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문제 정의
- , 영아 상완신경총 손상에 관한 연구는 전무한 실정이다. 이에 저자는 출생시 발생한 영아 1인의 상완신경총 손상에 대해 한의학적 치료를 통하여 유의한 결과를 얻었기에 보고하는 바이다.
- 침치료시 (통증자극) 환아의 반응을 보고 평가하였다. 얼굴 찡그림, 울음, 팔, 다리의 움직임의 정도를 관찰하여 평가하였고, 이를 바탕으로 체크한 NIPS결과는 아래와 같다 (Table 5).
가설 설정
- (1) Both median nerve F-wave studies were normal limit. Compound muscle action potentials of left median, ulnar, radial, musculocutaneous and axillary nerves were delayed latencies and decreased amplitudes of potentials.
제안 방법
- BBP에서의 대표적 증상인 견비통의 유무 또한 NIPS로 추정할 수 있는데 침치료로 인한 통증을 배제하기 위해 초진시 ROM 측정시에 평가하였으나 울음이나 찡그림, 상하지 경직감을 보이지 않아서 견비통은 전무하였던 것으로 추정하여 추가적 평가는 시행하지 않았다. NIPS는 총 6가지의 domain; 표정, 울음, 숨쉬는 패턴, 팔의 이완정도, 다리의 이완정도, 흥분된 정도로 최저 0점에서 최고 1점까지 스코어링 하였다. 본 평가는 단지 환아의 감각 저하 정도를 평가하기 위해 통증 평가도구를 사용하였으며, 1차 평가변수가 되는 환아의 근력평가와는 무관하여 치료 전-후에만 평가하였다.
- 본 scale의 경우 정확한 근전도검사지를 보호자가 가져오기 전에 운동신경외에 감각신경의 손상은 없는지의 여부를 치료자가 판단하기 위해 통증평가척도를 사용하였다. 감각저하유무를 평가하기 위해 환측에 호침 치료와 피내침치료 2가지의 강자극을 가할시에 표정과 울음의 정도를 파악하여 평가하였다. 본 scale은 병변의 진행정도를 평가하는 것은 아니므로 초진시와 치료 종료시에만 평가하였다.
- . 검사방법은 총 15가지의 ROM동작 (flexion; thumb flexion and extension)을 시행하여 전혀 수축이 없을 때 (no construction) 0점, 수축은 있으나 움직임이 없을 때 1점, 가동범위 1/2 미만의 움직임이 있을 때 2점, 가동범위 1/2 이상의 움직임까지 가능할 때 3점, 완전한 가동범위가 가능할 때 4점을 체크한다. AMS의 실제 평가 등급은 중력에 저항하는 가동범위 (active ROM)을 추가로 평가하여 중력에 저항하는 가동범위가 1/2 이하일때 5점, 1/2 이하일 때 6점까지 평가할 수 있으나, 본 증례의 경우 환아의 나이가 너무 어려 능동적 가동범위을 측정하기 어려웠다.
- AMS의 실제 평가 등급은 중력에 저항하는 가동범위 (active ROM)을 추가로 평가하여 중력에 저항하는 가동범위가 1/2 이하일때 5점, 1/2 이하일 때 6점까지 평가할 수 있으나, 본 증례의 경우 환아의 나이가 너무 어려 능동적 가동범위을 측정하기 어려웠다. 따라서 시술자가 환아에게 ROM동작을 시행하게 한 후 움직이는 정도를 관찰하여 측정하였고, 이 외 수동적 가동범위 (passive ROM)를 측정하였고 0점부터 최고 4점까지 scoring 하였다.
- 또한 원래 AMS의 경우 Shoulder-forearm-elbow-wristthumb의 움직임을 모두 평가하나, 환아가 나이 (1 month)를 고려했을 때 아직 엄지손가락의 발달이 완전히 이루어지지 않았다고 보고 thumb 운동능력은 제외하고 평가하였다.
- 보호자에게 ○○ 소재 ○○대병원에서 초진시 시행한 EMG 소견서를 평가자에게 제출하도록 하였으며, 치료 종료 시기에 경과 평가를 위하여 EMG 검사를 ○○ 소재 ○○대학교 재활의학과에 의뢰하여 전-후 비교하였다.
