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문제 정의
- 따라서 본 연구에서는 질환의 유병률이 점점 증가하는 추세에 있으며, PIM이 처방되어 사용되는 경우가 타 질환에 비해 높아 이로 인한 불필요한 의료비의 지출증대가 예상되는 심부전 환자를 대상으로 2012년 새로 개정된 Beers Criteria를 적용하여 국내 심부전 노인환자에서의 PIM 사용현황을 고찰하였다. 또한 이를 토대로 PIM 사용에 영향을 미치는 여러 인자들을 찾아내고 분석하고자 하였다.
- 따라서 본 연구에서는 질환의 유병률이 점점 증가하는 추세에 있으며, PIM이 처방되어 사용되는 경우가 타 질환에 비해 높아 이로 인한 불필요한 의료비의 지출증대가 예상되는 심부전 환자를 대상으로 2012년 새로 개정된 Beers Criteria를 적용하여 국내 심부전 노인환자에서의 PIM 사용현황을 고찰하였다. 또한 이를 토대로 PIM 사용에 영향을 미치는 여러 인자들을 찾아내고 분석하고자 하였다.
- NSAIDs (non-steroidal anti-inflammatory drugs)의 경우에는 노인 심부전 환자에서 특히 장기간 처방되는 정도를 분석하고자 하였다. 하지만 Beers Criteria에서는 NSAIDs의 사용기간에 대한 기준을 제공하고 있지 않으며 문헌고찰을 통해서도 NSAIDs의 장기간 사용에 대한 명확한 정의나 충분한 자료를 찾을 수 없었다.
- 노인 심부전 환자에서의 PIM 발생률과 이에 영향을 주는 인자들에 대해 분석하였다. 1차 결과변수(primary outcome)로서 1) PIM 발생률(PIM incidence), 2) 환자가 받은 PIM 개수(PIM items), 3) PIM 사용량(PIM use)을 분석하였다.
제안 방법
- 또한 2003년 개정에서 제시한 ‘환자의 진단이나 질환에 상관없이 일반적으로 사용을 피해야 할 약물목록(independent of diagnoses or conditions, ID)’과 ‘특정 임상상황에서 사용을 피해야 할 약물 목록(considering diagnoses or conditions, CD)’에 노인환자에게 주의해서 사용해야 하는 약물 범주를 추가하여 총 세 가지 범주의 포괄적인 약물목록을 제시하였다.
- 본 연구에서는 노인을 65세 이상인 자로 정의하고 심부전 환자는 국제질병분류 10개정(International Classification of Diseases, ICD-10)에 기초한 한국 표준질병 · 사인 분류(6차 개정)24)에 따라 주상병 또는 부상병이 심부전에 해당하는 데이터, ‘I50, I50.0, I50.1, I50.9, I11, I11.0, I13, I13.0, I13.2’를 추출하였다.
- 본 연구에서는 일련번호가 동일한 청구명세서를 연계하여 환자의 일반정보내역과 외래처방내역, 요양기관정보내역을 병합하여 새로운 데이터베이스를 구축하였다.
- 하지만 Beers Criteria에서는 NSAIDs의 사용기간에 대한 기준을 제공하고 있지 않으며 문헌고찰을 통해서도 NSAIDs의 장기간 사용에 대한 명확한 정의나 충분한 자료를 찾을 수 없었다. 따라서 본 연구에서는 5일 이상처방 시 이를 PIM으로 분류하였다.
- 노인 심부전 환자에서의 PIM 발생률과 이에 영향을 주는 인자들에 대해 분석하였다. 1차 결과변수(primary outcome)로서 1) PIM 발생률(PIM incidence), 2) 환자가 받은 PIM 개수(PIM items), 3) PIM 사용량(PIM use)을 분석하였다. PIM 발생률은 전체 환자 중 Beers Criteria에서 제시하고 있는 약물을 1회 이상 처방 받은 환자의 비율로 계산하였다.
