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문제 정의
- 본 연구는 뇌졸중으로 인한 강직 환자에게 사암침 치료를 적용하였을 때 강직 감소와 상지기능의 회복에 긍정적인 영향을 주어 향후 만성 뇌졸중 후 강직형 편마비 환자에서 기존의 재활치료와 더불어 이환된 상지의 기능 향상과 강직 감소를 위한 유용한 치료방법으로 함께 사용될 수 있을 것으로 생각되며, 강직 치료에 대한 방향을 설정할 수 있다는 데에 의의가 있다. 또한 여러 가지 주관적인 요소를 배재하며 뇌졸중 후 강직 치료의 효과적인 방법을 모색하고 그 효과의 객관적인 검증을 위해 임상적 평가 척도, 전기 생리학적인 측정 방법, 실시간 탄성초음파를 이용하여 기존의 주관적인 평가방법에 비해 정량화되고 아날로그 신호를 컴퓨터화된 디지털화시킴으로써 검사자의 주관적인 의견이 배제되는 장점을 지닌다.
- 본 연구는 만성 뇌졸중 후 편마비 환자들을 대상으로 임상적 평가, 전기진단학적 평가 및 실시간 탄성초음파 영상을 이용하여 사암침의 상지 강직 완화와 상지 운동기능 향상의 치료 효과를 보고자 하였다. 그 결과 임상적 평가에서 환측 상지의 MBI를 제외한 MI31, FMA32와 MAS33가 모두 호전된 결과를 보였다.
- 이에 본 연구에서는 만성 뇌졸중 후 편마비 환자를 대상으로 임상적 평가, 전기진단학적검사 및 초음파 검사 등을 이용하여 사암침의 상지 강직 완화와 상지 기능회복의 치료 효과를 판정하고자 하였다.
제안 방법
- 2012년 1월부터 2012년 12월까지 대구가톨릭대학교병원 재활의학과에서 외래재활치료를 받고 있는 20세 이상의 뇌졸중 환자 중에 발병일로부터 6개월 이상 경과하고 마비측의 상지 주관절 경직이 Modified Ashworth Scale(MAS)상 1+이상인 환자를 대상으로 하였다(Table 1). 대상 환자들은 모두 약물요법, 재활운동요법, 침요법 등을 병행하여 치료하였으며, 항강직약과 근이완제를 시험 전부터 이미 투약 중인 환자는 용량의 변화를 주지 않았고, 그 외는 새롭게 투약하지 않았다.
- 본 연구는 뇌졸중으로 인한 강직 환자에게 사암침 치료를 적용하였을 때 강직 감소와 상지기능의 회복에 긍정적인 영향을 주어 향후 만성 뇌졸중 후 강직형 편마비 환자에서 기존의 재활치료와 더불어 이환된 상지의 기능 향상과 강직 감소를 위한 유용한 치료방법으로 함께 사용될 수 있을 것으로 생각되며, 강직 치료에 대한 방향을 설정할 수 있다는 데에 의의가 있다. 또한 여러 가지 주관적인 요소를 배재하며 뇌졸중 후 강직 치료의 효과적인 방법을 모색하고 그 효과의 객관적인 검증을 위해 임상적 평가 척도, 전기 생리학적인 측정 방법, 실시간 탄성초음파를 이용하여 기존의 주관적인 평가방법에 비해 정량화되고 아날로그 신호를 컴퓨터화된 디지털화시킴으로써 검사자의 주관적인 의견이 배제되는 장점을 지닌다. 그러나 본 연구를 시행함에 있어 보다 장기간의 추적 평가가 없는 점과 많은 임상례를 확보하지 못한 제한점이 있다.
