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문제 정의
- 본 연구에서는 CABG 외 다른 심장관련 수술/처치의 제공여부에 따라 시너지 효과가 발생할 것으로 예측하여 진료결과인 사망률과 재원일수의 차이를 살펴보았다. CABG 환자 그룹별(A, B, C) 중증도가 보정된 사망률의 차이를 분석한 결과 PTCA와 PHS 수술서비스를 제공하지 않고 CABG 수술만을 제공하는 요양기관에서 수술 받은 CABG 환자의 사망률보다 PTCA, PHS, CABG 수술/처치를 모두 제공하는 요양기관에서 수술 받은 CABG 환자의 사망률이 더 낮았다.
- 둘째, 환자의 위험도 특성차이를 반영하기 위한 중증도보정 모형을 개발하고 적용하여 위험도가 보정된 질 지표를 생성한다. 셋째, 요양기관에서 제공되는 CABG와 심장관련 수술 및 처치 여부에 따라 그룹으로 분류한 후, CABG 환자의 재원일수와 병원 내 사망률에 차이가 있는지 확인해보고자 한다.
- 이에 본 연구는 요양기관에서 제공되는 CABG와 진료결과 간의 관게를 분석하고자 하며, 질 평가시 관련 수술 경험의 여부가 필요한지 확인하기 위하여 분석 시에 심장관련 수술 및 처치의 제공 여부에 따라 진료결과에 차이가 발생하는가를 분석하고자 한다. 구체적으로 첫째, AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)의 입원환자 질 지표 생성원리와 요양급여명세서 자료를 이용하여 질 지표를 생성한다.
제안 방법
- 이에 본 연구는 요양기관에서 제공되는 CABG와 진료결과 간의 관게를 분석하고자 하며, 질 평가시 관련 수술 경험의 여부가 필요한지 확인하기 위하여 분석 시에 심장관련 수술 및 처치의 제공 여부에 따라 진료결과에 차이가 발생하는가를 분석하고자 한다. 구체적으로 첫째, AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)의 입원환자 질 지표 생성원리와 요양급여명세서 자료를 이용하여 질 지표를 생성한다. 둘째, 환자의 위험도 특성차이를 반영하기 위한 중증도보정 모형을 개발하고 적용하여 위험도가 보정된 질 지표를 생성한다.
- 구체적으로 첫째, AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)의 입원환자 질 지표 생성원리와 요양급여명세서 자료를 이용하여 질 지표를 생성한다. 둘째, 환자의 위험도 특성차이를 반영하기 위한 중증도보정 모형을 개발하고 적용하여 위험도가 보정된 질 지표를 생성한다. 셋째, 요양기관에서 제공되는 CABG와 심장관련 수술 및 처치 여부에 따라 그룹으로 분류한 후, CABG 환자의 재원일수와 병원 내 사망률에 차이가 있는지 확인해보고자 한다.
- 다변량 회귀모형을 이용한 보정모델에서는 CABG 환자의 위험요인과 재원일수와의 관계를 고려하였고, 보정모델의 분석 단위는 개별 환자였다. 보정모델 분석에서는 환자의 위험요인(성별, 연령, 입원경로, Elixhauser comorbidity index)을 독립변수로 사용 하였고, 재원일수를 종속변수로 사용하였다. 로지스틱 회귀분석을 이용한 보정모델에서는 CABG 환자의 위험요인과 병원 내 사망 여부와의 관계를 고려하였고, 보정모델의 분석 단위는 개별 환자였다.
- 로지스틱 회귀분석을 이용한 보정모델에서는 CABG 환자의 위험요인과 병원 내 사망 여부와의 관계를 고려하였고, 보정모델의 분석 단위는 개별 환자였다. 보정모델 분석에서는 환자의 위험요인(성별, 연령, 입원경로, Elixhauser comorbidity index)을 독립변수로 사용하였고, 병원 내 사망 여부(생존: 0, 사망: 1)를 종속변수로 사용하였다.
- 기존 의료서비스 진료결과관련 연구에서 수술 및 처치의 양(volume)과 진료결과(outcomes) 간의 관계는 대부분이 일개 수술의 건수에 초점을 두어 수행되었다. 본 연구는 의료기관에서 제공되는 특정 서비스에 초점을 두기 보다는 평가의 대상이 되는 신체 특정 부위에 초점을 두었고, 그리고 해당 부위를 대상으로 하는 의료서비스의 종류 다양성과 진료결과 간의 관계에 초점을 두었다.
