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문제 정의
- 하악의 경우, 좌측 측절치의 선천적 결손이 있으므로 좌, 우측 소구치 대신 우측 측절치 하나를 발치하는 것도 고려하였으나 구순 돌출도 개선 및 최적의 심미성, 교합의 안정성을 위해 교정 치료 후 성인기에 하악 전치 임플란트 및 보철을 하는 것으로 계획하였다. 더하여, 환아의 개방교합 성장 경향을 치아 이동으로 보상하기 위한 목적으로, 제 1소구치 발치를 최종 결정하였다. 그러나 치료 중간에 보철적 처치가 추가로 필요치 않도록 치료를 끝내달라는 보호자의 요청이 있었다.
- 마지막 방법은 외과적 방법을 동반하거나 동반하지 않을 수 있다. 본 증례들은 견치와 제1소구치의 전위로 서울대학교 치과병원 소아치과에 내원한 환자들로서, 각각 전술한 치료 방법 중 하나를 사용하여 양호한 결과를 얻었기에 이에 보고하는 바이다.
가설 설정
- (b) The crown of the canine was repositioned to the mesial side of the first premolar. (c) Resin-wire splinting was made. (d) 1 week after surgery.
제안 방법
- 상악은 양측 유견치, 제1유구치, 좌측 제2유구치 발치 후 Nance 구개 호선을 장착, 하악은 양측 제1유구치, 제2유구치 발치 후 설측 호선을 장착하였다. 9개월 후, 상악 좌측 견치를 제외한 모든 영구치가 출은하였으며(Fig. 2a), 이에 상, 하악 치아에 고정성 교정 장치를 부착하였다. 상악 양측 제1소구치를 open coil을 사용하여 근심으로 이동시켜 견치가 맹출할 수 있는 공간을 마련하고(Fig.
- 7). 교정치료 종료 후 2년 3개월 후까지 상악에 가철성 보정 장치와 하악에 설측 부착 고정성 유지 장치를 사용하여 보정하였다.
- 따라서 이 경우, 견치의 구강 외 노출 시간 증가와 유견치 발치와의 치주인대 상실이 예상되고 재부착(reattachment)보다는 신부착(new attachment)에 의한 치주인대 치유를 기대해야 한다. 그러나 이러한 과정 없이도 견치 치관을 충분히 근심으로 이동시켜 고정할 수 있었으므로 외과적 재위치술만을 시행하였다. 그러나 뒤이은 교정 치료에서 견치 치근의 각도 조절이 쉽지 않았다.
- 환아는 제1소구치로 인한 이물감이나 불편감을 호소하지도 않았고, 추가적인 치료를 원하지도 않았다. 마무리 단계에서 교합 조정을 시행하였다.
- 적절한 증례에서 전위된 치아를 제 위치에 배열하는 것은, 심미적으로나 기능적으로 가장 좋은 결과를 낼 수 있으나, 치료 기간의 연장은 피할 수 없다. 본 증례 3에서는 수술적인 방법을 이용하여 견치를 재위치 시켰다. 이 방법은 교정만으로 치아를 배열하는 것보다 훨씬 짧은 치료 기간을 필요로 한다.
- 치아 전위는 치열궁 내의 두 인접치의 위치가 바뀐 것으로 이에 대한 교정적 치료를 할 때에는 심미, 기능, 인접치의 치주 조직 손상 가능성, 치료 기간 등을 고려하여 전위된 치아를 제자리에 배열할 것인지, 바뀐 위치에 배열할 것인지를 결정해야 한다. 본 증례들에서는 치아를 변위된 상태로 배열하는 방법, 전위된 두 치아 중 한 치아를 발거하고 교정하는 방법, 외과적 재위치와 교정 치료를 통한 배열 방법을 통하여 각각 양호한 결과를 얻었다.
