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문제 정의
- 2-4) 또한 원위 중족골 절골술 후 잔여 외반각이 있는 경우 교정각을 크게 하기 위해 Akin 절골술을 시행하기도 한다.5,6) 국내외 문헌에서 중등도 및 중증의 무지 외반증에 대하여 원위 중족골 절골술의 결과 보고는 많으나4,7-10) 변형된 원위 중족골 절골술과 Akin 절골술 동반 유무에 따른 결과는 아직까지 보고된 바가 없기에 이에 대해 임상적, 방사선학적 결과를 보고하고자 한다.
- 본 연구는 후향적 연구로서 방사선학적 평가, 임상적 평가, 합병증의 유무를 알아보았다. 방사선학적 평가로 수술 전, 수술 후, 최종 추시 시 체중 부하 족부 전후면 촬영을 시행하였고 무지 외반각, 제 1, 2중족골간 각, 무지지간 외반각을 측정하였다.
제안 방법
- 변형된 원위부 갈매기형 절골술을 시행한 경우 수술 후 제 1, 2중족골간 각은 제 1중족골 두의 중심과 제 1중족골 기저부의 중앙점을 연결한 선과 제 2중족골의 종축이 이루는 수정 제 1, 2중족골간 각으로 측정하였다.12) 무지지간 외반각은 근위지골의 종축과 원위지골의 종축이 이루는 각도로 측정하였다.
- 연부조직 교정술과 변형된 원위부 갈매기형 절골술과 함께 Akin 절골술을 시행한 군(제 1군)과 Akin 절골술을 시행하지 않고 연부조직 교정술과 변형된 원위부 갈매기형 절골술만을 시행한 군(제 2군)으로 나누어 그 치료 결과를 비교 분석하였다. Akin 절골술의 적응증으로는 무지지간 외반증(10도 이상)이 동반된 경우나 변형된 원위부 중족골 절골술 후 종족지절 관절의 상합성(congruency)을 유지한 상태에서 무지 외반증의 교정이 충분하지 않은 경우 추가적으로 시행하였다. 제 1군은 28예(남자 3예, 여자 25예), 제 2군은 35예(남자 4예, 여자 31예)였으며, 평균 연령은제 1군은 51.
- 먼저 제 1물갈퀴 공간에 피부 절개 후 천층 횡 중족인대를 노출하고, 절개 후 외측 종자골과 중족골 두가 이루는 관절의 경계를 확인 절개하여 관절액이 흘러나오는 것을 확인하였다. 그 다음 족무지 내전건이 종자골에 붙는 위치에서 절개하여 족무지 내전건을 이완시킨 후, 제 1중족-족지 관절의 외측 관절낭에 작은 절개를 여러 개 만들고 족무지를 내측으로 강제로 꺾어 구축된 외측 관절낭을 이완시켰다.
- Akin 절골술을 시행한 경우에는 무지 근위지골 기저부의 5 mm 원위부에서 미세 전동톱을 이용하여 제 1중족-족지 관절과 평행하게 근위 절골면을 만들고, 무지 근위지골의 종축과 수직인 원위절골면을 형성하여 절골 부위의 외측 피질골의 연속성을 유지한 상태로 설상의 절골편을 제거하였다. 그 후 원위 절골면을 내측으로 폐쇄시키면서 교정을 시행하고, K-강선을 이용하여 절골 부위의 내고정을 시행하였다(Fig. 1B).
- 두 군 모두에서 연부조직 교정술은 같은 방법으로 시행하였으며, 제 1중족-족지 관절 외측에서 구축된 족무지 내전건, 외측 관절낭, 횡 중족 인대를 풀어주고 이완된 내측 관절낭을 겹쳐서 봉합하는 술식이다. 먼저 제 1물갈퀴 공간에 피부 절개 후 천층 횡 중족인대를 노출하고, 절개 후 외측 종자골과 중족골 두가 이루는 관절의 경계를 확인 절개하여 관절액이 흘러나오는 것을 확인하였다. 그 다음 족무지 내전건이 종자골에 붙는 위치에서 절개하여 족무지 내전건을 이완시킨 후, 제 1중족-족지 관절의 외측 관절낭에 작은 절개를 여러 개 만들고 족무지를 내측으로 강제로 꺾어 구축된 외측 관절낭을 이완시켰다.
