[논문]틱장애 혹은 뚜렛장애의 비약물치료

임명호; 이영림; 김붕년

doi:10.5765/jkacap.2014.25.2.53

틱장애 혹은 뚜렛장애의 비약물치료
Non-Psychopharmacologic Therapy of Tic or Tourette's Disorder 원문보기

소아청소년정신의학 = Journal of the Korean Academy of Child and Adolescent Psychiatry, v.25 no.2, 2014년, pp.53 - 64

임명호 (단국대학교 의과대학 정신건강의학교실) , 이영림 (단국대학교 공공인재대학 심리학교실) , 김붕년 (서울대학교 의과대학 정신건강의학교실)

Abstract ▼ AI-Helper

Tic disorder is a childhood neuropsychological disorder characterized by abrupt, involuntary, and repetitive stereotyped muscle movement or vocal sound. Tourette's disorder shows a chronic prognosis, and can last for life if no treatment is applied. Although tic disorder has been known for ages, the underlying cause is still not well known. Non-pharmacological treatments have long been used for the tic disorder, but few clinical studies were conducted. However, the European Society for the Study of Tourette's Syndrome recently issued non-pharmacologic guidelines for treatment of tic disorders based on the research findings obtained so far. In addition, guidelines for non-pharmacologic evidence-based treatment were reported in Canada, North America. By synthesizing the newly reported foreign guidelines for treatment and review articles, the aim of this study is to investigate the non-pharmacologic therapies used for treatment of tic disorder or Tourette's disorder.

주제어

AI 본문요약
AI-Helper

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문제 정의

그동안 틱장애 혹은 뚜렛장애에 사용되는 비정신과적 치료요법으로는 여러 가지 인지행동치료, 심리교육과 집단치료, 그리고 심부뇌자극과 반복적 뇌자기자극 등이 주로 보고되었다. 본 연구에서는 최근에 보고된 외국의 치료지침 및 종설 논문들을 종합하여 틱장애 혹은 뚜렛장애에서 사용되는 비약물치료에 대해서 알아보고자 한다.
본 연구에서는 최근에 보고된 외국의 치료지침 및 종설 논문을 종합하여 틱장애 혹은 뚜렛장애에서 사용되는 비약물 치료에 대해서 알아보았다. 비약물치료는 일부에서 틱장애 혹은 뚜렛장애에서 뚜렷한 임상적 효과를 나타낼 수 있는 것으로 보인다.
자기관찰은 환자가 특정한 기간 동안 틱 증상을 기록하는 것이다. 이러한 관찰의 목적은 틱이 나타나는 상황을 알아내는 것이다. 자기관찰은 대체로 습관치환법을 포함한 여러 가지 치료 패키지에 포함되어 시행된다.

가설 설정

9) 이러한 틱의 집중실행은 증상의 억제효과 혹은 피로를 유발할 수 있을 것이다. 그렇지만 집중실행에 대한 증례연구들의 결과는 초기에 성공적인 증례보고가 있었지만 이후 대부분의 보고에서 효과가 없는 것으로 나타났다.

제안 방법

10) 그간 시행된 8개의 무작위 조절연구에서 습관 치환은 틱장애에 대한 임상효과를 나타내었는데 4개의 연구는 18-60세를 대상으로 한 성인 연구였고^20-23) 9-17세의 126명을 대상으로 한 하나의 연구,²⁴⁾ 그리고 6-62세를 대상으로 한 3개의 연구²⁵⁾였다. 대부분의 연구는 10-14주 회기로 대개 1주에 1회씩이었으며 간혹 1개월에 1-2번 시행하기도 하였다.
7세였다. 매주 1회씩 10주동안에 각각 8번의 회기가 있었으며 3개월 후에 추가회기가 있었다. 첫 회기는 90분간이었고 그 외의 회기는 각각 60분씩 이었다.

