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문제 정의
- 정형외과 질환에 있어 초음파의 장점으로는 역동적인 검사이고, 가격 대비 효율적이며, 객관적인 참고선을 설정한다면 진단적 가치가 있을 수 있고, 경과관찰하는데 있어서도 MRI 등의 고가 장비에 비해 효율적인 진단 도구로 사용될 수 있다. 따라서 저자들은 동결견의 진단 및 치료 경과의 판단에 있어서 동적인 초음파의 유용성에 대해서 알아보고자 본 연구를 시행하였다.
- 여러 저자들이 MRI 촬영이나 MRA 촬영, 초음파 등이 동결견의 진단도구로써 이용되어질 수 있음에 대해 연구하였다. Emig 등4)은 관절낭이 4 mm 이상으로 두꺼워지거나, 활액막이 액와에 밀착되는 것이 유착성 관절낭염의 특징적인 소견이며, 오구 상완 인대의 변화는 항상 나타나는 것은 아니라고 주장했다.
- 4,5) 그러나 이런 영상 검사들은 다른 원인들을 배제했을 때 더욱 유용하며, 일반적으로 이들 단독으로는 진단에 사용되지는 않는다. 저자들은 관절낭의 구축이 병태생리임에 착안하여 동결견의 진단에 있어 초음파의 유용성에 대해서 살펴 보고자 본 연구를 진행하였다.
제안 방법
- 이에 더해, 측정값과 견관절의 기능 평가 및 견관절 운동 범위와의 상관관계를 파악하기 위해 치료 전, 주사치료 후 2개월, 4개월, 6개월의 견관절 운동 범위, 시각통증등급(VAS score)를 측정하였다. 견관절 운동 범위 중 수동적 거상은 견갑골을 고정한 상태의 운동 범위를 측정하였으며, 내회전은 가장 낮게 올라가는 경우(엉덩이 이하)를 1점으로 하고, 요추 5번을 2점으로, 한 레벨 상승시마다 1점을 더하여 흉추 1번을 18점으로 측정하여 통계분석을 시행하였다. 모든 측정치의 통계적 처리는 SPSS 13.
- 본 연구에서는, 동결견의 병태생리인 관절낭의 구축으로 인해 견관절의 내회전, 외회전시 관절 간격이 좁아지며, 이는 오구돌기와 이두건 장두 및 이두건 구까지의 거리의 감소로 나타날수 있을 것으로 생각하여, 두가지의 객관적인 참고선을 정하였다. 오구돌기에서부터 이두건 까지의 거리를 CBT line, 오구돌기에서부터 이두건 고랑까지의 거리를 CBG line으로 명명한 뒤, 본원을 방문하여 처음으로 진단받고 주사치료를 받은 20명을 대상으로 초음파를 이용하여 참고선을 측정하였다.
- 본원 외래 진료를 통해, 20명의 동결견 환자들에게 스테로이드 주사치료를 시행하고, 동적인 초음파 검사를 통하여 관절낭의 구축의 객관적인 참고선 (reference line)을 2가지로 정의하였다. 오구돌기에서부터 이두건까지의 거리를 CBT(Coracoid process~Biceps long head) line, 오구돌기에서부터 이두건 고랑까지의 거리를 CBG (Coracoid process~Bicipital Groove) line으로 정의하였으며, 내회전 30도 위치, 중립 위치, 외회전 15도에서의 거리변화를 건측과 비교하여 측정하였다.
- 오구돌기에서부터 이두건까지의 거리를 CBT(Coracoid process~Biceps long head) line, 오구돌기에서부터 이두건 고랑까지의 거리를 CBG (Coracoid process~Bicipital Groove) line으로 정의하였으며, 내회전 30도 위치, 중립 위치, 외회전 15도에서의 거리변화를 건측과 비교하여 측정하였다. 스테로이드 주사치료는 1회를 원칙으로 하였으며, 각각 치료 전, 주사치료 후 2개월, 4개월, 6개월에 거리변화를 건측과 비교하여 측정하였다(Fig. 1).
- 본 연구에서는, 동결견의 병태생리인 관절낭의 구축으로 인해 견관절의 내회전, 외회전시 관절 간격이 좁아지며, 이는 오구돌기와 이두건 장두 및 이두건 구까지의 거리의 감소로 나타날수 있을 것으로 생각하여, 두가지의 객관적인 참고선을 정하였다. 오구돌기에서부터 이두건 까지의 거리를 CBT line, 오구돌기에서부터 이두건 고랑까지의 거리를 CBG line으로 명명한 뒤, 본원을 방문하여 처음으로 진단받고 주사치료를 받은 20명을 대상으로 초음파를 이용하여 참고선을 측정하였다. 임상적으로 동결견으로 진단하여 본 연구의 대상이 된 환자에게서 시행한 CBT line의 평균은 중립, 내회전, 외회전 위치에서 20.
