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문제 정의
- 본 연구는 뇌손상 환자 그 중 출혈성 뇌손상 환자의 흡인성 폐렴 발생률이 높다는 선행연구(as cited in Braun, Levin, & Clark, 1986)에 근거하여 알고리즘 개발 단계에서 출혈성 뇌손상 환자의 흡인성 폐렴 예방을 위한 알고리즘 개발을 계획하였다.
- 본 연구는 흡인성 폐렴 예방을 위한 비위관 영양 알고리즘을 개발하기 위한 방법론적 연구이다.
- 본 연구는 흡인성 폐렴을 예방하기 위한 비위관 영양 알고리즘을 개발하고자 시도되었다. 알고리즘 내용과 흐름의 적절성이 검증된 알고리즘을 간호사가 출혈성 뇌손상 환자에게 직접 적용해 본 후 조사한 실무 적합성 검증 결과 평균 4.
- 본 연구는 흡인성 폐렴을 예방하기 위해 예비 알고리즘을 개발하고, 개발된 예비 알고리즘의 전문가 타당도와 실무 적합성을 검증하여 최종 알고리즘을 개발하였다. 개발된 알고리즘을 일병원에서 출혈성 뇌손상 환자에게 6개월간 적용해 본 결과 정확성, 지적 만족도 및 구성의 적절성은 높았으므로 출혈성 뇌손상 환자의 흡인성 폐렴을 예방할 수 있을 것으로 기대된다.
- 알고리즘이나 프로토콜 관련 선행 연구의 대부분은 문헌고찰을 통해 도출된 알고리즘을 전문가나 간호사에 의해 타당도 검증은 받았으나 대상자에게 적용해 보지 않아 임상에서의 활용가능성에 대한 제한을 가진다(Jeon, 2011; Kang, Kang, & Lee, 2011; Lee, 2007). 본 연구에서는 전문가 타당도가 검증된 알고리즘을 간호사가 직접 환자에게 직접 적용해 본 후 임상에서의 활용가능성을 현실적으로 제시하였다는데 의의가 있다.
- 이에 본 연구는 비위관 영양과 관련된 흡인의 위험요인을 파악하여 알고리즘의 항목으로 도출하고, 비위관 영양 대상자에게 적절한 간호중재를 제공하기 위한 알고리즘을 개발하고자 한다.
제안 방법
- 각 항목은 ‘전혀 적절하지 않다’의 1점에서 ‘매우 적절하다’의 4점 Likert 척도로 응답하도록 하였고, 추가적인 의견은 알고리즘의 각 문항마다 빈칸을 두어 기술할 수 있도록 하였다.
- 본 연구에서는 CINAHL, PubMed, RISS, Google, 국회도서관에서 1차 문헌을 검색하였고, 2차 문헌의 검색을 위해 Cochrane Library를 이용하였다. 간호 프로토콜, 간호 알고리즘, 경장 영양, 비위관 영양, 흡인성 폐렴, nursing protocol, neurology protocol, feeding protocol, nursing algorithm, nutrition protocol AND adult AND intensive care unit NOT child NOT neonatal, enteral nutrition protocol NOT child NOT neonatal, enteral nutrition tube feeding AND stroke, continuous feeding, intermittent feeding, feeding position, aspiration pneumonia로 검색하였다. 문헌 선정 과정에는 근거기반 학술대회에 다수 참여한 경험이 있는 2인이 참여하였고, 의견의 차이가 있는 경우 논의하거나 전문가에게 문의하여 결정하였다.
- 구성된 예비 알고리즘은 먼저 비위관 위치 확인을 위해 흉부 X-선을 촬영하여 비위관 끝이 검상돌기 아래에 위치함을 확인한 뒤 비위관의 길이에 테이프로 표시하고, 만약 검상돌기 아래에 위치하지 않으면 비위관이 더 삽입되어야 하는 길이만큼 재조정한 뒤 테이프로 표시한다. 다음, 위 잔여량이 500 ml 미만인지 확인하여 500 ml 미만일 경우 금기가 아니라면 침상머리 각도 30도에서 45도 상승시키고, 500 ml 이상이라면 영양액 주입을 중단하고 의사와 논의한다.
