목적: 본 연구는 아데노바이러스와 A군 연쇄구균에 의한 인두염에서 임상적 특징과 검사 소견의 차이를 비교하였다. 방법: 2011년 1월부터 2013년 7월까지 열성 호흡기 질환으로 입원한 환자 중 아데노바이러스 감염 환자와 2006년 8월부터 2013년 7월까지 성홍열의 증상으로 내원하여 A군 연쇄구균 인두염으로 진단된 환자를 대상으로 의무 기록을 후향적으로 분석하였다. 결과: 179명(AV1군)이 아데노바이러스 인두염으로 진단되었고, 이 중 37명(AV2군)이 아데노바이러스 단독 감염이었다. 26명(GAS군)의 환자가 성홍열로 진단되었다. 아데노바이러스 감염(AV2군)은 GAS군에 비하여 더 어린 연령에서 발병하였다($2.8{\pm}2.1$세 vs. $5.4{\pm}1.8$세, P =0.000). 총 발열 기간과 입원 기간은 AV2군에서 더 길었다(각각 $6.3{\pm}2.6$일 vs. $3.3{\pm}1.9$일, P =0.000; $4.1{\pm}1.2$일 vs. $1.9{\pm}1.8$일, P =0.000). 백혈구 수는 AV2군에서 높았다($11,449{\pm}5,680/mm^3$ vs. $6,722{\pm}6,941/mm^3$, P =0.000). CRP는 AV2군과 GAS군에서 유의한 차이가 없었다($3.8{\pm}3.2$ mg/dL vs. $5.2{\pm}5.1$ mg/dL, P =0.368). 항생제 사용 비율은 두 군에서 차이가 없었다(91.9% vs. 100%, P =0.261). 결론: 임상적 특징과 검사 소견에서 염증의 척도는 아데노바이러스와 A군 연쇄구균에 의한 인두염에서 유사하였다. 백혈구 및 CRP의 상승이 동반된 인두염 환자에서 감별을 위해 조기에 호흡기 바이러스와 세균 검사를 시행하는 것이 필요하다.
목적: 본 연구는 아데노바이러스와 A군 연쇄구균에 의한 인두염에서 임상적 특징과 검사 소견의 차이를 비교하였다. 방법: 2011년 1월부터 2013년 7월까지 열성 호흡기 질환으로 입원한 환자 중 아데노바이러스 감염 환자와 2006년 8월부터 2013년 7월까지 성홍열의 증상으로 내원하여 A군 연쇄구균 인두염으로 진단된 환자를 대상으로 의무 기록을 후향적으로 분석하였다. 결과: 179명(AV1군)이 아데노바이러스 인두염으로 진단되었고, 이 중 37명(AV2군)이 아데노바이러스 단독 감염이었다. 26명(GAS군)의 환자가 성홍열로 진단되었다. 아데노바이러스 감염(AV2군)은 GAS군에 비하여 더 어린 연령에서 발병하였다($2.8{\pm}2.1$세 vs. $5.4{\pm}1.8$세, P =0.000). 총 발열 기간과 입원 기간은 AV2군에서 더 길었다(각각 $6.3{\pm}2.6$일 vs. $3.3{\pm}1.9$일, P =0.000; $4.1{\pm}1.2$일 vs. $1.9{\pm}1.8$일, P =0.000). 백혈구 수는 AV2군에서 높았다($11,449{\pm}5,680/mm^3$ vs. $6,722{\pm}6,941/mm^3$, P =0.000). CRP는 AV2군과 GAS군에서 유의한 차이가 없었다($3.8{\pm}3.2$ mg/dL vs. $5.2{\pm}5.1$ mg/dL, P =0.368). 항생제 사용 비율은 두 군에서 차이가 없었다(91.9% vs. 100%, P =0.261). 결론: 임상적 특징과 검사 소견에서 염증의 척도는 아데노바이러스와 A군 연쇄구균에 의한 인두염에서 유사하였다. 백혈구 및 CRP의 상승이 동반된 인두염 환자에서 감별을 위해 조기에 호흡기 바이러스와 세균 검사를 시행하는 것이 필요하다.
Purpose: To compare the clinical characteristics and laboratory finding between adenoviral and group A streptococcal (GAS) pharyngitis. Methods: A retrospective review of medical records was performed in the patients with adenovirus infection among those who were admitted for febrile respiratory dis...
