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문제 정의
- 병원의 수술량이 많다고 해서 그 병원에 소속된 모든 의사가 많은 경험을 가졌다고 볼 수는 없으므로 병원의 전체적인 수술량과 함께 소속의사들의 개별적인 수술량도 포함하여 분석할 필요가 있다. 다음으로 수술량과 사망의 관계 분석에서 어떤 기준으로 수술량의 수준을 분류하여 비교할 것인가에 대한 것이다. 대부분 연구가 수술량을 이등분 또는 삼등분하는 방법으로 접근하고 있다.
- 일반적으로 암환자의 사망률은 꾸준히 감소하고 있으나 여전히 높은 사망률을 유지하고 있다[15]. 이 연구는 암 종별로 수술량과 사망률의 관계를 분석하여 암 사망률 감소를 위한 정책개발과 의료서비스 이용자 정보제공에 필요한 기본자료의 생성을 목적으로 한다. 이 연구의 구체적인 목기적은 첫째 수술량 수준에 따른 치료결과와 조직적 특성 및 개인적 특성의 분포를 검토하고, 둘째 의료기관의 조직적 특성과 환자의 인구·사회적 특성을 통제한 수술량과 치료결과의 관계를 분석하며, 셋째 국내에서 사망분률이 높은 5개 암 종간 수술량과 치료결과 관계를 비교하는 것이다.
- 이 연구는 의료기관의 높은 암환자 수술량은 수술에 직접 참여 하는 의사, 간호사 등 인력에게 숙련의 기회를 제공하고 시설, 장비, 업무체계 등에서 바람직한 환경을 조성하게 하여 수술 후 사망률의 감소를 가져올 것이라는 전제하에 암 종별 사망과 수술량의 관련성을 전국적 자료를 가지고 분석하였다. 연구결과 수술량과 병원내 사망 간에 관련성은 암 종별로 차이가 있으나 전반적으로 수술 량이 증가할수록 사망률이 감소하는 경향을 보이는 것으로 나타났다
- 다음으로 암환자의 중증도 보정에 있어서 암 질환의 병기를 나타내는 지표나 종양의 크기등의지표를사용하지않고동반상병에근거한중증도만보정하였다는 점이다. 이 연구에서는 중중도와 관련이 있는 재원일수를 분석에 포함하여 중중도 보정을 보완하고자 하였으며 연구대상 환자를 암 관련 수술을 받은 환자로 제한하여 암 질환 병기의 변이를 최소화하고자 하였다. 또한 암 질환 병기와 같은 구체적인 임상자료를 포함하고 있지 않은 행정적 자료를 CCI 등 일반적으로 사용 되는 방법으로 중증도 보정하였을 경우 연구결과가 왜곡될 가능성은 적은것으로 받아들여지고 있다[9].
- 이 연구의 구체적인 목기적은 첫째 수술량 수준에 따른 치료결과와 조직적 특성 및 개인적 특성의 분포를 검토하고, 둘째 의료기관의 조직적 특성과 환자의 인구·사회적 특성을 통제한 수술량과 치료결과의 관계를 분석하며, 셋째 국내에서 사망분률이 높은 5개 암 종간 수술량과 치료결과 관계를 비교하는 것이다.
- 이상과 같이 선행연구들의 연구결과가 일관되지 않을 뿐 아니라 Lee [11]의 경우 의료기관 특성 관련 변수가 분석모형에 포함되지 않았고, Kim 등[9]은 의료급여환자가 연구대상에 포함되지 않았고, Kim [13]은 거주지역과 사망률 관계분석에서 수술량은 통제변수로 포함되어 분석된 점 등의 제한점을 가지고 있으며 또한 공통적으로 병원의 수술량을 3개 수준으로 분류하여 수술량척도의 민감도가 낮았다고 볼 수 있다. 이러한 선행연구의 제한점을 개선하기 위하여 이 연구는 사망분률이 높은 5개 암의 수술량과 치료결과 관계를 전국의 종합병원급 의료기관을 이용한 모든 환자를 대상으로 의료기관의 조직적 특성 및 환자의 인구사회적 특성을 포괄하는 모형을 가지고 분석하였다[14].
