선택한 단어 수는 입니다.
최소 단어 이상 선택하여야 합니다.
최소 단어 이상 선택하여야 합니다.
선택한 단어 수는 30입니다.
최대 10 단어까지만 선택 가능합니다.
최대 10 단어까지만 선택 가능합니다.
문제 정의
- 국내에서는 다발성 외상에서의 체외막 산화기의 적용이 아직 보편적이지 않으며, 특히 다발성외상에서 대량수혈로 인한 수혈관련 급성 폐 손상에서의 체외막 산화기의 적용은 아직 국내에서 보고된 바가 없다. 저자들은 외상으로 인한 혈복강을 주소로 내원하여 개복수술을 시행 받은 30대 남자 환자에서 수혈 후 6시간 이내에 발생한 급성 폐손상에서 체외막 산화기의 적용을 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
- 우리는 초기 외상환자에서 대량 수혈 후 발생한 수혈 관련 급성 폐손상(Transfusion related acute lung injury, TRALI)를 치료하기 위하여 체외막 산화기를 적용하여 환자의 산소화를 개선시켰으나, 안타깝게도 감염과 간부전으로 사망하였다. 하지만, 외상환자에서의 적극적인 ECMO 사용을 통한 환자생존을 향상 시킬 수 있는 가능성을 보았기에 보고한다.
제안 방법
- 간 외의 다른 복강내 장기의 추가적인 손상은 발견되지 않았다. 간열상 부위로 지속적인 출혈이 관찰되었으며, 우선적으로 간열상 봉합 및 Floseal (Baxter, CA, USA)을 도포 후 거즈패킹(gauze packing)을 시행 하였고, 임시복벽봉합(temporary abdominal closure)을 시행 후 추가적인 혈관 조영술 및 색전술을 시행하기로 계획하였다. 수술전 응급실에서 체류하는 동안은 RBC 5 unit, FFP 3 unit, 수술 중에는 RBC 5 unit, FFP 3 unit, platelet 10 unit 이 사용되었다.
- 기계환기(FiO2 1.0, Peak Inspiration pressure 40 mmH2O)를 적용하는데도 불구하고 pH 6.931, PaO2 42.6 mmHg, paCO2 101.5 mmHg로 심한 호흡성 산증소견을 보였으며, 환자의 심폐순환 보조를 위하여 체외막 산화기(Veno-Veno ECMO)를 적용하였다(Fig. 2).
- 본 증례는 흉부외상이 없는 복부외상 환자에서 대량수혈 후 6시간 이내에 발생한 급성폐손상으로, 수혈 이외에 외상 및 수술이라는 추가적인 급성폐손상의 유발요인이 있으며, 수술 직후 시행한 초음파 검사상에서 정상 심장기능소견을 보여 심부전으로 인한 폐부종 및 혈장량 과다 공급에 의한 TACO (Transfusion related cardiac overload)를 감별진단 하여 possible TRALI의 진단 기준에 합당하였다.(2,6) 또한 수혈시작 후 6시간 이내에 백혈구 수치의 갑작스러운 감소도 관찰되었다(22930×103/μl → 4630×103/μl, Table 1).
- 본 증례에서는 대량수혈후 수혈관련급성폐손상이 발생하였고 기계호흡만으로 이 환자에게 적절한 가스교환을 공급할 수 없어 체외막 산화기를 적용하여 환자의 가스교환을 원할하게 하였다. 하지만 계속되는 출혈과 환자에게 적용하고 있는 여러 장비(체외막 산화기, 지속적 신대치 요법, 기계환기, 급속가온 혈액주입기)로 인하여 수술장으로 이동하지 못하고 중환자실에서 다시 개복술을 시행하였다.
- 개복상태로 체외막 산화기를 적용중인 환자를 치료함에 있어서 체위변동시에 각별한 주의를 기울이는 것 이 외에는 따른 특별한 기술적인 문제는 발생하지 않았다. 수상 후 4일째 시행한 혈액배양검사에서 그람음성간균(gram negative bacilli)이 동정되어 carbapenem의 사용을 지속하였다. 하지만, 초기 우측간동맥 결찰로 인하여 초래된 간부전 및 그람음성간균에 의한 패혈성 쇽으로 회복하지 못하고 3번째 수술 후 3일째 다장기부전으로 사망하였다.