- 1차 결과변수(primary outcome)로서 1) PIM 발생률(PIM incidence), 2) 환자가 받은 PIM 개수(PIM items), 3) PIM 사용량(PIM use)을 분석하였다. PIM 발생률은 전체 환자 중 Beers Criteria에서 제시하고 있는 약물을 1회 이상 처방 받은 환자의 비율로 계산하였다. PIM 사용량은 개별환자가 사용하고 있는 전체 약물 중에서 PIM 약물이 차지하고 있는 비율을 나타내는 것으로, 각 약물의 1회 투여개수, 1일 투여횟수, 처방일수를 각각 곱하여 계산하였으며, 이를 환자가 복용하고 있는 약물 10개당 PIM 약물 개수로 환산하여 표현하였다.
- PIM 발생률은 전체 환자 중 Beers Criteria에서 제시하고 있는 약물을 1회 이상 처방 받은 환자의 비율로 계산하였다. PIM 사용량은 개별환자가 사용하고 있는 전체 약물 중에서 PIM 약물이 차지하고 있는 비율을 나타내는 것으로, 각 약물의 1회 투여개수, 1일 투여횟수, 처방일수를 각각 곱하여 계산하였으며, 이를 환자가 복용하고 있는 약물 10개당 PIM 약물 개수로 환산하여 표현하였다.
- 그리고 2차 결과변수(secondary outcome)로서 PIM 발생과 여러 독립변수들간의 교차비(odds ratio)를 구하였다. 독립변수로는 1) 환자의 성별 및 연령, 2) 환자의 보험급여 형태, 3) 의료기관의 형태로 하였다.
- 독립변수로는 1) 환자의 성별 및 연령, 2) 환자의 보험급여 형태, 3) 의료기관의 형태로 하였다. 의료기관의 형태는 의원급, 병원급, 종합병원, 종합전문병원 및 요양병원으로 분류하였다.
대상 데이터
- 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 제공하는 ‘건강보험심사평가원 환자표본자료 HIRA-NPS-2009: National Patients Sample (serial number: HIRA-NPS-2009-0121)’를 활용하였다.
- 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 제공하는 ‘건강보험심사평가원 환자표본자료 HIRA-NPS-2009: National Patients Sample (serial number: HIRA-NPS-2009-0121)’를 활용하였다. 환자표본자료는 각 요양기관별 2009년 1월부터 2009년 12월까지의 입원환자 약 70만 명(13%), 외래환자 약 40만 명(1%)의 건강보험 청구자료이다.
- 심부전 환자에서의 PIM 사용현황 분석을 위해 2012년 개정된 Beers Criteria를 사용하였는데, Beers Criteria에서 제시하는 ‘노인 환자에서 일반적으로 사용을 피해야 할 약물군’과 ‘심부전 환자에서 사용을 피해야 할 약물군’ 이들 두 가지 약물군을 모두 분석대상으로 포함하였다.
- 심부전 환자에서의 PIM 사용현황 분석을 위해 2012년 개정된 Beers Criteria를 사용하였는데, Beers Criteria에서 제시하는 ‘노인 환자에서 일반적으로 사용을 피해야 할 약물군’과 ‘심부전 환자에서 사용을 피해야 할 약물군’ 이들 두 가지 약물군을 모두 분석대상으로 포함하였다. 이것을 근거로 개별약물들을 조사하여 Beers Criteria를 재구성한 결과 총 160개의 약물이 포함되었다(상세자료 생략). 이 중 국내에서 시판되지 않거나 보험 비급여 약물 및 시럽제, 복합성분의 약물 60개를 제외하고 나머지 100개의 약물을 최종 분석대상으로 하였다.
- 이것을 근거로 개별약물들을 조사하여 Beers Criteria를 재구성한 결과 총 160개의 약물이 포함되었다(상세자료 생략). 이 중 국내에서 시판되지 않거나 보험 비급여 약물 및 시럽제, 복합성분의 약물 60개를 제외하고 나머지 100개의 약물을 최종 분석대상으로 하였다.