제안 방법
- 자료분석을 위해 먼저 연구대상의 일반적 특성과 병원의 수술량 간에 교차분석을 시행하였다. 다음으로 사망과 수술량의 관계를 분석하기 위하여 사망 여부를 종속변수로 하고 수술량 등급을 독립변수로 하며, 통제변수로 성별, 나이, 입원경로, 진료비지불방법, 중증도, 재원일수, 의료기관 소재지, 의료기관 종류를 포함하는 모형으로 로지스틱 회귀분석을 암 종별과 전체 환자를 대상으로 수행하였다.
- 동일한 질환이라 해도 그 나라의 보건의료체계와 암 발생 종류가 상이 하여 국제적으로 공통된 정의가 어려우므로 수술량의 분류는 연구마다 3분위, 4분위, 5분위 또는 중앙값 등으로 분류한다[1,13]. 이 연구는 Birkmeyer 등[1]을 따라 종합병원의 수술량 등급을 병원에서 각 연도에 1달간 퇴원한 종별 암환자 중 수술을 받은 환자수를 기준으로 대상 병원을 20%씩 5등분하여 매우 적음, 적음, 중간, 많음, 매우 많음으로 구분하고 이 등급을 해당 병원이용 환자에게 부여하였다. 재원일수도 암 종별 환자의 개별 재원일수를 기준으로 20%씩 5등분하여 매우 적음, 적음, 중간, 많음, 매우 많음 등 5개 등급으로 구분하였다.
- 이 연구는 Birkmeyer 등[1]을 따라 종합병원의 수술량 등급을 병원에서 각 연도에 1달간 퇴원한 종별 암환자 중 수술을 받은 환자수를 기준으로 대상 병원을 20%씩 5등분하여 매우 적음, 적음, 중간, 많음, 매우 많음으로 구분하고 이 등급을 해당 병원이용 환자에게 부여하였다. 재원일수도 암 종별 환자의 개별 재원일수를 기준으로 20%씩 5등분하여 매우 적음, 적음, 중간, 많음, 매우 많음 등 5개 등급으로 구분하였다. 치료결과는 퇴원요약지에서 사망으로 구분한경우 ‘병원 내 사망,’ 호전·완쾌, 호전 안 됨 등의 경우에는 ‘생존’으로 이분하였다.
- 환자조사의 조사방법은 종합병원, 병원, 보건소 및 조산원은 전수를 조사하고 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건지소, 보건진료소는 표본 추출하여 조사한다. 조사방법은 web 조사방식으로 해당 보건의료기관이 환자조사관리시스템에 접속하여 자료를 직접 입력하는 방법으로 수행되었다. 퇴원환자조사의 조사내용은 의료기관별 조사지정월 1개월(31일) 퇴원환자의 진료기록부에 기초하여 환자의 인구·사회적 특성, 상병분류, 의료기관의 특성과 이용행태 등으로 이루어져 있다[16].
- 한국보건사회연구원이 전국 의료기관을 대상으로 실행한 환자 조사의 퇴원환자조사자료를 분석하였다. 환자조사는 일정 기간 의료기관을 이용한 환자의 질병, 상해 양상과 의료이용실태, 보건의료시설 및 인력 파악을 목적으로 주기적으로 시행되는 조사이다.
- 치료결과는 퇴원요약지에서 사망으로 구분한경우 ‘병원 내 사망,’ 호전·완쾌, 호전 안 됨 등의 경우에는 ‘생존’으로 이분하였다. 환자의 중증도는 ICD (International Classification of Diseases)-10으로 작성된 부 진단코드를 Charlson Comorbidity Index (CCI)에 대응시켜 중증도가 가장 낮은 CCI 0부터 가장 높은 CCI 3+ 등 4등급으로 분류하였다[17]. 연령은 40세 이상을 10세 단위로 구분하였고, 입원경로는 외래와 응급실로, 진료비지불방법은 건강보험과 의료급여로, 병원주소지는 서울, 광역시, 시로, 병원종류는 상급종합병원과 일반종합병원으로 각각 분류하였다.
- 환자조사는 일정 기간 의료기관을 이용한 환자의 질병, 상해 양상과 의료이용실태, 보건의료시설 및 인력 파악을 목적으로 주기적으로 시행되는 조사이다. 환자조사의 조사방법은 종합병원, 병원, 보건소 및 조산원은 전수를 조사하고 요양병원, 의원, 치과의원, 한의원, 보건지소, 보건진료소는 표본 추출하여 조사한다. 조사방법은 web 조사방식으로 해당 보건의료기관이 환자조사관리시스템에 접속하여 자료를 직접 입력하는 방법으로 수행되었다.
