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문제 정의
- 정출된 치아로 인해 부족해진 수복공간은 근관치료를 통한 임상치관 연장술 또는 발치로 해결할 수 있지만 치주조직과 치아를 최대한 보존할 수 있다는 측면에서 분절골절단술은 훌륭한 대안이 될 수 있다.7 본 증례에서는 심한 악골관계 부조화를 가진 과개교합 환자에서 교정과 외과 술식을 동반하여 교합평면을 수정하고 조화로운 교합을 회복한 증례를 보고하고 자한다.
- 9 조직학적 변화는 특히 대구치와 소구치에서 두드러졌다. 이 연구는 분절골절단술 후 조직학적 변화가 장기적으로 이루어 질 수 있다는 사실을 의미한다. 본 증례의 환자는 분절골절단술 후 1년 8개월 후에 치근단 병소가 관찰되었고 그 치아는 소구치였다.
제안 방법
- 9). 1차진단납형을 고려하여 치아상실부위에 임플란트를 식립한지 4개월 후 교정치료를 종료한 다음 즉시 2차진단납형을 제작하여 지대치 삭제 및 임시수복을 시행하였다. 하악 우측 제2대구치 부위의 임플란트는 환자의 개구장애로 인해 근심경사되어 식립되었다.
- 8 특히 수술 후 출혈, 통증, 부종, 골편의 괴사 및 치아의 생활력 상실 등이 발생할 수도 있으며 상악에서 분절골절단술을 시행할 때는 특히 상악동을 침범하여 발생하는 출혈에 주의해야한다. 8 상악 우측 제2소구치는 보철수복 한 달 후에 치근단 병소와 함께 치수 괴사가 관찰되어 근관치료를시행하게 되었다. 분절골절단술 후 수술부위의 치아들은 국소적 치수 빈혈상태를 반드시 경험하게 되며 이는 조직학적으로 다양한 변화를 유발할 수 있다고 한다.
- Type IV 초경석고(GC Fujirock EP, GC Europe, Leuven, Belgium)를 이용하여 주모형을 제작한 후(Fig. 12), 임시수복물과 비근점(nasion)을 기준으로 안궁이전을 시행하였다. 또한 임시수복물을 기준으로 실리콘교합인기재(Futar D, Kettenbach GmbH & Co.
- 5 mm 수평피개와 4 mm 수직피개로 변화하여 적절한 교합평면과 치아접촉 및 조화로운 전치부 관계를 회복하였다는 것을 관찰할 수 있다. 과도한 수평 및 수직피개를 변화시키기 위하여 상악 전치부를 교정적으로 후방이동시켜 수평피개를 감소시켰으며, 수직고경을 증가시켜 수복 공간을 확보한 후 보철수복을 진행함으로써 수직피개를 감소시켰다.
- 교정치료를 완료하기 4개월 전에 빠른 구강기능 회복을 위해 미리 임플란트를 식립하였는데 이 때 1차 진단납형을 제작하였다(Fig. 9). 1차진단납형을 고려하여 치아상실부위에 임플란트를 식립한지 4개월 후 교정치료를 종료한 다음 즉시 2차진단납형을 제작하여 지대치 삭제 및 임시수복을 시행하였다.
- 8). 교합기에 부착한 상태에서 정확한 진단 및 수복공간 평가를 위해 중심위를 채득하여 반조절성 교합기에 진단모형을 부착하였다. 수복량과 교합평면을 고려하여 수직고경을 거상하지 않고 1차 진단 납형제작을 시행하였다(Fig.
- 지대주를 각각의 임플란트에 체결 후 30 Ncm의 조임회전력을 적용하였다. 그 후 픽업인상을 채득하여 금 교합면의 최종보철물을 제작하였다. 최종보철물은 좌,우측 모두 견치유도교합을 형성해주었다(Fig.
- 1개월 후 평가에서 구강위생은 양호하였고, 교합, 저작, 발음, 심미, 악관절 관련 불편감은 없었다. 그러나#15 치아에 근단부 병소가 관찰되어 근관치료를 시행하였다. 1년 후 평가에서 측방두부방사선 사진과 경두개 방사선 사진을 촬영하여 중심 위에서의 악관절 위치를 평가하였을 때 큰 변화는 관찰할 수 없었다(Fig.
- 또한 각각 정출되고 협설로 경사진 우측 구치부는 조화로운 교합접촉을 이루지 못하였으며, 상하악치열의 부조화는 보철적 수복만으로 해결이 불가능한 상태였다. 따라서 상악 양측 제1소구치의 발거를 통한 상악전치부의 후방이동과 우측상하악 구치의 함입을 포함하여 전반적인 치열의 교정을 시행하기로 하였다(Fig. 3). 하지만 교정치료만으로 현재의 수직, 수평피개량을 정상수준으로 개선하기에는 한계가 있다고 판단되었는데, 특히 상악 우측 구치부는 약 5 mm 가량의 정출(Fig.
