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문제 정의
- (7,8) 현재 소아의 경증 두부 외상에서의 두부 CT 검사의 가이드라인 등이 여러 연구를 통해 제시되고 있다. 이에 저자들은 일개 대학병원 응급실에 내원한 소아 경증 두부 외상 환자들의 CT 촬영의 실태와 그 효용성에 대해 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 2011년 2월부터 2013년 2월까지 2년 여간 일개 대학병원 응급의료센터에 내원한 전체 외상 환자 중 7세 이하의 소아에서 경증 두부 외상 환자 중 두부 CT를 촬영한 이들을 대상으로 하였다. 기간 내 내원한 소아 외상 환자 중 Pediatric Glasgow Coma Scale (PGCS) 및 Glasgow Coma Scale (GCS) 14~15점을 경증 두부 외상이라고 정의하였으며, 응급실 내원 당시의 증상, 수상 기전, 수상 장소 및 두부 CT 검사 판독 소견 등을 의무기록을 통해 후향적으로 조사하였다. 수상기전이 불명확한 경우, 상해로 인한 손상인 경우 및 간질로 인한 경련으로 넘어지면서 수상한 경우 등은 조사대상에서 제외되었다.
대상 데이터
- 2011년 2월부터 2013년 2월까지 2년 여간 일개 대학병원 응급의료센터에 내원한 전체 외상 환자 중 7세 이하의 소아에서 경증 두부 외상 환자 중 두부 CT를 촬영한 이들을 대상으로 하였다. 기간 내 내원한 소아 외상 환자 중 Pediatric Glasgow Coma Scale (PGCS) 및 Glasgow Coma Scale (GCS) 14~15점을 경증 두부 외상이라고 정의하였으며, 응급실 내원 당시의 증상, 수상 기전, 수상 장소 및 두부 CT 검사 판독 소견 등을 의무기록을 통해 후향적으로 조사하였다.
- 2011년 2월부터 2013년 2월까지 모두 14,102명의 7세 이하의 외상 환자가 일개 대학병원 응급실로 내원하였으며, 이중 PGCS 및 GCS 점수가 14~15점인 1260명(8.9%)의 경증의 소아 두부 외상 환자를 조사하였다. 1세 미만인 경우 204명, 1~7세 학령 전기의 소아 1056명이었으며 이 중 남아 786명, 여아 474명 이었다.
- 본 연구를 PECARN 법칙에 따라 분류해 보면, 2세 미만의 소아들 중 CT를 찍는 것이 추천되는 소아는 521명 중 73명이었고 그 중 CT 양성 소견은 3명이었다. 2세 이상의 소아에서는 738명 중 CT를 찍는 것이 추천되는 소아는 70명이었으며 이 중 CT양성인 소아는 없는 것으로 나타나 PECARN 법칙을 적용한 628명의 소아들 중 CT양성 소견은 3명(0.5%)이었다(Fig. 4).
- 또 Peter 등(8)은 소아의 두부 외상 후 다른 동반 증상 없이 발생한 구토와 경증의 두부 외상의 유병률과의 관계에 대해 PECARN 법칙을 이용한 연구를 진행하였는데, 단지 구토 증상 밖에 없을 때 임상적으로 중요한(clinically important) 외상성 두부 손상은 흔하지 않았으며, 응급실에서 관찰하는 동안 환자의 증상의 진행을 평가하여 두부 CT촬영 여부를 신중히 결정해야 한다고 보고 하였다. 본 연구에서 구토를 증상으로 내원한 환자는 1260명 중 166명(13.2%)이었으며, 이 중 두부 CT에서 양성 소견을 보인 소아는 전체 CT 양성 환자 61명중 8명(11.5%)이었고, 통계적으로 의미는 없었다. 이는 구토 뿐 아니라 다른 증상이 동반되어있던 소아들도 포함된 것으로, 구토 증상 하나만으로 소아의 외상성 두부 손상 정도를 예측할 수 없다는 것을 알려주는 결과라 하겠다.