- 전기진단학 검사는 근전도 검사 기계(SynergyR, Medelec, USA)를 이용하여 단무지외전근의 F/M 비를 측정하였다. 실시간 탄성초음파 검사는 초음파 검사(AntaresR, Simens, Germany)를 이용하여 재활의학과 전문의에 의해 양측 위팔두갈래근과 위팔근에서 시행하였다. 획득한 실시간 탄성초음파 영상은 Image J 프로그램을 이용하여 양측 위팔두갈래근과 위팔근의 빨강, 초록 및 파랑 색 화소강도(colored pixel intensity)와 색조 화소강도(Hue pixel intensity)의 중앙값을 측정하여 사암침 치료 전후의 변화를 비교하였다.
- 20×30 mm)을 사용하였고, 침치료는 4주간, 주 3회, 총 12회로 하였으며, 유침 시간은 25분으로 실시하였다. 유침하는 동안 환측 상지 주관절의 굴곡과 신전 운동을 반복하도록 하였다. 침치료는 격일로 사암침만을 시술했으며, 기타 침치료는 배제하였다.
- 임상적 평가로 상지운동실행 평가를 위한 상지 Fugl-Meyer Assessment Scale, 독립적 일상생활동작 수행을 평가하기 위해 Modified Barthel Index, 상지 강직 평가를 팔꿈치의 Modified Ashworth Scale, 상지 근력 평가를 위해 Motricity Index를 측정하였다. 전기진단학 검사는 근전도 검사 기계(SynergyR, Medelec, USA)를 이용하여 단무지외전근의 F/M 비를 측정하였다. 실시간 탄성초음파 검사는 초음파 검사(AntaresR, Simens, Germany)를 이용하여 재활의학과 전문의에 의해 양측 위팔두갈래근과 위팔근에서 시행하였다.
- 취혈자리는 사암침의 간승격(경거 LU8, 중봉 LR4 補 소부 HT8, 행간 LR2 瀉)15을 선택하여 건측에 시술하고, 圓方補瀉 및 迎隨補瀉法을 사용하였다. 침은 1회용 stainless steel 멸균 호침(동방침구제작소, 0.
- 침은 1회용 stainless steel 멸균 호침(동방침구제작소, 0.20×30 mm)을 사용하였고, 침치료는 4주간, 주 3회, 총 12회로 하였으며, 유침 시간은 25분으로 실시하였다.
- 유침하는 동안 환측 상지 주관절의 굴곡과 신전 운동을 반복하도록 하였다. 침치료는 격일로 사암침만을 시술했으며, 기타 침치료는 배제하였다.
- 실시간 탄성초음파 검사는 최근 개발된 최신 초음파 영상 기법으로 조직의 탄성도를 실시간으로 쉽게 측정할 수 있다. 탄성검사의 원리는 조직에 압박을 가했을 때 단단한 조직은 변위가 적게 일어나고, 부드러운 조직은 변위가 많이 일어나는 원리를 이용하였다. 색 탄성 초음파 검사에서 각각의 색상으로 조직 탄성 정도를 나타내는 데 예를 들어 부드러운 조직은 보라색으로, 중간 경도 정도의 조직은 녹색과 노란색으로, 단단한 조직은 빨간색으로 나타낸다.
- 평가는 시술 전, 시술 직후에 각각 실시하여 사암침의 치료효과를 분석하였다. 사암침 치료기간과 치료 후 평가기간 동안 강직약물 복용과 외래 재활 치료 횟수는 치료 전과 동일하게 유지하였다.
- 실시간 탄성초음파 검사는 초음파 검사(AntaresR, Simens, Germany)를 이용하여 재활의학과 전문의에 의해 양측 위팔두갈래근과 위팔근에서 시행하였다. 획득한 실시간 탄성초음파 영상은 Image J 프로그램을 이용하여 양측 위팔두갈래근과 위팔근의 빨강, 초록 및 파랑 색 화소강도(colored pixel intensity)와 색조 화소강도(Hue pixel intensity)의 중앙값을 측정하여 사암침 치료 전후의 변화를 비교하였다.