- 방사선학적 평가로 수술 전, 수술 후, 최종 추시 시 체중 부하 족부 전후면 촬영을 시행하였고 무지 외반각, 제 1, 2중족골간 각, 무지지간 외반각을 측정하였다. 무지 외반 각은 제 1근위지골의 종축과 제 1중족골의 종축이 이루는 각도로 정의할 수 있으며, 수술 전 제 1, 2중족골간 각은 제 1중족골과 제 2중족골의 종축이 이루는 각으로 측정하였다. 변형된 원위부 갈매기형 절골술을 시행한 경우 수술 후 제 1, 2중족골간 각은 제 1중족골 두의 중심과 제 1중족골 기저부의 중앙점을 연결한 선과 제 2중족골의 종축이 이루는 수정 제 1, 2중족골간 각으로 측정하였다.
- 본 연구는 후향적 연구로서 방사선학적 평가, 임상적 평가, 합병증의 유무를 알아보았다. 방사선학적 평가로 수술 전, 수술 후, 최종 추시 시 체중 부하 족부 전후면 촬영을 시행하였고 무지 외반각, 제 1, 2중족골간 각, 무지지간 외반각을 측정하였다. 무지 외반 각은 제 1근위지골의 종축과 제 1중족골의 종축이 이루는 각도로 정의할 수 있으며, 수술 전 제 1, 2중족골간 각은 제 1중족골과 제 2중족골의 종축이 이루는 각으로 측정하였다.
- 무지 외반 각은 제 1근위지골의 종축과 제 1중족골의 종축이 이루는 각도로 정의할 수 있으며, 수술 전 제 1, 2중족골간 각은 제 1중족골과 제 2중족골의 종축이 이루는 각으로 측정하였다. 변형된 원위부 갈매기형 절골술을 시행한 경우 수술 후 제 1, 2중족골간 각은 제 1중족골 두의 중심과 제 1중족골 기저부의 중앙점을 연결한 선과 제 2중족골의 종축이 이루는 수정 제 1, 2중족골간 각으로 측정하였다.12) 무지지간 외반각은 근위지골의 종축과 원위지골의 종축이 이루는 각도로 측정하였다.
- 이후 2주마다 방사선 사진을 촬영하여 고정 각도의 유지 및 골유합의 정도를 확인하였다. 술 후 8주째 골유합을 확인하고 K-강선을 제거하였으며, 그 후부터 일반 신발 착용을 허용하였다.
- 수술은 단일 술자에 의해 시행되었으며 류마티스 관절염 등의 염증성 관절 질환은 제외하였다. 연부조직 교정술과 변형된 원위부 갈매기형 절골술과 함께 Akin 절골술을 시행한 군(제 1군)과 Akin 절골술을 시행하지 않고 연부조직 교정술과 변형된 원위부 갈매기형 절골술만을 시행한 군(제 2군)으로 나누어 그 치료 결과를 비교 분석하였다. Akin 절골술의 적응증으로는 무지지간 외반증(10도 이상)이 동반된 경우나 변형된 원위부 중족골 절골술 후 종족지절 관절의 상합성(congruency)을 유지한 상태에서 무지 외반증의 교정이 충분하지 않은 경우 추가적으로 시행하였다.
- 술 후 처치는 두 군에서 모두 술 후 3일째부터 신발을 신고 부분 체중 부하를 허용하였으며 1주째부터 능동 및 수동적 관절운동을 시작하였다. 이후 2주마다 방사선 사진을 촬영하여 고정 각도의 유지 및 골유합의 정도를 확인하였다. 술 후 8주째 골유합을 확인하고 K-강선을 제거하였으며, 그 후부터 일반 신발 착용을 허용하였다.
- 제 1중족골의 변형된 원위부 갈매기형 절골술의 수술 방법은 앙와위에서 제 1중족지 관절을 중심으로 5 cm 피부 절개를 가한 뒤, 제 1중족지 관절의 내측 관절낭을 T자형 절개하고, 제 1중족골 두부의 돌출부를 발의 내측면에 평행하게 절제하였다. 이후 제 1중 족골 두에서 1.5 cm 근위부에 정점이 원위부를 향하는 V자형 절골술을 시행하였고, 원위 절골편은 절골면의 1/3을 넘지 않게 외측으로 전위시켜 1개의 K-강선(Kirschner wire)을 경피적으로 삽입하여 고정하였다(Fig. 1A). 이후 제 1중족-족지 관절의 내측 관절낭을 절제 후 봉합하였다.
