[논문]우발적인 척추동맥으로의 중심정맥 카테터의 삽관

정주호

우발적인 척추동맥으로의 중심정맥 카테터의 삽관
Accidental Vertebral Artery Cannulation as a Complication of the Central Venous Catherization 원문보기

Journal of trauma and injury : JTI, v.27 no.2, 2014년, pp.33 - 37

정주호 (고신대학교 복음병원 신경외과학교실)

Abstract ▼ AI-Helper

Central venous catheterization through a subclavian approach is indicated for some special purposes but it may cause many complications such as infection, bleeding, pneumothorax, thrombosis, air embolization, arrhythmia, myocardial perforation, and nerve injury. A case involving a mistaken central venous catheterization into the right vertebral artery through the subclavian artery is presented. A 33-year-old man who had deteriorated mentality after head injury underwent an emergency craniotomy for acute epidural hematomas on the right frontal and temporal convexities. His mentality improved rapidly, but he complained of continuous severe pain in the right posterior neck even though he had no previous symptom or past medical history of such pain. Three-dimensional cervical spine computed tomography (3D-CT) was performed first to rule out unconfirmed cervical injuries and it revealed a linear radiopaque material intrathoracically from the level of the 1st rib up to the level of C6 in the right vertebral foramen. An additional neck CT was performed, and the subclavian catheter was indwelling in the right vertebral artery through right subclavian artery. For the purpose of proper fluid infusion and central venous pressure monitoring, the subclavian vein catheterization had been performed in the operation room after general anesthesia induction before the craniotomy. Sufficient anatomical consideration and prudence is essential because inadvertent arterial cannulation at a non-compressible site is a highly risky iatrogenic complication of central venous line placement.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

저자는 두부 외상 환자의 응급 처치 및 치료를 위해 쇄골하정맥(subclavian vein)의 경로를 통해 삽입되었던 중심정맥카테터가 쇄골하정맥을 뚫고 지나 직접적으로 척추동맥 (vertebral artery) 안으로 들어가 위치하게 되었던 우발적이고 희귀한 증례를 경험하였으며 그로 인한 합병증이 치명적일 수도 있었기에 이를 문헌고찰과 함께 보고한다.

제안 방법

특히 상부 경추부(upper cervical level) 또는 하부 경추부(lower cervical level) 내지 경흉부 이행부(cervico-thoracic junction level) 척추손상의 경우 그러한 가능성이 높다.(3) 이 환자의 경우 응급실에서 시행한 경추부 전후상 단순촬영에서는 특이 소견이 없었으나, 위에서 기술한 이유 등으로 하악부에서 상부 흉부에 이르는 광범한 부위에 CT를 촬영하였으며 특히 뒷목부위 즉 뒤통수-중쇠-고리 부위(occipito-atlanto-axial region)의 손상의 가능성을 고려하였다.
해당 부위는 카테터가 제거된 후 출혈이 발생할 경우 압박에 의한 지혈이 불가능하며 혈전에 의한 합병증 등이 진행할 수도 있으므로,(4-6) 잘못 삽입되었던 카테터를 조심스럽게 제거하면서 혈관조영술(angiography)을 시행하여 우측 척추동맥에 천공되었던 부위에서 혈액이 새어나가는지 여부와 척추동맥혈류(blood flow)의 상태를 주의 깊게 관찰하였다. 척추동맥의 혈류는 카테터가 제거된 후에도 다행히 잘 유지되었으며 후뇌 순환(cerebral posterior circulation)도 정상적이었으며 색전(embolism)으로 의심되는 이상 소견은 발생하지 않았다.

