선택한 단어 수는 입니다.
최소 단어 이상 선택하여야 합니다.
최소 단어 이상 선택하여야 합니다.
선택한 단어 수는 30입니다.
최대 10 단어까지만 선택 가능합니다.
최대 10 단어까지만 선택 가능합니다.
문제 정의
- 외래 환자분류체계를 분류하는데 있어 KOPG-OM은 한방 건강보험의 특징에 따라 특유의 분류구조를 가지는데, 현재의 KOPG-OM의 분류체계는 2006년 개발 연구 시 분석에 따라 상병과 시술의 분류를 고려하되 상병에 대한 시술의 표준화의 부족으로 상병을 세분화하는 방향으로 이루어져 있다고 볼 수 있다. 그러나 이러한 결과로 KOPG-OM의 분류체계의 진료비 변이 설명력은 낮은 수준에 머무르고 있는 것으로 판단되며, 본 연구에서는 설명력을 높이고 분류구조를 개선하기 위해 상병그룹을 단순화하고 시술그룹을 세분화하는 방식으로 개선안을 제시하였다.
- 본 연구는 KOPG-OM의 개정을 위해 임상 전문가의 참여와 개정된 질병분류에 따른 진료비 청구자료를 분석하여 분류체계의 임상적 유사성과 자원소모 유사성을 확보하고자 하였다.
- 본 연구는 건강보험심사평가원에서 지원한 ‘한의 외래환자분류체계연구’ 과제를 통해 수행되었다.
제안 방법
- 개선 모형의 구조는 방문당 청구건을 우선 26개 상병그룹으로 나눈 후, 시술유무에 따라 진찰-투약그룹과 시술그룹으로 구분하고, 시술그룹은 투약이 있으면 투약시술그룹으로 구분하고 투약이 없는 경우 침술여부에 따라 침술그룹과 비침술 그룹으로 분류 후, 각각 연령 구분이 필요한 단위를 세분화하였다. 미분류나 청구오류건은 오류그룹으로 분류되었다.
- 기존 KOPG-OM 시술그룹 분류가 침술의 종류(단순, 복합, 특수)와 비침술(구술 혹은 부항술, 기타)만 구분한 문제점을 바탕으로 침술의 단순, 복합시술뿐 아니라 침술과 구술, 부항술의 복합시술이 임상에서 가지는 의의를 중심으로 개선하되, 관리그룹수를 고려한 범위에서 세분하는 방향으로 하였다.
- 기존 KOPG-OM의 상병그룹에서는 G코드 일부와 한의 U코드의 한의병명 코드들을 KCD 분류의 위계와 상관없이 임상적으로 유관한 상병그룹에 배속하고 있었으나, 개정 모형에서는 G코드를 별도로 구분한 KCD 분류체계의 본래 틀을 유지하도록 하였으며, U코드는 별도의 중분류체계로 범주화하여 분류하되 전문가 자문 등을 수렴하여 4개의 그룹으로 구분하였다.
- 기존 한의 외래환자분류체계(KOPG-OM)의 세분 구조를 검토하여 상병그룹, 시술그룹을 개선하고 연령구분이 필요한 단위를 세분화하였다.
- 다수의 상병그룹의 개선안 중에서 임상 패널의 서면 설문을 통해 25개 분류안을 선택하였다. 임상 패널의 의견을 종합하면, 가장 다빈도를 차지하는 근골격계 질환(약 53%)과 근골격계 손상(약 19%)을 위주로 상병그룹을 세분화하는 것이 타당하고 이들의 빈도와 세분화 정도에 비추어 볼 때, 상병에 따른 시술의 큰 차이가 없는 특성상 다른 질환을 세분화하지 않는 것이었다.
- 또한 상병그룹의 세분화 정도에 따른 진료비 변이 설명력의 차이가 있는지를 검정하기 위해 임상패널에게 제시된 각각의 상병그룹 분류안을 동일한 시술그룹 분류와 조합하여 진료비 변이 설명력 분석을 진행하였다.
- 또한, 본 연구의 본문에서는 언급되지 않았지만 시술그룹의 세분화 모형을 검토하던 중, 침술, 구술, 부항술 중심의 시술그룹조합 분석 이외에도 한방 건강보험의 전체 시술행위를 대상으로 상병그룹별로 시술그룹의 특이적 분류를 시도해보았다. 이는 상병 그룹별로 시술행위의 다빈도 조합을 분석하여 시술조합으로 채택하는 방식으로 상병그룹의 청구빈도에 따라 2~3%이상의 그룹을 특이적으로 선택하고자 한 시도였다.