- 구성된 예비 알고리즘은 먼저 비위관 위치 확인을 위해 흉부 X-선을 촬영하여 비위관 끝이 검상돌기 아래에 위치함을 확인한 뒤 비위관의 길이에 테이프로 표시하고, 만약 검상돌기 아래에 위치하지 않으면 비위관이 더 삽입되어야 하는 길이만큼 재조정한 뒤 테이프로 표시한다. 다음, 위 잔여량이 500 ml 미만인지 확인하여 500 ml 미만일 경우 금기가 아니라면 침상머리 각도 30도에서 45도 상승시키고, 500 ml 이상이라면 영양액 주입을 중단하고 의사와 논의한다. 마지막 단계로 영양액 주입 직전 입안에 비위관이 말려 있는지 확인하여 비위관이 없으면 영양액 주입을 시작하고, 비위관이 있으면 비위관을 제거하여 재 삽입 후 다시 알고리즘의 첫 단계부터 시작한다.
- 사전조사는 알고리즘 적용 전 흡인성 폐렴 발생률을 알아보기 위한 목적으로 P 대학교병원 신경외과 중환자실에 2011년 5월부터 11월까지 입원한 출혈성 뇌손상 환자 중 만 19세 이상이고, 비위관 영양을 제공 받으면서 흉부 X-선상 폐 침윤의 소견이 없고, 폐렴 관련 예방적 항생제를 사용하지 않으며, 소화기계 관련 과거력과 현병력이 없고 인공호흡기를 부착하지 않은 환자 16명을 대상으로 하였다. 대상자의 일반적 특성, 비위관 영양과 흡인성 폐렴 관련 요인, 흡인성 폐렴 관련 특성으로 구성된 조사지를 사용하였다.
- 국내 연구로는 Lee (2007)가 제시한 기준인 150 ml가 있었다. 문헌 고찰 내용과 국내 실정을 감안하여 위 잔여량의 기준을 하향 조정하는 안에 대해 전문가 집단과 다시 상의한 결과 위 잔여량은 200 ml 로 하되, 부적응 증상을 확인하고 해당 기준을 초과할 경우 30분 뒤 재측정 하는 단계를 추가하였다. 위 잔여량을 재측정 하는 시기에 대해서는, 문헌고찰 결과(Bourgault et al.
- 문헌 선정 과정에는 근거기반 학술대회에 다수 참여한 경험이 있는 2인이 참여하였고, 의견의 차이가 있는 경우 논의하거나 전문가에게 문의하여 결정하였다. 문헌고찰을 통해 도출한 항목의 적절성은 P 대학교병원 신경외과 중환자실에 근무하는 중환자실 경력 5년 이상 간호사 2인에게 확인한 후 수정, 보완하였다.
- 예비 알고리즘 개발을 위해 먼저 문헌고찰을 통해 비위관 영양을 제공 받는 출혈성 뇌손상 환자의 흡인성 폐렴에 영향을 미칠 수 있는 요인을 도출하였다. 본 연구에서는 CINAHL, PubMed, RISS, Google, 국회도서관에서 1차 문헌을 검색하였고, 2차 문헌의 검색을 위해 Cochrane Library를 이용하였다. 간호 프로토콜, 간호 알고리즘, 경장 영양, 비위관 영양, 흡인성 폐렴, nursing protocol, neurology protocol, feeding protocol, nursing algorithm, nutrition protocol AND adult AND intensive care unit NOT child NOT neonatal, enteral nutrition protocol NOT child NOT neonatal, enteral nutrition tube feeding AND stroke, continuous feeding, intermittent feeding, feeding position, aspiration pneumonia로 검색하였다.
- 본 연구자가 문헌 고찰을 통해 도출한 항목의 임상적용 가능성과 수정ㆍ보완할 사항이 있는지 확인하기 위해 중환자실 경력 5년 이상인 간호사와 면담을 하였다. 의식 수준에 대해서는, 의식 수준이 기면 이하로 저하되어 있을 경우 흡인성 폐렴 발생 위험이 높아지나 의식 단계별로 흡인성 폐렴 발생의 위험이 높아지는 것으로 판단하는 것은 아닌 것 같다고 하였다.
- 비위관 영양이 시작된 이후에도 알고리즘의 적용이 계속 되어야 한다는 전문가들의 의견을 바탕으로 ‘영양액 주입 후 30분간 침상머리 각도 30-45도 상승’ 항목을 추가하였고, 흡인성 폐렴 발생 감소가 이 알고리즘의 최종 목적이므로 이후 흉부 X-선을 확인하고 폐침윤의 증가 여부를 판별하여 이 알고리즘이 효과적인지를 판단할 수 있도록 추가하였다.
- 본 알고리즘에서는 검상돌기의 위치를 흉부 X-선상 10번째 갈비뼈를 기준으로 정하였는데 이는 흉부 X-선을 보는 것이 익숙하지 않은 신규 간호사라 할지라도 어렵지 않게 비위관의 위치를 파악해 낼 수 있기 때문이다. 비위관의 위치를 확인한 후 해당 눈금에 표시하도록 하였는데, 색깔이 눈에 잘 띄는 테이프로 비위관의 삽입 깊이를 표시하여 비위관의 위치를 쉽게 확인 할 수 있도록 하였다.