- 2), 외상으로 인한 출혈소 인이 있어 항응고제는 사용하지 않았다. 지속되는 출혈로 인하여 중환자실에서 재개복하여 간열상이 있는 우측간의 출혈을 막기 위하여 우측 간동맥을 bulldog arterial clamp로 결찰하였다. 이후 수혈 요구량은 점차 줄어들었으며, 체외막 산화기 및 지속적 신대치 요법을 함께 시행하면서 환자의 산소공급 및 이산화 탄소 제거가 원활하게 되었으며, 산증이 개선되었고 활력징후 또한 안정되었으며, 간단한 의사소통도 가능할 정도로 호전되었다(Table 1).
- 본 증례에서는 대량수혈후 수혈관련급성폐손상이 발생하였고 기계호흡만으로 이 환자에게 적절한 가스교환을 공급할 수 없어 체외막 산화기를 적용하여 환자의 가스교환을 원할하게 하였다. 하지만 계속되는 출혈과 환자에게 적용하고 있는 여러 장비(체외막 산화기, 지속적 신대치 요법, 기계환기, 급속가온 혈액주입기)로 인하여 수술장으로 이동하지 못하고 중환자실에서 다시 개복술을 시행하였다. 체외막 산화기(ECMO)의 적용 후 환자의 저산소증은 교정되었으며, 지속적 신대치 요법을 시행하여 산증도 교정할 수 있었다.
- 영상의학과와 상의 결과 복강내의 높은 압력으로 인하여 조영제의 누출이 관찰 되지 않기 때문에 기술적으로 혈관조영술 및 색전술은 어려울 것으로 판단하였다. 환자의 활력징후가 불안정 하여 수술적 치료를 우선하고, 필요 시 혈관 조영술 및 색전술을 시행하기로 결정하였다. 수술 소견상 복강내 다량의 혈종이 있었으며, S4~S2에 걸쳐 너비 15 cm의 열상이 약 10 cm 깊이로 관찰되었으며, S5에서도 3 cm의 열상이 관찰되었으며, 주문맥(main portal vein)과 총간동맥(common hepatic artery)의 손상은 관찰되지 않았다.
대상 데이터
- 37세 남자 환자가 교통사고로 2차병원 경유하여 혈복강을 주소로 본원으로 전원 되었다. 과거력 및 가족력상 특이사항은 없었다.
- 간열상 부위로 지속적인 출혈이 관찰되었으며, 우선적으로 간열상 봉합 및 Floseal (Baxter, CA, USA)을 도포 후 거즈패킹(gauze packing)을 시행 하였고, 임시복벽봉합(temporary abdominal closure)을 시행 후 추가적인 혈관 조영술 및 색전술을 시행하기로 계획하였다. 수술전 응급실에서 체류하는 동안은 RBC 5 unit, FFP 3 unit, 수술 중에는 RBC 5 unit, FFP 3 unit, platelet 10 unit 이 사용되었다. 수술 종료 즈음 충분한 일회환기량(tidal volure)이 유지 되며, 100% 의 산소 공급에도 불구하고 산소포화도가 유지 되지 않았고, 중환자실로 급히 이동 후 시행한 동맥혈가스검사상 pH 7.
성능/효과
- 대부분의 수혈관련급성폐손상은 추가적인 산소공급을 필요로 하며, 때로는 기계환기치료를 필요로 하기도 한다.(2) 심한 수혈관련급성폐손상의 임상양상은 급성호흡부전증후군의 증상과 유사하며, 대부분의 경우에 추가적인 산소공급 및 인공호흡기의 도움이 있다면 96시간 이내에 호전을 보인다. 아주 심한 급성호흡부전증후군에서 체외막 산화기를 치료목적으로 사용하듯이 수혈관련급성폐손상으로 아주 심한 저산소증이 있을 경우 손상된 폐가 회복될 때까지 보전적 목적으로 체외막 산화기를 사용해 볼 수 있다.
- 하지만, 초기 우측간동맥 결찰로 인하여 초래된 간부전 및 그람음성간균에 의한 패혈성 쇽으로 회복하지 못하고 3번째 수술 후 3일째 다장기부전으로 사망하였다. 사망 후 보고된 혈액배양검사에서는 minocycline을 제외한 모든 항생제에서 저항을 보이는 Acinetobacter baumannii를 확인하였다. 환자의 injury severity score (ISS)는 27점, revised trauma score (RTS)는 6.