대상 데이터
- 2012년 1월부터 2012년 12월까지 대구가톨릭대학교병원 재활의학과에서 외래재활치료를 받고 있는 20세 이상의 뇌졸중 환자 중에 발병일로부터 6개월 이상 경과하고 마비측의 상지 주관절 경직이 Modified Ashworth Scale(MAS)상 1+이상인 환자를 대상으로 하였다(Table 1). 대상 환자들은 모두 약물요법, 재활운동요법, 침요법 등을 병행하여 치료하였으며, 항강직약과 근이완제를 시험 전부터 이미 투약 중인 환자는 용량의 변화를 주지 않았고, 그 외는 새롭게 투약하지 않았다.
데이터처리
- 사암침 치료 전과 4주 후의 상지기능 평가 척도, 전기진단학적 결과 및 실시간 탄성초음파의 변화에 대한 검정은 SPSS version 10.0을 이용하여 Wilcoxon Signed Ranks Test로 검정하였고, p-value 0.05 미만인 경우를 통계적 유의성이 있는 것으로 판단하였다.
이론/모형
- 사암침 치료기간과 치료 후 평가기간 동안 강직약물 복용과 외래 재활 치료 횟수는 치료 전과 동일하게 유지하였다. 임상적 평가로 상지운동실행 평가를 위한 상지 Fugl-Meyer Assessment Scale, 독립적 일상생활동작 수행을 평가하기 위해 Modified Barthel Index, 상지 강직 평가를 팔꿈치의 Modified Ashworth Scale, 상지 근력 평가를 위해 Motricity Index를 측정하였다. 전기진단학 검사는 근전도 검사 기계(SynergyR, Medelec, USA)를 이용하여 단무지외전근의 F/M 비를 측정하였다.
성능/효과
- MBI를 제외한 MI, FMA, MAS 점수는 거의 모든 환자에서 호전된 결과를 보였다(Table 2). 환측 상지의 MI 점수는 사암침 치료 전 40.
- 본 연구는 만성 뇌졸중 후 편마비 환자들을 대상으로 임상적 평가, 전기진단학적 평가 및 실시간 탄성초음파 영상을 이용하여 사암침의 상지 강직 완화와 상지 운동기능 향상의 치료 효과를 보고자 하였다. 그 결과 임상적 평가에서 환측 상지의 MBI를 제외한 MI31, FMA32와 MAS33가 모두 호전된 결과를 보였다. 이는 사암침 간승격 치료로 상지 강직으로 인한 근 긴장도가 감소하고 상지 근력이 유의하게 호전되어 일상생활에 영향을 미칠 정도의 큰 호전을 보인 것으로 사료된다.
- 이는 사암침 간승격 치료로 상지 강직으로 인한 근 긴장도가 감소하고 상지 근력이 유의하게 호전되어 일상생활에 영향을 미칠 정도의 큰 호전을 보인 것으로 사료된다. 본 연구에 참여한 환자 7명의 평균 이환 기간은 5.2년으로 4주의 비교적 짧은 치료 기간에 임상적으로 큰 호전을 기대하기 어려움에도 불구하고 여러 객관적 평가 지표가 호전되었음은 사암침의 강직 이완 효과가 뛰어난 것으로 생각할 수 있다.
- 67로 유의하게 감소하였다. 사암침 치료 전 후 MBI 점수는 각각 83.00, 83.43로 침술 전후에 유의한 차이가 없었다(Table 3).
- 평가는 시술 전, 시술 직후에 각각 실시하여 사암침의 치료효과를 분석하였다. 사암침 치료기간과 치료 후 평가기간 동안 강직약물 복용과 외래 재활 치료 횟수는 치료 전과 동일하게 유지하였다. 임상적 평가로 상지운동실행 평가를 위한 상지 Fugl-Meyer Assessment Scale, 독립적 일상생활동작 수행을 평가하기 위해 Modified Barthel Index, 상지 강직 평가를 팔꿈치의 Modified Ashworth Scale, 상지 근력 평가를 위해 Motricity Index를 측정하였다.