- 1A). 이후 제 1중족-족지 관절의 내측 관절낭을 절제 후 봉합하였다.
- 임상적 평가는 최종 추시 시 American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) 점수, 주관적 만족도, visual analogue scale(VAS) 점수, 제 1중족-족지 관절의 수동적 운동 범위를 조사하였다. 주관적 만족도에 대해서는 ‘매우 만족’ 5점, ‘만족’ 4점, ‘증상 개선’ 3점, ‘호전 없음’ 2점, ‘악화’ 1점, ‘심하게 악화’ 0점으로 점수화하였다.
- 제 1중족-족지 관절의 수동적 운동 범위는 정상에서 경도의 제한(75도 이상) 10점, 중등도의 제한(30∼74도) 5점, 중증의 제한(30도 미만) 0점으로 점수화하여 조사하였다.
- 제 1중족골의 변형된 원위부 갈매기형 절골술의 수술 방법은 앙와위에서 제 1중족지 관절을 중심으로 5 cm 피부 절개를 가한 뒤, 제 1중족지 관절의 내측 관절낭을 T자형 절개하고, 제 1중족골 두부의 돌출부를 발의 내측면에 평행하게 절제하였다. 이후 제 1중 족골 두에서 1.
대상 데이터
- 2009년 1월부터 2012년 1월까지 조선대학교병원에서 무지 외반증으로 수술적 치료를 받고 최소 1년 이상 추시가 가능하였던 218예 중 Okuda 등11)의 기준에 따라 무지 외반각(hallux valgus angle) 이 20도 이상, 제 1, 2중족골간 각(intermetatarsal angle)이 11도 이상이며 원위 중족골 관절면각(distal metatarsal articular angle)은 정상인 중등도 이상의 무지 외반증 환자 63예를 대상으로 연부조직 교정술과 원위부 갈매기형 절골술을 시행하였다. 수술은 단일 술자에 의해 시행되었으며 류마티스 관절염 등의 염증성 관절 질환은 제외하였다.
데이터처리
- VAS 점수 또한 두 군 모두에서 개선된 결과를 보였으며 제 1군에서 수술 후 평균 1.8점(0∼5점), 제 2군에서 수술 후 평균 1.4점(0∼6점)으로 나타나 두 군 간 통계적으로 유의한 차이가 없었다(paired t-test, p=0.718).
- 통계적 분석은 PASW Statistics 18.0 프로그램(IBM Co., Armonk, NY, USA)을 이용하여 paired t-test를 수행하였으며 p<0.05인 경우를 통계적 유의 수준으로 하였다.
성능/효과
- K-강선과 같은 금속성 내고정물에 의한 자극 증상이나 관절 연골을 관통했을때 나타나는 중족-족지 관절의 강직, 무지의 부종과 만성 통증, 염증과 같은 여러 합병증이 발생할 수도 있다는 보고가 있다.17) 본 연구에서는 제 1군에서 무지의 부종과 염증의 합병증은 없었으나 중등도 이상의 제 1중족-족지 관절의 강직이 제 1군에서 24예(85.7%) 로, 제 2군 19예(54.2%)에 비하여 높은 비율을 보였다. 또한 통계적으로 유의한 차이는 없었으나 VAS 점수에서 제 2군이 제 1군에 비하여 낮은 점수를 보였고 특히 VAS 점수 0과 1의 비율은 제 1군에서 11예(39.
- 두 군 모두에서 수술 후 방사선 결과상 만족할 만한 교정을 얻을 수 있었다(Figs. 2, 3). 무지 외반각은 제 1군에서 술 전 32.
- 2%)에 비하여 높은 비율을 보였다. 또한 통계적으로 유의한 차이는 없었으나 VAS 점수에서 제 2군이 제 1군에 비하여 낮은 점수를 보였고 특히 VAS 점수 0과 1의 비율은 제 1군에서 11예(39.2%), 제 2군에서 23예(65.7%)로 제 2군에서 높았으나 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다. 하지만 주관적 만족도는 제 2군에서 통계적으로 유의하게 높았으며 ‘매우 만족’의 비율 또한 제 2군에서 통계적으로 유의하게 높았다.
- 또한 환자의 주관적 만족도는 제 1군에서 수술 후 평균 4.0점, 제 2군에서 수술 후 평균 4.7점으로 나타나 두 군 간 통계적으로 유의한 차이가 있었으며(paired t-test, p=0.002), 특히 ‘매우 만족’은 제 1군에서 8예(28.5%), 제 2군에서 26예(74.2%)로 통계적 유의한 차이를 보였다(p=0.000).