- 본 연구의 CABG 환자들은 병원에서 제공하는 심장관련 수술 유형에 따라 3개의 그룹(A, B, C)으로 분류하여 분석에서 사용하였다. A그룹은 CABG뿐만 아니라 PTCA와 PHS 수술 경험이 모두 있는 병원에서 수술 받은 CABG 환자들이고, B그룹은 CABG와 PTCA 또는 CABG와 PHS 수술 경험이 있는 병원에서 수술 받은 CABG 환자들이고, C그룹은 CABG 수술 경험만 있는 병원에서 수술 받은 CABG 환자들이다.
- Lezzoni[13]은 결과 지표를 3가지로 분류하고 있는데 사망률과 같은 진료결과지표, 진료비 및 재원일수와 같은 자원이용도지표, 환자만족도와 같은 환자중심의 결과지표 등이 있다. 본 연구의 종속변수는 결과지표에 해당하는 재원일수와 병원 내 사망률을 사용하였다. 그리고 결과지표의 객관적인 비교를 위해서는 환자의 임상적 차이에 대한 보정이 전제되어야 하기 때문에 재원일수와 사망률을 중증도 보정하였다.
- 연구에서 사용한 질 지표는 미국 AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality)에서 제시한 입원환자 질 지표 중에서 심장질환 관련 지표를 선택하여 연구에 사용하였다. 분석에 사용된 지표는 관상동맥우회로술(CABG)외에 심장 관련 수술 및 처치로 관상동맥성형술(PTCA)과 소아심장수술(PHS) 지표를 선택하였다. AHRQ 지표는 우리나라에서 사용하는 ICD-10 상병 및 건강보험심사평가원 처치코드로 변환하여 사용하였다[12].
- 둘째, 중증도 보정 방법에 따라 분석 결과에 차이가 발생할 수 있기 때문에, 환자의 중증도 보정 방법에 따라 분석결과에 차이가 발생하는 가를 평가해 보는 것이 필요로 할 것이다. 셋째, 분석은 일개 연도의 환자 자료만을 이용하여 분석하였다. CABG와 같이 건수가 많지 않은 수술인 경우 2개 연도 이상의 자료를 합산하여 이용할 경우에 충분한 분석 건을 확보할 수 있을 것이다.
- 본 연구에서는 건강보험심사평가원의 의료기관 입원진료비 심사자료를 바탕으로 한 2011년 건강보험심사평가원 입원환자 표본자료(Health Insurance Review and Assessment services-National Inpatient Sample, HIRA-NIS)를 이용하였다. 연구에서 사용한 변수의 생성과 환자의 임상적 차이를 보정하기 위하여 요양급여 명세서에 기록된 변수 중 연령, 성별, ICD(International Classification of Disease)-10 상병코드, 요양급여비용의 처치코드, 입원도착경로 구분코드, 내원일수를 분석에 사용하였다.
- 둘째, 선택된 중증도 보정방법의 영향을 들 수 있다. 연구에서는 성별, 연령, 입원경로, 그리고 Elixhauser comorbidity index를 사용하여 진료결과지표인 사망률과 재원일수를 중증도 보정하였다. Lee et al.
- 본 연구의 제한점 및 추후 연구를 위한 제언은 다음과 같다. 첫째, 입원환자 표본자료에서 파악된 심장관련 수술건수는 많지 않았으며, 분석에 활용할 수 있는 수술건수의 부족으로 병원 단위의 분석을 하지 못하고 환자를 그룹화하여 연구를 진행하였다. 향후 연구에서는 병원단위의 분석을 하여 심장관련 수술/처치의 종류가 CABG 진료결과에 미치는 영향에 차이가 있는지를 고려한 연구가 필요할 것이다.
대상 데이터
- CABG의 정의는 다음과 같다. 40세 이상 입원 환자 중 건강보험심사평가원 CABG 관련 처치코드(O1641, O1642, O1647, OA641, OA642, OA647)를 하나 이상 가지고 있는 환자를 연구대상으로 포함하였다. 이 중 한국형 진단명기준환자군(Korean Diagnosis Related Groups, DRGs)분류에서 MDC(Major Diagnostic Categories)가 14(Pregnancy, Childbirth and Puerperium) 또는 15(Newborns, Neonates)인 환자는 분석 대상에서 제외하였다.
- 본 연구에서는 건강보험심사평가원의 의료기관 입원진료비 심사자료를 바탕으로 한 2011년 건강보험심사평가원 입원환자 표본자료(Health Insurance Review and Assessment services-National Inpatient Sample, HIRA-NIS)를 이용하였다. 연구에서 사용한 변수의 생성과 환자의 임상적 차이를 보정하기 위하여 요양급여 명세서에 기록된 변수 중 연령, 성별, ICD(International Classification of Disease)-10 상병코드, 요양급여비용의 처치코드, 입원도착경로 구분코드, 내원일수를 분석에 사용하였다.