- (12-14) Berney 등(9)에 의하면 3세까지의 소아에서는 저 에너지에 의한 손상이 많고 이런 경우 두개골 골절 및 뇌 경막하 출혈의 빈도가 많으나 대부분의 손상이 경미한 것으로 알려져 있다. 본 연구에서는 3세 미만의 소아가 886명으로 약 70.3%를 차지하였으나, 수술을 시행한 경우는 1명이었다.
- 1세 미만인 경우 204명, 1~7세 학령 전기의 소아 1056명이었으며 이 중 남아 786명, 여아 474명 이었다. 수상 기전에 따라서는 교통사고, 미끌어짐, 낙상, 둔상 등으로 분류하였고, 진료 결과에 따라 24명이 입원하였고, 단 한 경우에서 입원 후 수술이 되었다(Table 1). 1세 미만인 소아의 경우 전체 두부 CT 양성 소견인 61명 중 18명(8.
데이터처리
- 북미의 25개 응급실에서 경증의 두부외상을 입은 45,000명의 소아들을 대상으로 후향적 코호트 조사를 통해 입증된 Pediatric Emergency Care Applied Research Network(PECARN) head trauma clinical prediction rule(이하 PECARN 법칙)(7)을 이용해 두부 CT 검사의 타당성을 따져보았으며, 성별, 시기, 증상유무, 손상기전 및 손상 장소 등을 분류해 판독에서 양성 소견과의 관련성을 SPSS 18.0을 이용해 p값이 0.05 미만인 경우 통계학적으로 유의한 것으로 판정하였다.
성능/효과
- 소아에서 두부 외상(Traumatic Brain Injury)은 전 세계적으로 소아의 장애와 사망의 중요한 원인이며, 그 중 경증 두부 외상(Mild Traumatic Brain Injury)은 모든 소아 환자의 70~90%를 차지한다.(6) 두부 외상 환자를 진료 하는데 두부 CT 검사는 진단의 표준이지만, 대부분의 두부 외상은 경하며 임상적으로 중요한 손상을 입은 경우는 매우 낮은 비율을 차지하고 있다. 이에, 최근 연구들은 두부 CT에 의한 방사능 유발 악성 종양에 관한 위험에 대해 주목하여 경증의 소아 두부 외상 환자들에 에 있어 두부 CT를 분별력 있게 사용해야 한다는 의견을 내고 있다.
- 2%) 순으로 나타났다(Table 1). 구토, 두통, 두피 부종 및 무증상인 환자들에서 각각 11.5%, 27.9%, 21.3%, 그리고 24.6%에서 CT 양성 소견을 보였고, 외상 후 경련 증상을 보인 환자도 10명 있었으나 모두 CT 음성 소견을 보였다(Table 2). 두부 CT 양성 소견을 보인 61명 중 두개골 골절이 40명, 뇌출혈이 8명, 두개골 골절과 뇌출혈이 동반된 경우가 4명, 뇌좌상이 7명, 뇌좌상과 뇌출혈이 동반된 경우가 1명 이었으며, 뇌의 광범위 축상 손상도 1명 보고되었다(Table 3) (Fig.
- 수상기전이 불명확한 경우, 상해로 인한 손상인 경우 및 간질로 인한 경련으로 넘어지면서 수상한 경우 등은 조사대상에서 제외되었다. 두부 CT 검사 결과는 영상의학과 및 응급의학과 전문의, 혹은 전공의에 의해 판독되었으며, 판독소견에서 두개골 골절, 뇌출혈, 뇌좌상 및 뇌의 광범위 축삭 손상 등의 뇌내 병변이 있는 경우는 모두 두부 CT 판독 양성으로 판정하였다.
- 본 연구를 PECARN 법칙에 따라 분류해 보면, 2세 미만의 소아들 중 CT를 찍는 것이 추천되는 소아는 521명 중 73명이었고 그 중 CT 양성 소견은 3명이었다. 2세 이상의 소아에서는 738명 중 CT를 찍는 것이 추천되는 소아는 70명이었으며 이 중 CT양성인 소아는 없는 것으로 나타나 PECARN 법칙을 적용한 628명의 소아들 중 CT양성 소견은 3명(0.