- 이러한 한계점에도 불구하고 본 연구는 다음과 같은 점에서 의의를 가진다. 첫 번째로, 본 연구는 사회가 고령화되어감에 따라 질환의 유병률이 점차적으로 증가하고 있으며, PIM 사용의 빈도가 높다고 보고된 노인 심부전 환자를 대상으로 분석을 시행하였다. 이는 기존 대부분의 선행연구가 전체 노인환자들을 대상으로 PIM의 현황을 분석한 것과는 달리 특정질환을 가진 노인환자를 대상으로 연구를 시행하였다는 점에서 차별성을 가진다고 할 수 있다.
데이터처리
- 자료분석은 통계프로그램 SAS software (version 9.2)를 이용하여 노인 심부전 환자의 현황 및 심부전 환자에서의 PIM 사용현황을 분석하였다. 또한 PIM 사용에 영향을 미치는 인자 및 이들의 상관성 분석을 위해 PIM이 포함되어 있는 데이터를 ‘1’로, 포함되어 있지 않은 데이터를 ‘0’으로 코딩하여 다변량 로지스틱 회귀분석을 시행하였으며, 통계적 유의수준은 5% 미만으로 판단하였다.
- 또한 PIM 사용에 영향을 미치는 인자 및 이들의 상관성 분석을 위해 PIM이 포함되어 있는 데이터를 ‘1’로, 포함되어 있지 않은 데이터를 ‘0’으로 코딩하여 다변량 로지스틱 회귀분석을 시행하였으며, 통계적 유의수준은 5% 미만으로 판단하였다.
이론/모형
- 이는 기존 대부분의 선행연구가 전체 노인환자들을 대상으로 PIM의 현황을 분석한 것과는 달리 특정질환을 가진 노인환자를 대상으로 연구를 시행하였다는 점에서 차별성을 가진다고 할 수 있다. 두 번째로 본 연구에서는 PIM을 평가하는 데 있어서 가장 보편적으로 많이 사용되고 있는 Beers Criteria를 사용하였으며, 근거중심에 입각한 2012년 기준에 근거하여 평가를 하였다. 마지막으로 본 연구는 심평원의 환자표본자료를 근거로 분석을 시행하였으므로 연구대상인 환자가 국내 전체 노인 심부전 환자에 대한 대표성을 나타낸다고 할 수 있으며, 따라서 본 연구결과를 일반화해서 적용할 수 있는 강점을 가진다고 할 수 있다.
성능/효과
- 5) 국외에서 시행된 몇몇 연구에 의하면 노인에게 처방된 약물의 25%~30%는 부적절하게 처방되어 사용되고 있다고 보고하고 있다.6) 이러한 부적절한 약물사용은 치료효과를 감소시키고 약물이상반응 및 유해사례를 증가시킬 뿐 아니라 이로 인한 의료이용도 증가, 입원율 증가 등 불필요한 의료비의 지출로 이어지게 된다.7) 국외의 경우 노인환자에 있어서 부적절한 약물 처방과 사용을 줄이기 위하여 각 나라의 실정에 맞는 기준과 지침을 마련하고자 오래 전부터 노력해 왔다.
- 미국 심장학회의 조사에 따르면 심부전은 노인 1,000명당 10명의 비율로 발생하고 연령이 증가함에 따라 유병률이 더욱 증가하는데, 75세 이상에서는 급격히 증가하게 된다고 알려져 있다.20) 심부전 환자의 50%는 일반적으로 5년 이내 사망하는 것으로 알려져 있는데, 노인환자의 경우에는 평균 생존기간이 2.5년으로 일반성인에 비해 짧고 1년 이내 사망률은 25%로 노인환자에게 더욱 위험한 질환이라고 할 수 있다.21) 국내의 경우 심부전 발생률과 사망률에 대한 정확한 통계자료는 나와 있지 않다.
- 보험급여 형태별로는 의료급여환자(53.9%)에서 건강보험환자(44.6%)에 비해 PIM 발생률이 더 높았다. 의료기관 형태별로는 요양병원을 방문한 환자에서 PIM 발생률이 가장 높게 나타났고(58.
