보통이다’, ‘이해가 쉽다’ 중 선택하도록 하였으며, ‘이해가 어렵다’로 평가한 경우는 그 이유와 수정의견을 기록하도록 하였다.
- 수용개작을 실제 담당하는 실무위원회는 운영위원 10명 전원으로 구성하였다. 수용개작 작업의 준비로 실무위원들은 방법론에 대한 교육 및 실습을 36시간 동안 실시하였고, 강사는 간호분야의 수용개작 방법론 전문가로 활동하고 있는 간호학과 교수였으며, 주제는 근거 중심 실무의 중요성, 국내외 가이드라인 탐색, 수용개작 방법론, AGREE 평가도구(진료지침 질 평가)를 사용한 실무지침 평가 연습 등이었다.
- 각 핵심질문을 실무위원들이 분배하여 담당한 핵심질문에 대한 수용개작 실무지침 초안을 작성하였다. 실무지침 초안은 핵심질문, 권고안 초안, 근거수준, 권고등급, 권고내용 비교표를 통해 분석된 5개 지침의 권고안 일치 여부를 작성하였다. 이후 5개 실무지침의 권고안이 일치되는 점과 논의가 필요한 점을 파악하고, 논의가 필요한 권고안에 대해서는 전체 회의에서 논의하고 전원합의를 통해 권고안을 채택하는 방식으로 진행하여 투명성과 명확성을 확보하였다.
- 실무지침 초안의 권고안에 대해 적절성과 적용 가능성에 대해 전문가 평가를 실시하였다. 전문가 대상자는 경장영양요법과 관련성이 높은 의학과 간호 분야의 전문가로 본 운영위원회가 소속된 서울, 경기지역 3개 상급종합병원에 근무하는 소화기내과 교수 2명, 재활의학과 교수 1명, 신경과 전문간호사 1명, 종양내과 경력 5년 이상 간호사 4명, 재활의학과 경력 5년 이상 간호사 4명으로 12명이었다.
- 실무지침의 권고안이 국내 의료기관에서 근무하는 간호사에게 수용 및 적용 가능한지를 평가하였다. 5개 지침은 모두 국내에서 수용되고 적용되는 데 문제가 없는 것으로 평가되었다.
- 실무지침의 범위는 Patient population, Intervention, Professions/patients, Outcomes, Healthcare setting (PIPOH) 양식을 따라, 환자군은 일반병동에서 진료를 받고 있는 18세 이상 성인환자, 중재는 주기적 경장 영양요법(cyclic enteral tube feeding)이며, 전문가는 일반병동에 근무하는 간호사, 결과는 경장영양 관련 합병증 발생의 최소화와 경장영양 간호실무의 표준화와 효율성향상, 보건의료 현장은 모든 의료기관으로 정하였다. 지속적 경장영양요법(continuous enteral tube feeding)과 같이 경장영양요법 관련 특수 기구 사용을 다루는 지침은 제외하였다.
- 실무지침의 범위는 비위관 삽입 환자 튜브 위치 확인방법, 경장영양 흡인 위험 사정방법, 경장영양 시 위 잔여량 확인방법, 위 잔여량에 따른 경장영양 관리방법, 경장 영양 시 자세유지방법, 경장영양을 마친 후 자세유지방법, 경관 폐색 시 관리방법, 주기적 주입(cyclic enteral tube feeding)시 경장영양 주입속도, 경관을 통한 약물투여방법, 경관 관류방법, 경관 튜브 관류용 물의 선택, 경장 영양 중단 후 준비된 경장영양에 대한 처리방법에 대해 9개 영역, 13개 핵심질문을 결정하였다.
- 본 연구 결과 경장영양요법에 대하여 수용개작한 간호실무 지침은 9개 영역, 20개 권고안으로 구성되었다. 영역별 권고안 수를 보면 Table 4에 제시한 바와 같이 비위관 삽입환자 튜브위치 확인방법 1개, 경장영양 흡인 위험성 2개, 경장영양 시 위 잔여량 관리 2개, 경장영양 과정 중 자세 2개, 경관 폐색 시 관리방법 1개, 주기적 주입 시 경장 영양 주입속도 1개, 경관을 통한 약물투여방법 6개, 경관 튜브 관류 4개, 경장영양 중단 후 준비된 경장영양에 대한 처리방법 1개의 권고안으로 구성되었다. 이들 권고안의 권고수준은 I 수준은 8개(40%), II 수준이 4개(20%), IV 수준이 8개(40%)로 나타났다.