대상 데이터
- 이 연구는 2008년부터 2011년 사이에 이루어진 4개년도의 폐암(C33, C34), 간암(C22), 위암(C16), 대장암(대장, 결장, 직장: C18- C20) 및 췌장암(C25) 퇴원환자자료를 분석하였다. 4개년 퇴원환자 조사의 5개암 1개월 퇴원환자 104,611명에서 수술을 받지 않은 82,107명을 제외한 22,504명 중 건강보험이나 의료급여환자가 아닌 경우(일반 327명, 산재보험 22명, 자동차보험 11명, 기타 170명), 이용 의료기관이 병원(481명), 요양병원(9명), 의원(6명)인 경우, 입원경로가 기타인 경우(174명), 연령이 39세 이하인 경우(835명)는 특성별 집단의 개체 수가 작아 분석의 편의상 제외하고 20,517명을 분석대상으로 하였다.
- 이 연구는 2008년부터 2011년 사이에 이루어진 4개년도의 폐암(C33, C34), 간암(C22), 위암(C16), 대장암(대장, 결장, 직장: C18- C20) 및 췌장암(C25) 퇴원환자자료를 분석하였다. 4개년 퇴원환자 조사의 5개암 1개월 퇴원환자 104,611명에서 수술을 받지 않은 82,107명을 제외한 22,504명 중 건강보험이나 의료급여환자가 아닌 경우(일반 327명, 산재보험 22명, 자동차보험 11명, 기타 170명), 이용 의료기관이 병원(481명), 요양병원(9명), 의원(6명)인 경우, 입원경로가 기타인 경우(174명), 연령이 39세 이하인 경우(835명)는 특성별 집단의 개체 수가 작아 분석의 편의상 제외하고 20,517명을 분석대상으로 하였다.
데이터처리
- 자료분석을 위해 먼저 연구대상의 일반적 특성과 병원의 수술량 간에 교차분석을 시행하였다. 다음으로 사망과 수술량의 관계를 분석하기 위하여 사망 여부를 종속변수로 하고 수술량 등급을 독립변수로 하며, 통제변수로 성별, 나이, 입원경로, 진료비지불방법, 중증도, 재원일수, 의료기관 소재지, 의료기관 종류를 포함하는 모형으로 로지스틱 회귀분석을 암 종별과 전체 환자를 대상으로 수행하였다.
성능/효과
- 4%가 분류되어 가장 낮 았다. CCI 2의 경우 전체적으로 5.3%의 환자가 이 수준에 속해 있고 가장 높은 암 종은 폐암(6.3%)이었고, 간암은 3.3%로 가장 낮았다. CCI 3+는 전체 환자 중 21.
- 각 암 종별로 보면 먼저 위암의 경우 수술량이 증가함에 따라 승산비는 감소하여 사망확률이 감소하는 것으로 나타났으나 수술량‘매우 적음’과 ‘적음’ 간의 차이는 유의하지 않았다.
- 각 암 종별로 보면 먼저 위암의 경우 연령과 관련하여 40대와 50대에서는 수술량이 많아질수록 환자 수도 증가하였고 60대는 수술량별로 비교적 고르게 분포되어 있는 반면 70대와 80대 이상에서는 수술량이 많아질수록 환자 수는 감소하는 추세로 분포하였다. 응급입원 환자의 비율도 수술량이 증가할수록 뚜렷한 감소세를 보여 수술량 ‘매우 적음’에는 응급환자의 28.
- 재원일수와 수술량과는 역의 관례를 보여 수술량이 많은 의료기관일수록 재원일수가 짧았다. 그러나 간암의 경우에는 수술량이 많은 의료기관에도 재원일수가 긴 환자가 타 암종의 경우보다 상대적으로 많은 것으로 나타났다. 중증도는 CCI 0의 경우 수술량이 증가할수록 확실한 감소세를 보이는 반면 CCI 3+의 경우 수술량 ‘매우 적음’에 21.
- 0%이었다. 기관종류를 보면 수술량이 적어질수록 일반종합병원이 많았고 수술량이 많아질수록 상급종합병원이 많았다. 일반종합병원을 이용한 환자 중 수술량 ‘매우 많음’에 속하는 의료기관을 이용한 환자는 없었다.