- 6%)에 비해 PIM 발생률이 더 높았다. 의료기관 형태별로는 요양병원을 방문한 환자에서 PIM 발생률이 가장 높게 나타났고(58.2%), 다음으로 병원급(50.3%), 의원급(48.8%), 종합병원(41.7%)의 순이었으며, 종합전문병원(29.4%)은 타 의료기관에 비해 상대적으로 낮게 나타났다(Table 1).
- 6개로 여성보다 약간 더 많게 나타났다. 연령군별로 분석한 PIM 개수는 1.5개로 거의 동일한 수준을 보였다. 그러나 PIM 사용량에 있어서는 80세~84세에 속하는 환자가 처방약물 10개 중 1.
- 보험급여 형태별로는 의료급여환자에 처방된 PIM 개수가 건강보험환자에서보다 많은 것으로 나타났다(1.6개 대 1.5개). 그러나 PIM 사용량은 건강보험환자에서 처방약물 10개당 1.
- 5개). 그러나 PIM 사용량은 건강보험환자에서 처방약물 10개당 1.5개의 비율로 의료급여환자의 10개당 1.4개의 비율보다 약간 더 높게 나타났다(Table 1).
- 의료기관 형태별로는 요양병원을 방문한 환자에 처방된 PIM 개수는 1.7개였으며 환자당 PIM 사용량 또한 처방약물 10개당 1.9개로 나타나 PIM 개수 및 PIM 사용량 모두 가장 높은 수치를 보여주었다. 종합전문병원의 경우 처방된 PIM 개수는 1.
- 9개로 나타나 PIM 개수 및 PIM 사용량 모두 가장 높은 수치를 보여주었다. 종합전문병원의 경우 처방된 PIM 개수는 1.2개로 가장 적었지만 환자당 PIM 사용량은 처방약물 10개당 1.8개로 요양병원 다음으로 많았다(Table 1).
- PIM 발생에 영향을 미치는 인자 분석에서는 먼저 성별에 따른 교차비가 1.20[95% Confidence Interval (CI), 1.17-1.24]으로, 여성에서의 PIM 발생이 남성에 비해 1.2배 정도 더 높게 나타나는 것으로 분석되었다. 연령별로는 65세~69세군과 비교하여 나이가 많을수록 PIM 발생이 높게 나타나는 것으로 분석되었으나, PIM 발생이 가장 높은 것으로 나타난 70세~74세군(OR, 1.
- 2배 정도 더 높게 나타나는 것으로 분석되었다. 연령별로는 65세~69세군과 비교하여 나이가 많을수록 PIM 발생이 높게 나타나는 것으로 분석되었으나, PIM 발생이 가장 높은 것으로 나타난 70세~74세군(OR, 1.16; 95% CI, 1.12-1.20)을 제외하고는 연령군간의 뚜렷한 차이는 없었다(Table 2).
- 보험급여 형태별로는 의료급여환자가 건강보험환자에 비해 PIM 발생률이 약간 더 높은 것으로 분석되었다(OR, 1.11; 95% CI, 1.08-1.13) (Table 2).
- 96). 의원급과 병원급에서는 교차비가 각각 1.75(95% CI, 1.66-1.85) 와 1.68(95% CI, 1.58-1.78)로 종합전문병원에 비해 1.7배 가량 높은 PIM 발생률을 보였으며, 종합병원은 종합전문병원보다 1.4배 정도 높은 PIM 발생률을 보여주었다(Table 2).
- Beers Criteria에서 노인 심부전 환자에게 PIM으로 제시된 약물 또는 약물군 중에서 약물별 처방빈도를 분석한 결과, 국내 노인 심부전 환자에서는 분석대상 약물 100개 중 총 66개의 약물이 처방되어 사용된 것으로 나타났다. 이 중 벤조디아제핀 계열의 약물이 30.