- 먼저, 각 년도 별로 전산청구자료에 나타난 시술조합의 경향을 분석하기 위해 유형별로 진료비와 방문수를 분석한 후, 이를 바탕으로 연구자가 침술, 구술, 부항술의 복합정도와 투약+시술그룹의 유무를 구분하여 시술그룹 분류안을 작성하고 임상 전문가 패널에게 서면설문을 통하여 의견을 수렴하였다. 임상패널은 한의외래환자분류체계의 기본 모형 체계와 시술그룹분류의 항목간 임상적 배타성을 고려하여 적절하다고 판단되는 시술그룹 분류안을 선택하거나 보다 적절한 분류 기준을 제시하도록 하였다.
- 본 연구에는 개선된 분류체계를 평가하기 위하여 분류체계 성과평가로 Averill 등4)이 제시한 후 일반적으로 사용되는 진료비 변이 설명력(R2)으로 측정하였다.
- 본 연구에서는 임상적 유사성의 평가를 위해 임상전문가 패널을 구성하였다. 대한한의학회로부터 한방내과 세부 전공별로 1인씩 전체 5인을 포함하여 한방 소아과, 한방 부인과, 한방 재활의학과, 한방 안이비인후과, 한방 신경정신과, 침구과, 사상체질과의 전문과별로 2인씩 추천을 받아 총 19명의 임상전문가 참여하였다.
- 상병그룹은 기존의 대분류와 상병그룹을 통합하여 26개 상병그룹으로 통합하였고, 시술그룹은 침, 구, 부항, 투약의 제공여부에 따라 침술단독, 침술복합, 침술단독+구술, 침술복합+구술, 침술단독+부항술, 침술복합+부항술, 침굴+구술+부항술, 비침술, 투약+시술의 9가지 조합으로 구성되었다.
- 상병그룹의 최종 개선안은 기존 19개 대분류 중, 한의 U코드를 4개의 그룹으로 재분류한 후 빈도가 희소한 Z코드와 U00-19코드 합치고 청구빈도수가 높은 M코드와 J코드, S · T코드를 세분화하여 최종 26개의 상병그룹 분류로 확정하였다(Table 1).
- 시술그룹 세분화에 따른 그룹별 빈도와 전체 분류체계 그룹 수를 고려하여 시술그룹의 최종 개선안은 침술(단독), 침술(복합), 침술(단독)+구술, 침술(복합)+구술, 침술(단독)+부항술, 침술(복합)+부항술, 침술+구술+부항술, 투약+시술, 비침술의 9개 그룹으로 확정하였다(Table 2).
- 연구에서 종속변수는 방문당 외래진료비로 하였으며, 자원소모량을 정확히 반영하기 위해 의료기관 종별 가산율을 적용하지 않은 진료비를 사용하였다. 독립변수는 한의 외래환자분류체계에 따른 최종 분류그룹을 사용하였다.
- 임상 패널의 서면 설문을 바탕으로 제안된 침술, 침술+구술, 침술+부항술, 침술+구술+부항술, 비침술, 투약+시술의 6개 시술 그룹을 설정하였다. 이를 기준으로 침술을 단독 및 복합으로 구분하는 등의 세분 분석안을 작성한 후 상병그룹 초안 중 25개안과 조합하여 진료비 변이 설명력 분석을 진행하였다. 분석결과 침술그룹은 단독과 복합으로 나누고 투약+시술그룹은 따로 분류하는 것이 설명력을 높이며, 전체적으로 그룹이 세분화될수록 진료비 변이 설명력이 높아지는 것을 확인하였다.
- 기존 KOPG-OM은 19개 대분류를 54개 상병그룹으로 세분화하였는데, 개선안의 상병그룹은 임상 전문가들의 의견을 수렴하여 대분류와 상병그룹을 통합하는 형태로 최대한 단순하게 분류하는 것을 개선 방향으로 하였다. 이를 위해 기존 KOPG-OM의 대분류(19개)와 상병그룹(54개)를 최소단위 및 최대단위로 기준하고 한의 U코드를 별도로 분류한 23개안, 25개안, 52개안의 상병그룹 분류안을 만들고 임상 전문가 패널에게 서면설문을 통하여 의견을 수렴하였다.
- 임상 패널의 서면 설문을 바탕으로 제안된 침술, 침술+구술, 침술+부항술, 침술+구술+부항술, 비침술, 투약+시술의 6개 시술 그룹을 설정하였다. 이를 기준으로 침술을 단독 및 복합으로 구분하는 등의 세분 분석안을 작성한 후 상병그룹 초안 중 25개안과 조합하여 진료비 변이 설명력 분석을 진행하였다.