- 색 탄성초음파검사상으로는 환측 위팔두갈래근과 환측 위팔근의 빨강과 녹색 화소강도가 현저히 감소된 것으로 보이나(Fig. 1-4), 탄성초음파 검사 수치상으로는 환측 위팔근의 녹색 화소강도는 유의하게 감소하였으나 나머지 검사수치는 침술 전후 차이가 없었으며, 환측 위팔두갈래근의 경우 사암침 치료 전후 유의한 차이가 없었다(Table 8, 9).
- 환측 팔꿈치 굽힘근에 대한 초음파와 탄성초음파 검사 결과 위팔두갈래근에서는 유의한 변화가 없었으나 환측 위팔근에서 사암침 치료 후 근육 두께가 유의하게 증가하였고, 녹색화소 강도가 유의하게 감소되어 강직으로 인한 단단한 근육조직이 사암침 치료에 의해 강직이 이완되어 조직의 변화가 있음을 알 수 있다. 이 결과에서 독특한 점은 해부학적으로 보다 표면에 위치하여 상완 및 전완을 굽히는 위팔두갈래근보다 내부에 위치하여 들기, 당기기, 턱걸이 등의 상완의 강력한 움직임을 만들어내는 위팔근에서 상대적으로 강직을 완화시키는 효과가 컸다는 것이다. 이러한 변화는 평균 5년 이상의 만성 뇌졸중 후유장애 환자에서 일반적인 약물요법, 운동요법 등의 재활치료만으로는 기대하기 힘든 것으로 사암침 간승격 치료가 강직을 동반한 뇌졸중 환자에게 유용한 치료법으로 활용될 수 있음을 나타낸다.
- 전기 진단학적 검사 상 환측 무지외전근의 F파 평균 진폭과 F/M 비는 2명을 제외한 나머지에서 감소한 것으로 나타났다(Table 4). 통계적으로는 사암침 치료 전 후 유의한 차이가 없었으나 F파 최대 진폭은 치료 후 유의하게 감소되었다(Table 5).
- 전기 진단학적 검사에서는 환측 무지외전근의 F파 평균 진폭과 F/M 비는 사암침 치료 전후 유의한 차이가 없었으나 F파 최대 진폭은 치료 후 유의하게 감소되었다. 강직은 신장반사의 과흥분성으로 인하여 증가된 힘줄반사와 더불어 긴장성 신장 반사와 근 긴장도의 속도 의존적인 증가로 정의되며, 속도와 의존적인 신경학적 요소와 근육강직과 관계된 생역학적 요소로 구성되어 있다.
- 초음파검사 상 환측 위팔두갈래근에서 1명을 제외한 나머지에서 사암침 치료 후 근육 두께가 증가되었으나 통계적으로는 유의하지 않은 것으로 나타났다. 환측 위팔근에서는 7명 모두 사암침 치료 후 근육 두께가 증가되었고 통계적으로도 유의한 것으로 나타났다(Table 6, 7).
- 전기 진단학적 검사 상 환측 무지외전근의 F파 평균 진폭과 F/M 비는 2명을 제외한 나머지에서 감소한 것으로 나타났다(Table 4). 통계적으로는 사암침 치료 전 후 유의한 차이가 없었으나 F파 최대 진폭은 치료 후 유의하게 감소되었다(Table 5).
- MBI를 제외한 MI, FMA, MAS 점수는 거의 모든 환자에서 호전된 결과를 보였다(Table 2). 환측 상지의 MI 점수는 사암침 치료 전 40.14점에서 치료 후 52.14점으로, FMA 점수는 치료 전 26.86점에서 치료 후 29.43점으로 유의하게 증가하였고, MAS는 치료 전 2.29에서 치료 후 1.67로 유의하게 감소하였다. 사암침 치료 전 후 MBI 점수는 각각 83.