- 이후 수혈 요구량은 점차 줄어들었으며, 체외막 산화기 및 지속적 신대치 요법을 함께 시행하면서 환자의 산소공급 및 이산화 탄소 제거가 원활하게 되었으며, 산증이 개선되었고 활력징후 또한 안정되었으며, 간단한 의사소통도 가능할 정도로 호전되었다(Table 1). 수상 이틀 뒤 이루어진 3번째 복부 수술에서 우측 간동맥을 결찰하고 있던 bulldog clamp를 제거하였으며, 출혈이 지속되는 부분에 대하여 추가적인 봉합 및 floseal (Baxter, CA, USA)를 도포하였으며, 이후 더 이상의 출혈은 관찰되지 않았다. 환자의 수혈요구량은 감소하였지만, 그 동안의 많은 혈액 및 수액공급으로 인하여 장부종이 심하여 복벽을 닫을 수는 없었다.
- 환자의 활력징후가 불안정 하여 수술적 치료를 우선하고, 필요 시 혈관 조영술 및 색전술을 시행하기로 결정하였다. 수술 소견상 복강내 다량의 혈종이 있었으며, S4~S2에 걸쳐 너비 15 cm의 열상이 약 10 cm 깊이로 관찰되었으며, S5에서도 3 cm의 열상이 관찰되었으며, 주문맥(main portal vein)과 총간동맥(common hepatic artery)의 손상은 관찰되지 않았다. 간 외의 다른 복강내 장기의 추가적인 손상은 발견되지 않았다.
- 수술 종료 즈음 충분한 일회환기량(tidal volure)이 유지 되며, 100% 의 산소 공급에도 불구하고 산소포화도가 유지 되지 않았고, 중환자실로 급히 이동 후 시행한 동맥혈가스검사상 pH 7.081의 심한 산증 및 저혈압(67/54 mmHg in norepinephrine 1.5 μg/kg/min)으로 혈관 조영술 및 색전술을 위하여 환자를 혈관조영실로 이송하는 것은 불가능하였다(Table 1).
- 지속되는 출혈로 인하여 중환자실에서 재개복하여 간열상이 있는 우측간의 출혈을 막기 위하여 우측 간동맥을 bulldog arterial clamp로 결찰하였다. 이후 수혈 요구량은 점차 줄어들었으며, 체외막 산화기 및 지속적 신대치 요법을 함께 시행하면서 환자의 산소공급 및 이산화 탄소 제거가 원활하게 되었으며, 산증이 개선되었고 활력징후 또한 안정되었으며, 간단한 의사소통도 가능할 정도로 호전되었다(Table 1). 수상 이틀 뒤 이루어진 3번째 복부 수술에서 우측 간동맥을 결찰하고 있던 bulldog clamp를 제거하였으며, 출혈이 지속되는 부분에 대하여 추가적인 봉합 및 floseal (Baxter, CA, USA)를 도포하였으며, 이후 더 이상의 출혈은 관찰되지 않았다.
- 중환자실로 이동 후 촬영한 단순 흉부 방사선 사진상에서 급성호흡부전증후군(Acute respiratory distress syndrome)에 합당한 양측 폐의 침범이 확인되었다(Fig. 1).
- 하지만 계속되는 출혈과 환자에게 적용하고 있는 여러 장비(체외막 산화기, 지속적 신대치 요법, 기계환기, 급속가온 혈액주입기)로 인하여 수술장으로 이동하지 못하고 중환자실에서 다시 개복술을 시행하였다. 체외막 산화기(ECMO)의 적용 후 환자의 저산소증은 교정되었으며, 지속적 신대치 요법을 시행하여 산증도 교정할 수 있었다. 하지만 수상 후 4일째 간부전 및 감염으로 인하여 환자의 상세는 나빠지기 시작하였고 수상 후 5일째 다장기부전으로 사망하였다.
- 체외막 산화기(ECMO)의 적용 후 환자의 저산소증은 교정되었으며, 지속적 신대치 요법을 시행하여 산증도 교정할 수 있었다. 하지만 수상 후 4일째 간부전 및 감염으로 인하여 환자의 상세는 나빠지기 시작하였고 수상 후 5일째 다장기부전으로 사망하였다.
- 사망 후 보고된 혈액배양검사에서는 minocycline을 제외한 모든 항생제에서 저항을 보이는 Acinetobacter baumannii를 확인하였다. 환자의 injury severity score (ISS)는 27점, revised trauma score (RTS)는 6.613, trauma injury severity score (TRISS)는 6.6% 이었다.
※ AI-Helper는 부적절한 답변을 할 수 있습니다.