성능/효과

카테터의 끝부분이 결국은 중심정맥내에 위치하게 되었으므로 그러한 잘못을 미리 예상할 수가 없었던 것으로 짐작된다.(10) 저자의 증례는 이와는 달리 동맥을 잘 못 천자한 경우 경우이었음에도 불구하고, 척추동맥이 상대적으로 가늘고 카테터의 굵기가 상당하여 동맥혈의 흐름을 방해하여 유출하는 혈액의 박동을 없애서 마치 제대로 중심 정맥을 천자한 것으로 오인하게 하였으며, 카테터를 통한 수액의 유입은 원활하게 잘 되었고 수술 중 중심정맥압이 15cmH₂O로 다소 높게 측정되기는 하였으나 혈압과 맥박은 일상적인 범위 내였으므로 이는 수상 후 초기 응급처치과정에서 다소 과도한 수액이 공급되었기 때문인 것으로 판단하게 되었다.
입원 치료 중 환자의 의식은 신속하게 회복되었으며 다소의 주관적인 인지기능의 저하와 두통, 수술부위 및 뒷목부위의 통증을 호소하였으나 그 외 특별한 신경학적 증상의 진행 없이 증상은 점차 호전되었다. 4주 뒤 재차 시행한 혈관조영술 및 CT영상에서 가성동맥류 등을 포함한 기타의 추가적인 합병증이 진행하지 않은 것이 확인되었으며 지속적으로 호소하던 뒷목부위의 불편감은 완전히 회복되었다. 이 후 두부 손상이 충분히 회복된 것이 확인되어 퇴원하였고 일상생활로 복귀하였다.
그러나, 시행한 CT 상 경추와 기타 주위 연조직(soft tissue)에서 특별한 손상은 확인되지 않았으며 예상 밖에도 쇄골하정맥을 통해 삽입하였던 중심정맥카테터가 내경정맥쪽으로 잘 못 삽입되어 있었던 것이 아니라 내경정맥을 뚫고 지나가 우측 척추동맥(vertebral artery)내로 들어가 있는 것이 확인되었다(Fig. 1-3).
두부 외상으로 발생한 급성경막외혈종(acute epidural hematoma)의 치료를 위해 응급 개두술(craniotomy)을 받은 환자가 수술 직후 확인한 두부 CT상에는 혈종이 잘 제거되었으며 추가적으로 진행한 뇌실질 손상(brain parenchymal injury)은 확인되지 않았으나, 혼미한(stuporous) 의식 상태(mental status)에서 지속적으로 우측 뒷 목부위에 불편감 내지 통증을 호소하는 듯한 가리키는 행동(localizing)을 반복적으로 보였다.
개흉수술을 앞두고 수액로의 확보와 중심정맥압을 관찰하기 위한 중심정맥카테터를 좌측 쇄골하정맥을 통해 삽입한 경우에서, 카테터가 쇄골하정맥을 뚫고 나온 다음 다시 좌측 무명정맥(innominate vein)내로 들어가 위치하고 있었던 것이 개흉 수술 중에 카테터가 흉강내에 노출되어 있는 것이 수술 시야상에서 확인되어 알게 되었다는 증례 보고가 있다. 이 증례의 경우 정맥천자 도중에 공기 유출은 없었으며 정상적으로 정맥혈이 유출되는 것이 확인되어 특별한 이상징후를 확인할 수 없었다. 카테터의 끝부분이 결국은 중심정맥내에 위치하게 되었으므로 그러한 잘못을 미리 예상할 수가 없었던 것으로 짐작된다.
4주 뒤 재차 시행한 혈관조영술 및 CT영상에서 가성동맥류 등을 포함한 기타의 추가적인 합병증이 진행하지 않은 것이 확인되었으며 지속적으로 호소하던 뒷목부위의 불편감은 완전히 회복되었다. 이 후 두부 손상이 충분히 회복된 것이 확인되어 퇴원하였고 일상생활로 복귀하였다.
입원 치료 중 환자의 의식은 신속하게 회복되었으며 다소의 주관적인 인지기능의 저하와 두통, 수술부위 및 뒷목부위의 통증을 호소하였으나 그 외 특별한 신경학적 증상의 진행 없이 증상은 점차 호전되었다. 4주 뒤 재차 시행한 혈관조영술 및 CT영상에서 가성동맥류 등을 포함한 기타의 추가적인 합병증이 진행하지 않은 것이 확인되었으며 지속적으로 호소하던 뒷목부위의 불편감은 완전히 회복되었다.
저자의 증례의 경우 다행히 해당부위에 동정맥루, 가성동맥류가 형성되거나 척추동맥의 박리와 같은 추가적인 합병증이 진행되지 않아, 혈관 봉합을 위한 직접적인 관혈적 수술이나 출혈되고 있는 부위를 틀어막기 위한 혈관내중재치료가 요구되지 않았으며, 카테터의 위치이상을 확인한 직후 적절히 제거한 다음 보존적 경과관찰 및 영상검사만으로 잘 회복될 수 있었고 환자의 자각 증상 또한 완전히 호전되었다. 그러나, 상당 수의 유사한 증례에서 카테터가 상완두동맥(brachiocephalic artery) 또는 척추-쇄골하동맥 연접부(vertebro-subclavian artery junction)로 잘 못 삽입된 경우, 단순히 해당부위를 혈관조영술로 상태를 확인하는 정도를 넘어서서 직접적으로 동맥의 누공부를 스텐트(stent)로 보강하여 지혈시키거나 경우에 따라서는 척추동맥을 코일(coil)로 틀어막아 희생시키는 등의 본격적인 혈관내중재치료나 형성된 동정맥루 또는 가성동맥류를 제거하기 위한 관혈적인 수술 치료가 요구되기도 한다.
해당 부위는 카테터가 제거된 후 출혈이 발생할 경우 압박에 의한 지혈이 불가능하며 혈전에 의한 합병증 등이 진행할 수도 있으므로,(4-6) 잘못 삽입되었던 카테터를 조심스럽게 제거하면서 혈관조영술(angiography)을 시행하여 우측 척추동맥에 천공되었던 부위에서 혈액이 새어나가는지 여부와 척추동맥혈류(blood flow)의 상태를 주의 깊게 관찰하였다. 척추동맥의 혈류는 카테터가 제거된 후에도 다행히 잘 유지되었으며 후뇌 순환(cerebral posterior circulation)도 정상적이었으며 색전(embolism)으로 의심되는 이상 소견은 발생하지 않았다.

