[논문]기관 내 삽관환자의 의도적 자가발관 위험요인

조영신; 여정희

doi:10.4040/jkan.2014.44.5.573

기관 내 삽관환자의 의도적 자가발관 위험요인
Risk Factors for Deliberate Self-extubation 원문보기

Journal of Korean academy of nursing = 대한간호학회지, v.44 no.5, 2014년, pp.573 - 580

조영신 (고신대학교 복음병원 외과계 중환자실) , 여정희 (동아대학교 간호학과)

Abstract ▼ AI-Helper

Purpose: This study was conducted to analyze intubation survival rates according to characteristics and to identify the risk factors affecting deliberate self-extubation. Methods: Data were collected from patients' electronic medical reports from one hospital in B city. Participants were 450 patients with endotracheal intubation being treated in intensive care units. The collected data were analyzed using Kaplan-Meier estimation, Log rank test, and Cox's proportional hazards model. Results: Over 15 months thirty-two (7.1%) of the 450 intubation patients intentionally extubated themselves. The patients who had experienced high level of consciousness, agitation. use of sedative, application of restraints, and day and night shift had significantly lower intubation survival rates. Risk factors for deliberate self-extubation were age (60 years and over), unit (neurological intensive care), level of consciousness (higher), agitation, application of restraints, shift (night), and nurse-to-patient ratio (one nurse caring for two or more patients). Conclusion: Appropriate use of sedative drugs, effective treatment to reduce agitation, sufficient nurse-to-patient ratio, and no restraints for patients should be the focus to diminish the number of deliberate self-extubations.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

본 연구는 의도적 자가발관의 위험요인을 파악하여 기관 내 삽관이 계획적 발관까지 유지하기 위한 간호중재 개발에 기초자료를 제공함이 목적이었다. 따라서, 논의는 삽관된 튜브가 계획된 발관까지 유지하는데 어려움을 주는 요인을 해결하거나 완화하는데 초점을 두고 기술하였다.
기관 내 삽관은 중환자의 생명을 유지하는 주된 시술로 이를 계획된 발관 시기까지 안전하게 유지하는 것은 매우 중요하다. 따라서, 본 연구는 생존분석을 이용하여 대상자의 특성에 따른 기관 내삽관 생존율의 차이를 파악하고, 의도적 자가발관의 위험요인을 규명하였다. 연구 결과, 삽관 환자 중 60세 이상 연령이거나, 신경계 중환자실에 입원 중이며, 흥분상태 또는 의식이 있거나, 억제대를 하고 있는 경우 그리고 밤시간이거나, 간호사 대 환자 비율이 1:2명 이상인 환경에서, 삽관은 계획된 발관까지 유지하지 못하고 환자에 의해 발관되는 것으로 나타났다.
따라서, 본 연구는 생존분석을 이용하여 대상자의 특성인 환자와 삽관, 간호 관련 특성에 따른 기관 내 삽관 생존율의 차이를 파악하고, 의도적 자가발관의 예측 위험요인을 규명하여 기관 내 삽관을 계획적 발관시기까지 유지하기 위한 간호중재 개발의 기초자료를 제공하고자 시도되었다.
본 연구는 기관 내 삽관 환자의 의도적 자가발관의 위험요인을 파악하기 위한 후향적 상관성 조사 연구이다.
본 연구는 의도적 자가발관의 위험요인을 파악하여 기관 내 삽관이 계획적 발관까지 유지하기 위한 간호중재 개발에 기초자료를 제공함이 목적이었다. 따라서, 논의는 삽관된 튜브가 계획된 발관까지 유지하는데 어려움을 주는 요인을 해결하거나 완화하는데 초점을 두고 기술하였다.
본 연구의 목적은 의도적 자가발관의 위험요인을 파악함으로써 기관 내 삽관이 계획적 발관까지 유지하기 위한 간호중재 개발에 기초자료를 제공하고자 함이며, 구체적인 목표는 다음과 같다.