- 보호자에게 환아의 환측 견관절 거상 및 외전, 주관절 굽힘-신전 운동, 완관절 굽힘-신전 운동, 수지관절의 신전 운동을 수시로 실시해주도록 교육하였다.
- 감각저하유무를 평가하기 위해 환측에 호침 치료와 피내침치료 2가지의 강자극을 가할시에 표정과 울음의 정도를 파악하여 평가하였다. 본 scale은 병변의 진행정도를 평가하는 것은 아니므로 초진시와 치료 종료시에만 평가하였다.
- 본 scale의 경우 정확한 근전도검사지를 보호자가 가져오기 전에 운동신경외에 감각신경의 손상은 없는지의 여부를 치료자가 판단하기 위해 통증평가척도를 사용하였다. 감각저하유무를 평가하기 위해 환측에 호침 치료와 피내침치료 2가지의 강자극을 가할시에 표정과 울음의 정도를 파악하여 평가하였다.
- NIPS는 총 6가지의 domain; 표정, 울음, 숨쉬는 패턴, 팔의 이완정도, 다리의 이완정도, 흥분된 정도로 최저 0점에서 최고 1점까지 스코어링 하였다. 본 평가는 단지 환아의 감각 저하 정도를 평가하기 위해 통증 평가도구를 사용하였으며, 1차 평가변수가 되는 환아의 근력평가와는 무관하여 치료 전-후에만 평가하였다. NIPS의 경우 초진시에는 5점, 치료종료시에는 6점으로 침치료시 초진시에는 쳐져 있는 모습을 보였으나 종료시에는 다소 흥분된 모습을 보였다.
- 시술자의 보조자 (임상경력 1년 이상)가 침치료시 환아의 양손을 잡고 악력을 쥐어 건측 (우측) 대비 환측 (좌측) 손의 악력이 얼마나 저하되어있는지 확인하여 백분율을 이용하여 주관적으로 1개월에 1회 평가하였다.
- . 양방에서는 정맥천자와 같이 통증을 주는 처치를 시행하기 전과 후를 비교하여 모니터링 하는데 본 환아의 경우 통증을 주는 침치료 시행시의 환아의 찡그림과 사지의 이완-경직 정도를 파악하여 평가하였다. BBP에서의 대표적 증상인 견비통의 유무 또한 NIPS로 추정할 수 있는데 침치료로 인한 통증을 배제하기 위해 초진시 ROM 측정시에 평가하였으나 울음이나 찡그림, 상하지 경직감을 보이지 않아서 견비통은 전무하였던 것으로 추정하여 추가적 평가는 시행하지 않았다.
- 침치료시 (통증자극) 환아의 반응을 보고 평가하였다. 얼굴 찡그림, 울음, 팔, 다리의 움직임의 정도를 관찰하여 평가하였고, 이를 바탕으로 체크한 NIPS결과는 아래와 같다 (Table 5).
- 5 mm, 동방침구제작소, 한국)을 사용하여 환측 肩髃, 肩井, 曲地, 手三理, 外關, 陽谷, 陽池, 陽溪, 八邪穴과 건측 陽陵泉에 자침하였다. 유침은 1시간 동안 하도록 하고 1시간 후 보호자가 제거해주도록 교육하였다.
- 침치료는 1회용 호침을 사용하였으며, 병변부위에 접근한 經穴들 중 穴位의 효능과 流注 經絡을 고려하여 肩髃, 肩井, 曲地, 手三理, 八邪穴을 선택하였고 유침시간은 환아가 어려 유침 중 움직임이 우려되어 모든 혈위에 단자하였다. 肩髃, 肩井은 견관절 기능장애 및 통증에 曲地 등과 配伍하여 사용되는 주된 치료 혈 위이며, 曲地는 상지관절장애 및 정상 세포 및 조직의 병변으로 인한 어혈 제거에, 手三理는 완관절의 운동 장애에, 陽溪는 주, 전완의 마비에 사용되는 혈위이다22).
- 침치료시에 환아가 통증으로 인하여 가장 큰 악력을 쥔다고 가정하고 시술자의 보조자가 침치료시 양쪽의 악력을 비교 평가하였다. 초진시 건측에 비해 환측이 70% 정도의 저하 소견을 보였다.
