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문제 정의
- 18)19) 현재 노년기 우울증에 동반된 수면장애에 대한 연구는 부족한 실정이다. 본 연구는 노년기 우울장애군 환자를 대상으로 수면질 저하군과 수면질 양호군의 임상적 특징을 비교하고 또한 노년기 우울장애에서 수면의 질 저하가 삶의 질에 저하에 미치는 영향을 조사하고자 한다.
제안 방법
- SF-36은 건강 수준에 대한 자기 보고식 측정도구로써 8개의 영역으로 구분하여 평가한다. 8개의 영역은 각각 신체적 기능(Physical functioning), 사회적 기능(Social functioning), 신체적 역할 제한(Role-physical), 감정적 역할 제한(Role-emotional), 정신 건강(Mental health), 활력(Vitality), 통증(Bodily pain), 일반 건강(General health)이며 각 영역당 2~10개의 설문으로 구성되어 있다. 또 크게 신체적 건강과 정신적 건강에 대해 2개의 영역으로 구분하여 신체요인 요약점수(physical component summary, 이하 PCS)와 정신요인 요약 점수(mental component summary, 이하 MCS)를 계산하였다.
- 8개의 영역은 각각 신체적 기능(Physical functioning), 사회적 기능(Social functioning), 신체적 역할 제한(Role-physical), 감정적 역할 제한(Role-emotional), 정신 건강(Mental health), 활력(Vitality), 통증(Bodily pain), 일반 건강(General health)이며 각 영역당 2~10개의 설문으로 구성되어 있다. 또 크게 신체적 건강과 정신적 건강에 대해 2개의 영역으로 구분하여 신체요인 요약점수(physical component summary, 이하 PCS)와 정신요인 요약 점수(mental component summary, 이하 MCS)를 계산하였다.23) 수면의 질은 피츠버그 수면질 척도(Pittsburgh Sleep Quality Index, 이하 PSQI)로 평가하였다.
- 모든 대상자는 정신건강의학과 의사가 the Korean version of the Mini-International Neuropsychiatric Interview(이하 MINI)20)를 통하여 구조화된 면담을 시행하였다. 주요우울장애에 대해서는 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition, text revision(이하 DSM-IV-TR)의 진단 기준을 사용하였고, 경도우울장애는 DSM-IV-TR의 부록 B의 연구 진단기준으로 진단하였다.
- 본 연구의 장점은 주요우울장애, 경도인지장애 뿐만 아니라 역치 이하의 아증후군적 우울장애까지 수면의 질과 삶의 질영역에 대해 비교 평가하였다. 이전의 역치 이하의 우울증에 관한 연구에서는 대부분 설문지로 평가하거나,32-36) 전문가가 아닌 숙련되지 못한 면담자에 의해 구조화된 면담을 통해 진행되어,37-42) 주요우울장애의 부분 관해, 기분부전장애 또는 적응장애를 역치하 우울증과 감별하는 데 어려움이 있었다.
- 를 통하여 구조화된 면담을 시행하였다. 주요우울장애에 대해서는 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition, text revision(이하 DSM-IV-TR)의 진단 기준을 사용하였고, 경도우울장애는 DSM-IV-TR의 부록 B의 연구 진단기준으로 진단하였다. 아증후군적 우울증은 주요우울장애와 경도우울장애의 진단에 해당되지 않으면서, 우울감 또는 흥미의 상실과 같은 핵심증상 한 가지는 반드시 포함하고, 9개의 주요우울삽화 진단기준 중 5개 이상의 증상이 2주 중 1주 이상과 하루 중 1/2 이상 충족될 경우로 임의로 정의하였다.
대상 데이터
- 2011년 3월 1일~2012년 6월 30일까지 제주대학교병원 정신건강의학과에 우울감을 주소로 외래 진료를 위해 내원한 사람 중 이로 인하여 사회적 직업적 활동에 지장이 있어 치료가 필요한 사람을 대상으로 하였다. 치매 환자, 청력, 시력 저하로 정상적인 면담이 불가능한 사람, 우울증 이외의 정신과적 주요 정신질환을 갖고 있는 사람은 본 연구에서 배제하여 최종적으로 본 연구 참여한 총 159명이었다.