- 예비 알고리즘에 대한 타당도 조사를 위한 전문가 집단은 흡인성 폐렴에 전문적인 지식이 있는 호흡기내과 전문의 1인, 내과계 중환자 전문 간호사 2인, 간호학과 교수 2인, 출혈성 뇌손상 환자에 전문적인 지식을 가지고 있는 신경외과 전문의 1인, 신경외과계 중환자 전문 간호사 2인, 신경외과 중환자실에서 근무한 경험이 있거나 현재 근무하고 있는 간호사 중 중환자실 근무 경력 5년 이상 간호사 3인, 간호학 석사 1인으로 총 12인이었다. 설문 시작 전 본 연구의 목적 및 연구 과정에 대한 설명을 하고 참여에 대한 동의를 받은 후 직접 방문 혹은 전자 우편으로 조사지를 배부하였다. 조사지는 알고리즘의 각 항목의 내용과 순서에 대한 내용으로 구성하였다.
- 수집된 자료는 내용 타당도 지수 0.8 이상인 항목을 선택하고, 그 미만인 항목은 수정·보완하였다.
- 알고리즘 적용에 대해 간호사 개별 교육이 이루어졌으며 정확하게 수행하는지를 확인하였고 이후 일주일에 두세 번 중환자실을 방문하여 수행에 대한 확인을 하였다. 알고리즘 적용 마지막 날 알고리즘을 적용 받은 대상자의 폐렴 발생 여부와 실무 적합성을 조사하였다. 실무 적합성 평가 결과는 평균과 표준편차로, 수정된 알고리즘을 적용받은 대상자의 특성은 빈도와 백분율, 평균과 표준편차를 이용하여 분석하였다.
- 조사지는 Park (2011)의 연구를 바탕으로 알고리즘의 항목 적합성, 사용 용이성, 정확성, 신속성, 지적 만족도 및 구성의 적절성으로 구성하였다. 알고리즘 적용에 대해 간호사 개별 교육이 이루어졌으며 정확하게 수행하는지를 확인하였고 이후 일주일에 두세 번 중환자실을 방문하여 수행에 대한 확인을 하였다. 알고리즘 적용 마지막 날 알고리즘을 적용 받은 대상자의 폐렴 발생 여부와 실무 적합성을 조사하였다.
- 알고리즘을 각 항목별로 살펴보면, 알고리즘의 첫 번째 항목인 입 안의 비위관 말림은 비위관이 정확한 위치에 삽입되었더라도 비위관 영양액 주입 직전 구역 반사로인해 비위관이 입안에 말릴 수 있으므로, 흉부 X-선 촬영 전과 영양액 주입 직전 입안을 확인하여 비위관이 입안에 말려져 있는지 확인하는 단계를 삽입하였다. 이에 대한 전문가의 의견은 타당한 것으로 나타났으며, 선행 연구 중 급성 뇌졸중 환자를 위한 장관 영양 프로토콜을 개발한 Yoo (2011)의 연구에서도 전문가 타당도 검증 결과 1.
- 예비 알고리즘 개발을 위해 먼저 문헌고찰을 통해 비위관 영양을 제공 받는 출혈성 뇌손상 환자의 흡인성 폐렴에 영향을 미칠 수 있는 요인을 도출하였다. 본 연구에서는 CINAHL, PubMed, RISS, Google, 국회도서관에서 1차 문헌을 검색하였고, 2차 문헌의 검색을 위해 Cochrane Library를 이용하였다.
- 문헌 고찰 내용과 국내 실정을 감안하여 위 잔여량의 기준을 하향 조정하는 안에 대해 전문가 집단과 다시 상의한 결과 위 잔여량은 200 ml 로 하되, 부적응 증상을 확인하고 해당 기준을 초과할 경우 30분 뒤 재측정 하는 단계를 추가하였다. 위 잔여량을 재측정 하는 시기에 대해서는, 문헌고찰 결과(Bourgault et al., 2007; Farver, 2009) 1시간부터 2시간까지 다양하였는데, 전문가 집단과 상의한 결과 해당기준을 초과할 경우 재 측정하는 시기를 30분 뒤로 하여 실무 적용에 무리가 없도록 하였다. 전문가 집단의 의견 중 입안의 비위관 말림을 먼저 확인하는 절차가 흉부 X-선 확인 전에 오는 것에 대한 의견이 있어 순서를 변경하였고, 비위관 영양을 다시 시행 할 때에도 알고리즘을 사용해야 할 것을 고려하여 재시작점을 음영 표기하였다.