- 2a), 이에 상, 하악 치아에 고정성 교정 장치를 부착하였다. 상악 양측 제1소구치를 open coil을 사용하여 근심으로 이동시켜 견치가 맹출할 수 있는 공간을 마련하고(Fig. 2b), 교정 장치 부착 3개월 경과 후에 상악 좌우측 견치에 브라켓을 부착하여 함께 레벨링을 시행하였다(Fig. 2c). 양측 하악 제2소구치는 별다른 견인 없이 자발적으로 맹출하였으며, 고정성 교정 장치를 통해 회전 조절을 시행하였다.
- 9 mm의 중등도의 공간 부족량을 보임과 상, 하순의 돌출, 환아가 개방교합 경향을 보임을 고려하여 상, 하악 제1소구치를 발거하였다. 상악 제1대구치를 횡 구개 호선으로 고정원을 보강한 뒤 상, 하악 치아에 고정성 교정 장치를 부착하여 교정 치료 하였다. 24개월 후, 하악 3 전치를 유지한 상태로 치아의 배열을 마무리하였다(Fig.
- 교정 검사 결과, 골격성 3급 부정교합 및 치성 1급 부정교합으로 진단되었다. 상악은 양측 유견치, 제1유구치, 좌측 제2유구치 발치 후 Nance 구개 호선을 장착, 하악은 양측 제1유구치, 제2유구치 발치 후 설측 호선을 장착하였다. 9개월 후, 상악 좌측 견치를 제외한 모든 영구치가 출은하였으며(Fig.
- 좌측 유견치는 발거하였다. 수술 7주 후, 상악에만 고정성 교정장치를 부착하여 치료하였다. 특히 견치 치근의 이동에 많은 시간이 소요되었다.
- 또한, 하악의 3전치가 관찰되었다. 아직 혼합치열기이며 유견치의 발거 및 변형된 Nance 구개 호선 등을 이용한 견치의 근심 견인으로 이루어질 수 있는 차단 교정이 어려울 것으로 생각되어, 영구치열기에 재평가하기로 하고 주기적으로 관찰하였다.
- 2c). 양측 하악 제2소구치는 별다른 견인 없이 자발적으로 맹출하였으며, 고정성 교정 장치를 통해 회전 조절을 시행하였다. 19개월간의 교정 치료 끝에 상악 양측 견치와 제1소구치는 전위된 위치로 배열되었으며, 치근 흡수는 일어나지 않았다(Fig.
- 외과적 노출과 교정적 견인만으로는 견치와 제1소구치의 위치를 바로잡는 것이 어려울 것으로 생각되어, 외과적 재위치 후 교정 치료하기로 하였다. 국소마취 하에 좌측 유견치를 발거한 후, 상악 좌측 견치의 치관이 제1소구치의 근심에 오도록 치관을 재위치 시키고 치근의 이동은 최소화하였다.
- 그러나 상대적으로 짧은 기간 안에 치근 흡수나 치주 조직의 손상 우려 없이 치료를 종료할 수 있다는 장점이 있다. 증례 1에서, 견치 및 소구치의 토크 조절과 정중선 일치 등이 마무리 단계에서 시행되어야 했으나, 환자의 협조도 부족과 브라켓 주변 탈회 현상, 치은 비대의 문제로 환아와 보호자 모두 빠른 치료 종료를 원하였다. 환아는 제1소구치로 인한 이물감이나 불편감을 호소하지도 않았고, 추가적인 치료를 원하지도 않았다.
- 수평 피개도 증가와 정중선의 불일치, 안정성에 영향을 미칠 수 있음을 설명하였으나 치료 후반기에 하악 전치의 결손 공간을 폐쇄하게 되었다. 치료 중 전치부 개방교합은 상악 호선에 역스피만곡, 하악 호선에 스피만곡을 부여하고 견치 부위의 수직적 고무줄을 이용하여 치아치조 보상을 유도하여 폐쇄하였다. 교정 치료 결과, 상악 견치의 토크 및 배열은 심미적으로 우수하였다.