- 본원 외래 진료를 통해, 20명의 동결견 환자들에게 스테로이드 주사치료를 시행하고, 동적인 초음파 검사를 통하여 관절낭의 구축의 객관적인 참고선 (reference line)을 2가지로 정의하였다. 오구돌기에서부터 이두건까지의 거리를 CBT(Coracoid process~Biceps long head) line, 오구돌기에서부터 이두건 고랑까지의 거리를 CBG (Coracoid process~Bicipital Groove) line으로 정의하였으며, 내회전 30도 위치, 중립 위치, 외회전 15도에서의 거리변화를 건측과 비교하여 측정하였다. 스테로이드 주사치료는 1회를 원칙으로 하였으며, 각각 치료 전, 주사치료 후 2개월, 4개월, 6개월에 거리변화를 건측과 비교하여 측정하였다(Fig.
- 이에 더해, 측정값과 견관절의 기능 평가 및 견관절 운동 범위와의 상관관계를 파악하기 위해 치료 전, 주사치료 후 2개월, 4개월, 6개월의 견관절 운동 범위, 시각통증등급(VAS score)를 측정하였다. 견관절 운동 범위 중 수동적 거상은 견갑골을 고정한 상태의 운동 범위를 측정하였으며, 내회전은 가장 낮게 올라가는 경우(엉덩이 이하)를 1점으로 하고, 요추 5번을 2점으로, 한 레벨 상승시마다 1점을 더하여 흉추 1번을 18점으로 측정하여 통계분석을 시행하였다.
대상 데이터
- 본원에서 2012년 7월부터 2013년 7월까지 임상적으로 동결견을 진단받고, 1회의 스테로이드 주사치료 및 초음파 추적검사가 가능하였던 환자 20명을 대상으로 후향적 연구로 진행하였다. 20명의 환자 중 남자는 9명, 여자는 11명이었으며, 평균 나이는 56세 였으며, 본원을 내원하기 전 유병기간은 평균 10개월이었다. 본원을 내원하기 전에 견관절 주사치료 병력이 없고, 기저질환이 없는 환자들을 대상으로 하였다.
- 본원에서 2012년 7월부터 2013년 7월까지 임상적으로 동결견을 진단받고, 1회의 스테로이드 주사치료 및 초음파 추적검사가 가능하였던 환자 20명을 대상으로 후향적 연구로 진행하였다. 20명의 환자 중 남자는 9명, 여자는 11명이었으며, 평균 나이는 56세 였으며, 본원을 내원하기 전 유병기간은 평균 10개월이었다.
- 20명의 환자 중 남자는 9명, 여자는 11명이었으며, 평균 나이는 56세 였으며, 본원을 내원하기 전 유병기간은 평균 10개월이었다. 본원을 내원하기 전에 견관절 주사치료 병력이 없고, 기저질환이 없는 환자들을 대상으로 하였다. 편측성 동결견 환자만 본 연구에 포함시켰으며, 이차적 원인에 의한 동결견 환자는 배제시켰다.
성능/효과
- 보존적 치료 중 스테로이드 주사 치료는 어깨 관절 관련 장애를 개선하는데 효과가 있으며, Ryan 등은 주사치료와 함께 물리치료를 병행할 경우 외회전의 운동 범위가 주사치료 후 6주부터 개선될 수 있다고 하였다.14) 본 연구에서는 주사치료 후 2개월부터 통증의 개선효과를 보였으며, 4개월부터 견관절 운동 범위의 유의한 개선을 보였다. 건측과 비교했을 때의CBT line은 중립위치에서는 6개월 째 유의한 개선을 보이고, 외회전 15도 위치에서는 6개월까지 유의한 개선은 보이지 않았으며, 내회전 30도 위치에서는 4개월째 유의한 개선을 보였다.
- 90 mm였다. CBG line의 평균은 중립, 내회전, 외회전 위치에서 22.68 mm, 17.70 mm, 30.20 mm이었으며, 이를 토대로 건측과의 의미있는 차이를 확인할 수 있었던 바, 임상적으로 의심되는 동결견 환자에서 진단적 가치가 있을 것으로 생각되었다. 동결견의 치료는 운동치료를 주로하는 보존적 치료를 원칙으로 하나, 증상의 호전을 위해 약물치료 및 주사치료를 사용할 수 있으며, 불응성 동결견의 경우 마취하 조작술 및 관절경을 이용한 수술적 치료 등의 여러가지 방법이 있다.
- 14) 본 연구에서는 주사치료 후 2개월부터 통증의 개선효과를 보였으며, 4개월부터 견관절 운동 범위의 유의한 개선을 보였다. 건측과 비교했을 때의CBT line은 중립위치에서는 6개월 째 유의한 개선을 보이고, 외회전 15도 위치에서는 6개월까지 유의한 개선은 보이지 않았으며, 내회전 30도 위치에서는 4개월째 유의한 개선을 보였다. 마찬가지로 건측과 비교했을 때의 CBG line은 중립 위치와 외회전 15도 위치에서는 6개월째 유의한 개선을 보였으며, 내회전 30도 위치에서는 4개월 째 유의한 개선을 보였다.