- 외부검토에서 제시된 전문가의 권고안 판단과 다양한 수정의견들을 종합하여 권고안을 수정하여 최종 권고안을 20개로 확정하였다. 최종 권고안 확정과 배경작성 과정은 2차례의 회의와 교호 네트워크 시스템을 통한 의사소통 과정을 통해 이루어졌다.
- 실무지침 초안은 핵심질문, 권고안 초안, 근거수준, 권고등급, 권고내용 비교표를 통해 분석된 5개 지침의 권고안 일치 여부를 작성하였다. 이후 5개 실무지침의 권고안이 일치되는 점과 논의가 필요한 점을 파악하고, 논의가 필요한 권고안에 대해서는 전체 회의에서 논의하고 전원합의를 통해 권고안을 채택하는 방식으로 진행하여 투명성과 명확성을 확보하였다. 또한, 수용개작 대상 실무지침이 모두 국외에서 발간된 실무지침이므로 권고안에 국내 연구 결과를 반영하기 위해 경장영양 요법과 관련된 국내 연구결과를 검색하였다.
- 본 도구는 6개 영역 23개 문항과 전반적 평가 2개 문항으로 구성되었고, 7점 리커트식 평가지이다. 지침을 선택 혹은 배제하는 기준은 개발의 엄격성 영역 표준화 점수가 50% 이상이거나, 질 점수가 중앙값에서 큰 점수를 받은 실무지침을 수용하였고, 다른 지침에서 검토되지 않은 핵심질문의존재 등에 따라 지침을 선택하였다.
- 권고수준과 권고등급이 높은 8개의 권고안을 살펴보면 다음과 같다. 첫째, 경장영양의 첫 1~2일에는 가능한 큰 구경의 튜브를 사용하고, 적어도 60mL 주사기를 사용하여 위 잔류량을 확인하고 평가한다. 둘째, 금기가 아닌 한, 모든 경장영양 주입 중인 환자는 침대 머리를 최소한 30도 올린다.
- ‘실무지침 관련’ 검색어는 best practice guideline; clinical practice guideline (s); practice; guideline (s), evidence based guideline (s), feeding guideline; tube feeding guideline; protocol; feeding protocols; standard (s); recommendation; 근거기반 간호중재; 근거기반 간호중재 프로토콜; 프로토콜; 지침; 가이드라인이었다. 최신 지침을 선정하기 위해 검색 기간을 2000년부터 2013년 3월까지로 설정하였다.
- 외부검토에서 제시된 전문가의 권고안 판단과 다양한 수정의견들을 종합하여 권고안을 수정하여 최종 권고안을 20개로 확정하였다. 최종 권고안 확정과 배경작성 과정은 2차례의 회의와 교호 네트워크 시스템을 통한 의사소통 과정을 통해 이루어졌다.
- 핵심질문에 따라 5개 지침의 권고내용 비교표를 작성하여 실무지침의 내용을 평가하였다.
대상 데이터
- 수용개작 대상이 되는 최종 실무지침의 수준을 평가하기 위하여 AGREE II 도구를 적용하였다. 5개 실무지침에 대해 각각 3명의 연구자가 평가하였으며, 평가결과는 (Table 2)와 같다. 본 연구에서는 최종 선택된 5개의 지침을 모두 수용개작 대상 지침으로 채택하는 것으로 하였다.
- 검색 사이트로는 임상 실무지침을 개발하는 국가별 대표적 조직인 Guideline International Network, National Guidelines Clearinghouse, Ontario Guidelines Advisory Committee, Recommended Clinical Practice Guidelines, Institute for Clinical Systems Improvement, National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), New Zealand Guidelines Group, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Haute Autoritée de Santée, Finnish Medical Society Duodecim, The Cochrane library, American Society of Clinical Oncology의 11개 웹사이트를 이용하였다.
- 11~15단계에 시행된 실무지침의 질, 근거, 내용, 수용성 및 적용성 평가 결과를 실무위원회에서 전반적으로 검토하였다. 논의결과 ASPEN, CREST, BSG, NICE, MVA 5개 지침을 최종 수용개작 대상으로 확정하였다.