- 9%로 가장 낮았다. 병원 내 사망률을 보면 전체의 3.7%가 사망하였으며 가장 높은 사망률은 췌장암으로 9.5%, 다음으로 간암과 폐암이 6.8%였으며 위암과 대장암은 각각 2.4%와 2.3%였다. 병원의 종류는 전체적으로 상급종합병원 환자가 68.
- 연구대상 암 환자 전체 집단을 대상으로 한 차이분석결과는 수술량의 증가에 따른 뚜렷한 사망퇴원의 감소 추세를 보였다. 병원내 사망과 관련 있는 응급실을 통한 입원, 환자 질환의 중증도, 재원일수 등의 공변량을 통제한 회귀분석결과도 전체적으로 수술량 증가에 따라 사망확률이 낮아지는 경향을 보였다. 이러한 경향과 함께 주목할 것은 수술량이 적거나 중간인 경우에는 사망률의 차이가 뚜렷하지 않고 수술량이 높거나 아주 높은 경우에 사망률이 유의한 차이를 보이고 있다는 점이다.
- 44로 나타나 중증도가 높을수록 사망의 확률이 높아지는 것으로 나타났다. 병원의 소재지는 서울에 비하여 시 소재 병원에서 유의하게 사망 확률이 높았으며, 상급종합병원에 비하여 일반 종합병원의 승산비가 1.58로 높았다.
- 3%였다. 병원의 종류는 전체적으로 상급종합병원 환자가 68.1%를 차지하여 일반종합병원보다 많은 환자가 상급종합병원을 이용하고 있었고, 폐암의 경우 38.5%의 환자가 일반종합병원을 이용하여 일반종합병원 이용률이 가장 높았으며, 위암과 간암은 28.9%로 일반종합병원 이용률이 낮았다
- 중증도는 CCI 0과 비교하여 CCI 1과 CCI 3+에서 유의하게 승산비가 높은 것으로 나타났다. 병원종류에서 상급종합병원과 일반종합병원 사이에 유의한 차이를 보여 일반종합병원의 사망확률이 높게 나타났다
- 중증도간의 승산의 차이는 유의하지 않았다. 보험유형, 의료기관 소재지, 의료기관 종류도 사망과의 관계가 유의하지 않은것으로나타났다
- 중증도도 수술량 ‘많음’에서 ‘중간’보다 낮은 CCI 3+ 환자의 분포를 보였으나 전반 적으로 수술량이 많아질수록 중중도가 높은 환자가 많았다. 사망 환자 수는 수술량의 증가에 따라 뚜렷한 감소세를 보였다. 시지역 병원을 이용한 환자 수나 일반종합병원을 이용한 환자 수도 위암과 마찬가지로 수술량이 증가할수록 감소하는 경향을 보였다.
- 사망에 영향을 주는 공변량을 보면 성별의 경우 남자의 사망이 여자의 사망보다 승산이 높았고, 연령 40대를 기준으로 볼 때 80대 이상의 승산비가 1.48 (p= 0.028)로 사망확률이 높았다. 입원경로가 응급실인 경우 승산비가 4.
- 사망환자의 34.2%는 수술량 ‘매우 적음’ 의료기관에서 발생하였고 수술량 ‘매우 많음’ 의료기관에는 8.2%의 사망환자가 분포되어 있었다.
- 사망환자의 분포는 수술량 ‘매우 적음’에 사망 환자 중 40.1%가 분포되어 있으며 수술량 ‘매우 많음’에는 7.8%가 분포되어 수술량 간 사망률의 뚜렷한 차이를 보이고 있었다.
- 6%로 최저치를 보였지만 전반적으로 수술량이 많아질수록 CCI 3+ 환자 수도 같이 증가하는 것으로 나타났다. 사망환자의 분포는 수술량이 증가할수록 감소하는 경향을 보이고 있 었다. 기관소재지는시지역이수술량‘많음’에서 25.
- 9%를 차지하고 있었다. 사망환자의 분포는 수술량이 증가함에 따라 사망환자 수가 감소하는 경향을 보였다. 사망환자의 34.
- 000)의 승산비로 유의한 차이를 보였다. 상급종합병원과 일반병원의 차이도 유의한 차이를 보여 일반종합병원의 승산이 높았다.
- 001)이었다. 성별과 연령, 보험종류, 의료기관 주소지의 영향력은 유의하지 않았다. 재원일수는 위암의 경우와 거의 유사한 패턴을 보여 ‘적음,’ ‘중간,’ ‘많음’에서는 상대적으로 낮은 승산 비를 보인 반면 ‘매우 많음’에서는 1.