후속연구

응급상황에서 중증외상환자를 치료하는 과정에 불가피하게 영상유도법에 의하지 않고 중심정맥카테터를 해부학적 기준점(anatomical landmark)만으로 특히 쇄골하정맥을 통해 삽입하게 되는 경우에는 정맥의 해부학적 변이 또는 시술자의 오인으로 중심정맥 천자를 실패할 가능성이 비교적 높을 뿐만 아니라 기흉을 유발할 수도 있고, 때로는 동맥의 손상으로 지속적인 출혈이 있는 경우 그 부위에 대한 직접적인 압박에 의한 지혈이 쇄골 때문에 제한적이므로 매우 심각한 상태를 초래할 수도 있다는 것을 염두에 두고 조심스럽게 시술해야 할 뿐만 아니라, 시술 후 특별한 증상이 없더라도 반드시 흉부 단순촬영을 통해 카테터가 적절한 경로를 통해 올바른 위치에 도달해 있는지와 기흉, 혈흉 등의 합병증이 진행하는지 여부를 주의 깊게 확인하여야 할 것이다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	중심정맥카테터의 특징은 무엇인가?	중심정맥카테터(central venous catheter)는 잦은 정맥주사가 요구되는 환자에게 매우 유용할 뿐만 아니라 고농도의 주사제 투여 또는 응급용 정맥 주입로의 확보를 위해서는 필수적이며, 또한 중심정맥압(central venous pressure)를 측정할 수 있으므로 특히 집중치료가 요구되는 중증 외상환자의 치료 과정에 있어서는 거의 필수적으로 적용된다고 할 수 있다.
	경피적 중심정맥삽관술로 인한 합병증에는 어떠한 것들이 있는가?	한편 다양한 임상적 상황에서 널리 적용되는‘Seldinger Technique’(1)에 의한 경피적 중심정맥삽관술(percutaneous central venous catheterization)은 위험도가 심각하게 높은 정도로 여겨지는 시술은 아니지만 때로는 여러 가지 의인성 손상(iatrogenic injury) 또는 심각한 합병증을 초래하기도 한다. 대표적인 합병증으로는 기흉, 동맥천자로 인한 출혈 및 혈종의 형성, 카테터의 부적절한 위치 등이며 그 밖에 수흉, 수종격동, 심낭수종, 가성동맥류(pseudoaneurysm), 동정맥루(arterio-venous fistula), 부정맥, 신경손상, 기타 국소 감염증, 공기색전증, 카테터 색전증, 그 밖에 카테터 자체의 기계적 문제 등이 있을 수 있고 때로는 패혈증과 같은 심각한 합병증을 초래하기도 한다.(2)
	경피적 중심정맥삽관술의 문제점은 무엇인가?	한편 다양한 임상적 상황에서 널리 적용되는‘Seldinger Technique’(1)에 의한 경피적 중심정맥삽관술(percutaneous central venous catheterization)은 위험도가 심각하게 높은 정도로 여겨지는 시술은 아니지만 때로는 여러 가지 의인성 손상(iatrogenic injury) 또는 심각한 합병증을 초래하기도 한다. 대표적인 합병증으로는 기흉, 동맥천자로 인한 출혈 및 혈종의 형성, 카테터의 부적절한 위치 등이며 그 밖에 수흉, 수종격동, 심낭수종, 가성동맥류(pseudoaneurysm), 동정맥루(arterio-venous fistula), 부정맥, 신경손상, 기타 국소 감염증, 공기색전증, 카테터 색전증, 그 밖에 카테터 자체의 기계적 문제 등이 있을 수 있고 때로는 패혈증과 같은 심각한 합병증을 초래하기도 한다.

참고문헌 (15)

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표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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