[논문]출혈성 장애환자에서 지속적인 치은출혈시 지혈법 : 증례보고

손정석; 오지현; 유재하; 김종배

doi:10.12655/kadh.2014.10.1.31

출혈성 장애환자에서 지속적인 치은출혈시 지혈법 : 증례보고
THE CONTROL METHOD OF CONTINUOUS GINGIVAL BLEEDING IN A DISABLED PATIENT WITH BLEEDING DISORDER : REPORT OF A CASE 원문보기

대한장애인치과학회지 = The journal of korean association for disability and oral health, v.10 no.1, 2014년, pp.31 - 37

손정석 (연세대학교 치과대학 구강악안면외과학교실(원주세브란스기독병원)) , 오지현 (연세대학교 치과대학 구강악안면외과학교실(원주세브란스기독병원)) , 유재하 (연세대학교 치과대학 구강악안면외과학교실(원주세브란스기독병원)) , 김종배 (계명대학교 의과대학 동산의료원 치과(구강악안면외과))

Abstract ▼ AI-Helper

The general local cause of gingival bleeding is the vessel engorgement and erosion by odontogenic infection. Abnormal gingival bleeding is also associated with systemic causes. Bleeding disorders in which continuous gingival bleeding is encountered include the followings : vascular abnormalities, platelet disorders, hypoprothrombinemia and other coagulation defects. There are classic methods for gingival bleeding control, such as, direct pressure, electrocoagulation, suture, crushing and application of hemostatic agents. If the continuous gingival bleeding is not stopped in spite of the conventional methods, the life of patient is threatened owing to upper airway obstruction, syncope, vomiting and hypovolemic shock. Therefore, the rapid and correct hemostatic method is very important in the emergency condition. This is a case report of continuous gingival bleeding control by primary endodontic drainage & suture in a disabled patient with systemic bleeding disorders.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

이에 저자 등은 간경화증과 과도한 진행성 치주염으로 지속적인 과다 치은출혈이 발생되어, 본원 응급실로 내원한 70세 남자 환자에서 통상적인 방법으로는 지혈이 되지 않아, 부득이 최후 수단으로 1차 근관치료를 동반한 출혈 치은부 치관부 제거 후 습윤 압박거즈(wet compression gauze)를 이용하여 제거된 치관 부위로 치은출혈 부위를 봉합 및 압박하는 방법으로 지혈을 시행하고, 치아 근관을 개방시켜 배농로로 활용하는 치근관 배농술을 동시에 시행하여 양호한 결과를 얻었기에 본 증례를 보고한다.
이에 착안하여 저자 등은 이런 절박한 상황에 있는 환자의 조기지혈을 위해 응급 지혈수단으로서 신속한 치관제거와 치근관 치료를 통한 치근관 개방 배농술과 치은 봉합술을 동반하여 출혈부의 지혈을 달성하고, 2차적인 창상감염의 방지로 치은출혈부의 합병증(재출혈, 음식물 섭취 및 수면장애 등)을 방지했기에 보고를 한 것이다. 이는 치수병변과 치주병변이 연관되고, 치수나 치주 병소부위의 염증이 개방된 치근관(발수, 근관세정 및 성형 후 치수가 있던 치근관 내에 아무런 약제를 넣지 않고 open 시켜 둔 치근관 상태)을 배농로(drainage route)로 활용해 진행성 치주염증을 감소시킴은 물론, 치은출혈 부위에 압력을 효과적으로 적용시켜 환자가 습윤 압박거즈를 다물고 있기가 용이한 장점이 있다.