Purpose: To compare the clinical characteristics and laboratory finding between adenoviral and group A streptococcal (GAS) pharyngitis. Methods: A retrospective review of medical records was performed in the patients with adenovirus infection among those who were admitted for febrile respiratory disease from January 2011 to July 2013 and GAS pharyngitis among those who visited for symptoms of scarlet fever from August 2006 to July 2013. Results: 179 patients (AV1 group) were diagnosed with adenoviral pharyngitis and 37 (AV2 group) of these patients had adenovirus single infection. 26 patients (GAS group) were diagnosed with scarlet fever. Adenoviral infection (AV2 group) developed in younger patients compared to GAS group ($2.8{\pm}2.1$ years vs. $5.4{\pm}1.8$ years, P =0.000). Total durations of fever and admission were longer in AV2 ($6.3{\pm}2.6$ days vs. $3.3{\pm}1.9$ days, P =0.000; $4.1{\pm}1.2$ days vs. $1.9{\pm}1.8$ days, P =0.000, respectively). WBC counts were higher in AV2 ($11,449{\pm}5,680$ cells/$mm^2$ vs. $6,722{\pm}6,941$ cells/$mm^2$, P =0.000). CRP was not significantly different between AV2 and GAS group ($3.8{\pm}3.2$ mg/dL vs. $5.2{\pm}5.1$ mg/dL, P =0.368). No difference was found between two groups in the percentage of antibiotics use (91.9% vs. 100%, P =0.261). Conclusion: Clinical characteristics and measures of inflammation in the laboratory findings were similar between adenoviral and GAS pharyngitis group. It is necessary to conduct the test for respiratory virus and bacteria in early stage to differentiate in the pharyngitis patients with leukocytosis and elevation of CRP level.
Purpose: To compare the clinical characteristics and laboratory finding between adenoviral and group A streptococcal (GAS) pharyngitis. Methods: A retrospective review of medical records was performed in the patients with adenovirus infection among those who were admitted for febrile respiratory disease from January 2011 to July 2013 and GAS pharyngitis among those who visited for symptoms of scarlet fever from August 2006 to July 2013. Results: 179 patients (AV1 group) were diagnosed with adenoviral pharyngitis and 37 (AV2 group) of these patients had adenovirus single infection. 26 patients (GAS group) were diagnosed with scarlet fever. Adenoviral infection (AV2 group) developed in younger patients compared to GAS group ($2.8{\pm}2.1$ years vs. $5.4{\pm}1.8$ years, P =0.000). Total durations of fever and admission were longer in AV2 ($6.3{\pm}2.6$ days vs. $3.3{\pm}1.9$ days, P =0.000; $4.1{\pm}1.2$ days vs. $1.9{\pm}1.8$ days, P =0.000, respectively). WBC counts were higher in AV2 ($11,449{\pm}5,680$ cells/$mm^2$ vs. $6,722{\pm}6,941$ cells/$mm^2$, P =0.000). CRP was not significantly different between AV2 and GAS group ($3.8{\pm}3.2$ mg/dL vs. $5.2{\pm}5.1$ mg/dL, P =0.368). No difference was found between two groups in the percentage of antibiotics use (91.9% vs. 100%, P =0.261). Conclusion: Clinical characteristics and measures of inflammation in the laboratory findings were similar between adenoviral and GAS pharyngitis group. It is necessary to conduct the test for respiratory virus and bacteria in early stage to differentiate in the pharyngitis patients with leukocytosis and elevation of CRP level.
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문제 정의
그러나 아데노바이러스에 의한 상기도 감염에서의 염증 반응의 정도나 다른 세균 감염과의 비교 연구는 거의 없는 것으로 보인다. 따라서 본 연구는 아데노바이러스에 의한 상기도 감염에서도 염증 반응이 심할 것이라는 전제 하에 세균성 상기도 감염 간에 임상양상과 검사 소견에 차이가 있는지 비교해보고자 하였다.
