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문제 정의
- 의 증례 보고 외에는 연구가 미약하다. 이에 저자는 항응고제 복용 중 제3경추~제4흉추 척수 경막하 출혈로 하지마비가 된 환자가 2014년 3월 4일부터 7월 28일 현재까지 본원에서 한방 통합 치료를 통해 근력 및 감각의 호전을 보인 1례를 보고하는 바이다.
가설 설정
- 첫째, 척수액의 자발적인 압력이 복압이나 흉강내압만큼 증가하지 않아 척수경막하와 거미줄막하공간을 연결하는 척수근속질정맥이 파열된다는 것이다. 둘째, 경막하 공간의 해부학적 연속성으로 인해 대뇌 경막하 출혈이 척수 경막하로 전파되는 것이다. 셋째, 대뇌의 압력 증가로 인해 척수의 경막하와 거미막하의 전단응력이 증가되어 경막을 파열시킨다는 것이다1).
제안 방법
- 0.25×30 mm의 1회용 stainless steel 호침(동방침구제작소)을 사용하여 국소 취혈하였다.
- 25×30 mm의 1회용 stainless steel 호침(동방침구제작소)을 사용하여 국소 취혈하였다. 1일 2회 침치료를 시행했으며, 1회째에는 百會(GV20)ㆍ양측 曲池(LI11)ㆍ手三里(LI10)ㆍ合谷(LI4)ㆍ足三里(ST36)ㆍ懸鍾(GB39)ㆍ陽陵泉(GB34)ㆍ足臨泣(GB41)ㆍ解谿(ST41) 등 총 17혈에 필요 시 기타 혈을 배합하여 15분간 유침하였다. 2회째에는 T1~T7 양측 夾脊穴 14개에 자침하고, T1, T7 양측 夾脊穴에 전침요법을 시행하였다.
- 2첩을 1일 3회로 나누어 110 cc씩 식후 1시간 경구 복용하였다.
- 1일 2회 침치료를 시행했으며, 1회째에는 百會(GV20)ㆍ양측 曲池(LI11)ㆍ手三里(LI10)ㆍ合谷(LI4)ㆍ足三里(ST36)ㆍ懸鍾(GB39)ㆍ陽陵泉(GB34)ㆍ足臨泣(GB41)ㆍ解谿(ST41) 등 총 17혈에 필요 시 기타 혈을 배합하여 15분간 유침하였다. 2회째에는 T1~T7 양측 夾脊穴 14개에 자침하고, T1, T7 양측 夾脊穴에 전침요법을 시행하였다. 전침은 PG-306(鈴本醫療機, Tokyo, Japan)을 사용하였으며 주파수 2 Hz와 60 Hz를 교대형으로 사용하여 20분간 유침하였다.
- 하지에서는 고관절 굴곡, 슬관절 신전, 족관절 족저굴곡, 족배굴곡, 족지관절 신전의 근력을 반영한다. 감각 평가는 제2경추부터 제4ㆍ5천추에 양측 모두 시행하며, 솜을 이용한 light touch와 핀을 이용한 pin prick 검사를 한다. Light touch에 대한 검사, pin prick에 대한 검사 각각을 112점만점으로 한다.
- 증례 환자는 항응고제를 복용 중인 환자로 2013년 12월 15일경 일상생활을 하던 중 갑자기 좌측 경항부 동통, 좌측 상하지 저림 증상이 발하여 병원 이동 중 양 하지 마비가 생겼다. 당일 시행한 경흉추 자기공명영상에서 제3경추~4흉추 척수 경막하 출혈이 관찰되어 항응고제 복용을 중단한 후 나사못 고정술 및 척추 후궁 절제술을 시행하였다. 2014년 12월 28일경 뇌 자기공명영상 및 뇌 자기공명 혈관 조영술에서 양측 중대뇌동맥 뇌경색이 관찰되어 항응고제 복용을 시작하였고, 재활치료 및 요로감염 처치를 받은 후 2014년 3월 4일 본원에 입원하였다.
- 대소변불리, 하지부 통증 등을 고려하여 防風通聖散 加減, 烏藥順氣散을 처방하였고, 기력저하, 복부 불편감 개선을 위해 補益養胃湯, 小健中湯, 十全大補湯, 六君子湯 등을加減하였다.
- Sul JU et al21)은 외상성 척추 손상 환자에게 전침 요법을 사용하였고, Lee et al22)은 척수 내 출혈 환자와 척수 경막 외 혈종 환자에게 전침 요법을 사용했다. 본 연구에서는 Lee et al23)의 연구에서처럼 주파수 2 Hz와 60 Hz의 밀파를 사용하여 20분간 유침하였다.
