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문제 정의
- 그러나 많은 보고들에도 불구하고 심실부정맥으로 심정지까지 발생한 환자들에 대한 치료와 심정지 후 치료를 다룬 연구는 드물다. 저자들은 중증 초오 중독으로 내원한 환자에게 69분의 심폐소생술과 총 51회, 총량10,150 J의 심장조율동/심실제세동을 시행하고 치료적 저체온법(therapeutic hypothermia)를 시행하여 소생에 성공한 사례를 보고하고자 한다.
제안 방법
- 순환 회복 후 lidocaine 80 mg, 40 mg, 40 mg을 덩이 주사하고 동성빈맥으로 변화가 보였으나 효과는 일시적이었다. 내원 후 14시간 동안 1분에서 25분의 심폐소생술을 12회 시행하였고, 맥박이 촉지되는 상황에서 시행한 심장조율동과 심실제세동을 합쳐 총 51회, 10,150 J을 환자에게 투여하였다. 특히 11회의 심폐소생술은 환자 내원 7시간 이내에 시행하였다(Table 1).
- 본 환자는 초기 2시간 동안 유지되었던 동공반사, 각막반사 등이 사라지는 소견이 있어 신경학적 악화를 예상하지 않을 수 없었다. 따라서 환자가 지속해서 심폐소생술에 반응하는 한 부정맥은 호전될 것으로 판단하고 치료적 저체온법을 시도하기로 결정하였다. 시간이 지남에 따라 시간당 심폐소생술 횟수와 시간은 점차 감소하였고 18시간 만에 부정맥이 사라졌으며 환자는 경도의 우측 반신마비 소견이 남았지만 정상적으로 퇴원할 수 있었다.
- 모니터상 단형 심실빈맥 소견을 보여 이상성 150 J로 심실제세동을 시행하고 기관삽관과 심폐소생술을 시행하여 4분만에 자발순환을 회복하였다. 순환 회복 후 심전도는 다소성(multifocal) 심실조기수축, 비지속성 심실빈맥, 지속성 심실빈맥, 다형심실빈맥 등이 혼재되어 나타나며 혈압은 점차 하강하여 dopamine과 norepinephrine을 지속 투여하였다(Fig. 1). Amiodarone 150 mg 부하 후 이후 1 mg/min의 속도로 지속 투여하였으나 즉각적인 부정맥의 호전은 보이지 않았다.
- 환자의 자발흡기노력이 인공호흡기 상에 나타나고 동공 반사, 각막반사 역시 유지되었으나 내원 120분을 기점으로 모두 사라졌다. 이에 지속되는 부정맥과 심정지에 대해 항부정맥제를 투여하면서 심장압박과 심실제세동을 안정 시까지 지속하기로 하고 뇌소생을 위해 부정맥과 저혈압의 악화 가능성에도 불구하고 치료적 저체온법을 시행하기로 결정했다. 내원 150분 후 4℃ 0.
- 내원 후 14시간 동안 1분에서 25분의 심폐소생술을 12회 시행하였고, 맥박이 촉지되는 상황에서 시행한 심장조율동과 심실제세동을 합쳐 총 51회, 10,150 J을 환자에게 투여하였다. 특히 11회의 심폐소생술은 환자 내원 7시간 이내에 시행하였다(Table 1). 심전도는 시간 경과에 따라 호전되어 9시간째부터 비지속성 심실빈맥과 양상성 심실조기수축만 혼재되어 나타났고, 이후 간헐적인 심실조기수축 소견만 보였으며 내원 18시간 이후부터 동성 리듬을 되찾았다(Fig.
대상 데이터
- 고혈압과 뇌졸중 과거력을 가진 73세 남자 환자가 초오 중독 이후 기면 상태에 빠져 응급의료센터로 내원하였다. 환자는 내원 6시간 전 관절통 치료 목적으로 초오 뿌리를 물에 달여 약 150 mL를 마신 이후 수 차례의 구토와 설사가 발생하였고 점차 흉부 불편감과 양 손발의 마비감이 발생하여 인근 병원으로 내원하였다.