제안 방법

둘째, 대상자 특성(일반적, 환자, 삽관, 간호)에 따른 기관 내 삽관 생존율의 차이를 파악한다.
본 연구 도구인 조사양식지는 문헌고찰을 통해 변인을 선정하였으며 1회의 예비 조사와 전문가의 검토를 거쳐 완성하였다. 2013년 7월 1일부터 10일까지 실시한 예비 조사는 2012년 1월 1일부터 31일까지 기관 내 삽관을 한 외과계 중환자의 전자의무기록지를 대상으로 하였으며, 이를 통해 삽관이유에 대한 항목을 수정하였다.
첫째, 의도적 자가발관군과 비의도적 발관군의 특성을 비교한다.

대상 데이터

본 연구 도구인 조사양식지는 문헌고찰을 통해 변인을 선정하였으며 1회의 예비 조사와 전문가의 검토를 거쳐 완성하였다. 2013년 7월 1일부터 10일까지 실시한 예비 조사는 2012년 1월 1일부터 31일까지 기관 내 삽관을 한 외과계 중환자의 전자의무기록지를 대상으로 하였으며, 이를 통해 삽관이유에 대한 항목을 수정하였다. 또한, 조사양식지는 간호학 교수 1인, 생존분석 통계 자문가 1인과 중환자실 경력 10년 이상의 간호사 2인의 검토를 거쳤다.
13-069)을 받은 후 진행하였다. 본 연구자는 2012년 1월 1일부터 2013년 3월 31일까지 외과계 중환자실, 내과계 중환자실, 신경계 중환자실에 입원했던 환자 중 의무기록을 통해 기관 내 삽관 처치 항목(H100272)을 확인하여 대상자를 선정하였다. 또한, 본 연구자는 해당 환자의 의무기록 열람을 의무기록 담당자에게 승인 받았으며, 의무기록을 이용하여 조사 양식지 항목에 기록하였다.
연구 대상은 총 450명이었으며, 그 중 의도적 자가발관은 32명, 비의도적 발관(중도절단)은 418명이었다. 비의도적 발관은 우발적 발관 2명, 계획적 발관 207명, 기관 내절개술을 위한 발관 43명, 사망으로 인한 발관 140명, 다른 병원으로 이송 21명, 삽관 유지 5명 등이 포함되었다.
연구 대상은 2012년 1월 1일부터 2013년 3월 31일까지 B시에 소재하는 K대학병원의 외과계, 내과계, 신경계 중환자실에서 호흡부전 및 기도유지를 위해 구강으로 기관 내 튜브를 삽관하여 치료를 받았던 환자 전자의무기록지 자료이다. 연구 대상은 총 450명이었으며, 그 중 의도적 자가발관은 32명, 비의도적 발관(중도절단)은 418명이었다.
연구 대상은 2012년 1월 1일부터 2013년 3월 31일까지 B시에 소재하는 K대학병원의 외과계, 내과계, 신경계 중환자실에서 호흡부전 및 기도유지를 위해 구강으로 기관 내 튜브를 삽관하여 치료를 받았던 환자 전자의무기록지 자료이다. 연구 대상은 총 450명이었으며, 그 중 의도적 자가발관은 32명, 비의도적 발관(중도절단)은 418명이었다. 비의도적 발관은 우발적 발관 2명, 계획적 발관 207명, 기관 내절개술을 위한 발관 43명, 사망으로 인한 발관 140명, 다른 병원으로 이송 21명, 삽관 유지 5명 등이 포함되었다.
또한, 본 연구자는 해당 환자의 의무기록 열람을 의무기록 담당자에게 승인 받았으며, 의무기록을 이용하여 조사 양식지 항목에 기록하였다. 자료 수집은 2013년 7월 11일부터 8월 10일까지 시행하였다.

데이터처리

대상자의 특성 중 범주형 자료는 빈도와 백분율, 연속형 자료는 평균과 표준편차로 요약하였다. 의도적 자가발관군과 비의도적 발관군의 특성에 대한 차이 검정은 연속형 자료는 t-test, 범주형 자료는 χ 2 -test를 하였다.
의도적 자가발관군과 비의도적 발관군의 특성에 대한 차이 검정은 연속형 자료는 t-test, 범주형 자료는 χ 2 -test를 하였다. 대상자의 특성에 따른 기관 내 삽관 생존율은 Kaplan-Meier estimation을 사용하였고, 집단간 차이검정은 Log rank test를 사용하였다.
의도적 자가발관군과 비의도적 발관군의 특성에 대한 차이 검정은 연속형 자료는 t-test, 범주형 자료는 χ 2 -test를 하였다.