제안 방법

또한 Vitamin K1ampule 근육주사는 도움되기에 이를 실시했고, 치과적인국소지혈법을 적용키로 했다. 그리하여 치관을 절단하고서, 잔존 치근의 치수강내 발수 및 치수강 확장 개방(open) 통한 배액술(치근단 치주염 drainage)과 순설측 치은봉합술을 실시했으며, 발치창 압박처럼 습윤거즈 압박술을 약 1시간 시행해서 지혈이 이루어 졌다(Fig. 2) 그러나 국소마취가 풀린 후 혈관 확장에 따른 후출혈을 방지하기 위해 다시 습윤거즈로 압박 지혈을 시도했다. 지혈 처치동안 환자의 생징후는 정상 범주였고, 의식도 명료해 환자 관리에는 큰지장이 없어서, 지혈 달성후에도 혹시 집에서 후출혈 방지 위한 압박지혈 방법을 교육하면서, 만약 수면 중에 또 치은부 출혈이 있으면 2×2 인치 폭의 습윤거즈를 출혈부에 접어서 넣고 거즈 압박(biting)을 하는 방법을 구체적으로 지도했다.
나중 전신상태가 호전된 후에 잔존 치근은 발치하지 않고 계속적인 근관치료 시행후 가철성 피개의치(removable overdenture)를 장착했고, 차후에 전신상태가 더 개선되면 도재금관 계속 가공의치(crown & bridges) 보철치료를 고려키로 했다.
한편 검사결과는 지혈에 문제가 있는 소견들이 확인되기에, 응급의학과와 내과에서 전신문제(간경화증, 심근경색증, 뇌혈전증 등)가 단시일내 해결될 수 없고, 지혈약제 투여도 2차 혈전우려로 불가능해서, 일단 coumadin은 중단하고 heparin으로 대치했다. 또한 Vitamin K1ampule 근육주사는 도움되기에 이를 실시했고, 치과적인국소지혈법을 적용키로 했다. 그리하여 치관을 절단하고서, 잔존 치근의 치수강내 발수 및 치수강 확장 개방(open) 통한 배액술(치근단 치주염 drainage)과 순설측 치은봉합술을 실시했으며, 발치창 압박처럼 습윤거즈 압박술을 약 1시간 시행해서 지혈이 이루어 졌다(Fig.
또한 수면중에는 거즈 biting이 느슨해질 우려가 있으므로, 습윤거즈가 치실에 묶여 있어도 탈락되지 않고 biting을 유지시키기 위해, 탄력붕태(Barton’s bandage) 장착법까지 세밀하게 지도했다(Fig. 4).
4). 아울러 2차적인 감염방지를 위한 경구용 투약(항생제, 소염진통제, 소화제 등) 처방을 받고 퇴원했으며, 다음날 내과와 치과 외래에서 계속적인 가료(드렛싱, 투약조정 등)를 시행케 했다. 나중 전신상태가 호전된 후에 잔존 치근은 발치하지 않고 계속적인 근관치료 시행후 가철성 피개의치(removable overdenture)를 장착했고, 차후에 전신상태가 더 개선되면 도재금관 계속 가공의치(crown & bridges) 보철치료를 고려키로 했다.
아울러 그동안 수면 부족으로 잠을 자고 싶으면 수면 중에 후출혈을 방지하기 위해, 2×2 인치 폭의 습윤거즈를 접은다음에 치실(dental floss silk)로 거즈를 묶어서 치은 출혈부 거즈 biting을 하되, 거즈흡인(aspiration)의 위험을 방지하기 위한 조치들을 다른 환자의 경우로 예를 보여드리면서 교육했다(Fig. 3).
응급실에서 초진시 생징후는 정상범주여서, 우선 출혈과 감염문제에 관련된 임상병리검사(C.B.C., L.F.T., P.T., P.T.T., I.N.R., Electrolyte, Urinalysis) 시행 후 수액 약물요법(Normal Saline 1,000cc, antibiotics & analgesics 등)을 실시하면서 심전도와 흉부 방사선사진검사(chest PA)를 의뢰했다(Table 1).
입속의 치은 출혈부 지혈을 위해서는 습윤거즈(wet gauze) 압박지혈을 순측과 설측에 시도했으나 지혈이 되지 않아서, 국소마취 시행하에 치주 팩(periodontal pack) 부착을 시도했다. 그러나 지속되는 출혈로 치주 팩의 부착이 유지되지 않고, 치은 출혈은 계속되어 부득이 치은 봉합술(순설측 치은부 proximal suture)을 시행했으나, 오히려 봉합통로로 치은 출혈이 더 일어나고 습윤거즈 압박도 효과가 없으면서, 환자가 장시간의 출혈(약 3시간)로 탈진상태를 나타냈다.
지혈 처치동안 환자의 생징후는 정상 범주였고, 의식도 명료해 환자 관리에는 큰지장이 없어서, 지혈 달성후에도 혹시 집에서 후출혈 방지 위한 압박지혈 방법을 교육하면서, 만약 수면 중에 또 치은부 출혈이 있으면 2×2 인치 폭의 습윤거즈를 출혈부에 접어서 넣고 거즈 압박(biting)을 하는 방법을 구체적으로 지도했다.