- 병원에서 측정한 활력 징후는 혈압 71/50 mmHg, 맥박 134회, 호흡수 20회, 체온은 35℃였으며 부정맥 소견이 동반되어 epinephrine, dopamine를 투여하며 본원으로 전원되었다. 내원시 환자는 기면 상태를 보이고 있었고 혈압 130/100 mmHg, 맥박 150회, 호흡수 22회, 체온 36.7℃이었다.
- 고혈압과 뇌졸중 과거력을 가진 73세 남자 환자가 초오 중독 이후 기면 상태에 빠져 응급의료센터로 내원하였다. 환자는 내원 6시간 전 관절통 치료 목적으로 초오 뿌리를 물에 달여 약 150 mL를 마신 이후 수 차례의 구토와 설사가 발생하였고 점차 흉부 불편감과 양 손발의 마비감이 발생하여 인근 병원으로 내원하였다. 병원에서 측정한 활력 징후는 혈압 71/50 mmHg, 맥박 134회, 호흡수 20회, 체온은 35℃였으며 부정맥 소견이 동반되어 epinephrine, dopamine를 투여하며 본원으로 전원되었다.
성능/효과
- Amiodarone 150 mg 부하 후 이후 1 mg/min의 속도로 지속 투여하였으나 즉각적인 부정맥의 호전은 보이지 않았다. 14분 후 다시 지속성 단형심실빈맥이 나타나며 심정지가 발생하였고 9분간의 심장압박과 심실제세동 4차례(이후 이상성 200J로 시행)를 시행하고 순환 회복되었다. 순환 회복 후 lidocaine 80 mg, 40 mg, 40 mg을 덩이 주사하고 동성빈맥으로 변화가 보였으나 효과는 일시적이었다.
- 결론적으로 초오 중독으로 심실부정맥과 심정지가 발생한 환자에게 69분의 심폐소생술과 총 51회, 총량 10,150 J의 심장율동을 시행하여 치료하였으며 치료적 저체온법을 조기에 시행하여 환자는 신경학적 손상 없이 퇴원할 수 있었다. 향후 치명적인 심정지가 발생한 초오 환자들의 심정지와 예후에 대한 연구 및 보고가 필요하며, 더불어 신경학적 예후를 향상시키기 위한 치료적 저체온법의 도입에 대한 추가적인 고찰이 필요할 것으로 사료된다.
- 3분 후 맥박이 사라지고 경련을 보이며 심정지가 발생하였다. 모니터상 단형 심실빈맥 소견을 보여 이상성 150 J로 심실제세동을 시행하고 기관삽관과 심폐소생술을 시행하여 4분만에 자발순환을 회복하였다. 순환 회복 후 심전도는 다소성(multifocal) 심실조기수축, 비지속성 심실빈맥, 지속성 심실빈맥, 다형심실빈맥 등이 혼재되어 나타나며 혈압은 점차 하강하여 dopamine과 norepinephrine을 지속 투여하였다(Fig.
- Ryoo 등2)은 초오 환약에 중독된 59세 여자에게 amiodarone과 lidocaine 을 투여하여 성공적으로 치료한 사례를 보고했고, Yeih 등6) 역시 lidocaine 투여에 반응이 없던 환자에게 amiodarone을 투여하여 성공적으로 치료하였다. 본 증례의 환자는 amiodarone 150 mg에 이은 연속 정주에도 전혀 반응이 없어 lidocaine을 덩이 주사했으나 일시적인 동성빈맥이 나타나고 부정맥이 지속되었으며 18시간 이후 정상 리듬으로 회복되었다.