- 이 연구는 건강보험심사평가원에서 제공하는 2011년 입원환자 표본자료를 이용으로 파악된 CABG 수술환자를 대상으로 분석을 실시하였다. 행정자료를 이용한 본 연구는 의료기관 간 코드 기록의 충실성에 차이에 따른 영향이 있을 수 있다.
데이터처리
- CABG 환자들을 병원에서 제공하는 CABG 외 심장관련수술(PTCA, PHS)의 종류에 따라 3가지 그룹(A, B, C)으로 나눈 후, 각 그룹별 환자의 중증도가 반영된 재원일수와 사망률이 차이가 있는지 알아보기 위하여 분산분석을 사용하였다. 분석을 위해 SAS v.
이론/모형
- 분석에 사용된 지표는 관상동맥우회로술(CABG)외에 심장 관련 수술 및 처치로 관상동맥성형술(PTCA)과 소아심장수술(PHS) 지표를 선택하였다. AHRQ 지표는 우리나라에서 사용하는 ICD-10 상병 및 건강보험심사평가원 처치코드로 변환하여 사용하였다[12].
- 하지만 최근 행정자료를 이용한 연구가 늘어나면서 행정자료를 사용한 동반질환 측정도구에 대한 검증도 이루어지고 있다. 사망률이나 재원일수를 보다 정확하게 예측하기 위해 CABG 환자를 대상으로 동반질환을 보정하는 방법으로 Elixhauser comorbidity index가 예측력이 높다는 연구결과를 바탕으로 본 연구에서는 동반상병 측정도구의 대표적인 Elixhauser comorbidity index를 사용하였다.
- 연구는 환자의 중증도 보정을 위해 다변량 회귀 모형과 로지스틱 회귀모형을 적용하였다. 환자의 중증도가 보정된 사망률과 재원일수를 산출하기 위해 사용한 위험요인(risk factors)에는 환자의 생물학적 변수인 성별, 연령, 환자의 진료특성 변수인 입원경로, 그리고 환자의 동반상병 통제를 위한 Elixhauser comorbidity index를 사용하였다.
- 연구에서 사용한 질 지표는 미국 AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality)에서 제시한 입원환자 질 지표 중에서 심장질환 관련 지표를 선택하여 연구에 사용하였다. 분석에 사용된 지표는 관상동맥우회로술(CABG)외에 심장 관련 수술 및 처치로 관상동맥성형술(PTCA)과 소아심장수술(PHS) 지표를 선택하였다.
- 그 중 Elixhauser comorbidity index는 1998년 Elixhauser와 그 연구진에 의해 개발된 동반상병 측정도구로 질병코드 ICD-9-CM을 근거로 개발된 30개의 동반상병을 이분형으로 고려하여 보정하는 방법으로 병원 내 사망, 재원일수, 의료비 등의 결과 예측을 보정할 때 사용할 수 있다. 최근 연구에서도 그 타당성과 예측력을 입증 받은 Elixhauser comorbidity index를 본 연구에서는 동반상병을 보정하기 위해 사용하였다[14]
- 연구는 환자의 중증도 보정을 위해 다변량 회귀 모형과 로지스틱 회귀모형을 적용하였다. 환자의 중증도가 보정된 사망률과 재원일수를 산출하기 위해 사용한 위험요인(risk factors)에는 환자의 생물학적 변수인 성별, 연령, 환자의 진료특성 변수인 입원경로, 그리고 환자의 동반상병 통제를 위한 Elixhauser comorbidity index를 사용하였다. 다변량 회귀모형을 이용한 보정모델에서는 CABG 환자의 위험요인과 재원일수와의 관계를 고려하였고, 보정모델의 분석 단위는 개별 환자였다.
성능/효과
- 중증도 보정 재원일수도 3개 그룹 간에 통계학적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. 3가지 심장 관련 수술경험이 있는 병원에서 수술을 받은 CABG 환자들의 중증도 보정된 재원일수는 15.5일이었고, CABG 수술 경험만 있는 병원에서 수술을 받은 환자들의 중증도가 보정된 재원일수는 15.1일로 A그룹보다 재원일수가 더 짧아 본 연구의 예상과는 다른 결과가 나왔다.