- 비위관 영양이 시작된 이후에도 알고리즘의 적용이 계속 되어야 한다는 전문가들의 의견을 바탕으로 ‘영양액 주입 후 30분간 침상머리 각도 30-45도 상승’ 항목을 추가하였고, 흡인성 폐렴 발생 감소가 이 알고리즘의 최종 목적이므로 이후 흉부 X-선을 확인하고 폐침윤의 증가 여부를 판별하여 이 알고리즘이 효과적인지를 판단할 수 있도록 추가하였다. 이상의 전문가 타당도 검증을 통해 예비 알고리즘을 수정하였다.
- 예비 알고리즘 항목 중 위 잔여량의 기준을 500 ml 로 설정하는 것은 전문가간 의견의 차이를 보였다. 일부 전문가는 알고리즘에 오심, 구토, 장음의 부재와 같은 부적응 증상 확인 항목을 추가했을 때 500 ml 의 위 잔여량은 가능하다고 한 반면, 일부 전문가는 위 잔여량의 기준을 500 ml 로 설정하는 것이 현실적으로 힘들 것이라 하여 본 연구자는 다시 문헌고찰을 하였다. ASPEN과 SCCM (McClave et al.
- , 2007; Farver, 2009) 1시간부터 2시간까지 다양하였는데, 전문가 집단과 상의한 결과 해당기준을 초과할 경우 재 측정하는 시기를 30분 뒤로 하여 실무 적용에 무리가 없도록 하였다. 전문가 집단의 의견 중 입안의 비위관 말림을 먼저 확인하는 절차가 흉부 X-선 확인 전에 오는 것에 대한 의견이 있어 순서를 변경하였고, 비위관 영양을 다시 시행 할 때에도 알고리즘을 사용해야 할 것을 고려하여 재시작점을 음영 표기하였다. 비위관 영양이 시작된 이후에도 알고리즘의 적용이 계속 되어야 한다는 전문가들의 의견을 바탕으로 ‘영양액 주입 후 30분간 침상머리 각도 30-45도 상승’ 항목을 추가하였고, 흡인성 폐렴 발생 감소가 이 알고리즘의 최종 목적이므로 이후 흉부 X-선을 확인하고 폐침윤의 증가 여부를 판별하여 이 알고리즘이 효과적인지를 판단할 수 있도록 추가하였다.
- 수정된 알고리즘을 적용받은 대상자는 해당 신경외과 중환자실에 입원한 환자 중 만 19세 이상으로 출혈성 뇌손상이 진단된 자, 비위관 영양을 하고 있는 자, 흉부 X-선상폐 침윤의 소견이 없고, 폐렴 관련 예방적 항생제를 사용하지 않는 자, 소화기계 관련 과거력과 현병력이 없는 자, 인공호흡기를 부착하지 않은 자 7명으로 하였다. 조사지는 Park (2011)의 연구를 바탕으로 알고리즘의 항목 적합성, 사용 용이성, 정확성, 신속성, 지적 만족도 및 구성의 적절성으로 구성하였다. 알고리즘 적용에 대해 간호사 개별 교육이 이루어졌으며 정확하게 수행하는지를 확인하였고 이후 일주일에 두세 번 중환자실을 방문하여 수행에 대한 확인을 하였다.
- 그러나 개발하는 과정에서 대상자의 의식수준과 같은 요인이 근거 부족으로 알고리즘 항목에서 제외되었다. 최종 개발된 알고리즘이 출혈성 뇌손상 환자만을 위한 알고리즘이라고 하기에는 특이성이 두드러지지 않는다는 전문가의 조언에 따라 알고리즘 제목을 흡인성 폐렴 예방을 위한 비위관 영양 알고리즘으로 변경하였다. 본 연구에서 수행된 알고리즘의 임상적용성 평가는 출혈성 뇌손상 환자로 하였기 때문에 일반화에 제한을 가진다.
- 최종 알고리즘은 먼저 비위관이 삽입된 환자의 구강 내에 비위관이 없음을 확인한 후흉부 X-선을 촬영하여 비위관의 끝이 검상 돌기 아래에 위치하는지 확인한다. 확인되었으면 해당하는 비위관의 길이에 테이프로 표시하고, 구강 내를 재확인한다.