제안 방법
2011년 1월부터 2013년 7월까지 열성 호흡기 질환으로 동국대학교 일산병원에 입원한 소아 환자들에게 호흡기 바이러스 다중 역전사 중합효소연쇄반응(multiplex reverse transcription polymerase chain reaction, multiplex RT-PCR) 검사를 시행하여 아데노바이러스 양성으로 보고된 급성 인두염(acute pharyngitis) 환자와 인두 결막열(pharyngoconjunctival fever) 환자를 아데노바이러스 감염군(AV group)으로 하였다. 세균에 의한 상기도 감염은 2006년 8월부터 2013년 7월까지 동국대학교 일산병원에 성홍열(scarlet fever)의 증상으로 내원한 소아 환자 중 인후 도말(throat swab) 검사에서 A군 사슬알균(Group A Streptococcus, GAS)의 항원 또는 배양 결과가 양성으로 보고된 환자를 대상으로 하였다(GAS group).
비인두 분비물에서 총 16가지 바이러스(아데노바이러스, 인플루엔자 바이러스 A, B, 메타뉴모바이러스, 호흡기 세포융합 바이러스 A, B, 파라인플루엔자 바이러스 1-4, 라이노바이러스 A/B/ C, 코로나바이러스 229E, NL63, OC43, 장바이러스, 보카 바이러스 1/2/3/4)가 PCR을 이용하는 상용화된 Kit (eNatTM , Copan, Brescia, Italia)를 통해 검출되었다. A 군 사슬알균은 환자의 인후부를 2개의 멸균된 면봉으로 도말하여 분비물을 채취하였고 각각 GAS 항원(StrepA, Standard Diagnostics, Kyonggi-do, Korea)과 배양 검사가 시행되었다.
세균에 의한 상기도 감염은 2006년 8월부터 2013년 7월까지 동국대학교 일산병원에 성홍열(scarlet fever)의 증상으로 내원한 소아 환자 중 인후 도말(throat swab) 검사에서 A군 사슬알균(Group A Streptococcus, GAS)의 항원 또는 배양 결과가 양성으로 보고된 환자를 대상으로 하였다(GAS group). AV군은 다시 AV1군과 AV2군으로 나누어 비교하였는데, AV1군은 다른 바이러스와 중복 감염이 포함된 전체 아데노바이러스 감염군으로 분류하였고, AV2군은 아데노바이러스 단독으로 감염된 환자를 대상으로 하였다.
의무기록을 후향적으로 조사하여 AV군과 GAS군의 임상양상과 혈액 검사 결과를 비교하였다. 혈액 검사의 비교는 염증 지표로 백혈구 수(분율)와 CRP를 비교하였고, 그 외 검사로는 아미노산 전달효소(amino transferase)인 aspartate transaminase (AST), alanine transaminase (ALT)와 젖산 탈수소효소(lactate dehydrogenase, LDH) 를 비교 항목으로 정하여 분석하였다.
의무기록을 후향적으로 조사하여 AV군과 GAS군의 임상양상과 혈액 검사 결과를 비교하였다. 혈액 검사의 비교는 염증 지표로 백혈구 수(분율)와 CRP를 비교하였고, 그 외 검사로는 아미노산 전달효소(amino transferase)인 aspartate transaminase (AST), alanine transaminase (ALT)와 젖산 탈수소효소(lactate dehydrogenase, LDH) 를 비교 항목으로 정하여 분석하였다.
대상 데이터
아데노바이러스는 대상 소아로부터 멸균된 mucus suction trap을 이용하여 채취된 비인두 분비물을 검사 시까지 4℃에 냉장 보관하였다. 비인두 분비물에서 총 16가지 바이러스(아데노바이러스, 인플루엔자 바이러스 A, B, 메타뉴모바이러스, 호흡기 세포융합 바이러스 A, B, 파라인플루엔자 바이러스 1-4, 라이노바이러스 A/B/ C, 코로나바이러스 229E, NL63, OC43, 장바이러스, 보카 바이러스 1/2/3/4)가 PCR을 이용하는 상용화된 Kit (eNatTM , Copan, Brescia, Italia)를 통해 검출되었다. A 군 사슬알균은 환자의 인후부를 2개의 멸균된 면봉으로 도말하여 분비물을 채취하였고 각각 GAS 항원(StrepA, Standard Diagnostics, Kyonggi-do, Korea)과 배양 검사가 시행되었다.