- 4)로인해 많은 양의 함입이동이 필요하며 이를 교정만으로 해결한다면 환자의 치주질환병력을 감안할 때 치은연상 병소가 치은연하 병소로 심화될 가능성이 있으며, 치료기간의 장기화 및 치근흡수 등의 부작용을 감수하여야 할 것으로 판단되었다. 따라서 상악 우측 구치부에는 분절골절단술을 시행하여 해당부위 치아의 치주조직을 최대한 보존하면서 보다 짧은 기간에 치료를 완료할 수 있는 이득이 있어 분절골절단술을 통한 함입이동을 추가로 계획하였다.
- 또한 임시수복물을 기준으로 실리콘교합인기재(Futar D, Kettenbach GmbH & Co. KG, Eschenburg, Germany)를이용하여 악간관계를 기록하였고, 측방과로각과 전방과로각을 설정하기 위해 전방 및 측방기록(check bite)을 채득하였다(Fig. 13).
- 환자에게서 퇴행성 관절염의 징후가 관찰되지않았으므로 교정치료 중 교합의 변화에 의해서 하악이 후하방으로 회전하였을 것으로 생각된다. 본 환자는 임시 수복 단계에서 주기적인 교합조정을 통해 기능적인 문제점이 없는지 장기간 관찰함으로써 안정적인 위치를 얻었으며 전방 교육장치를 이용한 임상재부착으로 정확한 중심교합접촉을 형성해주었다.10 구강외과, 교정과 및 보철과의 협진을 거쳐 보철수복이 완료된 후 1년까지 병적인 증상은 나타나지 않았다.
- 임시수복물 장착상태의 모형과 주모형을 교차부착(cross mounting)하여 교합기에 부착하였고, 임시수복물의 전방유도를 복제하기 위해 맞춤 전방유도판을 제작하였다. 부착된 주모형에 최종 수복물의 형태대로 납형을 제작하고(Fig. 14) 되깍이(cut-back)를 시행하였으며 금속구조물을 제작하였다(Fig. 15A, Fig. 15B). 제작된 금속구조물을 구강내에 시적하였으며 적합도 및 형태 확인 후 도재를 축성 하였다(Fig.
- 상악 우측 제2소구치와 제1대구치는 분절골절단술과 교정치료 후에도 약간 정출되어 있으나 교합면 삭제량이 많지 않아 근관치료없이수복하기로 하였으며하악우측견치 및 제1소구치는 설측 경사되어 있어 상악과 교합의 조화를 이루기 위해 협측으로 풍융하게 수복물을 제작하기로 결정하였다. 조화로운 견치유도와 수직, 수평 피개량을 재설정하려면 모든 잔존치의 수복을 시행하는 것이 가장 적잘하다 판단되었고, 무치악부(#17, 37, 45, 46, 47)는 임플란트로 수복하기로 하였다.
- 교합기에 부착한 상태에서 정확한 진단 및 수복공간 평가를 위해 중심위를 채득하여 반조절성 교합기에 진단모형을 부착하였다. 수복량과 교합평면을 고려하여 수직고경을 거상하지 않고 1차 진단 납형제작을 시행하였다(Fig. 9).
- 5A), 추가적인 전치부의 근심이동을 허용할 수 있는 공간으로 유지하였다. 수직 및 수평골 절단이 시행된 후 골편을 하방으로 골절시킨 후 골편의 함입이동을 위해 수평으로 5 mm의 골절제(Fig. 5B)를 추가로 시행하였다. 재위치된 골편은 소형 금속판으로 견고하게 고정되었고 창상을 일차 봉합한 후 미리 제작한 외과용 스텐트를 2주간 장착하였다(Fig.
- 수직고경이 감소했는지 알기 위해 안정시 악간공극, 발음, 안모평가, 마모의 기왕력, 구치부 지지상실 여부 등을 분석하여 결정하였다. 안정시 악간공극 평가 시 최대교두감합위보다 4 mm의 교합간 거리가 증가하였으며(Fig.
- 11). 임시수복물 사용 시 큰 불편감이 없었고 저작 및 발음 양상도 적절하였기 때문에 최종수복을 진행하기로 하였다. 실리콘 인상재(Exafine, GC, Tokyo, Japan)를 이용하여 인상을 채득하였다.