- 일반적으로 척수가 손상된 부위의 척추 상하의 협척혈과 배수혈을 선택하며 부위 및 기타 증상에 따라 혈자리를 가감한다5). 본 연구에서는 ≪黃帝明堂經≫에 나오는 中風七處穴 중 百會(GV20)ㆍ曲池(LI11)ㆍ足三里(ST36)ㆍ懸鍾(GB39), ≪玉龍經≫에서 中風半身不遂에 사용하는 合谷 (LI4)ㆍ手三里(LI10)ㆍ陽陵泉(GB34)ㆍ足三里,(ST36), ≪鍼灸大成≫에서 中風痛에 쓰이는 혈 중 足臨泣(GB41)ㆍ解谿 (ST41) 등을 배합했다. 夾脊穴은 ≪黃帝內經ㆍ素問ㆍ繆刺論≫에서 “從項始, 數脊椎夾脊, 疾按之應手如痛, 刺之傍三痏, 立已”라 하였으며, 經外奇穴로 T1~L5 척중선 兩傍 5分에 위치한다.
- . 본 연구에서는 초기에는 小便不利, 赤澁, 大便秘結을 치료하기 위해 舌紅, 舌苔黃厚, 頭不淸, 口苦口乾 등을 참고하여 風熱壅盛으로 변증하여 疏風解表, 瀉熱通便시키는 防風通聖散을 사용하였으며, 風痛으로 변증하여 烏藥順氣散을 사용하였다. 추후 기력저하, 복부불편감 등을 호소하여 元氣不足, 脾胃虛弱, 食無味 등을 치료하는 補益養胃湯, 溫中補虛 和裏緩急하는小健中湯, 氣血陰陽幷補하는 十全大補湯, 補氣健脾, 和胃降逆, 理氣化痰하는 六君子湯 등을 加味하여 사용하였다.
- 본 연구에서는 환자의 근력 및 감각의 회복을 목표로 전 침도 사용하였다. Sul JU et al21)은 외상성 척추 손상 환자에게 전침 요법을 사용하였고, Lee et al22)은 척수 내 출혈 환자와 척수 경막 외 혈종 환자에게 전침 요법을 사용했다.
- 양 하지부에 간섭파 치료(interference current therapy, ICT), 복합운동치료(complex exercise)를 1일 1회 각각 15~20분간 시행하였다.
- 양측 足三里(ST36)ㆍ懸鍾(GB39)ㆍ陽陵泉(GB34)ㆍ足臨泣(GB41)ㆍ解谿(ST41)에 간접구(회춘구, 봉래구관사)를 1일 1회 각 혈위에 3장씩 사용하였다.
- 척수손상 환자에 대한 평가 도구 중 사지마비와 하지마비를 좀 더 민감하게 측정할 수 있는 도구이다. 자조기술, 호흡근과 괄약근 조절, 이동의 세 개의 항목으로 나눈 후 이동에 대해서는 다시 방과 화장실, 실내와 실외 및 평탄한 면의 이동으로 구분하였다. 자조 기술은 식사, 상체와 하체 씻기, 상의와 하의 입기로 구분하였다.
- 2회째에는 T1~T7 양측 夾脊穴 14개에 자침하고, T1, T7 양측 夾脊穴에 전침요법을 시행하였다. 전침은 PG-306(鈴本醫療機, Tokyo, Japan)을 사용하였으며 주파수 2 Hz와 60 Hz를 교대형으로 사용하여 20분간 유침하였다.
- 본 연구에서는 초기에는 小便不利, 赤澁, 大便秘結을 치료하기 위해 舌紅, 舌苔黃厚, 頭不淸, 口苦口乾 등을 참고하여 風熱壅盛으로 변증하여 疏風解表, 瀉熱通便시키는 防風通聖散을 사용하였으며, 風痛으로 변증하여 烏藥順氣散을 사용하였다. 추후 기력저하, 복부불편감 등을 호소하여 元氣不足, 脾胃虛弱, 食無味 등을 치료하는 補益養胃湯, 溫中補虛 和裏緩急하는小健中湯, 氣血陰陽幷補하는 十全大補湯, 補氣健脾, 和胃降逆, 理氣化痰하는 六君子湯 등을 加味하여 사용하였다.