- 이때, 견치를 발거하는 것 보다는 제1소구치를 발거하고 견치를 제자리로 배열하는 것이 심미적, 기능적으로 유리하다. 하악의 경우, 좌측 측절치의 선천적 결손이 있으므로 좌, 우측 소구치 대신 우측 측절치 하나를 발치하는 것도 고려하였으나 구순 돌출도 개선 및 최적의 심미성, 교합의 안정성을 위해 교정 치료 후 성인기에 하악 전치 임플란트 및 보철을 하는 것으로 계획하였다. 더하여, 환아의 개방교합 성장 경향을 치아 이동으로 보상하기 위한 목적으로, 제 1소구치 발치를 최종 결정하였다.
대상 데이터
- 10세 9개월 된 여자 환아로 앞니가 고르지 않음을 주소로 내원하였다. 내원 당시 상악 좌, 우측 유견치의 잔존이 관찰되었고, 방사선 검사에서 양측 제1소구치의 치근이 견치의 치근보다 근심에 위치함을 알 수 있었다.
- 11세 3개월의 남아가 좌측 상악 견치의 매복을 주소로 본원 내원하였다. 구강 내 소견과 더불어 파노라마 및 3차원 전산화 단층촬영 방사선 검사 결과, 상악 좌측 견치와 제1소구치의 완전 전위로 진단되었다(Fig.
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1. 증례 1
11세 5개월 된 여아가 상악 양측 견치의 위치 이상으로 본원 내원하였다. 파노라마 방사선 검사 결과, 상악 양측 견치와 제1소구치의 전위 및 하악 양측 제2소구치의 맹출 방향 이상이 관찰되었다.
- 6 mm의 공간 부족을 보였다. 상악 우측 중절치는 환아가 9세 경, 외상으로 치관 파절되어 근관 치료 및 복합레진 수복한 병력이 있었다.
- 26개월 후, 영구치 맹출이 완료되었다. 전위된 견치가 제1소구치와 제2소구치 사이의 협측에 존재하였고 방사선 검사 상완전 전위로 진단되었다(Fig. 5). 상, 하악 모두 5.
성능/효과
- 양측 하악 제2소구치는 별다른 견인 없이 자발적으로 맹출하였으며, 고정성 교정 장치를 통해 회전 조절을 시행하였다. 19개월간의 교정 치료 끝에 상악 양측 견치와 제1소구치는 전위된 위치로 배열되었으며, 치근 흡수는 일어나지 않았다(Fig. 3).
- 파노라마 방사선 검사 결과, 상악 양측 견치와 제1소구치의 전위 및 하악 양측 제2소구치의 맹출 방향 이상이 관찰되었다. 3차원 전산화 단층촬영 결과, 양측 제1소구치의 치근첨이 견치 치근의 근심 구개측에 위치하고, 치관 또한 제1소구치가 견치의 근심에 위치하는 완전 전위임을 알 수 있었다(Fig. 1). 이와 관련하여 가족력이나 외상의 병력은 없었다.
- 특히 견치 치근의 이동에 많은 시간이 소요되었다. 9개월경과 후, 상악 좌측 견치와 소구치가 제 위치에 배열되었고 상악 좌측 견치의 치수 괴사는 관찰되지 않았으나, 상악 좌측 제1소구치 치근의 경미한 근심 만곡이 관찰되었다(Fig. 11).
- 8, 9). 교정 검사 결과, 골격성 및 치성 1급 부정교합으로 진단되었으며, 공간 분석 결과, 상악 0.8 mm, 하악 2.6 mm의 공간 부족을 보였다. 상악 우측 중절치는 환아가 9세 경, 외상으로 치관 파절되어 근관 치료 및 복합레진 수복한 병력이 있었다.