- 13). 임시수복물 장착상태의 모형과 주모형을 교차부착(cross mounting)하여 교합기에 부착하였고, 임시수복물의 전방유도를 복제하기 위해 맞춤 전방유도판을 제작하였다. 부착된 주모형에 최종 수복물의 형태대로 납형을 제작하고(Fig.
- 잔존치에 대한 고정성 보철을 완성한 후, 임플란트보철물을 제작하였다. 임플란트 수준(implant level)에서 예비인상을 채득하여 지대주를 선정한 후, 진단납형을 제작하여 수복공간을 평가하였다. 지대주를 각각의 임플란트에 체결 후 30 Ncm의 조임회전력을 적용하였다.
- 잔존치에 대한 고정성 보철을 완성한 후, 임플란트보철물을 제작하였다. 임플란트 수준(implant level)에서 예비인상을 채득하여 지대주를 선정한 후, 진단납형을 제작하여 수복공간을 평가하였다.
- 5B)를 추가로 시행하였다. 재위치된 골편은 소형 금속판으로 견고하게 고정되었고 창상을 일차 봉합한 후 미리 제작한 외과용 스텐트를 2주간 장착하였다(Fig. 5C). 창상은 정상적인 치유를 보였으며 적절한 수직공간이 확보되었다(Fig.
- 전방교육장치(anterior programming device)를제작하여, 악간관계를 기록한 후 맞춤트레이를 이용한 픽업인상을 채득하여 임상재부착(clinical remounting)을 시행하였다(Fig. 16). 교합조정 후 최종 고정성 보철물을 완성하였다.
- 우선 과도한 정출과 지지골 부족으로 지대치 사용이 불가한 상악 우측 2,3대구치는 발거하였으며 우측 제2소구치와 제1대구치 및 치아 주위조직의 5 mm 가량함입을 목표로 하였다. 전신마취하에 구개측에서 접근하여 피판을 박리한 후 분절골절단술을 시행하였다(Fig. 5A). 상악구치부의 분절골절단술은 협측 전정에서의 접근이 보다 나은 시야를 제공하나, 상기 환자는 구륜근의 장력이 크고 협측 전정이 좁으며 개구제한이 있어구개측에서의 접근이 더 적절하였다.
- 15B). 제작된 금속구조물을 구강내에 시적하였으며 적합도 및 형태 확인 후 도재를 축성 하였다(Fig. 15C, Fig. 15D).
- 임플란트 수준(implant level)에서 예비인상을 채득하여 지대주를 선정한 후, 진단납형을 제작하여 수복공간을 평가하였다. 지대주를 각각의 임플란트에 체결 후 30 Ncm의 조임회전력을 적용하였다. 그 후 픽업인상을 채득하여 금 교합면의 최종보철물을 제작하였다.
- 하악 우측 제2대구치 부위의 임플란트는 환자의 개구장애로 인해 근심경사되어 식립되었다. 진단용 매트릭스를 이용하여 치아삭제를 시행하고(Fig. 10), 임시수복물을 제작하였으며 6주간 사용하면서 적응정도를 평가하였다(Fig. 11). 임시수복물 사용 시 큰 불편감이 없었고 저작 및 발음 양상도 적절하였기 때문에 최종수복을 진행하기로 하였다.
대상 데이터
- 52세 남성 환자로 잘 씹히지 않는다는 주소로 내원하였다. 특이할 만한 전신병력은 없었고 구강내 소견 및 방사선 사진 검사(Fig.
- 이 연구는 분절골절단술 후 조직학적 변화가 장기적으로 이루어 질 수 있다는 사실을 의미한다. 본 증례의 환자는 분절골절단술 후 1년 8개월 후에 치근단 병소가 관찰되었고 그 치아는 소구치였다. 따라서 분절골절단술을 경험한 치아는 장기적으로 정기적인 관찰이 필요하며 이를 환자와 의사 모두 인지하고 있어야한다.
- 임시수복물 사용 시 큰 불편감이 없었고 저작 및 발음 양상도 적절하였기 때문에 최종수복을 진행하기로 하였다. 실리콘 인상재(Exafine, GC, Tokyo, Japan)를 이용하여 인상을 채득하였다.
성능/효과
- 본 환자는 임시 수복 단계에서 주기적인 교합조정을 통해 기능적인 문제점이 없는지 장기간 관찰함으로써 안정적인 위치를 얻었으며 전방 교육장치를 이용한 임상재부착으로 정확한 중심교합접촉을 형성해주었다.10 구강외과, 교정과 및 보철과의 협진을 거쳐 보철수복이 완료된 후 1년까지 병적인 증상은 나타나지 않았다. 따라서 전방 위치된 과두위치는 후천성 중심 교합위로 판단된다.