- 4%를 차지하고 있었으나 이는 두부 CT 양성 소견에 대해 통계적으로 의미는 없는 것으로 나타났다. 수상기전에 따라서는 낙상, 미끌어짐, 둔상 및 교통사고 순으로 두부 외상이 많이 일어나는 것으로 조사되었으며, 이 중 낙상에 의한 두부 외상이 44명으로 35.24%를 차지하였고, CT 판독 양성 소견 또한 가장 많은 29명(47.5%)으로 나타났다. 두부 외상 후 증상은 다양하게 나타났고, 어느 한 가지로 나타나는 경우도 있었으나 대부분 여러 증상이 함께 나타나는 양상을 보였다.
- 일개 대학병원 응급의료센터에 내원한 소아 경증의 두부 외상 환자에서 두부 CT가 촬영 한 결과, 약 4.8%만이 뇌병변이 확인 되었고, 단 한 명의 환자에서 추후 수술이 되었으며, 나머지 환자들은 보존적 치료를 통해 모두 호전되었다. 두부 CT는 뇌병변을 확인하는 유용한 검사이지만, 소아 환자에 있어 방사능 피폭에 대한 위험성이 성인 보다 높아 더욱 주의를 기울일 필요가 있다.
- David 등(24)은 소아의 CT는 성인과 다르며, 장기에 노출되는 피폭의 정도도 소아에서 성인보다 높다고 지적하고 있으며, Eric 등(25)은 성인에서보다 소아에서 CT검사의 빈도가 빠르게 증가하고 있는 추세에 있고, 성인보다 방사능 유발암에 대한 민감도가 훨씬 높다는 점도 보고했다. 정(1)은 CT는 검사시간이 짧고 임상적 유용성이 높아 촬영건수가 매년 증가하고 있고, 특히 우리나라에서 증가 추세가 다른 선진국보다 높다는 점을 지적했다. 미국의 경우 두부 손상으로 인한 응급실로 내원하는 환자가 해마다 650,000명에 달하며, 이 중 약 3,000명이 사망하고, 입원하는 환자가 50,000명에 이른다고 한다.
후속연구
- 이는 우리 나라의 의료환경에서 CT촬영 비용이 저렴하고, 최근 어린이 보험 등의 증가로 비용 부담이 적어 검사를 원하는 경우가 많았던 것으로 생각된다. 우리 병원의 경우도 방사능 피폭의 위험성을 설명하여도 보호자가 원하여 검사가 진행되는 경우가 적지 않았기 때문에, 응급실에서 더욱 자세한 병력 청취를 통해 경증의 두부 외상이 의심되는 경우 현재보다 적극적으로 방사능 피폭의 위험성을 알려 불필요한 CT검사를 시행하지 않도록 노력해야 할 것이다.
- 두부 외상 후 증상은 다양하게 나타났고, 어느 한 가지로 나타나는 경우도 있었으나 대부분 여러 증상이 함께 나타나는 양상을 보였다. 이 중 두개골 변형을 보인 환자 한 명에서 두부 CT 상 뇌출혈 소견은 없었으나 추후 수술이 시행되었다(Fig. 2). 718(57%)명이 가장 흔하게 집에서 다치는 경우로 나타났고, 그 중 침대에서 수상하는 경우가 가장 많은 것으로 나타났다.
- 2009년 Kuppermann 등(7)은 두부 손상을 입은 소아들에 있어 CT촬영이 방사능 관련 악성 종양 발생의 위험에 노출되어 있어 CT 검사의 가이드라인을 마련해 보고자 시작한 연구에서 상대적으로 임상적으로 적은 위험이 있는 소아 환자들에게 PECARN 법칙에 따라 두부 CT를 일상적으로 찍지 않을 수 있다는 연구를 발표한 바 있다. 하지만, CT를 찍지 않아도 되는 환자들 중 16명(26.2%)이 CT양성 소견을 보였고 이는 무증상으로 내원한 소아환자들 중 CT양성 소견이 24.6%으로 높았던 것을 미루어 봤을 때, 당시의 의무 기록상의 기록이 부족하여 증상을 알 지 못해 생길 수 있는 제한점이라 하겠다.
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