- Beers Criteria에서 노인 심부전 환자에게 PIM으로 제시된 약물 또는 약물군 중에서 약물별 처방빈도를 분석한 결과, 국내 노인 심부전 환자에서는 분석대상 약물 100개 중 총 66개의 약물이 처방되어 사용된 것으로 나타났다. 이 중 벤조디아제핀 계열의 약물이 30.9%로 가장 많이 처방되었는데 단시간 작용형 벤조디아제핀인 alprazolam과 장시간 작용형 벤조디아제핀인 diazepam이 각각 12.2%로 높은 빈도로 처방된 것으로 나타났다. NSAIDs 또는 COX-2 저해제, digoxin, spironolactone은 각각 16.
- 0%로 그 뒤를 이었다. 또한 cilostazol과 thiazolidinedione 계열의 당뇨병 치료 약물인 pioglitazone과 rosiglitazone도 각각 5.7%, 2.0%, 0.6%의 빈도로 처방된 것으로 조사되었다(Table 3).
- 이러한 PIM의 처방빈도 순위는 성별이나 연령군별로 큰 차이없이 비슷한 경향을 보였다(Table 3). 의료기관의 형태별로는 종합전문병원의 경우 digoxin, amiodarone, spironolactone 등의 심혈관계 약물이 높은 빈도로 처방되는 반면 chlorpeniramine의 경우 하위 의료기관으로 갈수록 사용빈도가 증가하는 경향을 보였다(상세자료 생략).
- 건강보험 환자표본자료를 이용하여 2009년 1월부터 2009년 12월까지 12개월 동안 노인 심부전 환자의 현황 및 외래처방약물을 분석한 결과, 약물치료를 받고 있는 노인 심부전 환자는 70세~79세 연령군에 가장 많이 분포하고 있었는데, 이는 국외의 연구결과와 크게 다르지 않다. 하지만 본 연구결과에서 주목할만한 것은, 심부전 환자의 분포가 국외와는 다르게 65세~69세의 비교적 낮은 연령군에서도 21%를 차지하고 있는 것으로 나타났다는 점이다.
- 하지만 본 연구결과에서 주목할만한 것은, 심부전 환자의 분포가 국외와는 다르게 65세~69세의 비교적 낮은 연령군에서도 21%를 차지하고 있는 것으로 나타났다는 점이다.20) 이러한 결과는 국내의 경우 심부전이 비교적 젊은 연령에서도 흔하게 발병하고 이로 인해 환자의 유병기간이 길다는 점을 보여준다고 할 수 있다. 따라서 이들 심부전 환자를 적절하게 치료하지 못하거나 PIM을 사용할 경우, 심부전을 악화시키고 이로 인한 이환율 및 사망률이 증가할 뿐 아니라 불필요한 의료비용의 지출증가를 초래할 수 있다.
- 성별에 따른 PIM 사용에 있어서는 여성환자에서 PIM 발생률 및 처방된 PIM 개수도 많은 것으로 나타났는데, 이는 일반적으로 여성이 남성에 비해 증상에 대한 민감도가 높아 의료이용도가 높기 때문에 결과적으로 PIM 발생이 많아지게 된 것이 아닌가 추측해 볼 수 있다.
- 나이에 따라서는 일반적으로 연령이 높을수록 PIM 발생이 높았으며, 특히 70세~74세의 연령군에서 PIM 발생이 가장 높았다. 이는 나이가 많을수록 동반질환이 많고 질병의 중증도가 심해져 의료이용도가 높고 다수의 약물들을 사용하기 때문인 것으로 생각해 볼 수 있다.
- 보험급여 형태별로는 의료급여환자의 과반수 이상에서 PIM을 1회 이상 사용한 것으로 나타났으며, 다변량 로지스틱 회귀분석의 결과 의료급여환자에서 건강보험환자보다 PIM 발생률과 처방된 PIM 개수가 많은 것으로 분석되어 보험급여의 형태에 따라 PIM 사용에 차이가 있는 것으로 나타났다. 이러한 현상은 보험급여형태의 근본적인 차이가 PIM 사용여부에 직접적으로 영향을 미쳤다기보다는, 환자들의 특성이나 환자들의 의료이용 행태에 따른 현상인 것으로 추정된다.