- 호침의 발침 직후 피내침 (0.18x1.3x1.5 mm, 동방침구제작소, 한국)을 사용하여 환측 肩髃, 肩井, 曲地, 手三理, 外關, 陽谷, 陽池, 陽溪, 八邪穴과 건측 陽陵泉에 자침하였다. 유침은 1시간 동안 하도록 하고 1시간 후 보호자가 제거해주도록 교육하였다.
- 호침치료는 일회용 stainless steel needles (0.20x30 mm, 동방침구제작소, 한국)을 사용하여 1주 1회 빈도로 실시하였으며, 치료 혈위는 환측의 肩髃, 肩井, 曲地, 手三理, 外關, 陽谷, 陽池, 陽溪, 八邪穴 중 2개 혈위 (2지와 3지 사이, 4지와 5지 사이)에 단자하였다.
- 환아의 ROM (Range of Movement)을 측정하기 위해 총 15가지의 ROM (shoulder abduction, adduction, external rotation, internal rotation; elbow flexion and extension; forearm supination and pronation' wrist flexion and elbow extension)을 검사자가 총 15가지의 ROM을 시행하여 각 동작시 움직임을 관찰하여 0점 (no construction)에서 4점 (full motion)까지 scoring 하였다.
대상 데이터
- 2013년 8월 6일 - 2013년 12월 13일 까지 1주일 1회 외래로 내원하여 총 18회의 치료를 받았다.
- 환아의 어머니는 초산이였으며, 재태 기간 41주에 3910 g으로 질식분만되었고, 분만시 난산으로 기구를 사용하여 출산하였다고 하였다. 출생시 좌상지 운동능력 전무 및 moro reflex, grasp reflex 부재하여 상완신경총 손상 의심 하에 ○○ 소재 ○○대병원에서 시행한 근전도검사 (NCV-motor upper extremity)상 prenatal cause로 인한 C5-7 신경근의 Injury of brachial plexopathy 진단받은 후 ○○ 소재 ○○대학교 재활병원 내원하였으나, 환아의 나이가 너무 어려 재활치료를 받을 수 없어, 한방치료 받고자 2013년 8월 6일 ○○대학교 한방병원 한방소아과에 외래로 내원하였다. 출생시 기타 합병증은 없었으며, 어머니의 경우 임신기간동안 NBBP에 영향을 줄 수 있는 임신성 당뇨나 고혈압의 병력은 없었다.
- 2013년 7월 1일 두정태위의 질식분만과정에서 견갑 난산 (shoulder dystocia)이 있었으며, 진통 시작에서 분만까지 약 9시간 소요되었다. 환아의 어머니는 초산이였으며, 재태 기간 41주에 3910 g으로 질식분만되었고, 분만시 난산으로 기구를 사용하여 출산하였다고 하였다. 출생시 좌상지 운동능력 전무 및 moro reflex, grasp reflex 부재하여 상완신경총 손상 의심 하에 ○○ 소재 ○○대병원에서 시행한 근전도검사 (NCV-motor upper extremity)상 prenatal cause로 인한 C5-7 신경근의 Injury of brachial plexopathy 진단받은 후 ○○ 소재 ○○대학교 재활병원 내원하였으나, 환아의 나이가 너무 어려 재활치료를 받을 수 없어, 한방치료 받고자 2013년 8월 6일 ○○대학교 한방병원 한방소아과에 외래로 내원하였다.
성능/효과
- (2) 검사결과, 좌측 Median Motor nerve의 velocity가 초진시 25 m/s에서 32 m/s로 증가함. (정상치>50m/s)
- 2013년 8월 6일 첫 내원시 환아 건측대비 환측의 악력은 100/30 (건측/환측)으로 평가되었으며, 침치료를 시행한 지 1개월 후 평가시 악력저하의 미미한 호전이 인지되어 1개월 후에는 완관절의 근력이 100/50 정도로 초진시 대비 20% 향상된 소견을 보였으며 치료 종료 시에는 100/90으로 건측 대비하여 악력의 저하정도가 큰 차이를 보이지 않았다.