- 수술량 ‘매우 적음’과 수술량 ‘매우 많음’ 간의 사망률 차이를 보면 암 종의 사망률이 높을수록 그 차이도 높았다.
- 수술량이 많은 의료기관에서 수술을 받은 환자들의 특징은 상대적으로 연령이 낮고, 응급을 통한 입원이 적고, 의료급여환자의 비중이 작은 것으로 나타났다. 수술량이 많은 의료기관 이용에 있어서 사회계층 간의 차이는 그동안 많은 연구에서 보고되어 왔다[9,18,19].
- 수술량이 많을수록 재원일수는 감소하는 경향을 보였고 중증도는 증가하는 것으로 나타났다. 재원일수는 의료비용의 중요한 결정 요인으로 재원일수가 증가할수록 의료비는 증가한다[8].
- 사망 환자 수는 수술량의 증가에 따라 뚜렷한 감소세를 보였다. 시지역 병원을 이용한 환자 수나 일반종합병원을 이용한 환자 수도 위암과 마찬가지로 수술량이 증가할수록 감소하는 경향을 보였다.
- 암 종별 수술환자는 위암과 대장암이 유사한 정도로 많았고, 다음으로 폐암, 간암 순이었으며 췌장암이 가장 적었다(Table 2). 수술환자의 33.
- 암 종별로 보면 위암과 대장암의 경우 재원일수가 증가할수록 사망할 확률이 감소하는 반면 간암과 췌장암 등 비교적 사망률이 높은 암 종에서는 재원 일수가 ‘매우 많음’인 경우에 사망할 확률이 가장 높은 것으로 나타났다.
- 암환자를 대상으로 한 국내 연구로는 국가암등록자료에 등록된 암환자 중 건강보험 청구자료가 있는 위암, 대장암, 간암 췌장암, 폐암, 유방암 및 자궁경부암환자를 대상으로 한 Kim [13]의 연구가 있다. 암 종별로 수술량을 상, 중, 하로 삼등분하여 분석한 결과 자궁경부암은 수술량과 관련이 없는 것으로 나타났으며, 간암을 제외하고는 수술량이 적은 의료기관보다 중간층에서 사망률이 높게 나타났다. Kim 등[9]은 국민건강보험환자의 사망률을 비교하여 식도, 췌장, 결장절제술을 받은 환자 중 수술량이 적은 의료기관을 이용한 환자의 사망률이 높았다고 하였다.
- 이 연구는 의료기관의 높은 암환자 수술량은 수술에 직접 참여 하는 의사, 간호사 등 인력에게 숙련의 기회를 제공하고 시설, 장비, 업무체계 등에서 바람직한 환경을 조성하게 하여 수술 후 사망률의 감소를 가져올 것이라는 전제하에 암 종별 사망과 수술량의 관련성을 전국적 자료를 가지고 분석하였다. 연구결과 수술량과 병원내 사망 간에 관련성은 암 종별로 차이가 있으나 전반적으로 수술 량이 증가할수록 사망률이 감소하는 경향을 보이는 것으로 나타났다
- 의료기관들도 앞으로 확대적용이 예상되는 포괄수가제하에서 환자 수가 일정수준에 미달하는 암 진료체계를 유지할 것인가에 대한 신중한 분석이 필요하다[23]. 연구결과에서 보는 바와 같이 수술량이 적은 의료기관에서 재원일수가 수술량이 많은 의료기관 보다 상대적으로 길었고 재원일수가 진료의 직접비용과 밀접한 관계가 있다고 볼 때 암 수술을 위한 인력과 장비를 유지한다는 것은 비용효과적이지 않을수도 있다.
- 연구대상 암 환자 전체 집단을 대상으로 한 차이분석결과는 수술량의 증가에 따른 뚜렷한 사망퇴원의 감소 추세를 보였다. 병원내 사망과 관련 있는 응급실을 통한 입원, 환자 질환의 중증도, 재원일수 등의 공변량을 통제한 회귀분석결과도 전체적으로 수술량 증가에 따라 사망확률이 낮아지는 경향을 보였다.
- 응급입원 환자의 비율도 수술량이 증가할수록 뚜렷한 감소세를 보여 수술량 ‘매우 적음’에는 응급환자의 28.9%가 분포되어 있는 데 비하여 수술량 ‘매우 많음’에는 11.1%의 응급환자가 분포되어있었다.