- 수용개작을 실제 담당하는 실무위원회는 운영위원 10명 전원으로 구성하였다. 수용개작 작업의 준비로 실무위원들은 방법론에 대한 교육 및 실습을 36시간 동안 실시하였고, 강사는 간호분야의 수용개작 방법론 전문가로 활동하고 있는 간호학과 교수였으며, 주제는 근거 중심 실무의 중요성, 국내외 가이드라인 탐색, 수용개작 방법론, AGREE 평가도구(진료지침 질 평가)를 사용한 실무지침 평가 연습 등이었다.
- 실무지침 초안의 권고안에 기술된 용어 및 내용에 대한 일반간호사의 이해 정도를 평가하기 위해 본 운영위원회가 소속된 서울, 경기 소재의 3개 상급종합병원 일반 병동 간호사 각 3명씩 총 9명을 대상으로 일반간호사 평가를 실시하였다. 응답자는 평균연령이 29.
- 먼저 개발하고자 하는 간호실무지침의 주제를 선정하기 위하여 서울, 경기 소재의 5개의 병원에서 3년 이상 근무한 간호사 45명을 대상으로 근거가 필요한 간호행위가 무엇인지 작성하도록 한 결과 총 138개의 주제가 도출되었다. 이를 2011년에 수행된 국내 임상간호실무 지침 주제선정 연구(Gu et al., 2011)에서 선정한 방법론을 적용하여 우선순위가 높으면서 일반 간호 실무에서 공통적으로 적용될 수 있는 간호실무 지침 주제 10개를 선정하였다.
- 1차 제외기준은 본문이 영어 이외의 언어를 사용한 지침, 연령이 18세 미만, 특정질환에 해당, 중복 문헌, 지침수집이 가능하지 않은 경우였다. 이후 국가 또는 전문가 단체에서 개발하지 않은 12개를 제외하여 총 5개가 2차 선별되 었으며, 이들 5개 지침의 개발기관, 실무지침명, 지침 출판일은 Table 1과 같다.
- 실무지침 초안의 권고안에 대해 적절성과 적용 가능성에 대해 전문가 평가를 실시하였다. 전문가 대상자는 경장영양요법과 관련성이 높은 의학과 간호 분야의 전문가로 본 운영위원회가 소속된 서울, 경기지역 3개 상급종합병원에 근무하는 소화기내과 교수 2명, 재활의학과 교수 1명, 신경과 전문간호사 1명, 종양내과 경력 5년 이상 간호사 4명, 재활의학과 경력 5년 이상 간호사 4명으로 12명이었다. 대상자의 평균연령은 41.
이론/모형
- 경장영양요법 간호실무지침의 수용개작은 Gu 등(2013) 이 임상진료지침 수용개작 매뉴얼에 근거하여 정맥주입 요법 실무지침 수용개작에 적용한 방법론에 따라 24단계로 진행하였다.
- 본 연구에서는 수용개작을 위해 근거 기반 실무지침의 개발 및 수용개작 방법론에 대한 지식을 갖고 있는 임상 실무 전문가 및 간호과 교수들이 임상진료지침지원국이 발간한 임상진료지침 수용개작 매뉴얼(version 2.0)을 기반으로 Gu 등(2013)이 간호분야 실무지침의 수용개작방법론으로 표준화한 방법론을 적용함으로써 지침의 질을 높였다. 본 연구에서 수용개작된 실무지침인 경장영양 요법은 임상간호업무 중에서 비중과 시간을 많이 차지하고, 환자 및 보호자에게 교육이 필요한 간호업무로, Gu 등 (2011)이 실시한 국내 임상간호 실무지침 주제선정을 위한 연구에서 제시된 주제로 필요성이 높은 주제였다.
- 수용개작 대상이 되는 최종 실무지침의 수준을 평가하기 위하여 AGREE II 도구를 적용하였다. 5개 실무지침에 대해 각각 3명의 연구자가 평가하였으며, 평가결과는 (Table 2)와 같다.
- 수용개작 실무지침 초안을 작성한 후 Dearholt와 Dang (2012)이 제시한 JHNEBP 모델의 등급 방법론에 따라각 권고안의 근거수준과 권고등급을 평가하였다. 본 연구에서 수용개작을 위해 채택한 지침 중 ASPEN, CREST, BSG는 동일한 등급체계를 사용하고 있고, NICE, MVA 는 등급수준이 제시되어 있지 않았으나 각 항목별로 참고문헌이 제시되어 있어 모두 확인을 하였다.
