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문제 정의
- 그리고 한쪽 발꿈치 들기 시작 시기와 조깅 등의 가벼운 운동의 시작 시기를 조사하였다. 또한 수술 후 아킬레스건의 재파열이나 수술과 관련된 합병증의 유무에 대해서도 확인하였다.
- 아킬레스건 봉합 방법으로 현재까지는 비흡수성 봉합사를 이용하여 단단 봉합을 시행하고 그 둘레를 흡수성 봉합사로 환상 봉합하는 것이 일반적인 방법이었다. 저자들은 비흡수성 봉합사의 자극에 의한 만성 염증반응을 예방하기 위하여 흡수성 봉합사를 이용하여 단단 봉합을 시행하고 이후 4주간의 비체중부하 단하지 석고고정을 비롯한 술 후 치료 프로그램을 통하여 재파열 없이 좋은 결과를 얻었기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
제안 방법
- 족관절 운동 정도를 평가하기 위해 환측과 건측의 족배, 족저 굴곡 각도를 각도 측정기를 이용하여 최종 추시 시에 측정한 후 건측에 대한 환측의 비율을 조사 분석하였다. 그리고 한쪽 발꿈치 들기 시작 시기와 조깅 등의 가벼운 운동의 시작 시기를 조사하였다. 또한 수술 후 아킬레스건의 재파열이나 수술과 관련된 합병증의 유무에 대해서도 확인하였다.
- 좌우측의 발생 빈도는 좌측 12예, 우측 8예였다. 모든 환자는 수상 후 48시간 내에 신경차단술을 이용한 마취하에 수술을 실시하였다.2) 이번 연구는 충남대학교병원 연구윤리심의위원회의 승인하에 후향적 연구를 시행하였다.
- 수술 8주 후부터는 실내에서 보조기 없이 자유로운 일상 생활을 시작하였고, 실외에서 수술 12주 후까지 보조기를 착용하였다. 수술 12주 후부터 조깅, 한쪽 발꿈치 들기(single heel raising)를 허용하였다.
- 수술 후 4주간 비체중부하 단하지 석고고정을 하였고, 수술 4주 후부터 수술 8∼12주 후까지 아킬레스건 보조기(cam walker brace)를 이용하여 족관절 족배 및 족저 굴곡 운동을 단계적으로 시행하였다. 수술 8주 후부터는 실내에서 보조기 없이 자유로운 일상 생활을 시작하였고, 실외에서 수술 12주 후까지 보조기를 착용하였다. 수술 12주 후부터 조깅, 한쪽 발꿈치 들기(single heel raising)를 허용하였다.
- 수술 후 4주간 비체중부하 단하지 석고고정을 하였고, 수술 4주 후부터 수술 8∼12주 후까지 아킬레스건 보조기(cam walker brace)를 이용하여 족관절 족배 및 족저 굴곡 운동을 단계적으로 시행하였다.
- 술 후 4∼5일째인 퇴원 시 붓기가 감소한 것을 고려하여 단하지 석고고정을 시행하였다.
- 그 외 건외막 조직과 건중간막 역시 3-0 Vicryl 봉합사를 이용하여 봉합하였다. 술 후 다시 슬관절을 90도 굴곡시켜 족근관절을 자연스럽게 중립위로 유지 후 일시적인 단하지 석고부목을 시행해 주었다. 술 후 4∼5일째인 퇴원 시 붓기가 감소한 것을 고려하여 단하지 석고고정을 시행하였다.
- 3,4) 원위 및 근위 파열단이 완전히 접촉이 된 상태에서 건측과 환측의 슬관절을 90도 굴곡시킨 후 파열 원위부의 두 봉합사를 잡아당겨 건측의 족배 굴곡 각도에 맞추고 그 매듭((knot)이 파열단 내에 위치하도록 하여 봉합하였다. 이후 다시 슬관절을 신전한 상태에서 건 봉합부의 둘레를 3-0 Vicryl 봉합사를 이용하여 봉합하였다. 그 외 건외막 조직과 건중간막 역시 3-0 Vicryl 봉합사를 이용하여 봉합하였다.
- 5) 또한 수상 전 환측 다리의 기능에 대한 수술 후 주관적인 기능 회복 정도의 비율(functional recovery rate)을 백분율(%)로 평가하였다. 족관절 운동 정도를 평가하기 위해 환측과 건측의 족배, 족저 굴곡 각도를 각도 측정기를 이용하여 최종 추시 시에 측정한 후 건측에 대한 환측의 비율을 조사 분석하였다. 그리고 한쪽 발꿈치 들기 시작 시기와 조깅 등의 가벼운 운동의 시작 시기를 조사하였다.
- 환자를 복와위에 두고 파열 부위를 중심으로 아킬레스건 내측을 따라 약 6 cm 정도 종 절개를 가한 후 아킬레스건을 싸고 있는 건 외막 조직(paratenon)과 건중간막(mesotenon)을 역시 종 절개하여 파열된 아킬레스건을 노출시켰다. 파열된 아킬레스건단을 11번 작은 칼(scalpel)을 이용해 다듬은 후 단열 근위부는 Krackow 술식을, 단열 원위부는 Kessler 술식을 사용하여 2개의 1-0 Vicryl 봉합사(Ethicon Inc.
대상 데이터
- 2011년 10월부터 2012년 11월까지 충남대학교병원에서 급성 아킬레스건 파열로 수술 받고 6개월 이상 추시된 20예(남 16명, 여 4명)를 대상으로 하였다. 평균 추시 기간은 16개월(범위 6∼24개월)이었고 수상 당시 환자들의 평균연령은 41.
