[논문]다발성 외상으로 인한 심한 폐 좌상과 스트레스성 심근병 환자에서 체외막형 산화기의 치료 경험

이대상; 길은미; 이아란; 하태순; 정치량; 박치민; 조양현

다발성 외상으로 인한 심한 폐 좌상과 스트레스성 심근병 환자에서 체외막형 산화기의 치료 경험
Successful Use of Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Lung Contusion and Stress-induced Cardiomyopathy Caused by Multiple Trauma 원문보기

Journal of trauma and injury : JTI, v.27 no.4, 2014년, pp.229 - 232

이대상 (성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 중환자의학과) , 길은미 (성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 중환자의학과) , 이아란 (성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 중환자의학과) , 하태순 (성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 중환자의학과) , 정치량 (성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 중환자의학과) , 박치민 (성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 중환자의학과) , 조양현 (성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 흉부외과)

Abstract ▼ AI-Helper

A 55 year-old man hit a vehicle while riding a bicycle. He was diagnosed as left hemopneumothorax, multiple rib fracture, cerebral hemorrhage, and skull fracture. Initially he suffered from hypoxia requiring 100% oxygen with a mechanical ventilator. Finally he became hypotensive. Venovenous extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) was initiated to support patient's gas exchange. Because hypotension and left ventricular dysfuction persisted, we converted the mode of support to veno-arterio-venous ECMO. Over four days of intensive care, we could wean off ECMO. The patient went to rehabilitation facility after 45 days of hospitalization. Although trauma and bleeding are considered as relative contraindication of ECMO, careful decision making and management may enable us to use ECMO for trauma-related refractory heart and/or lung failure.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

결론적으로 외상 환자에서 출혈 양상이 활동적이지 않거나 지혈에 대한 확실한 계획이 있다면 ECMO의 적용의 부적응증이 아니며, VA 혹은 VV ECMO를 적용하여 시작하더라도 심장과 폐에 동반된 부전이 심하면 간단히 VAV ECMO로 전환하여 상태 호전을 기대해 볼 수 있다. 이런 교훈을 보여주는 증례를 경험하였기에 저자들은 보고하는 바이다.

제안 방법

경흉부 심장 초음파에서 심장이 잘 보이지 않아 경식도 초음파를 응급으로 시행하였고 전반적 심실벽 운동 저하를 동반한 중증 좌심실 수축 부전 소견을 보였다(Movie clip 1). Norepinephrine 1 mcg/kg/min, epinephrine 0.3 mcg/kg/min 등 고용량의 승압제 치료에도 불구하고 혈압이 84/54 mmHg, 심박 수 112/min로 호전이 없어 내원 24시간만에 대퇴동맥에 추가로 도관을 삽입하여 veno-artrial-venous (VAV) ECMO로 변형하였다(Table 1, Fig. 3). 이후 환자는 평균 혈압 70 mmHg대를 소량의 norepinephrine 정주로 유지 가능하였다.
당시 피하 기종과 높은 호기말 양압으로 경흉부 심초음파에서 심장 기능 평가가 불가능하였던 상황이었다. VV ECMO 유지 수시간 후에도 저혈압이 호전되지 않아 경식도 초음파로 심한 좌심실 수축 부전을 확인하고 VAV ECMO로 전환하였다. 처음부터 VA ECMO로 시작하지 않았던 이유는 출혈 위험과 상지 및 뇌의 저산소증 가능성(Harlequin syndrome, two circulation syndrome)이 VA가 더 높았기 때문이다.
41pg/mL로 심장 둔상 등의 원인은 아닐 것으로 판단되었다. 외상성 폐 부전에 의한 저산소증과 이에 의한 저혈압으로 생각하고 venovenous (VV) ECMO를 내원 12시간만에 양측 대퇴정맥을 이용하여 시행하였다(Fig. 1B).
환자의 혈역학적 불안정이 최초 시작된 폐 기능 부전에 의한 저산소증과 연관이 있는지, 외상성 심장 둔상인지, 스트레스성 심근증인지 등이 구별하기 어려웠다. 저산소증이 지속되고 혈역학적으로 불안정한 상황에서 저자는 출혈 위험성 등을 고려하여 VVECMO를 먼저 선택하였다. 당시 피하 기종과 높은 호기말 양압으로 경흉부 심초음파에서 심장 기능 평가가 불가능하였던 상황이었다.

대상 데이터

본 증례의 특이점은 ECMO 모드의 선택이다. 환자의 혈역학적 불안정이 최초 시작된 폐 기능 부전에 의한 저산소증과 연관이 있는지, 외상성 심장 둔상인지, 스트레스성 심근증인지 등이 구별하기 어려웠다.
특이 병력 없는 55세 남자 환자가 자전거를 타던 중 주행하던 차량과 충돌하여 타 병원 응급실에 내원하였다. 내원 당시 다발성 늑골 골절과 혈흉, 뇌출혈, 두개골 골절 등이 진단되었고 산소포화도 저하로 흉관 삽입 및 기관 삽관 후 본원으로 전원되었다(Fig.