2011년 1월부터 2013년 7월까지 열성 호흡기 질환으로 동국대학교 일산병원에 입원한 소아 환자들에게 호흡기 바이러스 다중 역전사 중합효소연쇄반응(multiplex reverse transcription polymerase chain reaction, multiplex RT-PCR) 검사를 시행하여 아데노바이러스 양성으로 보고된 급성 인두염(acute pharyngitis) 환자와 인두 결막열(pharyngoconjunctival fever) 환자를 아데노바이러스 감염군(AV group)으로 하였다. 세균에 의한 상기도 감염은 2006년 8월부터 2013년 7월까지 동국대학교 일산병원에 성홍열(scarlet fever)의 증상으로 내원한 소아 환자 중 인후 도말(throat swab) 검사에서 A군 사슬알균(Group A Streptococcus, GAS)의 항원 또는 배양 결과가 양성으로 보고된 환자를 대상으로 하였다(GAS group). AV군은 다시 AV1군과 AV2군으로 나누어 비교하였는데, AV1군은 다른 바이러스와 중복 감염이 포함된 전체 아데노바이러스 감염군으로 분류하였고, AV2군은 아데노바이러스 단독으로 감염된 환자를 대상으로 하였다.
데이터처리
자료 분석을 위해 통계 처리는 SPSS window version 18.0 (IBM Corp., Somers, NY, USA)를 사용하였고, 그룹 간에 임상 양상 및 검사 소견의 비교는 Mannwhitney 검정 및 chi square test를 사용하였다. P 값이 0.
성능/효과
AV2군과 GAS군의 혈액 검사의 비교에서 백혈구 수 (11,449±5,680/mm3 vs. 6,722±6,941/mm3, P=0.000), 림프구 분율(35.8±16.7% vs. 19.7±12.5%, P=0.000), AST (46.0±77.9 IU/L vs. 25.8±6.9 IU/ L, P=0.008)는 AV2군에서 유의하게 높았으며, GAS군에서는 호중구 분율(52.5±17.1% vs. 69.1±14.8%, P=0.000)이 유의하게 높았다.
PCR에서 아데노바이러스 양성 결과를 보인 179명의 급성 인두염 환자 중 142명(79.3%)은 다른 바이러스와 중복 감염이 있었고 단지 37명(20.7%)의 환자만 아데노바이러스 단독으로 양성 결과를 보였다. 중복 감염된 바이러스는 라이노바이러스(42.
간 효소 수치인 AST, ALT의 경우 AST만 아데노바이러스 감염에서 유의하게 높았고 ALT는 유의한 차이가 없었다. 그러나 그 절대 값에 있어서는 아데노바이러스 감염에서 AST, ALT 모두 더 높은 값을 나타내었다.
결론적으로 소아의 아데노바이러스에 의한 상기도 감염은 세균성 상기도 감염과 임상적 특징이 매우 유사하였다. 세균 감염과 유사한 검사 소견을 보이지만 바이러스 감염을 배제할 수 없을 때에 예민도와 특이도가 높은 호흡기 바이러스 PCR 검사를 조기에 시행한다면 두 질환의 감별에 도움이 될 수 있을 것이다.
간 효소 수치인 AST, ALT의 경우 AST만 아데노바이러스 감염에서 유의하게 높았고 ALT는 유의한 차이가 없었다. 그러나 그 절대 값에 있어서는 아데노바이러스 감염에서 AST, ALT 모두 더 높은 값을 나타내었다. LDH 의 경우 평균값은 세균 감염에서 더 높았지만, 두 그룹에서 모두 유의한 차이를 보이지 않았다.
. 그러나 최근 PCR 검사 결과의 바이러스 중복 감염 비율(viral co-infection rate)이 40-50%인 것과 비교 하였을 때, 본 연구에서 아데노바이러스와 다른 바이러스의 중복 감염 비율은 80% 정도로 높은 결과를 보였다. 이것은 2차 병원의 환자군 분포에 따라 중복 감염 비율이 더 높은 결과를 보였을 것으로 판단된다.
본 연구에서는 아데노바이러스 감염 환자들이 평균 발열 기간과 입원 기간이 길었으며 발열의 최고점도 더 높았다. A군 연쇄구균 인두염 환자들은 항생제에 대한 반응이 빠르게 나타났기 때문에 아데노바이러스 감염 환자들보다 더 빠르게 열이 소실되고 증상 호전이 나타났던 반면 아데노바이러스 감염 환자들은 발열 기간이 길어 입원 기간도 길어졌던 것으로 분석된다15).