데이터처리
- 5) 또한 수상 전 환측 다리의 기능에 대한 수술 후 주관적인 기능 회복 정도의 비율(functional recovery rate)을 백분율(%)로 평가하였다. 족관절 운동 정도를 평가하기 위해 환측과 건측의 족배, 족저 굴곡 각도를 각도 측정기를 이용하여 최종 추시 시에 측정한 후 건측에 대한 환측의 비율을 조사 분석하였다.
이론/모형
- 수술 후 임상적 결과 분석에 대해서는 American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) ankle-hindfoot score를 사용하였으며 수술 후 결과에 대한 주관적인 만족도를 최종 추시 시에 visual analogue scale (VAS) (0=가장 불만족, 10=가장 만족)로 측정하였다.5) 또한 수상 전 환측 다리의 기능에 대한 수술 후 주관적인 기능 회복 정도의 비율(functional recovery rate)을 백분율(%)로 평가하였다.
- 6%에서 상처 치유와 관련된 합병증이 나타났다고 보고하였다. 이에 저자는 단열 원위부에 대해서 상대적으로 단열 근위부에 비해 견고하게 봉합됨을 고려하여 피부절개를 줄일 수 있는 double modified locking Kessler 술식16,17)을 이용하였다. 본 연구에서는 Krackow와 Kessler의 hybrid 술식으로 창상 감염이나 지연 치유, 피부괴사 등의 창상 합병증이 발생한 예는 없었고, 기존의 방법에 비해 피부절개 길이도 줄어들었으며 재파열된 경우도 없어 저자의 술식이 아킬레스건 파열의 봉합 시 창상 치유에서의 이점과 봉합의 안정성을 유지할 수 있음을 보여주었다.
성능/효과
- 3도(범위 35∼50도)였다. 건측에 대한 환측의 족관절 족배 굴곡 비율은 평균 90%, 족관절 족저 굴곡 비율은 평균 94%였다. 수술 후 기능 회복 정도의 비율은 16예 (80%)에서 90%∼100%, 4예(20%)에서 80%∼89%였다.
- 이에 저자는 단열 원위부에 대해서 상대적으로 단열 근위부에 비해 견고하게 봉합됨을 고려하여 피부절개를 줄일 수 있는 double modified locking Kessler 술식16,17)을 이용하였다. 본 연구에서는 Krackow와 Kessler의 hybrid 술식으로 창상 감염이나 지연 치유, 피부괴사 등의 창상 합병증이 발생한 예는 없었고, 기존의 방법에 비해 피부절개 길이도 줄어들었으며 재파열된 경우도 없어 저자의 술식이 아킬레스건 파열의 봉합 시 창상 치유에서의 이점과 봉합의 안정성을 유지할 수 있음을 보여주었다. 또한 Henríquez 등14)의 연구에서 Fiberwire 봉합사와 Kessler 술식으로 관혈적 봉합을 시행 후 환측의 족저 굴곡은 평균 40도, 족배 굴곡은 평균 15도로 나타났고, Kim 등11)의 연구에서는 Kessler 술식으로 관혈적 봉합을 시행한 결과 환측의 족저 굴곡은 평균 42.
- 수술 후 기능 회복 정도의 비율은 16예 (80%)에서 90%∼100%, 4예(20%)에서 80%∼89%였다.
- 수술 후 최종 추시 시에 치료 결과에 대한 주관적인 만족도는 평균 9.2 (범위 7∼10)였고, AOFAS score는 평균 93.0 (범위 85∼100)이었다.
- 저자가 사용한 흡수성 봉합사인 1-0 Vicryl은 polygalactin 성분으로 인장 강도가 2주 후에는 75%, 3주 후에는 50%, 4주 후에는 25%로 감소하고 보통 56∼70일이 지나면 완전히 흡수되는 특성이 있으나 본 연구에서 이 봉합사를 이용한 아킬레스건 파열의 치료 결과 4주간의 비체중부하 단하지 석고고정을 비롯한 계획된 수술 후 치료 프로그램을 통하여 재파열 없이 치료할 수 있었다.
- 최종 추시 시에 족관절 족배 굴곡은 평균 16.6도(범위 10∼25도)였고, 족저 굴곡은 평균 44.3도(범위 35∼50도)였다.
- 한쪽 발꿈치 들기는 수술 후 평균 3.5개월(범위 2.5∼6개월)째 시작하였고 조깅 등 가벼운 운동의 시작은 수술 후 평균 6.1개월(범위 4∼12개월)째 시작한 것으로 조사되었다(Table 1).
후속연구
- 본 연구의 제한점으로는 첫째로는 전체 증례수가 많지 않았고, 둘째로 연구에 참여한 환자들의 평균 추시 기간이 16개월로 비교적 짧다는 점이다. 셋째로 본 연구는 비흡수성 봉합사를 이용한 군과의 직접적인 비교 분석이 아닌 논문과의 비교를 통한 연구로 그 결과에 대한 통계적인 유의성을 검증할 수 없었다는 점을 들 수 있다.
- 본 연구의 제한점으로는 첫째로는 전체 증례수가 많지 않았고, 둘째로 연구에 참여한 환자들의 평균 추시 기간이 16개월로 비교적 짧다는 점이다. 셋째로 본 연구는 비흡수성 봉합사를 이용한 군과의 직접적인 비교 분석이 아닌 논문과의 비교를 통한 연구로 그 결과에 대한 통계적인 유의성을 검증할 수 없었다는 점을 들 수 있다. 하지만 이런 제한점에도 지금까지 흡수성 봉합사를 이용하고 Krackow와 Kessler의 hybrid 술식으로 아킬레스건 파열을 봉합한 보고가 없었고, 비교적 적은 환자군과 짧은 추시 기간에도 특별한 합병증 없이 좋은 임상적 결과를 보여주어 의미가 있는 연구로 생각된다.
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