- 실무지침 초안의 권고안 내용에 대해 전문가가 지각하는 권고안의 적절성과 적용가능성을 평가하기 위해 Dearholt와 Dang (2012)이 제시한 JHNEBP (Johns Hopkins Nursing Evidence-Based Practice Model and Guidelines) 모델의 근거 합성표를 이용하여 문항을 근거별로 종합하였다. 연구의 종류와 연구의 질에 의해 결정되는 근거의 등급 및 도출된 권고안의 권장등급은 JHNEBP 모델이 제시한 근거 등급체계를 사용하였다.
- 실무지침의 질 평가도구로 AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation) II 도구를 사용하였다(AGREE Next Steps Consortium, 2009). 본 도구는 6개 영역 23개 문항과 전반적 평가 2개 문항으로 구성되었고, 7점 리커트식 평가지이다.
- 실무지침 초안의 권고안 내용에 대해 전문가가 지각하는 권고안의 적절성과 적용가능성을 평가하기 위해 Dearholt와 Dang (2012)이 제시한 JHNEBP (Johns Hopkins Nursing Evidence-Based Practice Model and Guidelines) 모델의 근거 합성표를 이용하여 문항을 근거별로 종합하였다. 연구의 종류와 연구의 질에 의해 결정되는 근거의 등급 및 도출된 권고안의 권장등급은 JHNEBP 모델이 제시한 근거 등급체계를 사용하였다.
성능/효과
- 실무지침의 권고안이 국내 의료기관에서 근무하는 간호사에게 수용 및 적용 가능한지를 평가하였다. 5개 지침은 모두 국내에서 수용되고 적용되는 데 문제가 없는 것으로 평가되었다.
- 9단계의 검색조건으로 검색된 실무지침은 총 299 중 제외 기준을 적용한 결과 17개 지침이 1차 선별되었다. 1차 제외기준은 본문이 영어 이외의 언어를 사용한 지침, 연령이 18세 미만, 특정질환에 해당, 중복 문헌, 지침수집이 가능하지 않은 경우였다.
- 개발된 경장영양요법 간호실무지침의 대상자 범위는 18세 이상 성인대상자로, 소아 및 신생아 환자는 제외되었고, 경장영양 투여 방법에서도 주기적 경장영양요법(cyclic enteral tube feeding)으로 간헐적 경장영양요법 (intermittent enteral tube feeding), 지속적 경장영양 요법(continuous enteral tube feeding)이 제외되었다. 그러므로 추후 제외된 소아, 신생아 대상자와 투여방법에 따른 경장영양요법에 대한 실무지침 개발이 필요하다.
- Lynn(1986)이 내용 타당도를 위해 전문가 수가 3명 이상 10명 이하가 바람직하다고 제시한 것에 근거하여 본 연구에서 전문가 구성은 최종 실무지침 권고를 1차 외부검토해준 전문가 12명 중 10명으로 소화기내과 교수 2명, 재활의학과 교수 1명, 재활의학과 5년 이상 경력 간호사 5명, 종양내과 5년 이상 경력 간호사 2명이었다. 그 결과 80%이상의 합의(Lynn, 1986)가 이루어진 권고안임을 확인하였고, 실무지침 권고안이 적절하고 적용 가능한 것으로 확인되었다.
- 첫째, 경장영양의 첫 1~2일에는 가능한 큰 구경의 튜브를 사용하고, 적어도 60mL 주사기를 사용하여 위 잔류량을 확인하고 평가한다. 둘째, 금기가 아닌 한, 모든 경장영양 주입 중인 환자는 침대 머리를 최소한 30도 올린다. 셋째, 간헐적 경장영양은 4~6시간 주입하고 2시간 휴식한다.
- 먼저 개발하고자 하는 간호실무지침의 주제를 선정하기 위하여 서울, 경기 소재의 5개의 병원에서 3년 이상 근무한 간호사 45명을 대상으로 근거가 필요한 간호행위가 무엇인지 작성하도록 한 결과 총 138개의 주제가 도출되었다. 이를 2011년에 수행된 국내 임상간호실무 지침 주제선정 연구(Gu et al.
- 본 연구 결과 경장영양요법에 대하여 수용개작한 간호실무 지침은 9개 영역, 20개 권고안으로 구성되었다. 영역별 권고안 수를 보면 Table 4에 제시한 바와 같이 비위관 삽입환자 튜브위치 확인방법 1개, 경장영양 흡인 위험성 2개, 경장영양 시 위 잔여량 관리 2개, 경장영양 과정 중 자세 2개, 경관 폐색 시 관리방법 1개, 주기적 주입 시 경장 영양 주입속도 1개, 경관을 통한 약물투여방법 6개, 경관 튜브 관류 4개, 경장영양 중단 후 준비된 경장영양에 대한 처리방법 1개의 권고안으로 구성되었다.