- 치료 중 전치부 개방교합은 상악 호선에 역스피만곡, 하악 호선에 스피만곡을 부여하고 견치 부위의 수직적 고무줄을 이용하여 치아치조 보상을 유도하여 폐쇄하였다. 교정 치료 결과, 상악 견치의 토크 및 배열은 심미적으로 우수하였다. 그러나 치료 중간에 치료 계획을 수정한 것의 영향으로 하악 전치의 설측 경사가 일어났고, 초진과 비교하여 5년 동안 많은 수직적 성장이 일어나 골격성 개방교합의 경향을 보였다.
- 11세 3개월의 남아가 좌측 상악 견치의 매복을 주소로 본원 내원하였다. 구강 내 소견과 더불어 파노라마 및 3차원 전산화 단층촬영 방사선 검사 결과, 상악 좌측 견치와 제1소구치의 완전 전위로 진단되었다(Fig. 8, 9). 교정 검사 결과, 골격성 및 치성 1급 부정교합으로 진단되었으며, 공간 분석 결과, 상악 0.
- 10세 9개월 된 여자 환아로 앞니가 고르지 않음을 주소로 내원하였다. 내원 당시 상악 좌, 우측 유견치의 잔존이 관찰되었고, 방사선 검사에서 양측 제1소구치의 치근이 견치의 치근보다 근심에 위치함을 알 수 있었다. 골격성 I급 부정교합이며 절단 교합, 상악 5.
- 자가 치아 이식술을 시행했다면 치근 위치 조절이 더욱 용이했을 것으로 생각된다. 본 증례에서는 견치의 치수 괴사가 일어나지 않았고 결과적으로 근관 치료가 필요치 않았으며 9개월이라는 상대적으로 짧은 기간 내에 교정 치료가 완료되었다. 그러나 견치의 토크 조절 불충분 및 부착 치은 감소 등 심미적인 문제가 있었다.
- 세 증례 모두 가족력이나 외상의 병력은 없었으나, 치아의 선천성 결손 및 유치의 만기 잔존, 다른 치아의 맹출 방향 이상 등이 함께 나타났다. 이는 상악 견치와 제1소구치의 전위가 다인자 유전 모델에 근거한 유전적 영향의 결과로 나타나며, 부분적 무치증, 왜소 측절치 등 부가적인 치과적 이상이 높은 빈도로 존재함이 이를 뒷받침할 수 있다는 Peck 등의 연구 결과와 일치한다15).
- 치아 전위 시에 악궁 장경과 치아 크기의 부조화가 크고 상, 하순 돌출이 있어 발치 교정이 필요한 경우, 전위된 치아를 발거하는 방법도 고려 대상이 될 수 있다. 증례 2의 경우, 상, 하악 모두 중등도의 공간 부족을 보였고, 상악 전치의 순측 경사, 상, 하순의 돌출, 골격성 개방교합 경향을 보임을 고려하였을 때, 발치 교정 치료가 적절하였다. 이때, 견치를 발거하는 것 보다는 제1소구치를 발거하고 견치를 제자리로 배열하는 것이 심미적, 기능적으로 유리하다.
- 6). 환아는 성장기 환자로서 치료 후 측모 두부 방사선 검사 분석 결과, 많은 수직적인 성장과 하악의 후하방 회전이 일어났고 하악 평면각이 증가하였다. 구순 돌출도가 개선되었고 상악 전치의 각도가 개선되었으나, 하악 전치의 공간을 치료 후반기에 폐쇄한 것의 영향으로 하악 전치는 설측 경사 되었다(Table 1, Fig.
후속연구
- 또한, 자가 치아 이식술보다는 치아에 외상을 덜 주면서 교정적 견인으로 원래의 위치에 배열할 수 있다. 본 증례에서는 견치의 자가 치아 이식술도 고려하였으나 이를 위해서는 유견치 발치 공간이 견치를 이식하기에 충분치 않으므로 추가적인 골 삭제가 필요하였다. 따라서 이 경우, 견치의 구강 외 노출 시간 증가와 유견치 발치와의 치주인대 상실이 예상되고 재부착(reattachment)보다는 신부착(new attachment)에 의한 치주인대 치유를 기대해야 한다.
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