- 초음파검사 상 환측 위팔두갈래근에서 1명을 제외한 나머지에서 사암침 치료 후 근육 두께가 증가되었으나 통계적으로는 유의하지 않은 것으로 나타났다. 환측 위팔근에서는 7명 모두 사암침 치료 후 근육 두께가 증가되었고 통계적으로도 유의한 것으로 나타났다(Table 6, 7).
- 따라서 실시간 탄성 초음파 검사는 근육 탄성을 생체역학적, 병리생리학적 관점에서 측정할 수 있는 유용한 영상기법이다36. 환측 팔꿈치 굽힘근에 대한 초음파와 탄성초음파 검사 결과 위팔두갈래근에서는 유의한 변화가 없었으나 환측 위팔근에서 사암침 치료 후 근육 두께가 유의하게 증가하였고, 녹색화소 강도가 유의하게 감소되어 강직으로 인한 단단한 근육조직이 사암침 치료에 의해 강직이 이완되어 조직의 변화가 있음을 알 수 있다. 이 결과에서 독특한 점은 해부학적으로 보다 표면에 위치하여 상완 및 전완을 굽히는 위팔두갈래근보다 내부에 위치하여 들기, 당기기, 턱걸이 등의 상완의 강력한 움직임을 만들어내는 위팔근에서 상대적으로 강직을 완화시키는 효과가 컸다는 것이다.
- 색조 탄성 초음파 검사는 흰색과 검은색으로 조직의 탄성 정도를 나타내는 데 부드러운 조직은 흰색을, 단단한 조직은 검은색을 나타낸다. 획득된 실시간 탄성초음파 영상은 image J 프로그램을 사용하여 각 색상의 중앙값을 측정할 수 있어 객관적인 영상 분석을 할 수 있다. 따라서 실시간 탄성 초음파 검사는 근육 탄성을 생체역학적, 병리생리학적 관점에서 측정할 수 있는 유용한 영상기법이다36.
후속연구
- 또한 여러 가지 주관적인 요소를 배재하며 뇌졸중 후 강직 치료의 효과적인 방법을 모색하고 그 효과의 객관적인 검증을 위해 임상적 평가 척도, 전기 생리학적인 측정 방법, 실시간 탄성초음파를 이용하여 기존의 주관적인 평가방법에 비해 정량화되고 아날로그 신호를 컴퓨터화된 디지털화시킴으로써 검사자의 주관적인 의견이 배제되는 장점을 지닌다. 그러나 본 연구를 시행함에 있어 보다 장기간의 추적 평가가 없는 점과 많은 임상례를 확보하지 못한 제한점이 있다. 향후의 연구에서는 4주 이상의 충분한 기간 동안의 치료와 치료효과의 평가, 잔류효과를 보기 위해 치료 중단 후 일정기간 후의 추적 평가, 충분한 임상례 확보 등의 보완이 필요하다.
- 이 결과에서 독특한 점은 해부학적으로 보다 표면에 위치하여 상완 및 전완을 굽히는 위팔두갈래근보다 내부에 위치하여 들기, 당기기, 턱걸이 등의 상완의 강력한 움직임을 만들어내는 위팔근에서 상대적으로 강직을 완화시키는 효과가 컸다는 것이다. 이러한 변화는 평균 5년 이상의 만성 뇌졸중 후유장애 환자에서 일반적인 약물요법, 운동요법 등의 재활치료만으로는 기대하기 힘든 것으로 사암침 간승격 치료가 강직을 동반한 뇌졸중 환자에게 유용한 치료법으로 활용될 수 있음을 나타낸다.
- 그러나 본 연구를 시행함에 있어 보다 장기간의 추적 평가가 없는 점과 많은 임상례를 확보하지 못한 제한점이 있다. 향후의 연구에서는 4주 이상의 충분한 기간 동안의 치료와 치료효과의 평가, 잔류효과를 보기 위해 치료 중단 후 일정기간 후의 추적 평가, 충분한 임상례 확보 등의 보완이 필요하다.
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