- 본 연구에는 13개 핵심질문이 있는데, 각 지침에서 포함하고 있는 핵심질문의 수를 보면 The american society for parenteral & enteral nutrition (ASPEN) 지침 6개, Clinical resource efficiency support team (CREST) 지침 6개, British society of gastroenterology (BSG) 지침 7개, NICE 지침 6개, Melbourne victoria australia (MVA) 지침 4개였다.
- 수용개작 실무지침 초안을 작성한 후 Dearholt와 Dang (2012)이 제시한 JHNEBP 모델의 등급 방법론에 따라각 권고안의 근거수준과 권고등급을 평가하였다. 본 연구에서 수용개작을 위해 채택한 지침 중 ASPEN, CREST, BSG는 동일한 등급체계를 사용하고 있고, NICE, MVA 는 등급수준이 제시되어 있지 않았으나 각 항목별로 참고문헌이 제시되어 있어 모두 확인을 하였다. 본 연구에서는 JHNEBP 모델이 제시한 근거등급 체계가 간호중재 근거중심 실무 모델이며, 또한 본 연구에서 선택한 5개 지침의 등급 전환이 비교적 용이하여 JHNEBP 등급체계를 적용하기로 결정하였다.
- 둘째, 금기가 아닌 한, 모든 경장영양 주입 중인 환자는 침대 머리를 최소한 30도 올린다. 셋째, 간헐적 경장영양은 4~6시간 주입하고 2시간 휴식한다. 넷째, 약물 투여 전 경장영양 투여를 멈추고, 튜브를 적어도 15mL의 물로 통과(flush) 시킨다.
- 수용개작된 간호실무지침의 권고등급을 보면 A등급이 40%, B등급 20%, C등급 40%로 나타나, 양질의 근거가 부족한 권고안이 있음을 확인할 수 있었다. 이러한 결과는 권고안에 대한 타당한 근거를 제공하는 실험연구가 부족하고 서술적 연구, 전문가 의견이나 보고서에 많이 의존하고 있기 때문으로 앞으로 권고등급 C에 해당하는 즉, 경장 영양 흡인 위험성 사정방법, 예방방법, 경관 폐색 시 관리 방법 등의 권고안에 대한 타당한 근거를 찾기 위해 간호실무 분야에서의 연구가 적극적으로 시도되어야 할 것이다.
- 3년 이상의 경력 간호사 45명에게 연구자가 연구의 목적, 필요성, 방법 등에 대해 설명한 후 연구참여에 대한 서면 동의서를 받았다. 수집된 자료는 연구목적 이외에 사용되거나 공개되지 않으며, 대상자의 개인적 정보는 비밀로 유지하고 익명성이 유지됨을 설명하고, 대상자가 원할 경우 언제든지 연구참여의 거부나 중단이 가능함을 설명하였다.
- 운영위원회에서 10개 주제에 대한 실무지침의 현황과 수용개작 가능성을 점검하여 ‘경장영양 요법’에 대한 실무 지침을 수용개작하기로 최종결정하였다.
- 0이며, 여자가 9명 (75%) 이었다. 적정성 분류 결과 21개 권고안 중에서 적절성에서 불확실한 것으로 판단된 권고안은 없었고, 적용가능성에서는 1개 권고안이 불확실한 것으로 나타났다.
- 본 연구에서는 Gu 등(2013)이 정맥주입요법 간호실무지침 수용개작에 적용한 방법론에 따라 양질의 국외 근거 기반 경장영양요법 실무지침을 선정한 후 선정된 실무지침을 수용개작하여 경장영양요법 간호실무지침을 개발하고 전문가 타당도를 실시하였다. 전문가 타당도 결과 20개 권고안에 대해 80% 이상의 합의가 이루어졌다. 하지만, Kim J.
- 권고안 선택 및 수정은 실무위원의 토의를 거쳐 의견을 수렴하여 전원 합의를 도출하는 방법으로 의사결정을 하였다. 핵심질문에 대한 5개 지침의 권고내용을 비교하여 일관된 권고안을 선택하였고, 일관되지 않은 경우 타당성이 더 높은 권고안을 선택하였다.