- 1개월 후 평가에서 구강위생은 양호하였고, 교합, 저작, 발음, 심미, 악관절 관련 불편감은 없었다. 그러나#15 치아에 근단부 병소가 관찰되어 근관치료를 시행하였다.
- 그러나#15 치아에 근단부 병소가 관찰되어 근관치료를 시행하였다. 1년 후 평가에서 측방두부방사선 사진과 경두개 방사선 사진을 촬영하여 중심 위에서의 악관절 위치를 평가하였을 때 큰 변화는 관찰할 수 없었다(Fig. 18).
- 분절골절단술 후 수술부위의 치아들은 국소적 치수 빈혈상태를 반드시 경험하게 되며 이는 조직학적으로 다양한 변화를 유발할 수 있다고 한다. 9 영장류(baboon)를 대상으로 한 장기적 연구에서 분절골절단술 시행 후 18개월째에 약 30%의 치아에서 비정상적인 조직학적 변화를 관찰하였고, 약 7%의 치아가 명백한 치수괴사를 보였다. 9 조직학적 변화는 특히 대구치와 소구치에서 두드러졌다.
- 따라서 분절골절단술을 경험한 치아는 장기적으로 정기적인 관찰이 필요하며 이를 환자와 의사 모두 인지하고 있어야한다. 보철 수복 1년 후에 촬영한 경두개 방사선 사진을 통해 환자의 오른쪽 과두가 안정상태에서 전방위치 되어있는 것을 관찰할수 있었다(Fig. 18). 교정치료 전과 후의 측방 두부 방사선 사진을 중첩하여 비교해 보았을 때(Fig.
- 심한 치아-악골관계 부조화를 보이는 과개교합환자는 외과적수술 및 교정치료 후의 보철수복으로 중심교합 접촉과 조화로운 전치 관계를 회복할 수 있다. 본 환자의 경우 교정과 분절 골절단술을 통해 수복공간을 확보하고 치아-악골관계 부조화를 감소시켜 최종적인 전악수복으로 기능적인 회복을 이뤄줄 수 있었다. 이후에도 주기적인 평가가 필요할 것으로 사료된다.
- 안정시 악간공극 평가 시 최대교두감합위보다 4 mm의 교합간 거리가 증가하였으며(Fig. 7), ‘S’ 발음평가 시 상악 절치 설면과 하악 전치 절단면 사이에 최소 이개가 관찰되었다.
- 따라서 분절골절단술과 교정치료를 이용한 치아의 이동이 이루어졌다. 초진모형과 보철수복 후 모형을 비교하면(Fig. 19), 초진시 8 mm 수평피개와 9.3 mm 수직피개였던 상하악 관계가 2.5 mm 수평피개와 4 mm 수직피개로 변화하여 적절한 교합평면과 치아접촉 및 조화로운 전치부 관계를 회복하였다는 것을 관찰할 수 있다. 과도한 수평 및 수직피개를 변화시키기 위하여 상악 전치부를 교정적으로 후방이동시켜 수평피개를 감소시켰으며, 수직고경을 증가시켜 수복 공간을 확보한 후 보철수복을 진행함으로써 수직피개를 감소시켰다.
후속연구
- 따라서 전방 위치된 과두위치는 후천성 중심 교합위로 판단된다.11,12 향후 고정성 수복물 및 임플란트 보철에 대한 지속적인 치주적, 보철적관리가 필요할 것으로 사료된다.
- 본 환자의 경우 교정과 분절 골절단술을 통해 수복공간을 확보하고 치아-악골관계 부조화를 감소시켜 최종적인 전악수복으로 기능적인 회복을 이뤄줄 수 있었다. 이후에도 주기적인 평가가 필요할 것으로 사료된다.
- 3). 하지만 교정치료만으로 현재의 수직, 수평피개량을 정상수준으로 개선하기에는 한계가 있다고 판단되었는데, 특히 상악 우측 구치부는 약 5 mm 가량의 정출(Fig. 4)로인해 많은 양의 함입이동이 필요하며 이를 교정만으로 해결한다면 환자의 치주질환병력을 감안할 때 치은연상 병소가 치은연하 병소로 심화될 가능성이 있으며, 치료기간의 장기화 및 치근흡수 등의 부작용을 감수하여야 할 것으로 판단되었다. 따라서 상악 우측 구치부에는 분절골절단술을 시행하여 해당부위 치아의 치주조직을 최대한 보존하면서 보다 짧은 기간에 치료를 완료할 수 있는 이득이 있어 분절골절단술을 통한 함입이동을 추가로 계획하였다.
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