대상 데이터

70세 남자 환자로 밤에 잠을 자다가 잇몸에서 피가 많이났다는 주소로 본원 응급실로 내원했다. 약 10년전 심근경색증으로 뇌혈전에 의한 뇌졸중(경도)이 있어서, 재발방지 위해 쿠마딘(coumadin sodium) 투약을 계속해왔고, 약 1년전에는 간경화증도 있어 개원 내과진료(주로 약물요법)를 받아 왔는데, 최근 집안 문제로 스트레스에 시달려 불면증까지 겹쳐 잠을 설치던 중 잇몸에 피가나서 야간 응급실로 내원했다.

성능/효과

결론적으로 저자 등은 심근경색증과 뇌혈전으로 coumadin 장기투여와 난치성 간경화증 및 진행성 치주염(#31,32,33)으로 과도한 치은출혈을 보인 응급환자에서, 내과적인 관리에도 불구하고 간경화증이 조기에 개선되지 않고 치은출혈이 지속되어서, 부득이 비타민 K 주사요법과 수액 약물요법을 시행하면서, 치관제거 및 응급 1차 근관치료(배농술)와 치은 봉합술 시행후에 습윤 거즈 압박 지혈을 시도해, 완전한 지혈을 달성할 수 있었다.
본 증례의 환자도 이번에 처음 치은출혈이 발생한 것이 아니고, 만성적으로 전신상태가 불량하고 국소적 치은염증이 증가되면 출혈이 발생하였다가, 습윤 거즈 압박드레싱을 시행하면 멈추고, 또 원인이 악화되면 재출혈이 발생하는 등 전형적인 비정상적 출혈 양상을 보였다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	치은출혈의 지혈방법은 무엇이 있는가?	과도한 치은출혈의 전신적 요인으로는 혈소판장애, 간질환과 더불어 비타민K 결핍에 의한 저프로트롬빈혈증, 혈우병이나 백혈병 같은 응고장애, 비타민C 결핍이나 알레르기 같은 혈관이상 등이 있으며, 국소적인 원인으로는 심한 염증에 의한 혈관충혈(engorgement)과 부식(erosion) 등이 있다3,4). 이런 치은출혈의 지혈방법에는 전신 원인에 대한 의학적 관리와 국소적으로는 직접적인 지압(direct suture pressure), 겸착자 사용술 및 결찰술(clamping and tying), 압좌술 및 전색(crushing and packing), 유출관 (drain)과 지혈제 사용 등의 방법을 각 상황에 맞게 선택하게 된다5,6). 그러나 중증 간경화증 같은 전신질환이 있으면서 국소적으로 치주염이 동반되어 치은출혈이 지속되는 경우에는 전신질환에 의한 치은출혈의 원인을 빨리 해결할 수 없기 때문에, 현행의 모든 지혈 방법을 동원하더라도 치은 출혈이 지속되어 구강 전체가 출혈로 오염되고, 수면 등도 취할 수 없으며, 환자는 불안 공포감이 가중된다.
	과도한 치은출혈과 관련한 요인들은 무엇인가?	과도한 치은출혈의 전신적 요인으로는 혈소판장애, 간질환과 더불어 비타민K 결핍에 의한 저프로트롬빈혈증, 혈우병이나 백혈병 같은 응고장애, 비타민C 결핍이나 알레르기 같은 혈관이상 등이 있으며, 국소적인 원인으로는 심한 염증에 의한 혈관충혈(engorgement)과 부식(erosion) 등이 있다3,4). 이런 치은출혈의 지혈방법에는 전신 원인에 대한 의학적 관리와 국소적으로는 직접적인 지압(direct suture pressure), 겸착자 사용술 및 결찰술(clamping and tying), 압좌술 및 전색(crushing and packing), 유출관 (drain)과 지혈제 사용 등의 방법을 각 상황에 맞게 선택하게 된다5,6).
	과도한 치은출혈로 인해 발생할 수 있는 응급 상황은 어떠한 것이 있는가?	그러나 중증 간경화증 같은 전신질환이 있으면서 국소적으로 치주염이 동반되어 치은출혈이 지속되는 경우에는 전신질환에 의한 치은출혈의 원인을 빨리 해결할 수 없기 때문에, 현행의 모든 지혈 방법을 동원하더라도 치은 출혈이 지속되어 구강 전체가 출혈로 오염되고, 수면 등도 취할 수 없으며, 환자는 불안 공포감이 가중된다. 또한 교감신경계 기능이 항진되고 고혈압, 빈맥, 과환기 등의 우려도 있고, 상기도 폐쇄, 과도한 실혈로 인한 의식장애, 생징후 변화, 저혈량성 쇼크 발생 등 생명에 위협을 주는 응급상황이 초래될 수 있다7,8). 따라서 과도한 치은출혈 부위의 신속 정확한 지혈처치는 치과 임상 특히 응급실로 내원하는 치과 응급환자를 진료하는 구강악안면외과의 진료에서 매우 긴요한 과제이다9).