- 5도 정도 외반각이 증가하였다. 수술 전과 최종 추시의 방사선학적 결과상 평균 무지 외반각, 평균 제 1, 2중족골간 각, 무지지골간 각 모두 제 1군에서 제 2군에 비해 우수한 교정력을 보여주었다(Table 1).
- 016). 수술 후 합병증으로 두 군에서 감염, 무지 내반 변형 및 절골부 불유합이나 부정유합 등의 합병증은 발생하지 않았다.
- 술 후 처치는 두 군에서 모두 술 후 3일째부터 신발을 신고 부분 체중 부하를 허용하였으며 1주째부터 능동 및 수동적 관절운동을 시작하였다. 이후 2주마다 방사선 사진을 촬영하여 고정 각도의 유지 및 골유합의 정도를 확인하였다.
- 임상적 결과는 두 군 모두에서 개선된 결과를 보였으며 AOFAS 점수는 제 1군에서 수술 후 평균 75.1점(70∼88점), 제 2군에서 수술 후 평균 75.8점(53∼85점)으로 나타나 두 군 간 통계적으로 유의한 차이가 없었다(p>0.05).
- 제 1중족-족지 관절의 수동적 운동 범위는 제 1군에서 수술 후 평균 5.2점, 제 2군에서 수술 후 평균 6.7점으로 통계적 유의한 차이가 있었으며(p<0.05) (Table 2), 특히 중등도 이상의 제한은 제 1군에서 24예(85.7%)의 높은 비율로 관찰되었으며 통계적 유의한 차이를 보였다(p=0.016).
- 하지만 주관적 만족도는 제 2군에서 통계적으로 유의하게 높았으며 ‘매우 만족’의 비율 또한 제 2군에서 통계적으로 유의하게 높았다. 즉 본 연구에서는 원위부 갈매기형 절골술과 Akin 절골술을 동시에 시행할 경우 환자의 주관적 만족도가 상대적으로 낮은 것으로 나타났다. 하지만 본 연구 결과와 달리 이전의 연구에서는 경도 및 중등도의 무지외반증 환자에서 원위부 갈매기형 절골술과 Akin 절골술을 동시에 시행한 군이 환자의 주관적인 만족도가 더 높다는 보고도 있다.
- 평균 제 1, 2중족골간 각은 제 1군에서 술 전 15.8도(7.2∼20.7도) 에서 최종 추시상 4.6도(0.7∼12.3도)로 평균 11.2도의 교정을 보였으며, 제 2군은 술 전 15.2도(8.6∼24.4도)에서 최종 추시상 7.6도(0.1∼12.7도)로 평균 7.7도의 교정 결과를 보였다.
- 하지만 주관적 만족도는 제 2군에서 통계적으로 유의하게 높았으며 ‘매우 만족’의 비율 또한 제 2군에서 통계적으로 유의하게 높았다.
후속연구
- 18) 이는 본 연구의 환자 대상군이 중등도 및 중증의 심한 무지 외반증 환자라는 차이점과 원위부 갈매기형 절골술과 Akin 절골술을 동반한 제 1군에서 제 1중족-족지 관절의 수동적 운동 제한에 의해 임상적 결과가 반영된 것으로 판단된다. 본 연구의 제한점으로는 후향적 연구이며 증례수가 다소 적고, 추적 조사 기간이 짧다는 점이다. 향후 더 많은 증례에 대한 분석과 장기적인 추적 조사가 필요하며 전향적 연구가 더 필요할 것으로 생각된다.
- 중등도 및 중증의 무지 외반증 환자를 대상으로 한 본 연구에서는 변형된 원위부 갈매기형 절골술과 Akin 절골술을 동반한 군에서 방사선학적으로 더 우수한 각 교정을 얻을 수 있었으나 낮은 임상적 결과를 보이므로 더 큰 교정각을 얻기 위해 Akin 절골술을 추가로 시행할 경우 환자의 만족도가 감소할 수 있을 것으로 생각된다.
- 본 연구의 제한점으로는 후향적 연구이며 증례수가 다소 적고, 추적 조사 기간이 짧다는 점이다. 향후 더 많은 증례에 대한 분석과 장기적인 추적 조사가 필요하며 전향적 연구가 더 필요할 것으로 생각된다.
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