대상 데이터

2012년까지의 연구를 종합해보면 24개의 틱장애에 대한 심부뇌자극 연구가 있었으며 총 63명의 환자가 대상군이었다.¹⁰⁾ 이 중에서 대부분은 증례보고 연구였으며 무작위 맹검연구는 3개뿐이었다.
^26-31) 대표적인 연구는 Piacentini 등 24) 이 126명의 뚜렛 증후군/만성 틱장애를 대상으로 습관치환법과 지지정신치료를 비교한 연구이다. 이 연구에서 대상군은 9세에서 17세까지의 아동청소년이었으며 평균 연령은 11.7세였다. 매주 1회씩 10주동안에 각각 8번의 회기가 있었으며 3개월 후에 추가회기가 있었다.

성능/효과

1) 초기에는 단일 혹은 다양한 운동 틱이나 음성 틱으로 나타나는데 대체로 1년 이내에 자연적으로 사라지지만 1년 이상 근육 틱과 음성 틱이 지속적으로 나타나면 뚜렛장애로 진행할 수 있다. 뚜렛장애는 만성적인 예후를 나타내며 치료 받지 않을 경우에는 평생 동안 지속되기도 한다.
12) 현재까지 연구결과로서 종합해보면 집중실행 방법은 틱증상의 치료방법으로는 제한적인 것으로 보인다.¹⁵⁾
그리하여 적어도 1분 이상 전조충동이 사라질 때까지 자연스럽게 경쟁반응 훈련을 시행하도록 한다.¹⁹⁾ 이십여 개의 비조절연구에서 습관 치환은 30-100%의 틱 증상 감소를 나타내었으나 대부분의 연구에서 소수를 대상으로 하였고 명확하지 않은 진단기준을 사용하였다. 10) 그간 시행된 8개의 무작위 조절연구에서 습관 치환은 틱장애에 대한 임상효과를 나타내었는데 4개의 연구는 18-60세를 대상으로 한 성인 연구였고^20-23) 9-17세의 126명을 대상으로 한 하나의 연구,²⁴⁾ 그리고 6-62세를 대상으로 한 3개의 연구²⁵⁾였다.
매우 적은 사례에서 자기관찰법은 일차치료법으로 시행되었는데 일시적인 틱 증상의 호전을 보고한 바 있다.⁴⁰⁾ 자기관찰은 지연된 기록보다는 즉시 기록하는 것이 증상의 개선에 효과적이었다.^41,42) 틱 증상에 대한 자기관찰의 효과연구에서는 무작위 조절연구가 시행된 적이 없었으며 틱 증상에 효과적이라는 임상적인 근거도 제시된 바 없다.
^9,11) 일부에서는 틱장애에서 강박증을 동반한 경우에는 주로 정신 전조 충동(mental premonitory urge) 으로 노출과 반응억제를 추천하고 순수한 형태의 틱장애에는 주로 감각 전조 충동(sensory premonitory urge)으로 습관치환을 추천한다.⁵³⁾ 노출과 반응억제는 음성 틱과 운동 틱에 모두 효과적이고, 성인과 아동에서, 그리고 틱의 빈도와 강도 모두에서 효과가 있으며 틱 증상의 억제 후에 나타날 수 있는 반동효과도 없는 것으로 보인다. 54) 어린 아동들은 전조 감각 운동 현상을 알아채지 못할 수 있다.
58,59) 15명의 뚜렛 환자를 대상으로 한 연구에서 이완 바이오피드백이 각성 바이오피드백에 비해 유의한 틱증상의 감소를 나타내었다.⁶⁰⁾ 뉴로피드백은 최근에 주의력결핍 과잉행동장애에 대한 무작위 조절연구에서 행동조절에 유의한 개선효과를 보였는데, 틱장애에 대한 효과는 이보다 덜하지만 틱장애와 주의력결핍 과잉행동장애가 동반된 경우에 서는 유의한 임상효과를 보고한 바 있었다.^61,62) 틱장애의 바이오피드백에 대한 무작위 조절연구가 아직 없기 때문에 효과 검증을 위한 추후연구가 필요하다.
8) 틱장애 혹은 뚜렛장애에서 향정신성 약물의 사용은 오랜 역사에도 불구하고 임상연구는 매우 적은 편이었다. 그러한 이유로는 향정신성 약물이 진정감, 추체외로 부작용 등의 부작용으로 인해서 투여시에 환자의 순응도가 좋은 편이 아니었으며 다른 소아정신과 질환에 비해서 향정신성 약물의 치료효과에 대한 효능이 우수하지 않았고 또한 틱 증상의 예후 평가도구에 대한 표준화가 아직까지 이루어지지 않았기 때문이기도 하다.