후속연구
- 1) 국내 환경에 맞게 수용개작된 근거중심 경장영양요법 간호실무 지침을 확대 적용 후 환자측면, 간호사 측면, 비용효과 측면에서 평가하는 연구가 필요하다.
- 2) 수용개작된 경장영양요법 간호실무 지침에서 권고등급이 낮게 나타난 권고안들에 대해서는 타당한 근거를 생성하기 위한 연구가 필요하다.
- 개발된 경장영양요법 간호실무지침의 대상자 범위는 18세 이상 성인대상자로, 소아 및 신생아 환자는 제외되었고, 경장영양 투여 방법에서도 주기적 경장영양요법(cyclic enteral tube feeding)으로 간헐적 경장영양요법 (intermittent enteral tube feeding), 지속적 경장영양 요법(continuous enteral tube feeding)이 제외되었다. 그러므로 추후 제외된 소아, 신생아 대상자와 투여방법에 따른 경장영양요법에 대한 실무지침 개발이 필요하다.
- 본 연구는 과학적인 근거를 바탕으로 간호실무를 실천하기 위해 임상실무 전문가들에 의해서 시도된 연구로, 수용개작 방법론을 충실히 따라 근거기반 간호실무 지침을 수용개작 했다는데 연구의 의의가 있으며, 이는 향후 일선현장에서 간호사들이 환자에게 경장영양요법 간호를 제공할 때 과학적인 근거를 기반으로 간호업무를 수행하고, 대상자들을 교육하는데 기여할 수 있을 것으로 사료된다.
- 본 연구에서 수용개작된 실무지침인 경장영양 요법은 임상간호업무 중에서 비중과 시간을 많이 차지하고, 환자 및 보호자에게 교육이 필요한 간호업무로, Gu 등 (2011)이 실시한 국내 임상간호 실무지침 주제선정을 위한 연구에서 제시된 주제로 필요성이 높은 주제였다. 이는 향후 일선 현장에서 간호사들이 환자를 간호할 때 표준화된 지침을 제시함으로써 과학적인 근거를 기반으로 간호업무를 수행하고, 대상자들을 교육하는데 기여할 수 있을 것이다.
- 수용개작된 간호실무지침의 권고등급을 보면 A등급이 40%, B등급 20%, C등급 40%로 나타나, 양질의 근거가 부족한 권고안이 있음을 확인할 수 있었다. 이러한 결과는 권고안에 대한 타당한 근거를 제공하는 실험연구가 부족하고 서술적 연구, 전문가 의견이나 보고서에 많이 의존하고 있기 때문으로 앞으로 권고등급 C에 해당하는 즉, 경장 영양 흡인 위험성 사정방법, 예방방법, 경관 폐색 시 관리 방법 등의 권고안에 대한 타당한 근거를 찾기 위해 간호실무 분야에서의 연구가 적극적으로 시도되어야 할 것이다.
- 즉, 수용개작된 가이드라인을 임상 현장에 적용하여 검증하지 못한 점이 제한점으로 남는다. 이에 추후 본 연구에서 권고된 20개의 경장영양 권고안을 실무에 적용하고, 실무편차를 감소시키고 간호 수행도를 향상시키는데 효과적인지를 평가하는 연구가 필요하다.
- H 등(2011) 이 연구 결과에서 제시한 수용개작된 가이드라인을 적용한 후 평가하는 것은 실시하지 않았다. 즉, 수용개작된 가이드라인을 임상 현장에 적용하여 검증하지 못한 점이 제한점으로 남는다. 이에 추후 본 연구에서 권고된 20개의 경장영양 권고안을 실무에 적용하고, 실무편차를 감소시키고 간호 수행도를 향상시키는데 효과적인지를 평가하는 연구가 필요하다.
- 수용개작된 경장영양요법 간호실무지침은 9개 영역, 20개 권고안으로 구성되었다. 지침의 권고등급을 볼 때 A등급이 40%인 반면 C등급에 해당하는 권고안도 40%로 나타나 양질의 권고안을 찾기 위한 연구가 계속되어야 함을 알 수 있었다. 본 연구를 통해 수용개작된 경장영양요법 간호실무지침은 임상현장에 활용되어 간호의 질과 전문성을 높일 것이며, 방법론적 측면에서 체계적이고 질적인 근거중심 간호실무 지침 개발의 기초자료로 이용될 것을 기대하며 다음과 같이 제언하고자 한다.
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