[논문]의인성 가성낭종 파열에 의한 출혈성 쇽의 비수술적 치료

김순영; 김태준; 나성균; 박승아; 정동민; 김용균; 조상호

doi:10.12701/yujm.2014.31.1.17

의인성 가성낭종 파열에 의한 출혈성 쇽의 비수술적 치료
Non-surgical treatment of hemorrhagic shock caused by rupture of iatrogenic pseudoaneurysm 원문보기

김순영 (한림대학교 의과대학 내과학교실, 한림대학교성심병원 내과) , 김태준 (한림대학교 의과대학 내과학교실, 한림대학교성심병원 내과) , 나성균 (한림대학교 의과대학 내과학교실, 한림대학교성심병원 내과) , 박승아 (한림대학교 의과대학 내과학교실, 한림대학교성심병원 내과) , 정동민 (한림대학교 의과대학 내과학교실, 한림대학교성심병원 내과) , 김용균 (한림대학교 의과대학 내과학교실, 한림대학교성심병원 내과) , 조상호 (한림대학교 의과대학 내과학교실, 한림대학교성심병원 내과)

Iatrogenic femoral artery pseudoaneurysm is a complication in patients undergoing catheterization. The risk increased when large-bore sheaths, concomitant anticoagulation therapy, and antiplatelet therapy are used during the intervention. Ultrasound-guided thrombin injection has become the treatment of choice. Rapid expansion, rupture, infection, and mass effect resulting in distal or cutaneous ischaemia or peripheral neuropathy, as well as failure of other treatment options are all indications for surgery. We report a 48-year-old man who developed hemorrhagic shock due to femoral pseudoaneurysm rupture after coronary angiography, and successfully treated by ultrasound-guided thrombin injection.

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문제 정의

치료 방법으로는 대개 초음파 유도 하에 동맥류 통로를 압박하거나 thrombin 주입법을 이용하고, 급격한 크기 증가, 파열 및 감염 등의 합병증이 발생한 경우는 수술적 치료를 고려해야 하는 것이 원칙이지만, 심한 합병증 발생 시에는 수술 후 사망률의 증가로 수술을 시행하는 것이 어려운 것이 현실이다. 이에 저자는 아스피린을 장기 복용한 혈액투석 환자에서 심혈관 조영술을 시행한 뒤 혈압 강하, 혈색소 감소를 동반한 대퇴동맥 가성 동맥류 파열에서 thrombin 주사를 이용하여 치료한 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

제안 방법

식사 중 가슴 통증을 호소하였고, 입원 시 심근효소 상승 소견이 있어 비ST분절상승 심근경색증 의증으로 5 French sheath를 이용하여 심혈관조영술을 시행하였다.
신체 진찰: 만성병색을 띠고 있었고, 의식이 혼미하여 기계호흡을 적용하였다. 입원 시 혈압이 60/40 mmHg까지 감소하여 dopamine, norepinephrine 투여하여 혈압 120/60 mm Hg 유지하였고, 맥박 90회/분, 체온 36℃였다.
합병증을 동반한 가성동맥류의 치료로 수술을 고려하였으나, 불안정한 생체 징후, 심한 빈혈과 함께 당시 시행한 검사 결과를 종합하여 계산한 Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score 22점으로 수술 후 사망률이 30% 정도 예상되었고, 15년 동안 하지마비 상태로 혈액투석 시행 중으로 환자와 보호자가 수술을 거부하여 시행할 수 없었다. 이에 칼라 도플러 초음파 유도 하에 thrombin 2,000 IU를 가성낭종 내로 직접 주사하였고(Fig. 2), 다량의 수혈 및 우측 하지 붕대압박 처치하였다. 이후 혈압 및 말초혈액검사 소견 안정적으로 유지되어 퇴원하였다.
8 sec로 연장되어 다량 출혈에 의한 disseminated intravascular coagulation가 의심되었으나, fibrin/fibrinogen degradation products과 d-dimer를 추가로 시행하지는 않았다. 적혈구, 혈소판, 신선냉동혈장 및 동결침강혈장의 수혈을 시행하며, 감량 중이던 dopamine과 nore- pinephrine을 증량하였다. 재 시행한 이학적 검사에서 우측 하지의 부종과 자반이 관찰되어 도수 압박 후 혈관조영 전산화단층촬영을 시행, 직경 3.
치료 및 경과: 심혈관조영술 결과, 의미있는 협착 부위 없어 의인성 가성낭종의 발생 위험인자인 항혈소판제, 항응고제를 추가로 투여하지는 않았고, 혈액투석을 위해서도 heparin 대신에 nafamostat mesilate (Futhan)을 사용하였다. 중환자실에서 경과 관찰 중 시술 15시간 후 74/46 mmHg로 저혈압 소견을 보였다.

대상 데이터

현병력: 말기 신병증으로 혈액 투석하고 아스피린 100 mg/일 복용 중이며, 투석 중 발생한 혈압 감소로 입원하였다. 식사 중 가슴 통증을 호소하였고, 입원 시 심근효소 상승 소견이 있어 비ST분절상승 심근경색증 의증으로 5 French sheath를 이용하여 심혈관조영술을 시행하였다.

성능/효과

본 증례에서는 혈액 투석, 항혈소판제 복용 등의 위험인자가 있는 환자에서 가성 낭종의 파열로 인한 출혈성 쇽이 발생하였으나, 수술 전후 예상 사망률이 각각 40%, 30%로 모두 높았고, 환자의 기저질환 때문에 수술이 어려워 초음파 유도 thrombin 주입법을 시행하여 성공적으로 치료하였다. 고령인구와 만성질환의 증가, 의학 기술의 발전 등으로 수술 전후 사망률이 높은 환자들이 증가하고 있고, 혈관 시술의 증가에 따라 본 증례와 유사한 경우가 증가하여 thrombin 주입법의 적응증의 확대가 필요한 실정이다.
합병증을 동반한 가성동맥류의 치료로 수술을 고려하였으나, 불안정한 생체 징후, 심한 빈혈과 함께 당시 시행한 검사 결과를 종합하여 계산한 Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score 22점으로 수술 후 사망률이 30% 정도 예상되었고, 15년 동안 하지마비 상태로 혈액투석 시행 중으로 환자와 보호자가 수술을 거부하여 시행할 수 없었다. 이에 칼라 도플러 초음파 유도 하에 thrombin 2,000 IU를 가성낭종 내로 직접 주사하였고(Fig.

후속연구

5×3 cm 크기의 거대 가성낭종을 thrombin 주입법으로 치료한 증례는 있으나[11], 출혈성 쇽이 발생하였을 때 thrombin 주입법으로 치료에 성공한 증례는 아직 보고된 바가 없었다. 앞으로 더 많은 증례보고가 이루어져 수술이 어려운 환자에서 발생한 합병증을 동반한 가성낭종의 치료 방법이 정립되어야 하겠다.

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