대상 데이터
- 당일 시행한 경흉추 자기공명영상에서 제3경추~4흉추 척수 경막하 출혈이 관찰되어 항응고제 복용을 중단한 후 나사못 고정술 및 척추 후궁 절제술을 시행하였다. 2014년 12월 28일경 뇌 자기공명영상 및 뇌 자기공명 혈관 조영술에서 양측 중대뇌동맥 뇌경색이 관찰되어 항응고제 복용을 시작하였고, 재활치료 및 요로감염 처치를 받은 후 2014년 3월 4일 본원에 입원하였다.
- 본 증례의 환자는 항응고제 증량 후 C3~T4의 척수 경막하 혈종으로 발병 이후 9시간 만에 양 하지마비가 되었다. 다음날 나사못 고정술 및 척추 후궁 절제술을 시행한 후 재활치료를 하던 중 한방적인 치료를 원하여 3개월 후부터본원에서 입원 치료를 하였다. 약 22주간의 한방적 치료후 환자의 ASIA impairment scale은 B에서 C로, ASIA scale에서 근력은 50에서 72로, light touch는 68에서 84로, pin prick는 66에서 86로, SCIM Ⅲ는 18에서 26으로 호전되었다.
- 하지만 흉수절의 중심 근육이 결정되어 있지 않아서 하지마비 환자의 근력 회복에 대한 연구는 부족한 실정이다4). 본 연구의 환자는 66세로 증상 발생 후 36시간 이내에 수술을 하였으나 본원 입원 당시 양 하지 근력이 모두 0인 상태였으며, 증상이 3개월 이상 지속되어 예후가 불량할 것으로 예상되었다.
- 본 증례의 환자는 항응고제 증량 후 C3~T4의 척수 경막하 혈종으로 발병 이후 9시간 만에 양 하지마비가 되었다. 다음날 나사못 고정술 및 척추 후궁 절제술을 시행한 후 재활치료를 하던 중 한방적인 치료를 원하여 3개월 후부터본원에서 입원 치료를 하였다.
- 제3경추~제4흉추의 척수 경막하 출혈을 진단받고 양 하지 마비를 주소로 하여 2014년 3월 4일~18일, 2014년 3월 25일~4월 2일, 2014년 4월 11일~7월 28일 현재까지 대구 한의대학교 부속대구한방병원에서 입원 치료를 받고 있는 환자 1명을 대상으로 하였다.
- 증례 환자는 항응고제를 복용 중인 환자로 2013년 12월 15일경 일상생활을 하던 중 갑자기 좌측 경항부 동통, 좌측 상하지 저림 증상이 발하여 병원 이동 중 양 하지 마비가 생겼다. 당일 시행한 경흉추 자기공명영상에서 제3경추~4흉추 척수 경막하 출혈이 관찰되어 항응고제 복용을 중단한 후 나사못 고정술 및 척추 후궁 절제술을 시행하였다.
성능/효과
- ASIA motor가 60점으로 좌측 고관절 굴곡 2, 슬관절 신전 1, 족관절 배측 굴곡 2, 우측 족관절 배측 굴곡 2, 족저 굴곡 1로 향상되었다. 감각 및 SCIM은 변화가 없었다.
- ASIA scale 근력 평가에서 양측 상지 50점, 하지 0점으로 총 50점이었고, 감각평가에서 light touch 68점, pin prick 66점으로 총 124점이었다. Light touch는 T8 이하에서 저하, L1 이하에서 인지하지 못하였고, S4ㆍ5에서는 부분적으로 인지하였다.
- SCIM Ⅲ는 18점으로 자조기술 중 식사는 독립적으로 가능하며, 목욕은 상체만 약간의 도움으로 씻을 수 있고, 보조도구나 특별히 준비된 환경에서 상체 입기가 가능했다.
- Light touch가 75점으로 향상되어 좌측 L1 이하에서 10 %미만으로 다소 향상되었으며, S3은 인지하지 못했다. 냉수 접촉 시 불특정 부위에서 건측의 10 % 미만, 온각은 0 %감지하였다.
- 의 연구에서는 급성 뇌경색으로 혈전 용해제 사용 후 발생한 C7~T2 척수 경막하 혈종 환자에서 척추 후궁 절제술 시행 후 근력이 향상된 경우를 보고하였다. 발병일 당시 양 하지 근력 1~2에서 50일 후 3으로 호전되었다. 본 연구의 환자는 출혈범위가 더 넓으며 척추 후궁 절제술 시행 후 양방병원에서 90일 가량 입원치료 하였으나양 하지의 근력에 변화가 없었으며 본원에서 한방치료를 받으면서 근력이 향상되었다.