성능/효과

결론적으로 외상 환자에서 출혈 양상이 활동적이지 않거나 지혈에 대한 확실한 계획이 있다면 ECMO의 적용의 부적응증이 아니며, VA 혹은 VV ECMO를 적용하여 시작하더라도 심장과 폐에 동반된 부전이 심하면 간단히 VAV ECMO로 전환하여 상태 호전을 기대해 볼 수 있다. 이런 교훈을 보여주는 증례를 경험하였기에 저자들은 보고하는 바이다.
제거 이후 좌심실 구혈률은 50~55%로 거의 정상에 가깝게 회복되었다. 이후 폐렴 등 감염증 치료를 하였고 ECMO 유지기간 사용한 heparin에도 불구하고 뇌출혈은 점차 호전되어 환자는 경도의 섬망을 제외하고 의식도 호전되었다. 내원 19일째에 환자는 일반 병실로 전동이 가능하였으며 45일째 특별한 도움 없이 걸을 수 있을 정도로 회복되어 단순 재활 치료를 위해 타원으로 전원되었다(Fig.
마침내 내원 3일째에 VAV 에서 VA ECMO로 전환이 가능하였다. 이후 환자의 심장 기능은 지속적으로 회복되어 승압제 없이 내원 4일째 ECMO 캐뉼라를 완전히 제거하였다. 제거 이후 좌심실 구혈률은 50~55%로 거의 정상에 가깝게 회복되었다.
이후 환자는 평균 혈압 70 mmHg대를 소량의 norepinephrine 정주로 유지 가능하였다. 전체적인 총 ECMO 혈류량 6 L/min, VA 3 L/min, VV 3 L/min으로 유지하면서 폐 기능 회복에 따라 부분 겸자를 하면서 VV 혈류를 줄여나갔다. 항응고제는 헤파린을 선택하였으며 activated clotting time이 150초 정도되도록 면밀하게 조절하였다.
중환자실에서 FiO2 100%, 호기말양압 13 cm H2O까지 증가시켰음에도 환자의 말초혈액 산소 포화도는 65%, 동맥혈 가스 검사상 산소 분압은 48.2 mmHg까지 감소하였다. 혈역학적으로도 불안정해져서 norepinephrine 0.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	외상환자에게 체외막형 산화기가 권장되지 않는 이유는 무엇인가?	(1,2) 일반적인 인공호흡기 치료나 약물에 반응하지 않는 심폐 부전을 효과적으로 치료할 수 있는 방법이 체외막형 산화기(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)이다.(1,3,4) 그러나 외상환자는 출혈 위험이나 외상 부위에 의한 혈관 접근의 어려움으로 ECMO의 적용이 일반적으로 권장되지 않는다. 한편 외상 환자의 특성상 심장 부전이나 폐부전의 감별이 쉽지 않은 경우가 있어 ECMO 적용 시 고려해야 할 점이 많다.
	심폐 부전을 효과적으로 치료할 수 있는 방법은 무엇인가?	외상 환자에서 직간접적 심폐 손상이나 교감신경계 항진, 전신적 염증 반응 등으로 심한 심장이나 폐 부전이 발생하는 것은 드문 일이 아니다.(1,2) 일반적인 인공호흡기 치료나 약물에 반응하지 않는 심폐 부전을 효과적으로 치료할 수 있는 방법이 체외막형 산화기(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)이다.(1,3,4) 그러나 외상환자는 출혈 위험이나 외상 부위에 의한 혈관 접근의 어려움으로 ECMO의 적용이 일반적으로 권장되지 않는다.
	다발성 외상환자은 어떤 손상을 가지고 있는가?	다발성 외상환자는 두경부, 흉부, 복부, 사지 등에 광범위한 손상을 가지고 있다.(2,5) 대부분 크고 작은 출혈이 동반되어 있고 손상은 경부나 서혜부 등을 포함하는 경우가 드물지 않다.

참고문헌 (7)

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상세보기
Hill JD, De Leval MR, Fallat RJ, et al. Acute respiratory insufficiency. Treatment with prolonged extracorporeal oxygenation. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 1972; 64: 551-62.

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Cho YH, Kim WS, Sung K, et al. Management of cardiac arrest caused by acute massive pulmonary thromboembolism: importance of percutaneous cardiopulmonary support. ASAIO journal (American Society for Artificial Internal Organs: 1992) 2014; 60: 280-3.

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Kim T, Jung K, Kwon J, et al. Experience with the Treatment of Patients with Major Trauma at the Department of Trauma Surgery in One Regional Emergency Medical Center for One Year. J Korean Soc Traumatol 2011; 24: 37-44.
Wang SY, Liao CH, Fu CY, et al. An outcome prediction model for exsanguinating patients with blunt abdominal trauma after damage control laparotomy: a retrospective study. BMC surgery 2014; 14: 24.

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Vyhnanek F, Duchac V, Skala P. [Damage control laparotomy in blunt abdominal injury]. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Cechoslovaca 2009; 76: 310-3.

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