그러나 광범위한 항생제를 사용하기 시작한 이후 GAS는 더 이상 급성 삼출성 인두염의 흔한 원인이 아니며17), Anne21)의 연구에서도 GAS가 삼출성 편도염의 단지 12%만을 차지하였고 아데노바이러스(19%), Epstein-Barr virus (9%)와 더불어 다른 바이러스가 삼출성 편도염 환자의 42%를 차지 하였다. 본 연구에서도 A군 연쇄구균 인두염 환자들의 경우 단지 7.7%에만 삼출액 소견을 보인 반면 아데노바이러스 감염 환자들은 21.6%에서 삼출액 소견이 나타났다. 그러므로 삼출액이 세균 감염을 의미하는 것으로 보고 불필요한 항생제를 사용할 필요는 없을 것으로 판단된다.
성홍열 양상으로 내원한 89명의 환자 중 48명에서 GAS 항원 또는 배양 검사를 시행하였고, 그 중 양성 결과를 보인 26명(54.2%)이 성홍열로 확진되었다. 성홍열이 의심되었으나 연령별 발생빈도를 고려하여 진단에서 제외된 3세 이하의 환자들은 1명이었다.
아데노바이러스 환자들이 A군 연쇄구균 환자들보다 백혈구 수가 더 높았으며, CRP는 AV2군과 GAS군의 비교에서는 두 그룹 간에 유의한 차이가 없었다(P=0.368). 이러한 결과는 보통 세균 감염에서 염증 지표로서 백혈구 수와 CRP가 의미 있게 상승되는 점을 참고하였을 때8, 22,23) 본 연구에서도 아데노바이러스 감염에서 백혈구 수와 CRP 상승이 세균 감염에서 상승하는 정도와 유사한 결과를 보였다고 할 수 있다15, 16, 24).
7%)의 환자만 아데노바이러스 단독으로 양성 결과를 보였다. 중복 감염된 바이러스는 라이노바이러스(42.5%), 장바이러스(27.4%), 보카바이러스(18.4%), 파라인플루엔자 바이러스 1과 4 (10.1%)의 빈도순으로 나타났다.
또한 인두 결막열로 진단된 환자의 경우에는 발열과 결막 충혈, 기침, 콧물, 목 아픔이 주 증상이었다. 한편, A군 연쇄구균 인두염 환자들은 발열(100%), 목 아픔(38.5%), 구토(15.4%)의 증상을 보였고, 신체 검사에서는 모든 환자에서 미만성으로 선홍색의 작은 구진성 발진을 보였다. 그 외 인후 발적(53.
이러한 결과는 보통 세균 감염에서 염증 지표로서 백혈구 수와 CRP가 의미 있게 상승되는 점을 참고하였을 때8, 22,23) 본 연구에서도 아데노바이러스 감염에서 백혈구 수와 CRP 상승이 세균 감염에서 상승하는 정도와 유사한 결과를 보였다고 할 수 있다15, 16, 24). 한편, GAS군에서 AV군보다 백혈구 수가 유의하게 더 낮은 결과를 보인 것은 GAS 군에서 백혈구 수가 더 상승할 수도 있었겠지만 입원 첫날의 검사 이후 GAS군은 대부분 증상의 빠른 호전으로 조기 퇴원을 하였으므로 감염 직후보다는 이후에 상승할 수 있는 백혈구 수가 반영되지 않은 것으로 여겨진다. 대부분의 바이러스 감염에서는 림프구 분율이 두드러지고 세균 감염에서는 호중구 분율이 두드러지는 검사 소견을 보인다.
후속연구
세균 감염과 유사한 검사 소견을 보이지만 바이러스 감염을 배제할 수 없을 때에 예민도와 특이도가 높은 호흡기 바이러스 PCR 검사를 조기에 시행한다면 두 질환의 감별에 도움이 될 수 있을 것이다. 그리고 아데노바이러스 감염으로 확진이 되고, 2차 세균성 감염이 배제되면 시작하였던 항생제는 중단해야 할 것이다.