- 총 159명의 우울증 환자가 본 연구에 등록되었고, 대상자의 평균 연령은 72.4 ± 6.8세였고, 여성의 비율은 69.2%였다.
- 2011년 3월 1일~2012년 6월 30일까지 제주대학교병원 정신건강의학과에 우울감을 주소로 외래 진료를 위해 내원한 사람 중 이로 인하여 사회적 직업적 활동에 지장이 있어 치료가 필요한 사람을 대상으로 하였다. 치매 환자, 청력, 시력 저하로 정상적인 면담이 불가능한 사람, 우울증 이외의 정신과적 주요 정신질환을 갖고 있는 사람은 본 연구에서 배제하여 최종적으로 본 연구 참여한 총 159명이었다. 모두 서면동의를 구하였고, 연구 계획 및 피험자 권익보호에 대하여 제주대학교병원 임상시험심사위원회(Institutional Review Board)의 심의를 통과하였다.
데이터처리
- 주요우울장애, 경도우울장애, 아증후군적 우울증의 세 군간의 나이, 교육년수, KGDS, MMSE-KC, SF-36의 PCS, MCS 점수, PSQI 총점과 세부항목 점수를 ANOVA를 이용하여 비교하고, Bonferroni 사후검정을 시행하였다. PSQI 총점이 6점 이상인 수면질 저하군(poor sleeper)과 5점 이하의 수면질 양호군(good sleeper) 사이의 임상적 특징은 독립변수가 연속변수일 경우에는 ANOVA로, 명목변수일 경우는 chi-square test를 이용하여 비교하였고, 또한 수면질 저하 여부를 종속변수로 연령, 성별, 교육, KGDS 점수, MMSE-KC를 독립변수로 하여 다변량 로지스틱 회귀분석을 이용하여 우도비(odds ratio, 이하 OR)를 구하였다. 수면질 저하군과 수면질 양호군의 삶의 질의 비교는 SF-36의 세부항목 점수를 독립 변수로 하여, 세부항목 점수에 영향을 줄 수 있는 성별, 연령, 교육 정도, KGDS 점수를 공변량(covariant)으로 하여 ANCOVA를 시행하였다.
- PSQI 총점이 6점 이상인 수면질 저하군(poor sleeper)과 5점 이하의 수면질 양호군(good sleeper) 사이의 임상적 특징은 독립변수가 연속변수일 경우에는 ANOVA로, 명목변수일 경우는 chi-square test를 이용하여 비교하였고, 또한 수면질 저하 여부를 종속변수로 연령, 성별, 교육, KGDS 점수, MMSE-KC를 독립변수로 하여 다변량 로지스틱 회귀분석을 이용하여 우도비(odds ratio, 이하 OR)를 구하였다. 수면질 저하군과 수면질 양호군의 삶의 질의 비교는 SF-36의 세부항목 점수를 독립 변수로 하여, 세부항목 점수에 영향을 줄 수 있는 성별, 연령, 교육 정도, KGDS 점수를 공변량(covariant)으로 하여 ANCOVA를 시행하였다. 통계적 분석은 Statistical Package for the Social Sciences(이하 SPSS) 20.
- 주요우울장애, 경도우울장애, 아증후군적 우울증의 세 군간의 나이, 교육년수, KGDS, MMSE-KC, SF-36의 PCS, MCS 점수, PSQI 총점과 세부항목 점수를 ANOVA를 이용하여 비교하고, Bonferroni 사후검정을 시행하였다. PSQI 총점이 6점 이상인 수면질 저하군(poor sleeper)과 5점 이하의 수면질 양호군(good sleeper) 사이의 임상적 특징은 독립변수가 연속변수일 경우에는 ANOVA로, 명목변수일 경우는 chi-square test를 이용하여 비교하였고, 또한 수면질 저하 여부를 종속변수로 연령, 성별, 교육, KGDS 점수, MMSE-KC를 독립변수로 하여 다변량 로지스틱 회귀분석을 이용하여 우도비(odds ratio, 이하 OR)를 구하였다.