- Forearm의 경우 초진시 근수축이 전혀 관찰되지 않다가, 치료 4개월 후에는 1/2이상의 Supination과 pronation이 가능한 상태가 되었다. 다만, 상완부위에 비해 하완 (wrist-elbow)부의 호전이 더딘 편이였는데 치료 시작 4개월 후에도 초진시와 변화없이 wrist drop이 관찰되었으며 wrist extension시 flexion 운동의 제한이 관찰되었으며, flexion시 extension은 치료 3개월 후 부터 ROM 1/2이상 증가하는 소견을 보였다. 관찰한 결과를 바탕으로 체크한 AMS 결과는 아래와 같다 (Table 4).
- 또한 근전도검사상 전도속도 (conduction velocity)의 현저한 증가 소견을 보였는데, 좌측 정중신경의 전도 속도가 정상범위 50 m/s 이상을 기준으로 초진시 25 m/s였으나, 4개월 후 검사상 32 m/s로 증가하여 운동능력의 호전양상을 나타내었다. 다만, 좌측 척골신경의 전도속도의 증가는 나타나지 않았고, 좌측 상완부위에 비해 하완의 운동능력 회복속도가 느려 wrist-elbow의 경우 ROM 평가시 수동적으로 flexion 해두면 extension 은 1/2이하로 가능하나 extension 상태에서 flexion운동에는 제한이 관찰되었다.
- NBPP의 경우 양방에서도 정립된 치료 가이드라인은 없으며, 자연치유경과를 기다리다가, 1년 이상이 지나도 회복되지 않으면 수술적 치료를 하게 되는데 이는 영아에게 매우 큰 부담이 되는 치료법이다. 따라서, 일반적으로 물리치료와 같은 보존적 요법을 병행하면서 경과를 보게 되는데, 본 증례의 경우, 환아의 나이가 어려 물리치료를 받기 어려웠던 상황에서 침치료의 보존적 치료를 통하여, 기능적 개선 효과를 보였다는 점과 한방처치의 대증적 치료 가능성을 확인할 수 있었다. 비록 1례에 불과하지만, 일반적으로 보기 드문 질환이며, 양방에서도 정립된 치료법이 없다는 점을 감안할 때 침치료가 대안적 치료가 될 수 있다는 의의를 가진다고 판단된다.
- 또한 근전도검사상 전도속도 (conduction velocity)의 현저한 증가 소견을 보였는데, 좌측 정중신경의 전도 속도가 정상범위 50 m/s 이상을 기준으로 초진시 25 m/s였으나, 4개월 후 검사상 32 m/s로 증가하여 운동능력의 호전양상을 나타내었다. 다만, 좌측 척골신경의 전도속도의 증가는 나타나지 않았고, 좌측 상완부위에 비해 하완의 운동능력 회복속도가 느려 wrist-elbow의 경우 ROM 평가시 수동적으로 flexion 해두면 extension 은 1/2이하로 가능하나 extension 상태에서 flexion운동에는 제한이 관찰되었다.
- 본 증례에서 치료 횟수는 총 18회 였으며, 4개월간의 침치료만으로 근전도 속도 증가 (25 m/s → 32 m/s) 및 AMS가 6점에서 27점으로 호전되었고, 악력의 호전을 보였다.
- 본 질병의 위험인자를 고려하여 환아에서 NBPP가 발병하게 된 원인을 추정해볼 때 산모는 1회의 임신경력과 1회의 출산력 (본 환아 출산에 해당)이 있었고 임신 전 신장 158 cm, 체중 51kg의 주부로, 기타 임신성 고혈압, 고혈당, 임신성 당뇨의 병력은 없었다. 출생시 환아는 두위출산하여 정상 태위로 출산되었으나, 모체가 초산으로서 출산시 난산을 경험하였고, 이로 인해 기구를 이용한 흡입분만을 하게 되었는데, 이러한 분만법이 원인이 되었음을 추정해 볼 수 있다.
- 본 환아의 경우 Needle EMG상 좌측 상완신경총의 activity가 비정상으로 확인되었고, 전형적인 상지 위약감, 굴곡된 주관절 및 완관절, 환측으로 돌려진 머리를 주증상으로 하여 분만성 상완신경총 손상으로 진단할수 있었다.