^80-82) 또한 2개의 연구만이 다수의 환자를 대상으로 한 연구였는데 한 연구는 18명이었고 이 연구의 후속연구 였던 다른 한 연구는 32명을 대상으로 한 연구였다.^83,84) 결과적으로 총 63명 중에서 59명(93.7%)에서 심부뇌자극 후에 틱 증상의 개선을 나타내었으며 심부뇌자극 후에 심각하고 지속적인 부작용은 없었지만 외과수술 관련 부작용과 자극관련 부작용들이 나타났다.¹⁰⁾외과 수술관련 부작용은 전극 팁에 기인하는 출혈로 인한 일시적인 종적 주시마비, 복부 혈종, 창상치유 문제, 견인통, 전극 팁 주위의 혈종으로 인한 일측성 서맥, 감염 등이 나타났다.
Verdellen 등²⁵⁾은 7-55세의 틱장애를 대상 으로 한 무작위 조절연구에서 2시간씩 12회기의 노출과 반응 억제를 시행하고, 한편으로는 1시간씩 10-12회기의 습관치환법을 시행한 결과를 비교하였다. 결과적으로 양 군 간에 유의한 차이는 나타나지 않았으나 노출과 반응억제가 습관치환법에 비해서 상대적으로 effect size가 큰 것으로 나타났으나 연구방법상 노출과 반응억제가 습관치환법에 비해 2배 정도의 시간을 투여한 것이어서 대등한 조건으로 보기 어렵다는 비판이 있었다. 그 외에 무작위 조절연구로 노출과 반응억제의 임상효과를 보고한 소수의 연구가 있었다.
습관치환법은 인식훈련, 경쟁반응훈련, 이완훈련, 기능기반 개입으로 이루어졌으며 지지정신치료는 지지적 정신 치료와 교육으로 이루어졌다. 기준일과 치료 후에 시행한 Yale Global Tic Severity Scale상의 점수는 습관치환법은 24.7에서 17.7점으로, 지지정신치료는 24.6점에서 21.1점으로 감소하였으며 양 군 간에 유의한 차이가 있었다. 임상전반인상 개선 척도(the Clinical Global Impression-Improvement scale) 평가에서도 습관치환법은 52.
셋째로 틱을 억제하려는 주의집중이 다른 집중을 요하는 인지활동의 수행을 지연시킬 것이라는 오해이다.^37,38) 그러나 초기의 유사한 보고와는 달리 후속연구에서는 이러한 결과 역시 지지되지 않고 있다.
5% 감소하여 양 군 간에 유의한 차이가 나타났다. 이 연구에서 습관치환법은 각각 3개월과 6개월에 시행한 평가에서도 치료효과가 유지되었다.
1점으로 감소하였으며 양 군 간에 유의한 차이가 있었다. 임상전반인상 개선 척도(the Clinical Global Impression-Improvement scale) 평가에서도 습관치환법은 52.5% 감소하였고 지지정신치료는 18.5% 감소하여 양 군 간에 유의한 차이가 나타났다. 이 연구에서 습관치환법은 각각 3개월과 6개월에 시행한 평가에서도 치료효과가 유지되었다.
¹⁰⁾외과 수술관련 부작용은 전극 팁에 기인하는 출혈로 인한 일시적인 종적 주시마비, 복부 혈종, 창상치유 문제, 견인통, 전극 팁 주위의 혈종으로 인한 일측성 서맥, 감염 등이 나타났다. 자극관련 부작용으로는 진정감, 피로, 감소된 기운, 무관심, 무기력 등이 가장 많이 나타났으며 일시적인 시력감소, 감소된 성욕/성기능/능력/사정 등이 많이 나타났고 그 외에도 오심, 현훈, 불안, 우울, 경조증, 체중감소, 증가된 성욕, 급작스러운 근육긴장 이상, 사회적 회피 등이 나타났다. 최근에 15명의 환자에서 심부뇌자극 시행 후에 24개월이 지난 이후에도 틱 증상의 감소 및 행동증상의 개선이 있었지만 인지기능의 감소는 나타나지 않았다는 보고가 있었다.
과거에 틱 증상에 대한 잘못된 오해가 있었으나 최근에 과학적인 연구로 실제로 그렇지 않음이 밝혀졌다. 첫째로 틱을 억제하는 것이 오히려 반발효과(rebound effect)처럼 틱을 증가 시킬 수 있다는 오해였다.^34,35) 한 연구에서 일반인들의 77% 에서 이러한 믿음을 갖고 있는 것으로 보고되었지만 실제 임상연구에서는 이러한 믿음을 지지하지 않았다.