- 임상패널 회의를 통해 한방에서 임상적으로 연령 특성을 고려하는 질환에 관한 의견을 수렴하고 이와 관련한 상병그룹에 대해서 통계적 분석을 통해 연령에 따른 진료비 평균 차이의 유의성을 가지는 그룹을 소아(0~17세), 성인(18~64세), 노인(65세 이상)의 세 그룹으로 나누어서 연령을 세분화 하였다. 임상적 의견을 반영하되 진료비 분석에 따른 통계분석의 결과를 우선으로 하여 연령을 세분화하였다. 연령 세분의 통계적 방법은 KOPG-OM 개발당시 세분과정에 준하여 진행되었다.
- 임상패널 설문을 통해 결정되는 분류안 및 기타 의견을 종합한 후, 시술그룹의 세분정도가 진료비 변이 설명력에 미치는 영향을 분석하기 위해 시술그룹의 세분 분석안을 작성하고 동일한 상병그룹 분류안(25개 안)과 조합하여 진료비 변이 설명력 분석을 진행하였다.
- 임상패널 회의를 통해 한방에서 임상적으로 연령 특성을 고려하는 질환에 관한 의견을 수렴하고 이와 관련한 상병그룹에 대해서 통계적 분석을 통해 연령에 따른 진료비 평균 차이의 유의성을 가지는 그룹을 소아(0~17세), 성인(18~64세), 노인(65세 이상)의 세 그룹으로 나누어서 연령을 세분화 하였다. 임상적 의견을 반영하되 진료비 분석에 따른 통계분석의 결과를 우선으로 하여 연령을 세분화하였다.
- 자원소모 유사성이 높은 분류체계 개선안을 분석하고, 개선 전 · 후에 대한 모형의 평가 방법으로 진료비 변이 설명력을 비교 평가하였다.
- 호흡기계 질환의 경우 전체 빈도 중 3% 이상으로 다빈도 상병에 속하며, 급성호흡기계 질환에서의 투약의 비중이 만성호흡기계 질환에 비해 뚜렷이 높은 점을 고려하여 25개 상병그룹 안에 호흡기계 질환을 급, 만성으로 구분한 26개안을 설정하였다.
- 환자의 개인 정보는 별도의 연구용 코드로 전환하여 원출처를 알 수 없게 암호화하여 분석하였다.
대상 데이터
- 개선 모형 연구와 평가를 위해 건강보험심사평가원에 청구된 2010년, 2011년 1월~12월 및 2012년 1월~3월의 한방 외래전산청구(EDI) 자료를 사용하였다. 도출된 개선 모형에 대한 한방병원 외래 청구자료의 설명력을 평가하기 위해 청구건이 방문당으로 변경된 2012년 1월~3월 자료를 추가하여 분석하였다.
- 본 연구에서는 임상적 유사성의 평가를 위해 임상전문가 패널을 구성하였다. 대한한의학회로부터 한방내과 세부 전공별로 1인씩 전체 5인을 포함하여 한방 소아과, 한방 부인과, 한방 재활의학과, 한방 안이비인후과, 한방 신경정신과, 침구과, 사상체질과의 전문과별로 2인씩 추천을 받아 총 19명의 임상전문가 참여하였다.
- 개선 모형 연구와 평가를 위해 건강보험심사평가원에 청구된 2010년, 2011년 1월~12월 및 2012년 1월~3월의 한방 외래전산청구(EDI) 자료를 사용하였다. 도출된 개선 모형에 대한 한방병원 외래 청구자료의 설명력을 평가하기 위해 청구건이 방문당으로 변경된 2012년 1월~3월 자료를 추가하여 분석하였다.
이론/모형
- 5×(Q3-Q1)의 범위를 벗어나는 자료를 제외하였다. 본 연구에서는 KOPG-OM 개발 시 열외군 제외 방식을 따라 진행되었다.
- 임상적 의견을 반영하되 진료비 분석에 따른 통계분석의 결과를 우선으로 하여 연령을 세분화하였다. 연령 세분의 통계적 방법은 KOPG-OM 개발당시 세분과정에 준하여 진행되었다.
성능/효과
- 연령 세분과정에 따라 연령을 구분하는 상병그룹은 연령그룹별 청구현황 분석을 통해 7개로 결정되었다. 7개의 상병그룹을 연령 세분화하여 상병-진찰 투약그룹을 포함한 상병-시술그룹 중, 소아를 구분하는 그룹이 2개, 소아/성인/노인을 구분하는 그룹이 3개, 노인을 구분하는 그룹이 28개로 확정되었다(Table 3).