- 수면질 저하군과 수면질 양호군의 삶의 질의 비교는 SF-36의 세부항목 점수를 독립 변수로 하여, 세부항목 점수에 영향을 줄 수 있는 성별, 연령, 교육 정도, KGDS 점수를 공변량(covariant)으로 하여 ANCOVA를 시행하였다. 통계적 분석은 Statistical Package for the Social Sciences(이하 SPSS) 20.0(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 통해 이루어졌다.
이론/모형
- 또 크게 신체적 건강과 정신적 건강에 대해 2개의 영역으로 구분하여 신체요인 요약점수(physical component summary, 이하 PCS)와 정신요인 요약 점수(mental component summary, 이하 MCS)를 계산하였다.23) 수면의 질은 피츠버그 수면질 척도(Pittsburgh Sleep Quality Index, 이하 PSQI)로 평가하였다.24) PSQI는 주관적 수면의 질(Subjective sleep quality), 초기 불면(Sleep latency), 수면 시간(Sleep duration), 습관적 수면효율(Habitual sleep efficiency), 수면방해(Sleep disturbance), 수면제 사용(Use of sleeping medication), 주간 기능장애(Daytime dysfunction)의 총 7개 영역으로 구성되고, 7개 영역은 총 18개의 하부문항으로 구성된다.
- 를 사용하였다. 신체적 및 정신적 삶의 질에 대한 평가를 위해 the Korean version of Short-Form 36-Item Health Survey(이하 SF-36)22)를 시행하였다. SF-36은 건강 수준에 대한 자기 보고식 측정도구로써 8개의 영역으로 구분하여 평가한다.
- 우울증상에 대한 평가를 위해 the Korean form of Geriatric Depression Scale(이하 KGDS),12) 인지기능 평가에 대해 the Mini-Mental State Examination in the Korean version of the Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease assessment packet(이하 MMSE-KC)21)를 사용하였다.
성능/효과
- KGDS 점수는 수면질 저하군이 20.5 ± 5.7점으로 수면질 양호군의 16.5 ± 5.9점보다 유의하게 높은 점수를 보였다(p ＜ 0.05, ANOVA).
- KGDS의 평균점수는 19.3 ± 5.9점이었고, MMSE-KC 점수는 22.2 ± 4.5점이었다.
- PSQI 총점은 주요우울장애군에서 10.9 ± 4.3점으로 경도 우울장애군과 아증후군적 우울장애군에 비해 유의하게 높았다(p ＜ 0.05, Bonferroni post hoc test)(Table 1).
- 본 연구는 노인 인구에 우울장애 환자군에서 수면의 질 저하가 70% 이상에서 호발하고, 또한 우울증의 심각도와 관련 없이 정신건강의 측면 삶의 측면을 유의하게 저하시키는 것을 확인하였다. 그러므로 임상에서 접하는 노인 우울증을 진단하고 치료할 때 동반된 수면장애에 대한 평가와 치료에 더 많은 관심과 노력이 필요할 것이다.
- 본 연구에서 수면질 저하군은 여성, KGDS 점수와 연관이 있었고, 연령, 교육수준, 전반적 인지기능과는 연관이 없었다. 본 연구 결과와는 반대로 이전의 지역사회 거주자를 대상으로 한 연구들에서는 연령이 수면질 저하군과 연관이 있음을 비교적 일관되게 보여주는데,6-8)25) 본 연구에서 연령이 수면질 저하와 연관이 없게 나온 이유는 본 연구의 대상자가 임상에서 모집한 우울증 환자군이라서 대상자의 연령이 대부분 70세전후로 집중적으로 분포하기 때문으로 생각된다.
- 0%였다. 본 연구의 주요우울장애군과 경도우울장애군에서 수면질 저하군의 비율은 이전 지역사회 노인의 수면질 저하군의 유병률인 41.5~47.1%25) 보다 약 2배 정도의 높은 비율을 보였고, 아증후군적 우울장애군에서는 지역사회 노인군과 비슷한 비율을 보여, 우울증의 심각도가 경도 우울장애 이상의 경우에서만 수면의 질의 유의한 저하를 보였다.