참고문헌 (20)

Bartlett JG, Gorbach SL : The triple threat of aspiration pneumonia. Chest, 68:560-566, 1975.

상세보기
Dembo JB : Diagnosis and management of oral surgical complications. In : Emergency dental care. Edited by Falace DA : Baltimore, Williams and Wilkins, 227-253, 1995.
Glickman I : Clinical periodontology; prevention, diagnosis, and treatment of periodontal disease in the practice of general dentistry, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 123-125, 1972.
Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL : Bleeding disorders. In: Dental management of the medically compromised patient. Edited by Little JW, Falace DA, Miller CS, Rhodus NL : Saint Louis, Mosby, 332-364, 2002.
Min BI : Color atlas of maxillofacial plastic surgery. Seoul, Koon Ja Publishing Co., 45-61, 1990.
Kim SN, Yum KW, Lee MS, Lee SW, Lee SJ : Emergency care in dental office, 3rd ed. Seoul, Jee Sung Publishing Co., 162-187, 2000.
Lewis JH : Coagulation defects. JAMA, 178;1014-1020, 1961.

상세보기
Conley JJ : Blood vessel complications. In: Complications of head and neck surgery. Edited by Conley JJ : Philadelphia, WB Saunders, 66-80, 1979.
Yoo JH, Kang SH, Kim HS, Kim JB : A clinical study on the emergency patients with active oral bleeding. J Korea Assoc Oral Maxillofac Surg, 28:383-389, 2002.
Grant DA, Stern IB, Everett FG : Orban's periodontics: a concept-theory and practice, 4th ed. Saint Louis, Mosby, 473-483, 1972.
Kruger Go : Textbook of oral and maxillofacial surgery, 6th ed. Saint Louis, Mosby, 229-254, 1984.
Goldberg MH : Prevention and control of infection in the surgical patient. In: Management of infections of the oral and maxillofacial regions. Edited by Topazian RG, Goldberg MH : Philadelphia, WB Saunders, 329-350, 1981.
Sonis ST, Fazio RC, Fang L : Principles and practice of oral medicine, 2nd ed. Philadelphia, WB Saunders, 242-261, 1995.
Patton LL, Ship JA : Treatment of patients with bleeding disorders. Dent Clin North Am, 38:465-482, 1994.

상세보기
Kim J, Yoo JH, Yoon JH, Chung WG, Choi GL : The guideline of dental treatment for medically compromised patients. Seoul, Koon Ja Publishing Co., 3-10, 143-56, 2005.
Kang HS, Moon HJ, Song KH, Kim SG : Contemporary oral and maxillofacial surgery. Seoul, Ko Moon Sa Publishing Co., 118-22, 2007.
Grossman LI : Endodontic practice, 8th ed. Philadelphia, Lea and Febiger, 151-168, 1974.
Lim SS : Clinical endodontics, 1st ed. Seoul, Dental and Medical Publishing Co., 1-15, 1994.
Peterson LJ : Principles of management and prevention of odontogenic infections. In: Contemporary oral and maxillofacial surgery. Edited by Peterson LJ, Ellis III E, Hupp JR, Tucker MR : Saint Louis, Mosby, 383-408, 1988.
Korean Association of Oral and Maxillofacial Surgeons : Textbook of oral and maxillofacial surgery, third edition. Seoul, Medical and Dental Publishing Co., 131-184, 2013.

저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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