- CABG 수술 경험이 있는 전체 60개 병원 중에서 CABG, PTCA, PHS 3가지 수술경험이 모두 있는 A그룹의 병원은 15개로 CABG 환자는 172명, PTCA 환자는 1,139명, PHS 환자는 51명이었다. A그룹 환자의 평균 재원일수는 16.59일이었으며, 병원 내 사망률은 4.6%이었다. 그리고 CABG와 PTCA 또는 CABG와 PHS 2가지 수술경험이 있는 B그룹의 병원은 38개로 CABG 환자는 138명, PTCA 환자는 1,795명, PHS 환자는 17명이었다.
- 그리고 CABG와 PTCA 또는 CABG와 PHS 2가지 수술경험이 있는 B그룹의 병원은 38개로 CABG 환자는 138명, PTCA 환자는 1,795명, PHS 환자는 17명이었다. B그룹 환자의 평균 재원일수는 19.03일이었으며, 병원 내 사망률은 6.5%이었다. 마지막으로 CABG 수술경험 1가지만 가지고 있는 C그룹의 병원은 7개로 CABG 환자는 21명이었고 평균 재원일수는 21.
- 분석에 사용된 연구 대상에 대한 일반적인 특성은 [Table 1]과 같다. CABG 수술 경험이 있는 전체 60개 병원 중에서 CABG, PTCA, PHS 3가지 수술경험이 모두 있는 A그룹의 병원은 15개로 CABG 환자는 172명, PTCA 환자는 1,139명, PHS 환자는 51명이었다. A그룹 환자의 평균 재원일수는 16.
- 본 연구에서는 CABG 외 다른 심장관련 수술/처치의 제공여부에 따라 시너지 효과가 발생할 것으로 예측하여 진료결과인 사망률과 재원일수의 차이를 살펴보았다. CABG 환자 그룹별(A, B, C) 중증도가 보정된 사망률의 차이를 분석한 결과 PTCA와 PHS 수술서비스를 제공하지 않고 CABG 수술만을 제공하는 요양기관에서 수술 받은 CABG 환자의 사망률보다 PTCA, PHS, CABG 수술/처치를 모두 제공하는 요양기관에서 수술 받은 CABG 환자의 사망률이 더 낮았다. 하지만 각 그룹별 사망률의 차이가 통계학적으로 유의하지 않다는 결과로 인해 본 연구의 가설이었던 관련 심장 수술과 처치가 다양해질수록 시너지 효과가 발생하여 사망률이 낮아진다는 것을 뒷받침할 수 없었다.
- [Table 4]는 3가지 수술/처치 경험을 다 가지고 있는 A그룹, 2가지 수술/처치 경험을 가지고 있는 B그룹, 그리고 CABG 수술 경험만을 가지고 있는 C그룹 간에 중증도가 보정된 재원일수와 사망률의 차이를 제시하고 있다. 각 그룹별 중증도가 보정된 사망률을 보면 3가지 심장관련 수술을 시행한 병원에서 수술 받은 CABG 환자들의 사망률이 4.8%로 가장 낮았다. 그리고 CABG 수술만 시행한 병원에서 CABG 수술을 받은 환자들의 사망률은 9.
- 8%로 가장 낮았다. 그리고 CABG 수술만 시행한 병원에서 CABG 수술을 받은 환자들의 사망률은 9.3%로 3개의 그룹 중 가장 높았다. 하지만 3개 그룹 간에 사망률에는 통계학적으로 유의한 차이가 없었다.
- 추후 연구에서는 좀 더 많은 케이스가 확보된 상태에서 분석을 진행하는 것이 필요로 할 것이다. 둘째, 선택된 중증도 보정방법의 영향을 들 수 있다. 연구에서는 성별, 연령, 입원경로, 그리고 Elixhauser comorbidity index를 사용하여 진료결과지표인 사망률과 재원일수를 중증도 보정하였다.
- 5%이었다. 마지막으로 CABG 수술경험 1가지만 가지고 있는 C그룹의 병원은 7개로 CABG 환자는 21명이었고 평균 재원일수는 21.14일이었으며 병원 내 사망률은 23.8%이었다.
- 환자별 재원일수 예측값을 구하기 위해 환자의 위험요인인 성별, 연령, 입원경로, 그리고 Elixhauser comorbidity index을 독립변수로 넣어 다변량 회귀분석을 한 결과는 [Table 2]이다. 분석결과 통계학적으로 유의한 것은 Elixhauser comorbidity index 변수였고, 위험도 보정 모델의 설명력은 10%이다.
- 06배 높았다. 연령이 높을수록 사망 확률이 높았으며, Elixhauser comorbidity index 지수가 높을수록 사망확률이 높은 것으로 나타났다. 이 중 통계학적으로 유의한 것은 입원경로, 나이, Elixhauser comorbidity index였다.