대상 데이터
- 문헌고찰과 간호사 면담을 통해 최종 선정된 요인으로는 비위관, 영양액 주입 및 모니터링, 자세, 위장관계 합병증이 있었다. 비위관의 하부 요인인 위치 확인과 삽입 깊이를 보면, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)과 Society of Critical Care Medicine (SCCM)의 권고안 (McClave et al., 2009), Bell (2011), Metheny, Meert 와 Clouse (2007)를 근거로 매 식전 흉부 X-선으로 확인하며 처음 방사선 촬영 시 확인된 비위관의 위치를 체크해두고, 매 식전 코 밖으로 나온 비위관 길이를 확인하는 것을 선정하였다. Bourgault 등(2007), Metheny 등(2007)을 근거로 잘못된 깊이는 흡인성 폐렴의 위험 요소가 될 수 있으므로, 비위관의 끝이 검상돌기 아래에 위치하는 것을 선정하였다.
-
1) 사전 조사
사전조사는 알고리즘 적용 전 흡인성 폐렴 발생률을 알아보기 위한 목적으로 P 대학교병원 신경외과 중환자실에 2011년 5월부터 11월까지 입원한 출혈성 뇌손상 환자 중 만 19세 이상이고, 비위관 영양을 제공 받으면서 흉부 X-선상 폐 침윤의 소견이 없고, 폐렴 관련 예방적 항생제를 사용하지 않으며, 소화기계 관련 과거력과 현병력이 없고 인공호흡기를 부착하지 않은 환자 16명을 대상으로 하였다. 대상자의 일반적 특성, 비위관 영양과 흡인성 폐렴 관련 요인, 흡인성 폐렴 관련 특성으로 구성된 조사지를 사용하였다.
- 문헌의 제외 기준은 중복되는 문헌, 신생아 및 아동을 대상으로 한 문헌, 비위관 영양 및 흡인성 폐렴과 관련성이 없는 문헌, 흡인성 폐렴보다 인공호흡기 관련 폐렴에 초점을 둔 문헌, 전체 내용을 찾을 수 없는 문헌, 2005년 이전의 문헌이었다. 선택된 문헌 수는 CINAHL에서 6개, PubMed에서 6개, RISS에서 6개, Cochrane Library에서 3개 이었고, 동일한 제목의 문헌이 9개로 검색되었다. 최종 선정된 문헌은 11개이었다.
- 수정된 알고리즘의 실무 적합성 검증은 P 대학교병원 근무 경력 3개월 이상의 신경외과 중환자실 간호사 20명을 대상으로 2012년 4월부터 10월까지 이루어졌다. 수정된 알고리즘을 적용받은 대상자는 해당 신경외과 중환자실에 입원한 환자 중 만 19세 이상으로 출혈성 뇌손상이 진단된 자, 비위관 영양을 하고 있는 자, 흉부 X-선상폐 침윤의 소견이 없고, 폐렴 관련 예방적 항생제를 사용하지 않는 자, 소화기계 관련 과거력과 현병력이 없는 자, 인공호흡기를 부착하지 않은 자 7명으로 하였다. 조사지는 Park (2011)의 연구를 바탕으로 알고리즘의 항목 적합성, 사용 용이성, 정확성, 신속성, 지적 만족도 및 구성의 적절성으로 구성하였다.
- 수정된 알고리즘의 실무 적합성 검증은 P 대학교병원 근무 경력 3개월 이상의 신경외과 중환자실 간호사 20명을 대상으로 2012년 4월부터 10월까지 이루어졌다. 수정된 알고리즘을 적용받은 대상자는 해당 신경외과 중환자실에 입원한 환자 중 만 19세 이상으로 출혈성 뇌손상이 진단된 자, 비위관 영양을 하고 있는 자, 흉부 X-선상폐 침윤의 소견이 없고, 폐렴 관련 예방적 항생제를 사용하지 않는 자, 소화기계 관련 과거력과 현병력이 없는 자, 인공호흡기를 부착하지 않은 자 7명으로 하였다.
- 선택된 문헌 수는 CINAHL에서 6개, PubMed에서 6개, RISS에서 6개, Cochrane Library에서 3개 이었고, 동일한 제목의 문헌이 9개로 검색되었다. 최종 선정된 문헌은 11개이었다. 문헌고찰을 통해 도출한 비위관 영양을 제공 받는 출혈성 뇌손상 환자의 흡인성 폐렴 관련 요인 중 환자 관련 요인에는 의식 수준, 비위관 관련 요인에는 비위관의 굵기, 위치, 삽입 깊이, 영양액 주입 및 모니터링 관련 요인에는 위 잔여량과 영양액 주입 방법, 자세 관련 요인에는 영양액 주입 시 체위, 위장관계 합병증 관련 요인에는 구토가 포함되었다(Table 1).
- 사전조사 결과 흡인성 폐렴 발생자는 3명, 미발생자는 13명이었고, 발생 시기는 입원 2일, 7일, 16일이었다. 흉부 X-선상 새로운 폐 침윤이 관찰된 대상자는 3명이었다.