- 개선 모형의 분류그룹 수는 최종 진찰 투약그룹이 28개, 최종 비침술그룹이 26개, 최종 침술그룹이 206개, 최종 투약시술그룹이 36개, 오류그룹이 2개로 모두 298개 그룹으로 분류되었다(Fig. 1).
- 개선 모형의 분류그룹 수는 최종 진찰 투약그룹이 28개, 최종 비침술그룹이 26개, 최종 침술그룹이 206개, 최종 투약시술그룹이 36개, 오류그룹이 2개로 모두 298개 그룹으로 분류되었다(Fig. 1).
- 개선 모형의 분류그룹 수는 최종 진찰 투약그룹이 28개, 최종 비침술그룹이 26개, 최종 침술그룹이 206개, 최종 투약시술그룹이 36개, 오류그룹이 2개로 모두 298개 그룹으로 분류되었다. 개선 모형의 설명력은 한의원에서 2010년 청구자료의 경우 방문당 설명력이 39.1%, 2011년 44.1%, 2012년 46.5% 로 현행 KOPG-OM(2011)의 한의원 방문당 설명력이 약 9%정도인 것에 비해 향상된 것으로 나타났다.
- 개선 모형의 진료비 변이 설명력이 KOPG-OM의 설명력보다 높게 나타났다. 특히 한의원의 경우, 약 9% 남짓이었던 방문당 설명력이 개선 모형에서는 약 39%~46%로 약 30%이상의 설명력이 개선되었다.
- 결과적으로 진료비 변이 설명력은 한의원을 기준으로 KOPG-OM 개발 연구시의 약 13%와 현재 KOPG-OM(2011)은 약 9%로 나타났는데3), 개선 모형의 경우는 약 39~46%로 나타나 설명력이 크게 향상되었다. 높아진 설명력은 기존 모형에서 상병그룹은 단순화하고 시술그룹 중심의 세분화로 모형을 개선한 것과 연령세분의 결과라 볼 수 있다.
- 그러나 KOPG-OM은 개발 당시 임상 전문가에 의한 임상적 유사성 검토가 이루어지지 않은 상태로 개정되어 사용되고 있으며, 의료자원 소모의 유사성 측면에서도 KCDO-3 사용 이후 축적된 진료비 청구자료가 반영되지 못하였다. 결과적으로, KOPG-OM은 분류체계 성과지표로 많이 이용되는 진료비 변이 설명력(R2)이 낮은 수준에 머물고 있는데, 2006년 개발 연구에서 방문건당 진료비 변이 설명력이 한의원에서 13.46%, 한방병원에서 28.00%로 양방의 KOPG가 의원에서 67.70%, 병원 71.34%로 나타나는 것에 비하여 상당히 낮게 나타났다3).
- 하지만 상병그룹별로 10~15개의 시술그룹을 분류하고 1~2%이하의 시술조합을 기타조합으로 묶는 경우 상병그룹에 따라 기타조합이 전체 시술조합의 40~50%이상 다빈도를 차지하는 경우가 발생하여 이를 분류체계에 적용하기는 한계가 있었다. 결국 침술, 구술, 부항술의 복합시술을 중심으로 한 시술그룹을 상병그룹에 정형화된 형태로 반복하는 것으로 분석하였다.
- KOPG의 경우도 시술을 받는 경우, 시술이 자원소모의 주된 수단이 되기 때문에 주시술을 가장 먼저 구분하였다. 그러나 KOPG-OM의 분류모형을 개발할 당시 진료비 구성비 현황 분석에서 진찰료와 시술 및 처치료 항목이 약 43%, 약 52%로 대부분을 차지였고, 상병 대분류간에 내원일수, 내원일당 진료비, 건당 진료비에서 유의한 차이를 나타내어, 상병과 시술이 한방 진료비에 동시에 영향을 미치고 있는 것으로 판단하여 상병과 시술을 모두 고려하여 분류구조가 설정되었다. 특히 상병에 따른 시술의 변이가 적은 한의 임상의 특성상 시술그룹 분류보다 상병그룹 분류를 우선하였다3).