이론/모형

대상자의 의도적 자가발관의 위험요인을 파악하기 위해서 우선 Univariate Cox’s proportional hazards model에서 유의확률이 0.20 보다 작은 변수인 의식수준과 흥분여부, 진정제 사용여부, 이중고정 여부, 억제대 적용여부, 발관당시 간호사 근무형태, 간호사 대 환자 비율과, 선행 연구에서 유의하였던 성별[10,14]과 연령[11,12], 중환자실 유형[14]을 예측변수로 선정하였고, 이를 전진방법으로 Multivariate Cox’s proportional hazards model에 투입하였다.
의도적 자가발관의 예측 위험요인 파악을 위해서는 Univariate, Multivariate Cox’s proportional hazards model을 이용하였고, 다변량 분석 시 전진방법을 이용하여 예측변인을 투입하였다.
조사 양식지는 성별, 연령, 중환자실 유형과 같은 일반적 특성과, 환자 관련 특성인 폐 질환 여부, 의식수준, 흥분여부, 진정제 사용여부, 인공호흡기 이탈과정여부, 삽관 관련 특성인 발관당시 튜브 고정방법, 삽관유지 기간 그리고 간호 관련 특성인 중환자분류도구점수(Workload Management System for Critical care Nurses [WMSCN]) [20]로 측정한 간호업무량, 발관 시 간호사 근무형태, 억제대 적용여부, 간호사 대 환자 비율, 발관 당시 담당 간호사의 중환자실 경력으로 구성되었다.