- 25로 CCI 0에 비하여 상대적으로 사망확률이 높은 것으로 나타났다. 응급입원인 경우와 일반종합병원인 경우도 승산비가 유의하게 높아 사망확률이 높았다
- 간암의 경우 성별과 함께 연령층도 수술량과의 관계가 유의하지 않았다. 응급입원환자 수는 위암이나 대장암 같은 뚜렷한 수술량별 차이를 보이지는 않았으나 수술량이 많은 의료기관일수록 감소 하는 경향을 보였다. 의료급여환자 수는 수술량의 증가에 따라 감소하였다.
- 9%로 가장 낮았다. 의료급여환자 비율은 전체적으로 6.8%였으며 간암의 경우 8.7%로 차지하는 비율이 상대적으로 높았다. 2010년에 의료급여 적용인구가 전체인구의 3.
- 79로 췌장암에서 높은 재원일수는 높은 사망확률과 관련이 있는 것으로 보인다. 의료기관 주소지의 승산비는 다른 암에서는 유의하지 않았는데 비하여 췌장암에서는 서울지역보다 시도지역의 의료기관이 유의하게 높은 것으로 나타났다. 그러나 상급종합병원과 일반종합병원간에는 유의한 차이가 없었다.
- 6%의 환자가 분포해 있었다. 의료기관의 주소지나 의료기관 종류와 수술량의 관계는 대체로 시지역이거나 일반종합병원일수록 낮은수술량과 관련있는 패턴을 보이고 있었다.
- 의료기관의 특징을 수술량별로 보면 지역별로는 시 지역에 있는 의료기관을 이용한 환자 중 수술량 ‘매우 적음’에 속하는 의료기관을 이용한 환자는 26.8%였고 수술량 ‘매우 많음’에 속하는 의료기관을 이용한 환자는 11.0%였다.
- 대부분 연구가 수술량을 이등분 또는 삼등분하는 방법으로 접근하고 있다. 이 연구는 수술량을 오등분하여 분석한 결과 각 등급 간에 모두 유의미한 차이를 보인 암 종은 없었다. 이러한 접근은 수준별 수술량의 작은 차이에 대한 민감도를 분석하는 목적에는 타당한 접근으로 보이나 연구의 목적에 따라서는 삼등분이나 이등분적 접근이 더 타당할 수 있을 것으로 보인다.
- 이 연구에서 췌장암의 수술량에 따른 의료기관 분류기준을 보면 수술량이 ‘매우 많음’으로 분류되는 수술량 기준이 환자 수 상위 20%에 해당하는 의료기관당 1개월 퇴원환자 수 12명 이상이다.
- 입원경로는 응급을 통하여 입원한 환자 중 수술량이 매우 적은 의료기관을 이용한 환자는 28.2%였고 매우 많은 의료기관을 이용한 환자는 11.5%를 차지하고 있어 수술을 많이 하는 의료기관이 상대적으로 응급환자 비율이 낮았다. 이러한 현상은 진료비지불방법의 의료급여환자 비율에서도 유사하게 나타나 의료급여환자의 34.
- 재원일수는 ‘매우 적음’과 비교하여 ‘적음,’ ‘중간,’ ‘많음’에서 유의하게 사망확률이 낮았으나 ‘매우많음’의 경우에는사망률이 ‘매우적음’보다 유의하게 높아서 전체 암환자의 경우와 유사한 패턴을 보였다.
- 7%만이 수술량 ‘매우 많음’의 의료기관을 이용했다. 재원일수는 수술량이 적은 의료기관에서 길었고, 수술량이 증가할수록 짧아지는 경향을 보였다. 중증도도 수술량 ‘많음’에서 ‘중간’보다 낮은 CCI 3+ 환자의 분포를 보였으나 전반 적으로 수술량이 많아질수록 중중도가 높은 환자가 많았다.
- 재원일수는 위암의 경우와 거의 유사한 패턴을 보여 ‘적음,’ ‘중간,’ ‘많음’에서는 상대적으로 낮은 승산 비를 보인 반면 ‘매우 많음’에서는 1.62 (p= 0.000)의 승산비를 보여‘매우적음’보다사망확률이증가하였다.
- 의료급여환자 수는 수술량의 증가에 따라 감소하였다. 재원일수와 수술량과는 역의 관례를 보여 수술량이 많은 의료기관일수록 재원일수가 짧았다. 그러나 간암의 경우에는 수술량이 많은 의료기관에도 재원일수가 긴 환자가 타 암종의 경우보다 상대적으로 많은 것으로 나타났다.