- Lee et al22)의 연구에서는 T10 부위의 척수 내 출혈 환자에게 3개 월간 한방 치료를 한 결과 양측 하지의 근력은 ‘0’으로 변화가 없었고, 감각신경 부위에서 2분절의 회복이 이루어졌다. 본 연구에서 감각은 C7 이하에서 T12 이하로 5분절이 호전되었고, 양측 하지의 근력은 0에서 2~3으로 향상되었다. 척수 경막하 출혈에서 수술 후 한방적인 보조적 치료가 신경회복, 근력 및 감각 향상에 효과가 있음을 알 수있었다.
- 발병일 당시 양 하지 근력 1~2에서 50일 후 3으로 호전되었다. 본 연구의 환자는 출혈범위가 더 넓으며 척추 후궁 절제술 시행 후 양방병원에서 90일 가량 입원치료 하였으나양 하지의 근력에 변화가 없었으며 본원에서 한방치료를 받으면서 근력이 향상되었다. Lee et al23)의 연구에서는 척추 후궁 절제술 후 혈종을 제거한 T4~T5 자발성 척수내 출혈환자에서 치료 전과 4개월 후 환자 상태를 비교했을 때, 양측 하지의 근력은 ‘0’으로 변화가 없었으며, 감각은 T4 이하에서 T10 이하로 6분절 호전이 있었다.
- 다음날 나사못 고정술 및 척추 후궁 절제술을 시행한 후 재활치료를 하던 중 한방적인 치료를 원하여 3개월 후부터본원에서 입원 치료를 하였다. 약 22주간의 한방적 치료후 환자의 ASIA impairment scale은 B에서 C로, ASIA scale에서 근력은 50에서 72로, light touch는 68에서 84로, pin prick는 66에서 86로, SCIM Ⅲ는 18에서 26으로 호전되었다. 부분적인 감각은 환자가 주관적으로 느끼는 정도가 호전되었으나 ASIA scale에서 감각에 대한 평가는 정상, 부분적 저하, 불감의 세 가지로 밖에 나타낼 수 없는 한계가 있다.
- 본 연구에서 감각은 C7 이하에서 T12 이하로 5분절이 호전되었고, 양측 하지의 근력은 0에서 2~3으로 향상되었다. 척수 경막하 출혈에서 수술 후 한방적인 보조적 치료가 신경회복, 근력 및 감각 향상에 효과가 있음을 알 수있었다.
- 척수 경막하 출혈의 발생기전은 명확히 밝혀지지 않았으며, 세 가지 가설이 있다. 첫째, 척수액의 자발적인 압력이 복압이나 흉강내압만큼 증가하지 않아 척수경막하와 거미줄막하공간을 연결하는 척수근속질정맥이 파열된다는 것이다. 둘째, 경막하 공간의 해부학적 연속성으로 인해 대뇌 경막하 출혈이 척수 경막하로 전파되는 것이다.
- 환자의 근력 평가에서 64점으로 좌측 족관절 족저 굴곡 2, 배측 굴곡 3, 족지 관절 신전 3으로 향상되었다. Light touch가 82점으로 양측 L1 이하에서 감각저하를 보였으며 S3은 인지하지 못했다.
- 환자의 근력 평가에서 65점으로 우측 고관절 굴곡이 1로 향상되었다. 감각의 점수 변화는 없었으며, SCIM은 20점으로 약간의 보조로 수동 의자차 사용을 시작하였다.
- 환자의 근력 평가에서 67점으로는 좌측 슬관절 신전 2, 우측 고관절 굴곡이 2로 향상되었다. 감각은 변화가 없었다.
- 환자의 근력 평가에서 72점으로 우측 슬관절 신전 2, 족관절 족저 굴곡 2, 족지부 굴신전이 2로 향상 되었다. Pin prick가 84점으로 양측 L1 이하에서 부분적인 인지를 하였 으며, S3 부위에서 대변이 기저귀에 묻었을 때 항문 부위에 열감 및 pin prick에 대한 부분적인 인지를 하였다.
후속연구
- 본 연구는 척수출혈 중 보기 드문 척수 경막하 출혈을 연구했다는 점, 한방치료를 사용하여 감각 및 근력의 호전을 보였다는 점에서 의미가 있다. 하지만 사례가 단 1례여서 부족한 점이 있었으며, 침, 전침, 한약 치료 각각에 대한 정확한 효과를 연구하지 못했던 점도 아쉽다.
- 향후 더 많은 증례 연구가 필요하며 증상이 진행된 기간, 증상 발현 후 수술하기까지 걸린 기간, 출혈 부위, 원인 등 유사한 환자군에 대한 비교 연구도 필요할 것으로 사료된다.
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