성능/효과

Cox’s proportional hazards model을 적용하여 나타난 본 연구의 의도적 자가발관의 위험요인은 일반적 특성 중 연령과 중환자실 유형이었으며, 환자 관련 요인 2개과 간호 관련 요인 3개로 나타났다.
20 보다 작은 변수인 의식수준과 흥분여부, 진정제 사용여부, 이중고정 여부, 억제대 적용여부, 발관당시 간호사 근무형태, 간호사 대 환자 비율과, 선행 연구에서 유의하였던 성별[10,14]과 연령[11,12], 중환자실 유형[14]을 예측변수로 선정하였고, 이를 전진방법으로 Multivariate Cox’s proportional hazards model에 투입하였다. 그 결과 의도적 자가발관의 위험은 60세 이상인 경우가 60세 미만이 경우보다 2.30배(HR= 2.30, p =.045, 95% CI=1.01-5.21) 높았고, 신경계 중환자실인 경우가 외과계인 경우 보다 4.87배(HR= 4.87, p =.004, 95% CI=1.68-14.16) 높았다. 그리고 의도적 자가발관의 위험은 기면에서 명료인 경우가 혼수에서 혼돈상태 경우보다 4.
이는 아마도 본 연구의 신경계 중환자실이 외과계와 내과계보다 간호사 대 환자비율이 높기 때문으로 사료되나 이와 관련된 선행연구가 없어 확실한 결론을 내리기는 어렵다. 따라서, 기본적으로 중환자실 유형의 특성을 고려하여 간호 인력이 산정되어야 하지만, 삽관한 환자의 튜브 유지를 위해서는 중환자실의 간호사 대 환자의 비율을 낮추는 인력관리가 무엇보다 필요함을 확인하였다.
6%가 의식이 있음을 보고한 결과[17]와 일치하였다. 따라서, 의도적 자가발관은 의식이 명료하고 흥분되었을 때 잘 발생함을 확인하였다. 즉, 의식이 있는 기관 내 삽관 환자는 의식이 없거나 진정제를 사용한 경우 보다 튜브로 인한 불편감을 더 많이 느끼고 이러한 신체적 증상은 불안과 초조, 흥분을 유도하여 결국 스스로 발관하게 된다.
또한, 기관 내 삽관 생존율은 억제대를 적용한 경우가 적용하지 않은 경우 보다 통계적으로 유의하게 짧았으며(p<.001), 기관 내 삽관이 발관될 당시 간호사 근무가 밤근무인 경우 저녁근무일 때 보다 유의하게 짧았다(p<.001).
또한, 본 연구에서는 간호사 1명당 환자 비율이 2명 이상일 경우 2명 미만인 경우보다 의도적 자가발관의 위험이 높았다. 이는 비계획적 발관의 60%가 간호사 1명당 4명의 환자를 담당한 경우에 발생 하였고[1], 간호사 1명당 2명 이상의 환자인 경우 81.
또한, 의도적 자가발관군은 간호사 근무형태 중 밤근무에서 37.4%였고, 비의도적 발관군은 낮근무에서 56.0%로 두 집단간 유의한 차이가 있었다( χ 2 =16.03, p< .001).
또한, 의도적 자가발관의 위험은 환자에게 억제대를 적용한 경우 적용하지 않은 경우보다 10.97배(HR=10.97, p =.004, 95% CI = 2.13-56.47) 높았으며, 저녁근무를 기준으로 밤근무는 18.62배(HR=18.62, p< .001, 95% CI= 6.56-52.84) 높았다.
발관 당시 환자가 흥분상태인 경우는 의도적 자가발관군이 62.5%, 비의도적 발관군은 6.7%로 유의한 차이가 있었으며( χ 2 = 97.13, p< .001), 진정제를 사용하지 않은 경우는 의도적 자가발관군 71.9%, 비의도적 발관군은 93.3%로 두 집단 간에 유의한 차이가 있었다( χ 2 =18.08, p< .001).
Cox’s proportional hazards model을 적용하여 나타난 본 연구의 의도적 자가발관의 위험요인은 일반적 특성 중 연령과 중환자실 유형이었으며, 환자 관련 요인 2개과 간호 관련 요인 3개로 나타났다. 본연구는 환자가 흥분상태이고, 의식이 명료에 가까울수록 의도적 자가발관의 위험이 더 높았다. 이는 흥분상태 시 의도적 자가발관의 위험이 41.
따라서, 본 연구는 생존분석을 이용하여 대상자의 특성에 따른 기관 내삽관 생존율의 차이를 파악하고, 의도적 자가발관의 위험요인을 규명하였다. 연구 결과, 삽관 환자 중 60세 이상 연령이거나, 신경계 중환자실에 입원 중이며, 흥분상태 또는 의식이 있거나, 억제대를 하고 있는 경우 그리고 밤시간이거나, 간호사 대 환자 비율이 1:2명 이상인 환경에서, 삽관은 계획된 발관까지 유지하지 못하고 환자에 의해 발관되는 것으로 나타났다. 따라서, 본 연구는 생존분석을 이용하였지만 기관 내 삽관의 발관 당시를 시점으로 조사한 선행 결과와 유사함을 확인하였다.
1%였다. 의도적 자가발관군과 비의도적 발관군의 특성을 비교한 결과 의식수준과, 흥분여부, 진정제 사용여부, 삽관 기간, 간호사 근무형태, 억제대 적용여부에서 유의한 차이가 있었다(Table 1). 의도적 자가발관군의 의식수준은 기면에서 명료한 상태가 81.
일반적 특성 및 환자, 삽관, 간호 관련 특성 중 기관 내 삽관 생존율에 통계적으로 유의한 차이를 보인 요인은 의식수준과, 흥분여부, 진정제 사용여부, 억제대 적용여부, 간호사 근무형태이었다(Figure 1). 기관 내 삽관 생존율은 환자의 의식이 기면에서 명료한 경우가 혼수에서 혼돈상태인 경우보다 유의하게 짧았으며(p <.