- PIM 발생에 영향을 주는 여러 인자와의 상관성을 분석한 다변량 로지스틱 회귀분석 결과에서는 의료기관의 형태에 따른 PIM 사용의 차이가 가장 두드러지게 나타났다. 특히 요양병원은 종합전문병원에 비해 PIM 발생이 2.
- 7배나 높게 나타났다. 뿐만 아니라 요양병원 환자는 PIM 사용량도 타 의료기관에 비해 높은 것으로 분석되었다. 이러한 결과는 의료기관에 근무하는 의료진의 특성을 포함하여 의료서비스의 질적 수준 및 환경적 요인과 밀접한 관련이 있을 것으로 생각해볼 수 있을 것이다.
- 반면, 종합전문병원에서는 의료진들의 전문성 수준이 높고 약물처방 및 사용에 대한 감시체계가 어느 정도 구축되어 있기 때문에 PIM 발생률이 타 의료기관에 비해 상대적으로 낮게 나타나는 것으로 보여진다. 그럼에도 불구하고 종합전문병원에서도 30%의 PIM 발생률을 보이고 있을 뿐만 아니라, PIM 사용량은 환자당 복용약물 10개 중 약 1.8개로 요양병원 다음으로 높은 수준을 나타내었다. 이는 종합전문병원을 방문한 환자의 특성이 중증질환을 가지고 있거나 여러 복합적인 동반질환이 있는 환자들이 내원하는 경우가 더 많아 환자의 임상증상이나 상태를 호전시키기 위해서 다수의 약물들을 사용하기 때문인 것으로도 해석될 수 있다.
- 본 연구에서 노인 심부전 환자에게 PIM으로 가장 높은 빈도를 보인 약물은 벤조디아제핀 계열의 약물로 분석되었는데, 이는 오 등에 의해 수행된 국내 선행연구 결과와도 유사한 결과를 보여주고 있다.15) 벤조디아제핀 계열의 약물은 인지력 장애, 졸음, 진정작용, 기억력 장애 등 중추신경계에 대한 다양한 약물이상반응을 일으킬 수 있으며, 이는 노인에서 낙상으로 이어져 치명적인 위해를 가할 수 있다.
- 15) 벤조디아제핀 계열의 약물은 인지력 장애, 졸음, 진정작용, 기억력 장애 등 중추신경계에 대한 다양한 약물이상반응을 일으킬 수 있으며, 이는 노인에서 낙상으로 이어져 치명적인 위해를 가할 수 있다. 특히 노인환자에서는 벤조디아제핀의 약동학적 특성을 비롯하여 약력학적 특성의 변화로 약물이상반응이 일반 성인에 비해 더 높은 빈도로 발생하게 된다.
- 7%) 다음으로 높은 비율을 차지한 것으로 보고된 바 있다.29) 국내의 경우는 국외와 비교해서 훨씬 높은 빈도로 벤조디아제핀을 사용하고 있는데, 외래 노인환자의 과반수가 벤조디아제핀 계열의 약물을 처방받고 있는 것으로 조사되었다.26) 그러므로 국내 노인환자에서의 벤조디아제핀의 사용은 임상적으로 꼭 필요한 경우를 제외하고는 처방 및 사용을 자제하여야 할 것이며, 만일 노인환자에게 벤조디아제핀을 사용해야 할 경우에는 세심한 주의를 필요로 한다.
- 벤조디아제핀 계열 약물 다음으로 많이 사용된 PIM은 NSAIDs와 COX-2 저해제로 분석되었다. NSAIDs와 COX-2 저해제는 체내 나트륨 및 수분을 저류시킴으로써 심부전의 증상을 악화시키고 이로 인한 사망률을 증가시킬 수 있다.