결론적으로 소아의 아데노바이러스에 의한 상기도 감염은 세균성 상기도 감염과 임상적 특징이 매우 유사하였다. 세균 감염과 유사한 검사 소견을 보이지만 바이러스 감염을 배제할 수 없을 때에 예민도와 특이도가 높은 호흡기 바이러스 PCR 검사를 조기에 시행한다면 두 질환의 감별에 도움이 될 수 있을 것이다. 그리고 아데노바이러스 감염으로 확진이 되고, 2차 세균성 감염이 배제되면 시작하였던 항생제는 중단해야 할 것이다.
아데노바이러스 감염에서 최근 3개월 이전에 열성 호흡기 질환이 있었을 경우 바이러스의 shedding 기간을 고려 하여 급성 인두염의 진단에서는 배제하였으나, 아데노바이러스가 현 감염의 원인이 아닐 가능성을 완전히 배제할 수는 없는 것이 제한점이다.
외래에서 진료가 된 환자들은 혈액 검사나 GAS 항원 또는 배양 검사가 모두 시행되지 않아 본 연구의 분석에서는 제외되는 제한점이 있었다. 외래 환자들까지 포함하여 연구가 진행된다면 A군 연쇄구균 인두염에서 볼 수 있는 임상적 특징을 더 잘 반영할 수 있을 것으로 보인다.
A군 연쇄구균 인두염의 경우 아데노바이러스 감염보다 좀 더 나이든 소아에서 발병하며, 증상이 경미한 경우에는 경구 항생제만으로도 증상의 호전이 잘 나타났기에 외래를 통해 임상적으로 진단이 되고 치료를 받은 환자들도 상당수 있었다. 외래에서 진료가 된 환자들은 혈액 검사나 GAS 항원 또는 배양 검사가 모두 시행되지 않아 본 연구의 분석에서는 제외되는 제한점이 있었다. 외래 환자들까지 포함하여 연구가 진행된다면 A군 연쇄구균 인두염에서 볼 수 있는 임상적 특징을 더 잘 반영할 수 있을 것으로 보인다.
호흡기 바이러스 PCR 결과가 나오기까지 걸리는 시간이 다양하며, 입원 기간 내내 지속되는 열과 검사 소견의 빠른 호전이 없어 2차 세균 감염을 완전히 배제하지 못하여 바이러스 결과가 나와도 즉시 항생제 중단을 하지 못하였다. 향후 바이러스 결과 확인 후 항생제의 적극적인 중단이 필요하겠다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
아데노바이러스 감염의 특징은 무엇인가?
소아에서 아데노바이러스 감염은 호흡기 질환의 5-10%를 차지하며3) 감염의 전파는 호흡기와 분변 구강 경로(fecal-oral route)를 통해 이루어진다13, 14) . 아데노바이러스 감염은 오래 지속되는 고열과 중등도 이상의 염증 반응을 보여 세균 감염과 매우 유사한 점이 다른 바이러스와 구별되는 특징이다13, 15, 16) .
아데노바이러스 감염 환자 대부분이 원인 균주의 결과가 나오기 전 거의 경험적 항생제를 시작하게 되는 것은 어떤 문제점을 가지는가?
그러나 아데노바이러스 감염 환자들 대부분이 고열과 높은 염증 수치를 보이므로 원인 균주의 결과가 나오기 전 거의 경험적 항생제를 시작하게 된다13) . 이와 같이 바이러스 감염에서 조기의 광범위 항생제 사용 및 과용으로 인한 항생제 내성균의 확산 우려로, 신중한 항생제 처방에 대한 인식이 점점 커지고 있다1, 17, 26) . 본 연구에서도 91.
아데노바이러스의 후유증은 무엇이 있는가?
그리고 이러한 특징은 다른 바이러스 감염에서보다 더 빈번하게 관찰된다고 알려져 있다1, 3-6) . 특히 아데노바이러스에 의한 폐렴 등의 하기도 감염에서 심한 염증 반응으로 인해 폐쇄 기관지염(bronchiolitis obliterans)과 같은 후유증이 남기도하며 기흉, 종격동 기종(pneumomediastinum), 피하기종(subcutaneous emphysema)과 같은 합병증이 동반되면 치명적일 수 있다1, 7) .
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