- 14분 후 다시 지속성 단형심실빈맥이 나타나며 심정지가 발생하였고 9분간의 심장압박과 심실제세동 4차례(이후 이상성 200J로 시행)를 시행하고 순환 회복되었다. 순환 회복 후 lidocaine 80 mg, 40 mg, 40 mg을 덩이 주사하고 동성빈맥으로 변화가 보였으나 효과는 일시적이었다. 내원 후 14시간 동안 1분에서 25분의 심폐소생술을 12회 시행하였고, 맥박이 촉지되는 상황에서 시행한 심장조율동과 심실제세동을 합쳐 총 51회, 10,150 J을 환자에게 투여하였다.
- 따라서 환자가 지속해서 심폐소생술에 반응하는 한 부정맥은 호전될 것으로 판단하고 치료적 저체온법을 시도하기로 결정하였다. 시간이 지남에 따라 시간당 심폐소생술 횟수와 시간은 점차 감소하였고 18시간 만에 부정맥이 사라졌으며 환자는 경도의 우측 반신마비 소견이 남았지만 정상적으로 퇴원할 수 있었다. 그러나 본원의 사정으로 체외막산소화장치(Extracorporeal membrane oxygenation)나 심폐우 회술 등은 응급으로 적용하기 어려웠다.
- 입원 4일째 하지의 미약한 움직임이 나타나며 스스로 눈을 떴으나 의료진과 눈을 마주치지 못했다. 입원 5일째 환자 의식이 완전히 회복되어 발관을 시행했지만 얼굴을 제외한 오른쪽 상∙하지에 경도의 반신마비 소견을 보였다. 환자는 일반 병실로 전실하였으며 4일간 경과 관찰 후 추가 치료를 거부하면서 퇴원하였고 현재 반신마비는 사라진 상태로 외래에서 추적 관찰 중이다.
- 심정지가 발생한 초오 중독 환자에 대한보고는 드물지만 국내에서 8시간 30분 동안 총 20,680 J, 83회 심장조율동과 심폐소생술을 시행한 증례가 있었다11). 환자는 심장조율동과 심폐소생술 이후 바로 의식을 회복했으며 정상 퇴원했다. 그러나 반대의 사례도 있다.
- 입원 5일째 환자 의식이 완전히 회복되어 발관을 시행했지만 얼굴을 제외한 오른쪽 상∙하지에 경도의 반신마비 소견을 보였다. 환자는 일반 병실로 전실하였으며 4일간 경과 관찰 후 추가 치료를 거부하면서 퇴원하였고 현재 반신마비는 사라진 상태로 외래에서 추적 관찰 중이다.
- 환자의 자발흡기노력이 인공호흡기 상에 나타나고 동공 반사, 각막반사 역시 유지되었으나 내원 120분을 기점으로 모두 사라졌다. 이에 지속되는 부정맥과 심정지에 대해 항부정맥제를 투여하면서 심장압박과 심실제세동을 안정 시까지 지속하기로 하고 뇌소생을 위해 부정맥과 저혈압의 악화 가능성에도 불구하고 치료적 저체온법을 시행하기로 결정했다.
후속연구
- 따라서 부정맥과 심정지가 반복되는 불안정한 초오 중독 환자들에게 역시 시도가 가능할 것으로 생각된다. 따라서 본 증례는 중증 초오 중독 환자에게 효과적인 심폐소생술과 저체온 치료법을 시도하여 합병증없이 뇌소생에 성공한 첫 사례로 의미를 두고 실제 적용 가능성에 대해서는 연구와 깊은 고찰이 필요할 것으로 사료된다.
- 결론적으로 초오 중독으로 심실부정맥과 심정지가 발생한 환자에게 69분의 심폐소생술과 총 51회, 총량 10,150 J의 심장율동을 시행하여 치료하였으며 치료적 저체온법을 조기에 시행하여 환자는 신경학적 손상 없이 퇴원할 수 있었다. 향후 치명적인 심정지가 발생한 초오 환자들의 심정지와 예후에 대한 연구 및 보고가 필요하며, 더불어 신경학적 예후를 향상시키기 위한 치료적 저체온법의 도입에 대한 추가적인 고찰이 필요할 것으로 사료된다.
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