- 001, ANOVA). 삶의 질의 척도 면에서는 PCS 와 MCS 모두에서 주요우울장애 군에서 가장 낮은 점수를 보였고, 아증후군적 우울장애군 간은 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p ＜ 0.05, Bonferroni post hoc test). 수면의 질 측면에서도 우울증 진단별로 큰 차이를 보였는데, 주요우울 장애군은 수면질 저하의 비율이 90.
- 삶의 질의 측면에서, 수면질 저하군이 수면질 양호군보다 정신건강의 질이 저하된 소견을 보였으나(p ＜ 0.05, ANCOVA) 신체건강의 질은 양 군 간의 차이가 없었다(p = 0.780, AN-COVA). 수면질 저하군에서 활력(Vitality), 정신 건강(Mental Health), 정신요인 요약치(Mental component summary) 항목에서 수면질 양호군보다는 낮은 점수를 보였고, 신체적 삶의 질과 연관성이 높은 항목인 신체적 기능(Physical functioning), 신체적 역할 제한(Role limitation-physical), 통증(Bodily pain), 일반 건강(General health) 항목에서는 양 군 간은 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 5).
- 삶의 질의 측면에서, 수면질 저하군이 수면질 양호군보다 정신건강의 질이 저하된 소견을 보였으나, 신체건강의 질은 양 군간의 차이가 없었다. 삶의 질에 영향을 미치는 나이, 성별, 교육 수준, 우울증의 심각도 등의 혼란변수를 통제하고도 수면질의 저하는 삶의 질에 유의미하게 부정적인 영향을 주고 있었다.
- 05, Bonferroni post hoc test)(Table 1). 세부점수별로는 주요우울장애군에서 주관적인 수면의 질, 초기 불면, 수면시간, 수면 문제, 주간기능장애에서 아증후군적 우울장애군보다 유의하게 높은 점수를 보였다(Table 2).
- 05, Bonferroni post hoc test). 수면의 질 측면에서도 우울증 진단별로 큰 차이를 보였는데, 주요우울 장애군은 수면질 저하의 비율이 90.5%로 경도우울장애군 71.8%, 아증후군적 우울증군 47.1%에 비해 유의하게 높았다(p ＜ 0.05, chi-square test).
- 수면의 질을 나타나는 PSQI 총점은 8.7 ± 4.2점이었고, 6점 이상의 수면질 저하군의 비율은 73.0%였다.
- 주관적 수면의 질(Subjective sleep quality), 초기 불면(Sleep latency), 수면 시간(Sleep duration), 수면방해(Sleep distur-bance), 주간 기능장애(Daytime dysfunction)의 5개의 PSQI 세부 영역 점수와 PSQI 총점에서 주요우울장애군은 경도우울장애 또는 아증후군적 우울장애군에 비해서 유의하게 높은 점수를 보였다. 수면의 질을 연속 변수를 이용하여 평가할 때도 주요우울장애군은 가장 낮은 수면의 질을 보였다. 우울증의 심각도가 심해질수록 주관적 수면의 질이 저하되는 양상을 확인할 수 있었다.
- 수면질 저하 여부를 종속변수로 연령, 성별, 교육, KGDS 점수, MMSE-KC를 독립변수로 하여 다변량 로지스틱 회귀분석을 하였을 때, 여성[OR = 2.83, 95% confidence interval(이하CI) = 1.20-6.67]과 KGDS 점수(OR = 1.13, 95% CI = 1.05-1.21)가 수면질 저하와 유의하게 연관이 있었다(Table 4).
- 780, AN-COVA). 수면질 저하군에서 활력(Vitality), 정신 건강(Mental Health), 정신요인 요약치(Mental component summary) 항목에서 수면질 양호군보다는 낮은 점수를 보였고, 신체적 삶의 질과 연관성이 높은 항목인 신체적 기능(Physical functioning), 신체적 역할 제한(Role limitation-physical), 통증(Bodily pain), 일반 건강(General health) 항목에서는 양 군 간은 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 5).