- 재원일수의 경우 모든 수준에서 ‘매우 적음’보다 승산비가 높았고 특히‘매우 많음’은 5.03 (p= 0.000)의 승산비로 사망확률이 현격히 증가 함을 보였다.
- 전반적인 수술량별 사망률의 추세를 보면 위암, 대장암, 폐암은 수술량 ‘매우 적음’에서 ‘매우 많음’까지 일정하게 감소하는 추세를 보인데 비하여 간암의 경우 사망률이 높은 집단으로 수술량 ‘매우 적음,’ ‘적음’ 집단과 사망률이 낮은 집단으로 ‘중간,’ ‘많음,’ ‘매우 많음’ 집단 구분되고, 췌장암은 사망률이 낮은 ‘매우 많음’과 사망률이 높은 그밖의 수준의 집단으로 분리되는 경향을 보였다.
- 전체 암의 경우 수술량 ‘매우 적음’을 기준으로 볼 때 수술량 ‘적음,’ ‘중간’은 유의미한 차이가 없었고 수술량 ‘많음’과 수술량‘매우 많음’은 승산비가 각각 0.64 (p= 0.001), 0.45 (p= 0.000)로 사망확률이 낮았다
- 전체 환자를 대상으로 환자 및 의료기관 특징과 수술량 수준 간의 관계를 분석한 결과 성별을 제외하고 모든 변수가 유의한 것으로 나타났다(Table 3). 연령의 경우 60대는 수술량 간에 별 차이를 보이지 않았지만 40대, 50대는 수술량이 많은 의료기관을 이용한 환자 비율이 높았고, 70대, 80대 이상에서는 수술량이 많은 의료기관을 이용하는 환자비율이 감소하는 경향을 보였다.
- 중증도 CCI 3+에 속하는 환자의 비율은 수술량 ‘매우많음’ 의료기관의 경우 30.8%를 차지하였고, 수술량 ‘매우 적음’에서는 14.9%를 차지하고 있었다.
- 재원일수는 ‘매우 적음’과 비교하여 ‘적음,’ ‘중간,’ ‘많음’에서 유의하게 사망확률이 낮았으나 ‘매우많음’의 경우에는사망률이 ‘매우적음’보다 유의하게 높아서 전체 암환자의 경우와 유사한 패턴을 보였다. 중증도는 CCI 0과 비교하여 CCI 1과 CCI 3+에서 유의하게 승산비가 높은 것으로 나타났다. 병원종류에서 상급종합병원과 일반종합병원 사이에 유의한 차이를 보여 일반종합병원의 사망확률이 높게 나타났다
- 따라서암 수술환자의 경우 재원일수가 증가할수록 사망할 확률이 낮아지나 아주 장기화된 경우에는 오히려 사망률이 증가한다고 볼 수 있다. 중증도는 CCI 1과 CCI 3+에서 CCI 0에 비하여 승산비가 각각 1.70, 2.44로 나타나 중증도가 높을수록 사망의 확률이 높아지는 것으로 나타났다. 병원의 소재지는 서울에 비하여 시 소재 병원에서 유의하게 사망 확률이 높았으며, 상급종합병원에 비하여 일반 종합병원의 승산비가 1.
- 재원일수 수준의 승산비는 ‘매우 많음’의 승산비가 유의하게 높은 것으로 나타나 간암의 경우 재원일수가 높아질수록 사망확률이 높아진다고 볼 수 있다. 중증도는 CCI 3+ 경우 승산비 3.25로 CCI 0에 비하여 상대적으로 사망확률이 높은 것으로 나타났다. 응급입원인 경우와 일반종합병원인 경우도 승산비가 유의하게 높아 사망확률이 높았다
- 중증도도 수술량 ‘많음’에서 ‘중간’보다 낮은 CCI 3+ 환자의 분포를 보였으나 전반 적으로 수술량이 많아질수록 중중도가 높은 환자가 많았다.
- 중증도의 경우 CCI 3+ 환자 수가 수술량 ‘중간’에서 11.6%로 최저치를 보였지만 전반적으로 수술량이 많아질수록 CCI 3+ 환자 수도 같이 증가하는 것으로 나타났다.
