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문제 정의
- 본 연구는 소아 청소년에 대한 접촉자 검진 사업이 본격적으로 시행되기 전의 기간 동안 부산, 경남 지역 2개 대학 병원에서 폐결핵으로 진단 받고 치료 받았던 학동기 소아와 청소년을 대상으로 임상 양상을 조사하고, 이 중 특히 접촉 병력을 파악하고 접촉자 검진 시행 상황에 대해서 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 2008년 1월부터 2012년 12월까지 부산대학교어린이병원과 부산대학교병원 소아 청소년과 및 내과 방문 환자 중, 폐결핵으로 진단 받고 치료한 10세에서 18세까지 학동기 소아 및 청소년 54명을 대상으로 의무기록을 후향적으로 검토하였다. 대상 환자들의 진단 당시 임상 양상, 추정 되는 감염 경로, 감염원과의 관계, 객담, 기관지 세척액, 흉수 등의 미생물학적 소견과 영상학적 검사 결과 등을 조사하였다.
- 전염성이 있는 폐결핵 환자와 거주지, 학교, 학원 등의 공간에서 매일 8시간 이상 접촉한 환자들을 접촉자(contacts)라고 하며, 본 연구에서는 대상 환자들을 감염원에 따라 가족 접촉자(household contacts)와 밀접 비가족 접촉자(non-household contacts)로 나누어 접촉자 검진 시행 여부와 검진 결과, 잠복결핵감염 치료 여부, 활동결핵 환자와 마지막으로 접촉이 있었던 이후부터 결핵 진단까지의 기간을 조사하였다.
- 투베르쿨린 피부반응 검사는 숙련된 간호사가 PPD RT 23 2TU 0.1 mL를 팔의 팔꿈치 10 cm 아래의 전박 앞면 피부에 피내 주사하여 48-72시간 후에 경험이 있는 의료인에 의해 전박 장축의 수직방향으로 가장 긴 직경의 경결 크기를 판독하는 것으로 10 mm 이상이면 양성으로 판독하였다.
- 항산균 도말 및 배양 검사와 결핵균 핵산 증폭 검사는 이른 아침에 가급적 자연 배출 되는 객담을 이용하여 최소 2회 이상, 또는 연속 3일간 3개의 객담 검체로 시행하였다. 객담 배출이 어려운 환자의 경우 고장성 식염수 분무를 흡입하여 기침을 자극하여 객담을 얻는 방법을 이용하였다.
- 흉부 X-선 검사는 폐문부 림프절 종대, 폐실질 병변으로 간질성 침윤, 경화, 공동 등의 형태가 보이는 경우 폐결핵을 진단하였고, 임상적으로 폐결핵이 의심되지만 흉부 방사선 소견이 명확하지 않은 경우에는 흉부 전산화 단층 촬영을 시행하였다. 흉부 전산화 단층 촬영은 폐문 및 종격동의 림프절 종대 등을 확인 하였다.
- 흉부 X-선 검사는 폐문부 림프절 종대, 폐실질 병변으로 간질성 침윤, 경화, 공동 등의 형태가 보이는 경우 폐결핵을 진단하였고, 임상적으로 폐결핵이 의심되지만 흉부 방사선 소견이 명확하지 않은 경우에는 흉부 전산화 단층 촬영을 시행하였다. 흉부 전산화 단층 촬영은 폐문 및 종격동의 림프절 종대 등을 확인 하였다.
- 흉부 X-선 검사 혹은 전산화 단층 촬영에서 흉막염이 있었던 경우에는 흉막천자를 통한 흉수 검사를 시행하였고, 세포 종류 및 세포 수, 항산균 도말 및 배양 검사, 결핵균 핵산 증폭 검사 및 adenosine deaminase (ADA) 등을 검사하였다.