데이터처리
- 알고리즘 적용 마지막 날 알고리즘을 적용 받은 대상자의 폐렴 발생 여부와 실무 적합성을 조사하였다. 실무 적합성 평가 결과는 평균과 표준편차로, 수정된 알고리즘을 적용받은 대상자의 특성은 빈도와 백분율, 평균과 표준편차를 이용하여 분석하였다.
이론/모형
- Bourgault 등(2007), Metheny 등(2007)을 근거로 잘못된 깊이는 흡인성 폐렴의 위험 요소가 될 수 있으므로, 비위관의 끝이 검상돌기 아래에 위치하는 것을 선정하였다. 영양액 주입 및 모니터링의 하부 요인으로 위 잔여량은 ASPEN과 SCCM (McClave et al., 2009)의 권고안, Bell (2011)을 따라 500 ml를 기준으로 하였다. 자세의 하부 요인으로 영양액 주입 시 체위는 Bourgault 등(2007), Riley 등(2007)을 근거로 침상머리 각도 30도에서 45도를 선정하였고, 위장관계 합병증의 하부 요인으로 구토는 Bourgault 등(2007), Metheny (2006)를 근거로 구토가 관찰될 경우 흡인이 잘됨을 선정하였다.
성능/효과
- 문헌고찰과 간호사 면담을 통해 최종 선정된 요인으로는 비위관, 영양액 주입 및 모니터링, 자세, 위장관계 합병증이 있었다. 비위관의 하부 요인인 위치 확인과 삽입 깊이를 보면, American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)과 Society of Critical Care Medicine (SCCM)의 권고안 (McClave et al.
- 최종 선정된 문헌은 11개이었다. 문헌고찰을 통해 도출한 비위관 영양을 제공 받는 출혈성 뇌손상 환자의 흡인성 폐렴 관련 요인 중 환자 관련 요인에는 의식 수준, 비위관 관련 요인에는 비위관의 굵기, 위치, 삽입 깊이, 영양액 주입 및 모니터링 관련 요인에는 위 잔여량과 영양액 주입 방법, 자세 관련 요인에는 영양액 주입 시 체위, 위장관계 합병증 관련 요인에는 구토가 포함되었다(Table 1).
- 본 연구를 통해 개발된 알고리즘을 적용하기 전 연구대상 병원의 위 잔여량 기준은 50 ml 이었으며, 알고리즘 적용으로 위 잔여량 기준이 상향조정되었다. 이에 대한 간호사의 적합성 점수는 높았고, 알고리즘 검증 과정에서 흡인성 폐렴 발생이 없었던 점으로 볼 때 환자의 빠른 영양상태 증진과 회복을 위하여 위 잔여량의 기준을 200 ml 로 상향조정하는 것이 적절하다 생각된다.
- 0점이었다. 본 연구의 실무 적합성 검증에서도 적합한 것으로 나타났다. 비위관 삽입 후 위치 확인을 위한 흉부 X-선 촬영의 경우, 현재 임상에서 비위관 삽입 후 위치를 확인하는 방법으로 대부분이 청진을 이용하고 있는데 이러한 방법은 주사기로 주입되는 공기의 소리를 장음ㆍ호흡음 등과 혼돈하여 비위관의 위치를 정확히 판단하는데 오류를 가져올 수 있다(Metheny, 2006).
- 비위관 영양을 제공 받는 출혈성 뇌손상 환자의 흡인성 폐렴에 영향을 미칠 수 있는 요인을 검색한 결과 4,855개 문헌으로, CINAHL에서 769개, PubMed에서 2,056개, RISS에서 1,809개, 국회도서관에서 64개, Cochrane Library에서 157개이었다. 문헌의 제외 기준은 중복되는 문헌, 신생아 및 아동을 대상으로 한 문헌, 비위관 영양 및 흡인성 폐렴과 관련성이 없는 문헌, 흡인성 폐렴보다 인공호흡기 관련 폐렴에 초점을 둔 문헌, 전체 내용을 찾을 수 없는 문헌, 2005년 이전의 문헌이었다.
- 4점 이었다. 수정된 알고리즘을 환자에게 적용한 결과, 폐렴 발생자는 없었다.
- 알고리즘 내용과 흐름의 적절성이 검증된 알고리즘을 간호사가 출혈성 뇌손상 환자에게 직접 적용해 본 후 조사한 실무 적합성 검증 결과 평균 4.0만점에 3.0±0.6점으로 적합하다고 나타났다.