- 분만시 발생한 영아 1인의 상완신경총 손상에 대해 침치료 시행으로 인해 근전도 검사결과, ROM 평가, 악력 평가에서 유의한 효과가 있음을 확인하였다.
- 7) 증상 : 좌측하방으로 돌려진 머리와 전완부와 손의 굴곡 변형이 동반되어 있었다. 전체적인 근력 저하와 함께 좌측 주관절은 펴진 상태 (extension) 로 이완, 좌측 완관절이 45도 가량 굴곡된 상태였으며 우측 대비 좌수지 악력 (grasping power)이 저하되어 있었다. 우측 상지의 근력은 양호하였다.
- 첫 내원 4개월 후 최종 AMS 평가상 검사자가 passive ROM 운동 시행시 Shoulder의 경우 모든 관절가동범위에서 1점 이상 (가동범위 1/2이상의 상승) 상승하였으며, 이와 같은 상승의 정도는 치료 1개월 후부터 관찰되었다. Forearm의 경우 초진시 근수축이 전혀 관찰되지 않다가, 치료 4개월 후에는 1/2이상의 Supination과 pronation이 가능한 상태가 되었다.
- 환아는 치료시작 4개월 후 Shoulder abduction의 경우 정상 ROM 180도 기준으로 150도까지 가능하여 정상 ROM 1/2이상 가동이 가능했고, shoulder extension의 경우는 30도로 평가되어 정상 ROM 1/2이상의 가동이 가능해졌다. 초진시에 비해 상지의 전체적 ROM 증가소견을 보였고, 수지관절을 포함한 Wrist의 근력도 다소 증가하여 악력의 경우 건측대비 환측이 30%의 힘만 측정되었다가 4개월 후에는 건측과 거의 차이가 없을 정도의 90%의 악력을 회복하였다.
- 환아는 치료시작 4개월 후 Shoulder abduction의 경우 정상 ROM 180도 기준으로 150도까지 가능하여 정상 ROM 1/2이상 가동이 가능했고, shoulder extension의 경우는 30도로 평가되어 정상 ROM 1/2이상의 가동이 가능해졌다. 초진시에 비해 상지의 전체적 ROM 증가소견을 보였고, 수지관절을 포함한 Wrist의 근력도 다소 증가하여 악력의 경우 건측대비 환측이 30%의 힘만 측정되었다가 4개월 후에는 건측과 거의 차이가 없을 정도의 90%의 악력을 회복하였다.
- 치료기간 동안 점수의 유의미한 변화는 없었다. 환아는 침자극시에 치료 시작시 종료시 모두 찡그림, 울음, 헐떡이는 숨, 팔, 다리의 경직감, 흥분을 적절히 표현하였다. 단지 감각유무를 판단하기 위한 것이였으므로 1점의 상승이 있었으나 이는 환아의 컨디션에 따라 달라질 수 있는 부분이므로 큰 의미는 없었다고 보여진다 (Table 5).
- 환아의 이학적 검사상 좌측 상지에 경직은 관찰되지 않았으며, 악력검사시 우측 대비 좌측의 악력이 약 70%가량 약화된 소견을 보였으며, 이는 점점 회복되어 4개월 후 치료 종료시기에는 악력이 우측 대비 좌측 90%의 악력을 보여 내원 초진시 30%에서 90%가량 수지관절의 근력이 호전되는 경과를 보였다.
- 환아의 키는 71 cm, 체중은 11 kg (BMI 21.82)로 성장발달상태 양호하였으며, 식욕소화 및 대소변, 수면 상태 모두 양호하여, 치료경과 중 ROS의 이상소견은 관찰되지 않았다.
후속연구
- 비록 1례에 불과하지만, 일반적으로 보기 드문 질환이며, 양방에서도 정립된 치료법이 없다는 점을 감안할 때 침치료가 대안적 치료가 될 수 있다는 의의를 가진다고 판단된다. 다만 해당질환이 자연치유되는 경우도 있다는 점, 증례가 부족하다는 점에 있어서는 향후 지속적 연구와 다양한 임상적 고찰이 이루어져야 한다고 사료된다.
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