후속연구

따라서, 간호사는 기관 내 삽관 환자에게 삽관의 목적과 중요성에 대해 설명하여 삽관 유지에 대한 협조를 유도하며, 가족에게도 삽관 유지의 중요성을 설명하여 환자를 지지하도록 교육해야 할 것이다. 그러나 만약 억제대 사용이 불가피하다면 환자의 협조 하에 억제대 사용 지침에 따라 일시적으로 적용함을 원칙으로 하여야 할 것이다.
이는 선행 연구의 대부분이 의도적 자가발관이 우발적 발관에 비해 차지하는 비율이 높아 의도적 자가발관의 특성만이 표면화되었을 가능성이 크다고 본다. 그러나 의도적 자가발관은 환자의 특성과 유발요인의 측면에서 우발적 자가발관과 다르기 때문에 이들을 구분하여 연구할 필요가 있으며, 이는 각각의 간호중재 개발을 위한 근거를 마련하는데 도움이 될 것이다.
이에 선행 연구[1,3,11-13,18]에서 나타난 결과를 의도적 자가발관의 예방을 위한 간호중재를 개발하는데 그대로 적용하는 것은 적절하지 않다. 더불어 비계획적 자가발관의 예측요인으로 선행 연구에서 나타난 환자의 질병상태나 치료과정, 삽관 관련된 요인[1,11,12] 이외 간호 관련 요인을 추가하여 의도적 자가발관을 예방하기 위한 간호중재의 효율성을 향상시킬 필요도 있을 것이다.
그러나 일부 간호사는 업무의 효율성을 명분삼아 기관 내 삽관 환자에게 접근용이한 억제대를 적용하고 있으나 본 연구 결과를 고려한다면 삽관유지에 대한 충분한 설명으로 환자가 치료행위에 협조하도록 이해시키는 노력이 우선되어야 한다. 따라서, 간호사는 기관 내 삽관 환자에게 삽관의 목적과 중요성에 대해 설명하여 삽관 유지에 대한 협조를 유도하며, 가족에게도 삽관 유지의 중요성을 설명하여 환자를 지지하도록 교육해야 할 것이다. 그러나 만약 억제대 사용이 불가피하다면 환자의 협조 하에 억제대 사용 지침에 따라 일시적으로 적용함을 원칙으로 하여야 할 것이다.
따라서, 본 연구는 생존분석을 이용하였지만 기관 내 삽관의 발관 당시를 시점으로 조사한 선행 결과와 유사함을 확인하였다. 또한, 본 연구는 비계획적 발관 중 의도적 자가발관 만을 조사하여 우발적 발관을 포함한 연구와 차이가 있을 것으로 기대하였으나 그렇지 않았다. 이는 선행 연구의 대부분이 의도적 자가발관이 우발적 발관에 비해 차지하는 비율이 높아 의도적 자가발관의 특성만이 표면화되었을 가능성이 크다고 본다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	의료진이 기관 내 튜브의 발관이 가능하다고 판단되는 기준은 무엇인가?	의료진은 중환자실 환자가 기관 내 삽관을 통해 충분한 치료를 받은 후 더 이상의 환기보조가 필요하지 않고, 환자 스스로 기도 분비물을 제거할 능력이 있거나, 기관 내 튜브를 제거한 후 호흡을 방해하는 후두 손상이 없다면 기관 내 튜브의 발관을 계획한다[5]. 이러한 발관이 성공적으로 시행된 후 대부분의 환자는 중환자실에서의 퇴실이 계획되므로 계획된 발관까지 기관 내 삽관 유지는 환자의 빠른 회복 및 치료기간 단축, 중환자실의 효율적인 활용에 중요한 부분이다[6].
	기관 내 삽관은 어떤 시술인가?	최근 중환자실 환자의 중증도가 높아짐에 따라 중환자실 환자의 60-82%가 기관 내 삽관을 하고 있다[1-4]. 기관 내 삽관은 폐의 환기 유지, 기도 폐쇄 예방, 인공호흡기를 통한 환기 보조, 위 내용물로부터의 기도 보호 등 중환자의 생명을 유지하는 주된 시술이다[2].
	비계획적 발관 중 이들을 구분하는 차이점은 무엇인가?	또한, 비계획적 발관은 의도적 자가발관과 우발적 발관으로 구분되나, 대부분의 선행 연구[1,3,11-13,18]는 이를 구분하지 않았다. 우발적 발관은 무의식상태에서 환자 이송이나 다른 시술로 우연히 발관되는 경우로, 유발요인과 환자 상태의 측면에서 자기 스스로 발관하는 의도적 자가발관과는 상당히 다르다. 이에 선행 연구[1,3,11-13,18]에서 나타난 결과를 의도적 자가발관의 예방을 위한 간호중재를 개발하는데 그대로 적용하는 것은 적절하지 않다.

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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