- 알고리즘 사용의 용이성, 정확성, 신속성, 지적 만족도, 구성의 적절성에 대한 실무 적합성 검증 결과 정확성, 지적 만족도 및 구성의 적절성은 높았고, 사용 용이성과 신속성은 낮았다. 알고리즘 사용 용이성 중 가장 낮은 항목은 ‘알고리즘의 사용은 간호 업무를 보다 편리하게 한다.
- 알고리즘 전체 평균은 4.0만점에 3.0±0.6점 이었고, 10개의 항목 중 7개의 항목에서 3점 이상이었다(Table 3).
- 이에 대한 간호사의 적합성 점수는 높았고, 알고리즘 검증 과정에서 흡인성 폐렴 발생이 없었던 점으로 볼 때 환자의 빠른 영양상태 증진과 회복을 위하여 위 잔여량의 기준을 200 ml 로 상향조정하는 것이 적절하다 생각된다. 위 잔여량의 기준에 대해서는 문헌고찰 결과를 바탕으로 한 본 연구의 예비 알고리즘에서 500 ml 이었으나 전문가의 타당도 검증 결과 점수가 낮았으며, 국내 실정에서는 500 ml 로 하는 것이 무리가 있다는 전문가의 의견이 있어 200 ml로 수정하였다. Yoo (2011)가 개발한 프로토콜 항목 중 ‘위 잔류량이 500 ml 미만인 경우에는 관급식을 지속적으로 주입한다.
- 그러나이 항목은 간호사를 대상으로 한 실무 적합성 항목별 검증 항목 중 가장 점수가 낮았다. 이에 대한 간호사의 의견으로 비위관 삽입 후 흉부 X-선 촬영이 청진을 이용하는 방법보다 소요되는 시간이 길고, 흉부 X-선 촬영까지 영양 공급이 지체되어 현실에 적합하지 않다가 있었다. 영상의학과와의 긴밀한 협조체제 구축으로 흉부 X-선 촬영 및 판독에 소요되는 시간을 줄이고, 비위관 위치 확인의 중요성에 대한 간호사의 인지를 향상시켜 이러한 문제를 해결하려는 노력이 필요할 것이다.
- 본 연구를 통해 개발된 알고리즘을 적용하기 전 연구대상 병원의 위 잔여량 기준은 50 ml 이었으며, 알고리즘 적용으로 위 잔여량 기준이 상향조정되었다. 이에 대한 간호사의 적합성 점수는 높았고, 알고리즘 검증 과정에서 흡인성 폐렴 발생이 없었던 점으로 볼 때 환자의 빠른 영양상태 증진과 회복을 위하여 위 잔여량의 기준을 200 ml 로 상향조정하는 것이 적절하다 생각된다. 위 잔여량의 기준에 대해서는 문헌고찰 결과를 바탕으로 한 본 연구의 예비 알고리즘에서 500 ml 이었으나 전문가의 타당도 검증 결과 점수가 낮았으며, 국내 실정에서는 500 ml 로 하는 것이 무리가 있다는 전문가의 의견이 있어 200 ml로 수정하였다.
- 전문가 타당도와 실무 적합성이 검증된 결과를 바탕으로, 항목을 수정·보완하여 흡인성 폐렴 예방을 위한 최종 비위관 영양 알고리즘을 완성하였다.
후속연구
- 본 연구는 흡인성 폐렴을 예방하기 위해 예비 알고리즘을 개발하고, 개발된 예비 알고리즘의 전문가 타당도와 실무 적합성을 검증하여 최종 알고리즘을 개발하였다. 개발된 알고리즘을 일병원에서 출혈성 뇌손상 환자에게 6개월간 적용해 본 결과 정확성, 지적 만족도 및 구성의 적절성은 높았으므로 출혈성 뇌손상 환자의 흡인성 폐렴을 예방할 수 있을 것으로 기대된다. 반면 사용 용이성과 신속성은 낮았으므로 추후 타병원에서 장기간 적용해 볼 필요가 있다.
- 반면 사용 용이성과 신속성은 낮았으므로 추후 타병원에서 장기간 적용해 볼 필요가 있다. 더불어 흡인성 폐렴 관련요인에 대한 주기적 고찰을 통해 알고리즘을 수정ㆍ보완할 것을 제언한다.
- 본 알고리즘을 기존 비위관 영양 알고리즘과 비교해 보면, 기존 비위관 영양 알고리즘(Farver, 2009; Lee, 2007; Yoo, 2011)은 영양 상태에 중점을 두어 영양액 선택 및 관리, 영양액 주입 및 모니터링, 약물 주입 및 관류, 구강 간호, 자세, 위장관계 합병증 및 관리와 관련한 항목 등으로 구성되었으나, 본 알고리즘은 흡인성 폐렴 발생이 빈번한 뇌손상 환자를 고려하여 비위관 위치를 지속적으로 확인하는 항목을 포함하는 등 흡인성 폐렴에 영향을 줄 수 있는 요인을 중심으로 구성되었다. 또한 본 연구의 알고리즘은 전문가의 내용 타당도 검증 후 실무 적합성 검증 과정을 거쳐 개발되었으므로 임상 적용이 보다 용이할 것으로 기대된다.