대상 데이터
- 2008년 1월부터 2012년 12월까지 부산대학교어린이병원과 부산대학교병원 소아 청소년과 및 내과 방문 환자 중, 폐결핵으로 진단 받고 치료한 10세에서 18세까지 학동기 소아 및 청소년 54명을 대상으로 의무기록을 후향적으로 검토하였다. 대상 환자들의 진단 당시 임상 양상, 추정 되는 감염 경로, 감염원과의 관계, 객담, 기관지 세척액, 흉수 등의 미생물학적 소견과 영상학적 검사 결과 등을 조사하였다.
- 객담과 기관지 세척액으로 항산균 도말 검사와 항산균 배양 검사를 동시에 시행 받은 환자는 27명이었다. 항산균 도말 검사의 경우, 객담과 기관지 세척액 모두에서 양성을 보인 환자가 5명(18.
- 다제 약제 내성을 보인 1명은 재발 결핵 환자였고, 1년 전 초결핵 진단 시에는 약제 내성 결핵이 아니었으며, 6개월간 항결핵제 복약 후 치료 종결된 환자였다. 그 외 1명은 아버지가 20년 전 결핵으로 진단되었으며, 환자가 진단받았을 때 아버지는 다제 내성 결핵으로 치료 중에 있었고, 환자 역시 아버지와 같은 약물에 내성을 보이는 다제 내성 결핵이었다.
- 에 의하면 미국에서 145명의 폐결핵 환자를 대상으로 한 조사에서 79%의 청소년들에게서 임상 증상이 관찰되었고, 발열 63%, 기침 60%, 체중감소 30%, 객혈 8%이었다. 본 연구에서도 38명(70.4%)의 환자에서 증상이 있었고 기침, 흉통, 발열, 객혈 등의 2-3가지 증상이 동시에 있었다. 따라서 학동기 소아 및 청소년도 성인과 마찬가지로 다른 원인 없이 2-3주 이상 기침, 흉통, 객혈, 발열 등 증상이 지속되는 경우에 결핵의 가능성을 의심하고 흉부 X-선 검사 및 투베르쿨린 검사, 객담 항산균 배양 검사 등을 통하여 결핵 진단을 하는 것이 필요하다11).
데이터처리
- 통계적 분석은 SPSS 14.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하여 chi-square 검정을 이용하였으며 P 값이 0.05 미만일 때 통계적 유의성이 있는 것으로 정하였다.
성능/효과
- 7%)에서 항산균 배양 양성을 보였다. 54명 중 35명(64.8%)에서 기관지 내시경을 통하여 기관지 폐포 세척술을 시행하였고 기관지 세척액을 통한 검사에서 35명 중 11명(31.4%)이 항산균 도말 양성을 보였고, 20명(57.1%)이 항산균 배양 양성을 보였다.
- 객담과 기관지내시경을 통한 기관지 세척액 도말 검사의 민감도는 각각 26%, 29.6% 였고, 배양검사의 민감도는 각각 63%, 66.7%로 유의한 통계적 차이는 없었다(P >0.05).
- 객담과 기관지 세척액으로 항산균 도말 검사와 항산균 배양 검사를 동시에 시행 받은 환자는 27명이었다. 항산균 도말 검사의 경우, 객담과 기관지 세척액 모두에서 양성을 보인 환자가 5명(18.5%), 객담에서 양성, 기관지 세척액에서 음성인 환자가 2명(7.4%), 객담에서 음성, 기관지 세척액에서 양성인 환자가 3명(11.1%), 객담과 기관지 세척액에서 모두 음성인 환자가 17명(63%)였다. 항산균 배양 검사의 경우는 객담과 기관지 세척액 모두에서 배양 양성을 보인 환자가 11명(40.
- 흉부 X-선 검사 및 흉부 전산화 단층 촬영을 통하여 흉막염의 소견이 확인 되어 흉수천자를 시행하였던 12명의 환자 중 7명에게서 항산균 도말, 배양 검사를 시행하였고, 7명 중 항산균 도말 양성을 보인 환자는 없었고, 7명 중 3명에서 항산균 배양 양성을 보였다. 흉수를 이용한 항산균 핵산 증폭 검사를 시행한 환자는 12명 중 5명이었고, 모두 음성을 보였다.