- 견관절 운동 범위는 스테로이드 주사 치료 후 4개월 째부터 전방 거상 133도, 외회전 42도, 내회전 레벨 L3이 통계학적으로 유의하게 증가하였다(p0.05)(Table 3).
- 건측과 비교했을 때의CBT line은 중립위치에서는 6개월 째 유의한 개선을 보이고, 외회전 15도 위치에서는 6개월까지 유의한 개선은 보이지 않았으며, 내회전 30도 위치에서는 4개월째 유의한 개선을 보였다. 마찬가지로 건측과 비교했을 때의 CBG line은 중립 위치와 외회전 15도 위치에서는 6개월째 유의한 개선을 보였으며, 내회전 30도 위치에서는 4개월 째 유의한 개선을 보였다. 이는 견관절 운동 범위의 회복과 전반적인 초음파 상에서의 참고선의 회복의 시점에 있어 차이가 있음을 말해주고 있으며, 내회전 30도 위치에서 보다 중립위 및 외회전 위치에서 다소 지연되며, 특히 외회전위에서의 CBT line은 더욱 늦게 회복되는 양상을 보였다(Table 3).
- 본 연구에 포함된 환자들의 주사 치료 전 초음파를 통해서 측정된 CBT line의 평균은 중립, 내회전, 외회전 위치에서 20.93 mm, 15.89 mm, 25.90 mm CBG line의 평균은 중립, 내회전, 외회전 위치에서 22.68 mm, 17.70 mm, 30.20 mm로써, 건측과 비교하여 CBT line의 차이는 각각 5.64 mm, 4.34 mm, 4.97 mm, CBG line은 각각 6.07 mm, 4.96 mm, 4.69 mm로 단축되어 나타났다 (p<0.05).
- 스테로이드 주사 치료 후 참고선은 6개월 후 회복되는 소견을 보여, 운동 범위는 4개월 후, 통증은 2개월 후 호전을 보인 것에 비해 다소 지연되어 나타나는 경향이었다. 동적 초음파 검사는 동결견 환자에서 진단 및 예후 판단 시 유효한 검사방법으로 이용할 수 있을 것으로 생각되었다.
- 시각통증등급(VAS score)은 스테로이드 주사치료 전 평균 7.56점에서 치료 후 2개월 째 가장 큰 폭으로 감소(5.04)하였고(p0.05)(Table 4).
- 외회전 15도에서 CBG line은 주사치료 후 6개월 째 정상측과 비교하여 차이가 없는 것으로 나타났지만(p<0.05), CBT line은 주사치료 후 6개월 째에도 정상측과 차이를 보여, 회복이 지연되는 양상이었다(p<0.05)(Table 1, 2).
- 오구돌기에서부터 이두건 까지의 거리를 CBT line, 오구돌기에서부터 이두건 고랑까지의 거리를 CBG line으로 명명한 뒤, 본원을 방문하여 처음으로 진단받고 주사치료를 받은 20명을 대상으로 초음파를 이용하여 참고선을 측정하였다. 임상적으로 동결견으로 진단하여 본 연구의 대상이 된 환자에게서 시행한 CBT line의 평균은 중립, 내회전, 외회전 위치에서 20.93 mm, 15.89 mm, 25.90 mm였다. CBG line의 평균은 중립, 내회전, 외회전 위치에서 22.
- 중립 위치에서 CBT line 및 CBG line은 주사치료 후 6개월 째, 통계학적으로 유의하게 정상 측과 비교하여 차이가 없이 회복되었으며, 내회전 30도 위치에서 CBG line과 CBT line은 주사치료 후 4개월 째 정상측과 비교하여 차이가 없는 것으로 나타났다(p<0.05).
후속연구
- 이는 Kim 등15)의 연구 결과에서 전방 관절낭이 관절구축의 주가 되는 곳이며, 수술 시 관절낭 후방만을 이완시키는 것이 큰 영향을 미치지 않는다고 하였던 것의 임상 소견으로 연관될 것으로 생각되었다. 또한 동결견의 초음파 검사 상 외회전의 회복이 더욱 지연되는 저자들의 연구 결과는, 수술적 치료 시에 전방 및 하방의 관절낭 구축을 이완시키는 것이 보다 중요함을 보다 강조하는 근거가 될 수 있을 것으로 생각되었다.
- 본 연구의 제한점으로는 대상 환자수가 부족하였으며, 경과관찰 기간이 6개월로써 다소 짧았던 점 등이다. 그러나 본 연구의 장점으로는 외래에서 초음파를 통한 진단적 가치를 확인하는 검사이며, 주사 치료 후 초기 회복 양상을 초음파 연속검사로써 확인하였다는데 의의가 있으며, 이러한 검사 결과를 정상측과 비교하여 확인하였다는 점 등이다.
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