- 기존 KOPG-OM은 19개 대분류를 54개 상병그룹으로 세분화하였는데, 개선안의 상병그룹은 임상 전문가들의 의견을 수렴하여 대분류와 상병그룹을 통합하는 형태로 최대한 단순하게 분류하는 것을 개선 방향으로 하였다. 이를 위해 기존 KOPG-OM의 대분류(19개)와 상병그룹(54개)를 최소단위 및 최대단위로 기준하고 한의 U코드를 별도로 분류한 23개안, 25개안, 52개안의 상병그룹 분류안을 만들고 임상 전문가 패널에게 서면설문을 통하여 의견을 수렴하였다.
- 둘째, 분석 데이터들은 방문건, 청구건과 진료비 내역으로만 분석되었고 내원일수 혹은 에피소드 단위별로는 분석되지 못하였다. 건강보험 요양급여행위가 적은 한의진료의 특성상 청구건당 진료비의 변이가 크지 않으나 내원일수는 상병, 중증도, 연령에 따라 차이를 보일 수 있다.
- 이를 기준으로 침술을 단독 및 복합으로 구분하는 등의 세분 분석안을 작성한 후 상병그룹 초안 중 25개안과 조합하여 진료비 변이 설명력 분석을 진행하였다. 분석결과 침술그룹은 단독과 복합으로 나누고 투약+시술그룹은 따로 분류하는 것이 설명력을 높이며, 전체적으로 그룹이 세분화될수록 진료비 변이 설명력이 높아지는 것을 확인하였다.
- 상병그룹의 세분화 정도에 따른 진료비 변이 설명력의 차이를 분석한 결과에서는 상병그룹 23개안의 설명력이 39.8%, 25개안의 설명력이 40.0%, 52개안 상병그룹이 40.1%로 23개안에 비해 52개안의 분류그룹 개수가 2배 이상 증가함에도 불구하고 진료비 설명력에는 차이가 별로 나타나지 않았다.
- 다수의 상병그룹의 개선안 중에서 임상 패널의 서면 설문을 통해 25개 분류안을 선택하였다. 임상 패널의 의견을 종합하면, 가장 다빈도를 차지하는 근골격계 질환(약 53%)과 근골격계 손상(약 19%)을 위주로 상병그룹을 세분화하는 것이 타당하고 이들의 빈도와 세분화 정도에 비추어 볼 때, 상병에 따른 시술의 큰 차이가 없는 특성상 다른 질환을 세분화하지 않는 것이었다.
- 개선 모형의 진료비 변이 설명력이 KOPG-OM의 설명력보다 높게 나타났다. 특히 한의원의 경우, 약 9% 남짓이었던 방문당 설명력이 개선 모형에서는 약 39%~46%로 약 30%이상의 설명력이 개선되었다. 한방병원의 경우는 KOPG-OM에서 방문건당 분석이 용이하지 않았고 개선모형에서 설명이 균일하지 않아 비교가 쉽지 않지만, 2012년 기준으로 KOPG-OM의 22.
- 특히 한의원의 경우, 약 9% 남짓이었던 방문당 설명력이 개선 모형에서는 약 39%~46%로 약 30%이상의 설명력이 개선되었다. 한방병원의 경우는 KOPG-OM에서 방문건당 분석이 용이하지 않았고 개선모형에서 설명이 균일하지 않아 비교가 쉽지 않지만, 2012년 기준으로 KOPG-OM의 22.8%에서 개선 모형의 경우 46.64%로 설명력은 크게 개선되었다(Table 4).
후속연구
- 그러나 연령 세분 전 · 후의 진료비 변이 설명력의 개선 정도를 자세히 분석하지 못한 것은 한계점으로 지적된다.
- 건강보험 요양급여행위가 적은 한의진료의 특성상 청구건당 진료비의 변이가 크지 않으나 내원일수는 상병, 중증도, 연령에 따라 차이를 보일 수 있다. 또한 환자의 질병에 따른 자원소모의 총량을 파악하는 데는 에피소드 분석을 진행하는 것이 타당한 방법이나 내원일수 분석 및 에피소드 단위 분석에 따르는 데이터 재구성의 문제와 분석방법이 용이하지 않아 본 연구에서는 시도되지 못하였다.
- 첫째, 한방병원의 청구단위가 방문당으로 이루어져 있지 않은 문제가 있어 KOPG-OM의 설명력 분석에서 한방병원 방문건 분석이 이루어지지 못하였다. 기존 KOPG-OM에서는 주요시술의 우선순위에 따라 청구건별로 하나의 분류번호가 주어지고 1회 방문건에 대한 분석 시 복잡한 분류프로그램을 적용해야 하므로 전산프로그램의 접근이 쉽지 않아 분석하지 못하였다.
※ AI-Helper는 부적절한 답변을 할 수 있습니다.