- 흉수의 ADA 검사 결과에서 중간값은 92 IU/L이었고, 평균값은 87±16 IU/L 이었다. 모든 환자가 40 IU/L 이상으로 결핵 감염을 의심할 수 있었고 그 중 8명(66.7%)에서 70 IU/L 이상으로 결핵을 강하게 의심할 수 있었다.
- 6%이며 청소년기 후반으로 갈수록 폐결핵의 발생 빈도가 높아지는 것을 알 수 있다4). 본 연구의 결과에서도 10-14세까지 11명(20.4%), 15세 이후의 청소년에서 43명(79.6%)으로 청소년기 후반으로 접어들수록 폐결핵의 발생 빈도가 높아지는 것을 확인 할 수 있었다. 소아 청소년의 결핵에서 5-14세 사이의 연령군은 다른 연령군에 비해 결핵의 빈도가 낮으나, 청소년기가 되면 다시 결핵의 빈도가 증가한다9).
- 본 연구에서 54명의 환자 중 16명(29.6%)은 특별한 증상이 없었으며 학교건강검사, 군 입대 전 신체검사 등을 통하여 우연히 결핵이 진단되었고 16명 중 13명(81.3%)에서 항산균 도말 또는 항산균 배양 검사 양성으로 확인되었다. 무증상 환자도 결핵균을 재채기, 대화 등을 통하여 공기 중으로 전파시킴으로 접촉자에게 결핵균을 전파할 수 있으므로10) 무증상 환자의 빠른 진단은 새로운 결핵 전파의 조기 차단에 있어 중요하다고 할 수 있다.
- 소아 및 청소년의 결핵 진단에 있어 활동 결핵 환자와의 접촉력은 매우 중요하다. 본 연구에서 54명 중 19명(35%)에서 활동 결핵 환자와 접촉력을 확인할 수 있었고, 19명 중 7명(35.2%)이 접촉자 검진을 받았다. 가족 접촉자 군에서 접촉자 검진을 받은 사람은 10명 중 1명이었고, 비가족 접촉자 군에서는 9명 중 6명이 검진을 받았다.
- 또한 폐결핵으로 진단된 환자를 대상으로 접촉자 검진의 여부를 조사하였으므로 실제 소아 및 청소년들의 접촉자 검진의 실태와 이후 치료 실태 평가할 수는 없었다. 그러나 본 연구를 통하여 접촉자 검진을 시행한 경우 신속한 결핵 진단과 치료에 도움이 됨을 알 수 있었다. 이는 가족 내와 학교 등과 같은 밀집된 환경에서 결핵 전파를 조기에 차단하여 결핵의 확산을 예방하는데 도움이 될 것이다.
후속연구
- 이는 접촉력을 병력 청취를 통하여 환자 혹은 보호자의 보고로 평가하였기 때문에 접촉력을 파악하는데 한계가 있었던 것으로 보인다. 또한 환자가 진단받을 당시에 가족력이 없다고 한 경우에 가족들에게 흉부 방사선 검사 등을 받도록 한 경우도 있으나 후향적 연구로 그 결과를 확인할 수 없었다.
- 그리고 대상 환자 중 접촉자 검진을 받은 10명의 환자 중에서 3명은 처음 검진에서 결핵 감염이 없었던 것으로 판정되었으나 이후에 폐결핵으로 진단되었다. 따라서 접촉자 검진 당시에 결핵 감염의 증거가 없다고 하여도 최소 2년 동안은 결핵 발병 유무를 정기적으로 추적 관찰할 필요가 있다고 생각된다.
- 본 연구는 의무 기록을 후향적으로 검토하였기에 정보수집에 한계가 있었으며, 대상환자 수가 적었다. 그리고 부산, 경남의 3차 의료 기관을 대상으로 시행된 연구이므로 학동기 소아 및 청소년 결핵의 통상적인 임상 양상을 나타내고 있다고 볼 수는 없다.
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