- 0%)이 수면질 저하군에 속하였고, 수면질 저하군과 수면질 양호군 간의 연령, 교육수준, 간이정신상태검사 점수의 차이는 관찰되지 않았다. 수면질 저하군의 여성의 비율 79.2%로 수면질 양호군의 59.6%보다 유의미하게 높은 수준을 보였다(p ＜ 0.05, chisquare test). KGDS 점수는 수면질 저하군이 20.
- 우리나라 노인의 주요우울장애 유병률은 다른 아시아권 국가들이나 서구의 2~4%보다 대체적으로 높아서 5.4%였고,11) 한국판 단축형 노인우울척도(Short form of Korean version of the Geriatric Depression Scale)12) 점수를 이용해 그 점수가 8점 이상이 우울증으로 정의할 때 유병률은 27.7%로 다른 아시아권 국가들이나 서구에 비해서 높았다.13)
- 수면의 질을 연속 변수를 이용하여 평가할 때도 주요우울장애군은 가장 낮은 수면의 질을 보였다. 우울증의 심각도가 심해질수록 주관적 수면의 질이 저하되는 양상을 확인할 수 있었다. 이는 임상적으로 주관적 수면의 질에 대한 양적, 질적 평가는 우울증의 심각도를 평가하는 중요한 척도로 이용될 수 있음을 시사한다.
- 전체 159명의 우울증 환자 중에서 수면질 저하군은 주요우울장애군에서 90.5%, 경도우울장애군에서 71.8%, 아증후군적 우울장애군에서 47.1%, 전체 우울증군의 73.0%였다. 본 연구의 주요우울장애군과 경도우울장애군에서 수면질 저하군의 비율은 이전 지역사회 노인의 수면질 저하군의 유병률인 41.
- 주관적 수면의 질(Subjective sleep quality), 초기 불면(Sleep latency), 수면 시간(Sleep duration), 수면방해(Sleep distur-bance), 주간 기능장애(Daytime dysfunction)의 5개의 PSQI 세부 영역 점수와 PSQI 총점에서 주요우울장애군은 경도우울장애 또는 아증후군적 우울장애군에 비해서 유의하게 높은 점수를 보였다. 수면의 질을 연속 변수를 이용하여 평가할 때도 주요우울장애군은 가장 낮은 수면의 질을 보였다.
- 주요우울장애, 경도우울장애, 아증후군적 우울장애군의 군간의 평균연령, 교육년수, MMSE-KC 점수는 차이가 없었고, 성별의 비율도 차이는 없었다. KGDS 점수는 주요우울장애군에서 23.
후속연구
- 향후 연구에서 성별 분포, 연령, 교육수준이 비슷한 비우울증 대조군을 포함시킨다면 본 연구의 목적을 더 명확하게 확인할 수 있을 것이다. 셋째, 본 연구는 임상에서 우울증 환자를 대상으로 한 횡적인 연구로, 본 연구의 결과를 일반화하고 인과 관계를 명확히 하기 위해서는 지역사회에서 일반 노인을 대상으로 종적 연구가 필요할 것이다.
- 본 연구의 제한점은 다음과 같다. 첫째, 연구에 사용한 아증후군적 우울장애의 진단기준이 비록 이전 진단기준의 단점을 보완한 기준이지만, 아직은 이 기준에 대한 타당도 연구가 이루어지지 않은 상태로 이에 대한 추후 연구가 필요한 것이다. 둘째, 본 연구의 대상자가 외래를 방문한 우울장애 환자군으로 비우울증군의 대조군으로 없는 연구이다.
- 둘째, 본 연구의 대상자가 외래를 방문한 우울장애 환자군으로 비우울증군의 대조군으로 없는 연구이다. 향후 연구에서 성별 분포, 연령, 교육수준이 비슷한 비우울증 대조군을 포함시킨다면 본 연구의 목적을 더 명확하게 확인할 수 있을 것이다. 셋째, 본 연구는 임상에서 우울증 환자를 대상으로 한 횡적인 연구로, 본 연구의 결과를 일반화하고 인과 관계를 명확히 하기 위해서는 지역사회에서 일반 노인을 대상으로 종적 연구가 필요할 것이다.
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