- 미국심장학회는 심장질환자에게 NSAIDs를 사용할 경우 최소한의 용량으로 최단기간 동안만 투여할 것을 권고한다.27)본 연구에서는 5일 이상의 장기간 NSAIDs 또는 COX-2 저해제를 처방받은 경우를 분석하였는데, NSAIDs 또는 COX2 저해제의 처방이 PIM을 받은 전체 환자의 16.3%를 차지하는 것으로 나타났다. 하지만 처방기간이 연속 5일 이상인 경우만을 분석에 포함하였고 환자가 NSAIDs를 단기간 여러 번에 걸쳐 처방을 받아 장기간 복용한 경우는 분석대상에서 제외되었기 때문에, 실제로 노인 심부전 환자에서의 장기간 NSAIDs 또는 COX-2 저해제 사용빈도가 훨씬 더 높을 가능성도 배제할 수 없다.
- 32) Spironolactone은 여성형유방, 발기부전, 고칼륨혈증 등의 약물이상반응을 일으킬 수 있는데 특히 중증의 고칼륨혈증은 환자의 입원율과 사망률을 증가시킬 수 있는 치명적인 약물이상반응이라고 할 수 있다. 국외에서 실시된 한 연구에 의하면 심부전 환자에서의 spironolactone의 사용이 증가함에 따라 고칼륨혈증에 의한 환자의 입원율과 사망률이 증가하였다는 연구결과가 나와 있다.
- 이러한 기준은 노인에서는 신장기능이 감소되어 있을 뿐 아니라 고칼륨혈증을 유발할 수 있는 다른 약물(예, 안지오텐신전환효소 억제제 또는 안지오텐신 수용체 저해제, NSAIDs 등)들을 복용하고 있는 경우가 많기 때문에 이러한 기준은 적절하다고 해석할 수 있다. 본 연구에서는 PIM 처방 중 8.9%가 spironolactone을 일일 25 mg을 초과해서 처방한 것으로 나타났으며, 이 중 80% 이상이 일일 용량 50 mg을 처방한 것으로 분석되었다(상세자료 생략). Spironolactone 의 평균 처방일수는 23.
- 하지만 임상연구에서 cilostazol과 유사한 작용을 가진 약물들이 위약과 비교하여 심부전 환자의 사망률을 높이는 것이 관찰되어37) cilostazol은 모든 심부전 환자에서의 사용이 절대적인 금기로 되어 있는 약물이다. 본 연구에서는 노인 심부전 환자에서의 cilostazol 처방이 PIM 환자 중 6.6%를 차지하여 spironolactone 다음으로 높은 빈도로 분석되었다. 이러한 결과는 노인 심부전 환자에서 보다 안전한 약물사용을 위해서 보다 세심한 주의가 필요함을 시사해주고 있다.
- 개별 처방전을 근거로 PIM 사용현황을 분석할 경우 본 연구결과에서 제시된 것보다 높은 수치가 나올 것으로 예상된다. 둘째, Beers Criteria는 노인환자에서 PIM 처방을 고려하는 데 있어서 하나의 지침이 될 수는 있지만 약물처방의 적절성 평가에 절대적인 기준이 될 수는 없다. 본 연구에서 사용한 자료에서는 연구대상 환자의 임상상태 및 개별 특성, 환자경과의 추적관찰 등에 관한 정보를 확인 또는 평가할 수 없었기 때문에 단순히 Beers Criteria에서 제시된 약물이 포함되어 있다고 해서 이를 부적절한 처방이라고 단정짓기가 힘든 경우도 있을 수 있다.
- 본 연구에서는 국내 노인 심부전 환자에서 PIM 발생률이 전체 노인환자들에서보다 높게 나타나는 것으로 분석되었다. 흔하게 사용되는 PIM으로는 벤조디아제핀 계열의 약물을 비롯해서 NSAIDs 또는 COX-2 저해제, cilostazol, thiazolidinedione 계열의 약물 등 심부전 환자에서 특히 사용을 피해야 할 약물들이 다수 포함되어 있었다.
- 또한 digoxin, spironolactone 등 노인 심부전 환자에서 용량조절이 필요한 경우도 조사되었다. 의료기관 형태별로는 요양병원을 내원한 환자에서 PIM 발생률이 가장 높은 것으로 나타났으며, 종합전문병원에서도 높은 PIM 발생률을 보여주고 있어 이에 대한 체계적이고 종합적인 대책 마련이 필요함을 보여주었다.