후속연구

⁶⁰⁾ 뉴로피드백은 최근에 주의력결핍 과잉행동장애에 대한 무작위 조절연구에서 행동조절에 유의한 개선효과를 보였는데, 틱장애에 대한 효과는 이보다 덜하지만 틱장애와 주의력결핍 과잉행동장애가 동반된 경우에 서는 유의한 임상효과를 보고한 바 있었다.^61,62) 틱장애의 바이오피드백에 대한 무작위 조절연구가 아직 없기 때문에 효과 검증을 위한 추후연구가 필요하다.
³⁶⁾ 둘째로 하나의 틱 억제가 다른 틱으로 환치(substitution)될 수 있다는 오해 였다. 그러나 후속연구에서 하나의 틱을 억제하는 것은 다른 틱을 유발하지 않으며 전체적인 틱증상의 완화를 나타내었다.
심부뇌자극의 임상효과에 대한 연구는 반복적 뇌자기자극이나 전기충격요법(electroconvulsive therapy)에 비해서 아직 불충분하며 앞으로 충분한 임상효과 연구가 필요하다. 이는 뇌의 심부까지 침습적인 전극을 사용해야 하는 방법이므로 매우 숙련된 뇌입체정위 수술전문가만이 가능한 방법이며 전극의 자극에 의한 일차적 부작용뿐만 아니라 수술 후유증 문제로 인한 이차적 부작용도 고려해야 한다.
추후연구에서 습관치환법은 10개월 이후에도 효과가 유지되었다. 여러 종설연구에서 습관치환법의 임상효과를 지지하였다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	틱장애는 어떤 경우에 뚜렛 장애로 진행할 수 있는가?	틱장애는 갑자기 반복적이고 불수의적인 불규칙한 상동적 근육운동이나 음성이 특징적으로 나타나는 소아기 신경질환 이다.1) 초기에는 단일 혹은 다양한 운동 틱이나 음성 틱으로 나타나는데 대체로 1년 이내에 자연적으로 사라지지만 1년 이상 근육 틱과 음성 틱이 지속적으로 나타나면 뚜렛장애로 진행할 수 있다. 뚜렛장애는 만성적인 예후를 나타내며 치료 받지 않을 경우에는 평생 동안 지속되기도 한다.
	틱장애란 무엇인가?	틱장애는 갑자기 반복적이고 불수의적인 불규칙한 상동적 근육운동이나 음성이 특징적으로 나타나는 소아기 신경질환 이다.1) 초기에는 단일 혹은 다양한 운동 틱이나 음성 틱으로 나타나는데 대체로 1년 이내에 자연적으로 사라지지만 1년 이상 근육 틱과 음성 틱이 지속적으로 나타나면 뚜렛장애로 진행할 수 있다.
	틱장 애와 관계된 뇌의 병리적 기전은 무엇인가?	틱장애는 발병연령이 5-7세경으로 대개 학습이 처음 이루어지는 시기에 호발하며, 오랜 역사에도 불구하고 의외로 그근본적인 원인에 대해서는 잘 알려지지 않았다. 최근에 틱장 애와 관계된 뇌의 병리적 기전은 감각운동 대뇌피질-선조체-시상-피질 회로 등의 신경회로 이상이 제시된 바 있다.6,7)

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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