- 이 연구는 요양기관에서 시술하는 심장관련 수술/처치 종류에 차이에 따라 환자진료결과인 재원 일수와 사망률에 차이가 발생하였는가를 분석하였고, 분석결과 중증도 차이가 보정된 재원일수와 사망률이 그룹 간에 통계학적으로 유의한 차이가 없었다. 하지만 CABG 수술 외에 다른 심장관련 수술/처치를 함께 고려하여 진료결과의 차이를 분석해본 새로운 측면의 시도였다는 점에서 의의가 있다.
- 이 중 한국형 진단명기준환자군(Korean Diagnosis Related Groups, DRGs)분류에서 MDC(Major Diagnostic Categories)가 14(Pregnancy, Childbirth and Puerperium) 또는 15(Newborns, Neonates)인 환자는 분석 대상에서 제외하였다. 제외기준을 적용한 결과 최종 연구대상 CABG 수술건수는 331건이었고, 요양기관 수는 60개소였다.
- 중증도 보정 재원일수도 3개 그룹 간에 통계학적으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. 3가지 심장 관련 수술경험이 있는 병원에서 수술을 받은 CABG 환자들의 중증도 보정된 재원일수는 15.
- 중증도가 보정된 재원일수의 차이를 분석한 결과 심장 관련 수술 경험 3가지를 가지고 있는 요양기관에서 CABG 수술을 받은 환자 A그룹의 중증도가 보정된 재원일수가 2가지 심장 관련 수술 경험을 가지고 있는 B그룹보다 짧게 나타났다. 하지만 CABG 수술만을 제공하는 요양기관에서 CABG 수술 받은 환자들인 C그룹의 재원일수가 A 그룹보다 낮게 나타나 본 연구의 가설과 부합하지 않았다.
- 연구가 가지는 의의는 다음과 같다. 첫째, CABG 수술환자의 진료결과 평가 시에 CABG 수술 외에 심장관련 수술/처치를 함께 고려하여 진료결과의 차이를 분석해본 새로운 측면의 시도였다는 점이다. 이러한 평가 방법은 병원에서 제공되는 수술/처치에 대한 새로운 평가 접근방법으로 고려될 수 있을 것이다.
- CABG 환자 그룹별(A, B, C) 중증도가 보정된 사망률의 차이를 분석한 결과 PTCA와 PHS 수술서비스를 제공하지 않고 CABG 수술만을 제공하는 요양기관에서 수술 받은 CABG 환자의 사망률보다 PTCA, PHS, CABG 수술/처치를 모두 제공하는 요양기관에서 수술 받은 CABG 환자의 사망률이 더 낮았다. 하지만 각 그룹별 사망률의 차이가 통계학적으로 유의하지 않다는 결과로 인해 본 연구의 가설이었던 관련 심장 수술과 처치가 다양해질수록 시너지 효과가 발생하여 사망률이 낮아진다는 것을 뒷받침할 수 없었다.
후속연구
- 향후 연구에서는 병원단위의 분석을 하여 심장관련 수술/처치의 종류가 CABG 진료결과에 미치는 영향에 차이가 있는지를 고려한 연구가 필요할 것이다. 둘째, 중증도 보정 방법에 따라 분석 결과에 차이가 발생할 수 있기 때문에, 환자의 중증도 보정 방법에 따라 분석결과에 차이가 발생하는 가를 평가해 보는 것이 필요로 할 것이다. 셋째, 분석은 일개 연도의 환자 자료만을 이용하여 분석하였다.
- CABG 수술은 다른 수술에 비교하여 발생건수가 많지 않고 그리고 총 발생건수 중 일부만을 선택하여 입원환자 표본자료가 만들어졌기 때문에 분석에 포함된 수술건수가 많지 않다. 추후 연구에서는 좀 더 많은 케이스가 확보된 상태에서 분석을 진행하는 것이 필요로 할 것이다. 둘째, 선택된 중증도 보정방법의 영향을 들 수 있다.
- 첫째, 입원환자 표본자료에서 파악된 심장관련 수술건수는 많지 않았으며, 분석에 활용할 수 있는 수술건수의 부족으로 병원 단위의 분석을 하지 못하고 환자를 그룹화하여 연구를 진행하였다. 향후 연구에서는 병원단위의 분석을 하여 심장관련 수술/처치의 종류가 CABG 진료결과에 미치는 영향에 차이가 있는지를 고려한 연구가 필요할 것이다. 둘째, 중증도 보정 방법에 따라 분석 결과에 차이가 발생할 수 있기 때문에, 환자의 중증도 보정 방법에 따라 분석결과에 차이가 발생하는 가를 평가해 보는 것이 필요로 할 것이다.
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