- 본 연구에서 연구기간 동안 PIM을 한 번이라도 사용한 환자는 전체 노인 심부전 환자의 46.2%에 달하는 것으로 나타났다. 이는 국내 선행연구에서 오 등에 의해 27.
후속연구
- 따라서 이들 심부전 환자를 적절하게 치료하지 못하거나 PIM을 사용할 경우, 심부전을 악화시키고 이로 인한 이환율 및 사망률이 증가할 뿐 아니라 불필요한 의료비용의 지출증가를 초래할 수 있다. 그러므로 본 연구결과는 국내 심부전 환자에 대한 전체인구 역학조사를 비롯하여 적절한 질병관리현황에 대한 심도 깊은 연구가 필요함을 시사해주고 있다고 할 수 있다.
- 25 mg을 사용하고 있었으며 이는 모든 연령군에서 유사한 양상을 보이고 있었다. 따라서 노인 심부전 환자에서 digoxin의 적정 사용량에 대한 제고 및 고용량 사용으로 인한 약물이상반응 발생률과 이로 인한 이환율 및 사망률에 대한 연구가 필요하리라 사료된다.
- 2%를 차지하였다. 따라서 노인 심부전 환자에서 amitriptyline을 비롯한 삼환계 항우울제 사용에 대한 보다 신중한 주의가 필요할 것으로 사료된다.
- 39) 그러다가 마침내 2010년 10월 유럽의약품기구(European Medicines Agency)에서는 시판중단을 권고하였으며, 미국과 국내의 경우에는 2010년 11월을 기점으로 rosiglitazone을 특정환자에게만 매우 제한적으로 사용하도록 함으로써 이 약물의 처방과 조제를 원칙적으로 금지시켰다. 하지만 본 연구에서는 2010년 rosiglitazone의 안전성에 대한 문제가 확립되기 이전인 2009년 자료를 대상으로 분석하였기 때문에 연구결과를 현재 현황으로까지 외삽하여 추정하는데는 약간의 한계가 있을 수 있다. 또한 연구자료에서는 노인 심부전 환자의 중증도 정도를 파악할 수 없었던 제한점도 가지고 있다.
- 첫째, 본 연구에서는 개별 처방전이 아니라 심평원에 제출된 청구명세서를 근거로 분석하였기 때문에 PIM 처방빈도가 실제 현황과 차이가 있을 수 있다. 개별 처방전을 근거로 PIM 사용현황을 분석할 경우 본 연구결과에서 제시된 것보다 높은 수치가 나올 것으로 예상된다. 둘째, Beers Criteria는 노인환자에서 PIM 처방을 고려하는 데 있어서 하나의 지침이 될 수는 있지만 약물처방의 적절성 평가에 절대적인 기준이 될 수는 없다.
- 또한 인종별로 개별 약물의 약력학적 또는 약동학적 특성에 있어서 차이가 있을 수 있는데 국외에서 제시된 Beers Criteria를 그대로 국내환자에 적용하는 것에도 어느 정도 제한이 있을 수 있다. 셋째, 본 연구자료에서는 보험 비급여약물에 대한 정보를 확인할 수 없었고 복합성분의 약물은 분석대상에서 제외되었기 때문에 분석결과가 과소평가되었을 가능성을 배제할 수는 없다.
- 두 번째로 본 연구에서는 PIM을 평가하는 데 있어서 가장 보편적으로 많이 사용되고 있는 Beers Criteria를 사용하였으며, 근거중심에 입각한 2012년 기준에 근거하여 평가를 하였다. 마지막으로 본 연구는 심평원의 환자표본자료를 근거로 분석을 시행하였으므로 연구대상인 환자가 국내 전체 노인 심부전 환자에 대한 대표성을 나타낸다고 할 수 있으며, 따라서 본 연구결과를 일반화해서 적용할 수 있는 강점을 가진다고 할 수 있다.
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