- 수술량 ‘매우 적음’과 수술량 ‘매우 많음’ 간의 사망률 차이를 보면 암 종의 사망률이 높을수록 그 차이도 높았다. 즉 사망률이 높은 간암과 췌장암, 폐암은 각각 9.2%, 9.3%, 8.5%의 차이를 보였고, 비교적 사망률이 낮은 위암과 대장암의 경우는 4.1%와 4.3%의 차이를 각각 보였다. 전반적인 수술량별 사망률의 추세를 보면 위암, 대장암, 폐암은 수술량 ‘매우 적음’에서 ‘매우 많음’까지 일정하게 감소하는 추세를 보인데 비하여 간암의 경우 사망률이 높은 집단으로 수술량 ‘매우 적음,’ ‘적음’ 집단과 사망률이 낮은 집단으로 ‘중간,’ ‘많음,’ ‘매우 많음’ 집단 구분되고, 췌장암은 사망률이 낮은 ‘매우 많음’과 사망률이 높은 그밖의 수준의 집단으로 분리되는 경향을 보였다.
- 000)의 승산비를 보여‘매우적음’보다사망확률이증가하였다. 증증도는 CCI 3+가 CCI 0과 비교하여 3.35 (p= 0.000)의 승산비로 유의한 차이를 보였다. 상급종합병원과 일반병원의 차이도 유의한 차이를 보여 일반종합병원의 승산이 높았다.
- 치료결과는 퇴원요약지에서 사망으로 구분한경우 ‘병원 내 사망,’ 호전·완쾌, 호전 안 됨 등의 경우에는 ‘생존’으로 이분하였다.
- ‘매우 적음’과 ‘매우 많음’ 간의 이외의 승산비는 유의하지 않았다. 폐암의 경우 성별 비교에서 여성의 승산비가 유의하게 낮았고, 연령에서는 40대보다 80대 이상의 사망 승산이 3.1배 높았다. 재원일수의 경우 모든 수준에서 ‘매우 적음’보다 승산비가 높았고 특히‘매우 많음’은 5.
- 한편 재원일수와 사망확률을 보면 전체적으로 재원일수가 높을 수록 사망할 확률이 감소하다가 ‘가장 많음’에서는 ‘많음’에서보다 사망확률이 약간 증가하는 것으로 나타났다.
- 환자의 중증도를 보면 수술량 ‘매우 적음’에 CCI 3+ 환자 중 12.7%가 분포되어 가장 적었으며 수술량 ‘매우 많음’에는 30.1%가 분포돼 가장 높았다.
후속연구
- 이 연구의 제한점을 언급하면 다음과 같다. 먼저 퇴원요약지에 근거한 자료의 한계로 병원 내 사망을 기준으로 수술량과의 관계를 분석한 점이다. 일반적으로 수술 후 30일 이내에 사망을 수술 후 사망으로 보며, 첫 암 수술 후 1년 이내 사망은 암의 진행으로 인한 사망의 가능성보다는 진료과정에서의 적절한 처치와 관련이 있는 것으로 받아들여지는데 이 연구는 병원 내 사망에 국한하여 분석 하였다는 점에서 제한적이라 할 수 있다.
- 수술량과 수술 후 사망의 관계 관련 향후 연구는 우선 병원 단위의 수술량과 함께 개별 수술의사의 수술량을 포함한 연구가 필요 하다. 병원의 수술량이 많다고 해서 그 병원에 소속된 모든 의사가 많은 경험을 가졌다고 볼 수는 없으므로 병원의 전체적인 수술량과 함께 소속의사들의 개별적인 수술량도 포함하여 분석할 필요가 있다.
- 현재 국가암관리사업의 일환으로 진행되는 지역 암센터 지원사업의 목적 중 하나로 암환자의 수도권 쏠림현상 완화를 들고 있는데 이보다는 암 치료의 전문화, 중앙화, 환자흐름의 체계화를 위한 구체적인 정책을 개발할 필요가 있다[22]. 특히 췌장암의 경우에서 보는 것처럼 암 종별 이환율이 상대적으로 낮은 경우에는 관련 수술의 집중화를 위한 보다 적극적인 대책이 필요하다고 하겠다. 그러나 민간의료기관 간 시장경쟁체제로 운용되는 우리나라 의료전달체계 특성상 효과적 정부 개입이 어렵다고 볼 때 의료기관을 선택하는 환자들에게 보다 적극적으로 정보를 제공하는 방향으로 접근할 필요가 있다.
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