- 개발된 알고리즘을 일병원에서 출혈성 뇌손상 환자에게 6개월간 적용해 본 결과 정확성, 지적 만족도 및 구성의 적절성은 높았으므로 출혈성 뇌손상 환자의 흡인성 폐렴을 예방할 수 있을 것으로 기대된다. 반면 사용 용이성과 신속성은 낮았으므로 추후 타병원에서 장기간 적용해 볼 필요가 있다. 더불어 흡인성 폐렴 관련요인에 대한 주기적 고찰을 통해 알고리즘을 수정ㆍ보완할 것을 제언한다.
- 최종 개발된 알고리즘이 출혈성 뇌손상 환자만을 위한 알고리즘이라고 하기에는 특이성이 두드러지지 않는다는 전문가의 조언에 따라 알고리즘 제목을 흡인성 폐렴 예방을 위한 비위관 영양 알고리즘으로 변경하였다. 본 연구에서 수행된 알고리즘의 임상적용성 평가는 출혈성 뇌손상 환자로 하였기 때문에 일반화에 제한을 가진다. 알고리즘이나 프로토콜 관련 선행 연구의 대부분은 문헌고찰을 통해 도출된 알고리즘을 전문가나 간호사에 의해 타당도 검증은 받았으나 대상자에게 적용해 보지 않아 임상에서의 활용가능성에 대한 제한을 가진다(Jeon, 2011; Kang, Kang, & Lee, 2011; Lee, 2007).
- 수정·보완할 사항에 대한 질문에서는 비위관 위치의 지속적 확인을 위해 흉부 X-선 촬영 후 테이프로 표시하는 항목을 추가할 것을 제언하였다.
- 알고리즘 사용의 정확성은 Park (2011)의 연구(4.4±0.5)와 유사한 결과로 간호 업무 수행 시 알고리즘 단계를 바탕으로 빠짐없이 수행한다면 보다 더 효율적인 간호를 제공할 수 있을 것이다.
- 이에 대한 간호사의 의견으로 비위관 삽입 후 흉부 X-선 촬영이 청진을 이용하는 방법보다 소요되는 시간이 길고, 흉부 X-선 촬영까지 영양 공급이 지체되어 현실에 적합하지 않다가 있었다. 영상의학과와의 긴밀한 협조체제 구축으로 흉부 X-선 촬영 및 판독에 소요되는 시간을 줄이고, 비위관 위치 확인의 중요성에 대한 간호사의 인지를 향상시켜 이러한 문제를 해결하려는 노력이 필요할 것이다.
- 7점으로 본 연구 결과와 유사하였다. 이는 개발된 알고리즘 적용 기간이 6개월로 알고리즘 사용이 아직 익숙하지 않아 시간이 더 많이 소요되었기 때문으로 생각되며, 반복 사용으로 사용 용이성과 신속성이 개선될 수 있으리라 생각된다. 알고리즘 사용의 정확성은 Park (2011)의 연구(4.
- 국내외 비위관 영양 알고리즘에 관한 선행 연구에는 연하 곤란이 동반된 급성 뇌졸중 환자를 위한 알고리즘을 개발한 Yoo (2011)의 연구, 경장 영양을 적용 받는 환자의 간호 가이드라인을 개발한 Lee (2007)의 연구, 비위관 영양 환자를 위한 경관 영양 가이드라인을 개발한 Bourgault 등(2007)과 Farver (2009)의 연구 등이 있다. 이들 연구에서 제시한 알고리즘 개발 과정을 살펴보면 문헌고찰 후 개발하거나 문헌고찰 후 전문가 타당도 검증을 거쳐 개발하였으며, 개발된 알고리즘을 실제 대상자에게 적용해 보지 않아 임상 적용에 대한 한계를 가진다. 또한 비위관 영양에 따른 가장 흔한 합병증 중 하나인 흡인성 폐렴 예방 관련 연구나 알고리즘은 찾기가 어려웠다.
- 0점으로 높았으나, 실무 적합성을 검증하지 않아 임상 현장에서 널리 사용될 수 있을지의 여부가 불분명하다. 한국인의 적정 위 잔여량 설정을 위한 추가 연구를 통해 근거와 실무 적용이라는 두 가지 관점을 고려한 기준 제시가 필요할 것이다.
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